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date
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Téléphone……
e-mail…….

Objet : Autorisation de sortie pour les A Monsieur le Directeur Central de

enfants mineurs la Police de Frontière
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A Monsieur le Directeur Central,

Par la présente je viens auprès de votre

Autorité pour solliciter ce dont l’objet est repris en marge.
Je soussignée Madame
……………………………………, citoyenne Congolaise résidant au
…………………………………………., ville de ………………., agissant respectivement
en qualité de mère biologique des enfants cité ci-dessous :
Autorise par la présente ces dernières
d’effectuer le voyage pour la ville de ……………………… ou je suis présentement en
mission accompagné leur père biologique Monsieur …………………………………, pour
une visite familiale.
En foi de quoi, la présente leur est
délivrée pour servir et faire valoir ce que de droit.
Je vous prie d’agréer, Monsieur
Directeur Central, l’expression de ma plus haute considération.

Nom et signature