REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie

ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2023-2024

Numéro de Carte : Numéro de Table : 16783

Numéro de suivi : 1367721

IDENTITE

Nom: GOUGNI

Prénoms: Adjovi Rosaline Larissa Ahoefa

Date de naissance: 30-12-2002 Lieu de naissance: Lomé Pays: TOGO

Nationalité:Togolaise Ethnie : FON Préfecture : MOYEN-MONO

Sexe: F Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:

Adresse: S/c MISSEBUKPO Afiwa Massan

BP :1414 Ville: Lomé Pays: TOGO Tél.: 93498242

Prof. Père: Couturier(ère)/Tailleur Prof. Mère: Ménagère Nombre Frères+Soeurs: 3

Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:

Religion***: Catholique Salarié(e): NON Profession: Pas de profession

Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):

Année: 2022 Mention: Passable Série: D Numéro de Table: 16783 Pays: TOGO

Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________

Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Année Académique: 2023 - 2024 Montant Crédits: 15 250
Frais d'inscription 5 000
Domaine: Sciences Economiques et de Gestion
Mutuelle 1 000
Etablissement: FASEG Frais Pédagogique 1 000
Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Parcours:
Frais au développement numérique 3 000
Grade: Licence Fondamentale Frais d'étude de dossier 1 000
Mention: Gestion TOTAL A PAYER (Fcfa) : 27 250
Spécialité: Marketing et Stratégie Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- LA POSTE - 54102772 - 08-12-2023 : 27 250 Fcfa

Date: 12/12/2023 08:12:03

Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg
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DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2023-2024

ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ

L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.

PARCOURS Nombre de crédits

ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés

Engagement Individuel
Je soussigné Mme/Mlle GOUGNI Adjovi Rosaline Larissa Ahoefa

étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Gestion, Sciences Economiques et de Gestion, FASEG
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;

2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;

3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.

En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le _________________________________________________

Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )

NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg