REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie

ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2021-2022

Numéro de Carte : 531201

Numéro de suivi : 549944

IDENTITE

Nom: GBOTCHO

Prénoms: Kodjo Cerv

Date de naissance: 25-11-2002 Lieu de naissance: Agoè-Nyivé Pays: TOGO

Nationalité:Togolaise Ethnie : OUATCHI Préfecture : YOTO

Sexe: M Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:

Adresse: S/C TCHASSEMA Bakassam

BP :3291 Ville: Lomé Pays: TOGO Tél.: 99113856

Prof. Père: Enseignant(e) Prof. Mère: Commerçante Nombre Frères+Soeurs: 5

Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:

Religion***: Catholique Salarié(e): NON Profession: Pas de profession

Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):

Année: 2019 Mention: Assez-Bien Série: D Numéro de Table: 17386 Pays: TOGO

Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________

Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Année Académique: 2021 - 2022
Montant Crédits: 17 500
Domaine: Sciences et Technologies
Frais d inscriptions 5 000
Etablissement: ENSI Mutuelle 1 000
Frais Pédagogique 1 000
Parcours:
Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Grade: Licence Professionnelle Frais au dévéloppement numérique 3 000
Mention: Sciences de l'Ingénieur TOTAL A PAYER (Fcfa) : 28 500
Spécialité: Cadre Technique des Travaux de Génie Civil Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- ECOBANK - 0098774 - 25-03-2022 : 28 500 Fcfa

Semestre: Harmattan Mousson

Date: 25/03/2022 10:03:53
Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg
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ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2021-2022

ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ

L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.

PARCOURS Nombre de crédits

ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés

Engagement Individuel
GBOTCHO Kodjo Cerv
Je soussigné(e) M.

étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Sciences de l'Ingénieur, Sciences et Technologies, ENSI
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;

2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;

3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.

En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le _________________________________________________

Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )

NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg