REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie

ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2020-2021

Numéro de Carte : 516137

Numéro de suivi : 270768

IDENTITE

Nom: HOUNKPATI

Prénoms: Kodjo Gabriel

Date de naissance: 22-06-1998 Lieu de naissance: Tabligbo Pays: TOGO

Nationalité:Togolaise Ethnie : EWE Préfecture : YOTO

Sexe: M Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:

Adresse: S/C AKPEMODE Komi

BP :01 Ville: LOME Pays: TOGO Tél.: 97897865

Prof. Père: Cultivateur(trice) Prof. Mère: Cultivateur(trice) Nombre Frères+Soeurs: 4

Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:

Religion***: Catholique Salarié(e): NON Profession: Pas de profession

Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):

Année: 2018 Mention: Passable Série: C Numéro de Table: 46526 Pays: TOGO

Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________

Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Année Académique: 2020 - 2021
Montant Crédits: 16 000
Domaine: Sciences et Technologies
Frais d'inscriptions 5 000
Etablissement: FDS Mutuelle 1 000
Frais Pédagogique 1 000
Parcours:
Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Grade: Licence Fondamentale Frais au dévéloppement numérique 3 000
Mention: Sciences de la Matière TOTAL A PAYER (Fcfa) : 27 000
Spécialité: Chimie Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- TMONEY - 255245466 - 28-01-2021 : 27 000 Fcfa

Semestre: Harmattan Mousson

Date: 28/01/2021 18:01:34
Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg
 REPUBLIQUE TOGOLAISE
DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2020-2021

ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ

L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.

PARCOURS Nombre de crédits

ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés

Engagement Individuel
Je soussigné M. HOUNKPATI Kodjo Gabriel

étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Sciences de la Matière, Sciences et Technologies, FDS
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant.
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des insatallations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus;

2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation;

3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.

En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le _________________________________________________

Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )

NB: Les étudiants qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg