REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie

ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2023-2024

Numéro de Carte : Numéro de Table : 19981

Numéro de suivi : 1463454

IDENTITE

Nom: AKANTO HAMPAT

Prénoms: N'kpalafat

Date de naissance: 28-03-2005 Lieu de naissance: Agoè-Nyive Pays: TOGO

Nationalité:Togolaise Ethnie : LAMBA Préfecture : GOLFE

Sexe: M Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:

Adresse: AZIAFO Kokou

BP :1337 Ville: LOMÉ Pays: TOGO Tél.: 98019371

Prof. Père: Technicien(ne) en Génie Civil Prof. Mère: Tresseur(euse) Nombre Frères+Soeurs: 2

Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:

Religion***: Catholique Salarié(e): NON Profession:

Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):

Année: 2023 Mention: Passable Série: E Numéro de Table: 19981 Pays: TOGO

Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________

Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Année Académique: 2023 - 2024 Montant Crédits: 15 500
Frais d'inscription 5 000
Domaine: Lettres, Langues et Arts
Mutuelle 1 000
Etablissement: FLLA Frais Pédagogique 1 000
Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Parcours:
Frais au développement numérique 3 000
Grade: Licence Fondamentale Frais d'étude de dossier 1 000
Mention: Anglais TOTAL A PAYER (Fcfa) : 27 500
Spécialité: Anglais Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- ECOBANK - TU/101463454/05317 - 09-12-2023 : 27 500 Fcfa

Date: 12/01/2024 07:01:09

Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg
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DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2023-2024

ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ

L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.

PARCOURS Nombre de crédits

ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés

Engagement Individuel
AKANTO HAMPAT N'kpalafat
Je soussigné(e) M.

étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Anglais, Lettres, Langues et Arts, FLLA
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;

2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;

3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.

En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le _________________________________________________

Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )

NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg