REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie

ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2022-2023

Numéro de Carte : Numéro de Table : 28803

Numéro de suivi : 1342467

IDENTITE

Nom: N'GOUTO

Prénoms: Cynthia Cathérine

Date de naissance: 29-04-2005 Lieu de naissance: AGBOKOPE-Plateau Pays: TOGO

Nationalité:Togolaise Ethnie : KABYE Préfecture : KOZAH

Sexe: F Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:

Adresse: S/c PELEKE Simtounam

BP :13BP 266 Ville: Lome Pays: TOGO Tél.: 93557861

Prof. Père: Gendarme Prof. Mère: Architecte Nombre Frères+Soeurs: 1

Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:

Religion***: Catholique Salarié(e): NON Profession: Pas de profession

Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):

Année: 2022 Mention: Bien Série: A4 Numéro de Table: 28803 Pays: TOGO

Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________

Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Année Académique: 2022 - 2023 Montant Crédits: 15 000
Frais d'étude de dossier - Nationaux 1 000
Domaine: Sciences Juridiques Politiques et de l?Administration
Frais d'inscriptions 5 000
Etablissement: FDD Mutuelle 1 000
Frais Pédagogique 1 000
Parcours:
Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Grade: Licence Fondamentale Frais au dévéloppement numérique 3 000
Mention: Droit TOTAL A PAYER (Fcfa) : 27 000
Spécialité: Droit Privé Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- TMONEY - 9674370103 - 22-10-2022 : 27 000 Fcfa

Semestre: Harmattan Mousson

Date: 18/11/2022 06:11:38
Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg
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DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2022-2023

ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ

L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.

PARCOURS Nombre de crédits

ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés

Engagement Individuel
Je soussigné Mme/Mlle N'GOUTO Cynthia Cathérine

étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Droit, Sciences Juridiques Politiques et de l?Administration, FDD
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;

2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;

3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.

En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le _________________________________________________

Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )

NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg