REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie

ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2022-2023

Numéro de Carte : Numéro de Table : 5534

Numéro de suivi : 1329507

IDENTITE

Nom: AKAKPO

Prénoms: Fulbert Maxime

Date de naissance: 10-04-2004 Lieu de naissance: Lomé Pays: TOGO

Nationalité:Togolaise Ethnie : PEDA Préfecture : LACS

Sexe: M Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:

Adresse: S/c lycée Baguida

BP :12BP385 Ville: Lomé Pays: TOGO Tél.: 93700742

Prof. Père: Technicien(ne) en informatique Prof. Mère: Coiffeur(euse) Nombre Frères+Soeurs: 3

Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:

Religion***: Catholique Salarié(e): NON Profession: Pas de profession

Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):

Année: 2022 Mention: Passable Série: D Numéro de Table: 5534 Pays: TOGO

Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________

Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Année Académique: 2022 - 2023 Montant Crédits: 15 000
Frais d'étude de dossier - Nationaux 1 000
Domaine: Sciences et Technologies
Frais d'inscriptions 5 000
Etablissement: FDS Mutuelle 1 000
Frais Pédagogique 1 000
Parcours:
Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Grade: Licence Fondamentale Frais au dévéloppement numérique 3 000
Mention: Sciences de la Vie TOTAL A PAYER (Fcfa) : 27 000
Spécialité: Biologie et physiologie animale Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- BTCI - 021649 - 31-10-2022 : 27 000 Fcfa

Semestre: Harmattan Mousson

Date: 29/10/2022 20:10:07
Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg
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ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2022-2023

ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ

L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.

PARCOURS Nombre de crédits

ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés

Engagement Individuel
AKAKPO Fulbert Maxime
Je soussigné(e) M.

étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Sciences de la Vie, Sciences et Technologies, FDS
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;

2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;

3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.

En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le _________________________________________________

Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )

NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg