REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie

ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2023-2024

Numéro de Carte : 603842

Numéro de suivi : 1332225

IDENTITE

Nom: BLOUKOU

Prénoms: Atsou François

Date de naissance: 04-10-2005 Lieu de naissance: Hihéatro Pays: TOGO

Nationalité:Togolaise Ethnie : AKPOSSO Préfecture : AMOU

Sexe: M Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:

Adresse: DERMAN ABDUL RACHID

BP :10 BP 10286 Lome, TOGOVille: lomé Pays: TOGO Tél.: 97345482

Prof. Père: Retraité(e) Prof. Mère: Missionnaire Nombre Frères+Soeurs: 3

Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:

Religion***: Protestante Salarié(e): NON Profession: Pas de profession

Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):

Année: 2022 Mention: Bien Série: A4 Numéro de Table: 10123 Pays: TOGO

Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________

Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Année Académique: 2023 - 2024
Montant Crédits: 17 500
Domaine: Sciences de l'Homme et de la Société
Frais d'inscription 5 000
Etablissement: FSHS Mutuelle 1 000
Frais Pédagogique 1 000
Parcours:
Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Grade: Licence Fondamentale Frais au développement numérique 3 000
Mention: Géographie TOTAL A PAYER (Fcfa) : 28 500
Spécialité: Géographie Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- LA POSTE - 53515465 - 03-11-2023 : 28 500 Fcfa

Date: 08/04/2024 12:04:13

Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg
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DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2023-2024

ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ

L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.

PARCOURS Nombre de crédits

ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés

Engagement Individuel
BLOUKOU Atsou François
Je soussigné(e) M.

étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Géographie, Sciences de l'Homme et de la Société, FSHS
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;

2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;

3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.

En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le _________________________________________________

Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )

NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg