REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie

ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2021-2022

Numéro de Carte : 493057

Numéro de suivi : 34089

IDENTITE

Nom: ADJAYI

Prénoms: Yao Jean - Gabin

Date de naissance: 19-02-1998 Lieu de naissance: Lomé Pays: TOGO

Nationalité:Togolaise Ethnie : EWE Préfecture : GOLFE

Sexe: M Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:

Adresse: S/C TOFFA Novissi

BP :3618 Ville: lome Pays: TOGO Tél.: 97831172

Prof. Père: Commerçant Prof. Mère: Commerçante Nombre Frères+Soeurs: 4

Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:

Religion***: Catholique Salarié(e): NON Profession: Inconnu

Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):

Année: 2017 Mention: Passable Série: G2 Numéro de Table: 27588 Pays: TOGO

Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________

Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Année Académique: 2021 - 2022
Montant Crédits: 6 250
Domaine: Sciences Economiques et de Gestion
Frais d'inscriptions 5 000
Etablissement: FASEG Mutuelle 1 000
Frais Pédagogique 1 000
Parcours:
Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Grade: Licence Fondamentale Frais au dévéloppement numérique 3 000
Mention: Gestion TOTAL A PAYER (Fcfa) : 17 250
Spécialité: Organisation et Gestion des Ressources Humaines Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- LA POSTE - 44429282 - 27-12-2021 : 17 250 Fcfa

Semestre: Harmattan Mousson

Date: 01/02/2022 08:02:16
Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg
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DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2021-2022

ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ

L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.

PARCOURS Nombre de crédits

ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés

Engagement Individuel
ADJAYI Yao Jean - Gabin
Je soussigné(e) M.

étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Gestion, Sciences Economiques et de Gestion, FASEG
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;

2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;

3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.

En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le _________________________________________________

Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )

NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE

01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95

Email : daas@univ-lome.tg Site web : www.univ-lome.tg