Réservé à l'AIOA

Cette fiche est à joindre à votre fiche de pré-inscription en ligne ainsi que vos dossiers à fournir pour finaliser l'inscription physique

FICHE D’INSCRIPTION
Code du diplôme: Génie_Méca_CYC9401A

Année académique: 20 -20

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INTITULE DU DIPLOME

Diplôme d’Ingénieur Spécialité Energétique Parcours Energie et environnement dans l’Industrie et les transports (CYC8501A)

IDENTIFICATION DE L’AUDITEUR

Sexe : M ✔ F

Nom et prénoms de l’auditeur :

Date et lieu de naissance :

Adresse : Nationalité :

Téléphone Personnel :

Téléphone Travail/ Bureau : /

Fonction :

Société (Entreprise) :

Résidence :

E-mail :

SITUATION PROFESSIONNELLE

DEUX DERNIERS DIPLOMES OBTENUS ET ETABLISSEMENT D’ORIGINE

Intitulé du diplôme et sigle Etablissement d’origine

DIPLOME 1

DIPLOME 2
SITUATION PROFESSIONNELLE

Salarié: Profession libérale: Autres à préciser :

Année d’expérience (XX an) :

Votre spécialité :

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

Nom et prénoms :

Adresse :

Téléphone Personnel :

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

Renseigner le code des unités d’Enseignements à faire Ex : UTC110

Nombre d’UE l’année : Total :8 12 Autre (Nombre) :

Pour le choix des unités , vous devez vous servir de la maquette pédagogique de votre formation Les
maquettes sont disponibles sur le site web du centre.
NB: Les semestres impaires représentent les "1er semestre" de chaque niveau: S5, S7, S9
et les semestres paires représentent les "2è semestre" de chaque niveau: S6, S8, S10
S5,S6= Année 1 ; S7,S8= Année 2 ; S9,S10= Année 3 ; S11= Mémoire

SEMESTRE 1 UE

SEMESTRE2 UE

Financé par : L’auditeur Non

Entreprise (Nom de la société) :

Autre (détails) :

Avez-vous lu les règlements de l’EICNAM et du Centre IN-HB/LECNAM

Oui, j’ai bien pris connaissance des règlements de l’EICNAM et du centre INP-HB/Cnam et je les

accepte en cochant la case.

Je confirme la lecture ✔ Oui Non Date d'inscription

NB : Toute scolarité entamée est entièrement due.

Signature de l’auditeur Responsable AIOA