PARTENARIAT PUBLIC PRIVE Entre le CHSC et lEtat

Une Etude de Faisabilit

Projet dintervention Groupe 2 : Jean-Patrick ALFRED Genevive ARTY Georges BEAUVOIR Gyrlande BOIS Carine CLEOPHAT

Travail soumis aux Encadreurs Pr. Mario LAROCHE Pr. Lambert FARAND Mme Arnelle JULIEN DESS en Management et Gestion en Soins de Sant Le 18 Novembre 2010
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Analyse de la Faisabilit dun Partenariat entre lEtat et le Centre Hospitalier du Sacr-Cur (CHSC) dans le Contexte Post-Sisme Rsum Excutif Les effets de la catastrophe du 12 janvier 2010 sur les structures du secteur sant ont t dramatiques : 60 % des hpitaux ont t svrement endommags ou compltement dtruits. Les structures prives ont rpondu en offrant des soins gratuits la population. Nanmoins si la sant na pas de prix, il a cependant un cot. Ces institutions prives qui nont eu aucun revenu au cours de cette priode ont d fermer, ce qui a contribu diminuer loffre de soins la population. Lune des stratgies priorises par le Ministre de la Sant Publique et de la Population dans le plan intrimaire est de mettre en uvre les modalits de Partenariat entre les secteurs public et priv dans le but dassocier tous les acteurs la reconstruction du pays. Le Centre Hospitalier du Sacr-Cur, un hpital priv ferm trois mois aprs le sisme souhaite une rouverture dans le cadre dun partenariat avec ltat. Le mandat du groupe consiste analyser la faisabilit de ce partenariat. Dans un premier temps, le problme et ses causes ont t identifis par le groupe. Il sagit dun problme dadaptation du CHSC par rapport au contexte post sisme. La pertinence du problme , du choix de lintervention, ainsi que de ce partenariat ont t dmontrs travers une analyse stratgique. De plus, le modle logique thorique et oprationnel ont permis de montrer le bien fond de lintervention. Cette premire tape tient lieu danalyse de pr faisabilit. LEtude de faisabilit proprement dite sest faite travers une tude de lenvironnement externe et interne de lintervention. Diffrents acteurs, leurs intrts, leurs stratgies par rapport lintervention, ainsi que les moyens de mitigation des risques identifis ont t pris en compte. Finalement, cette tude a permis de dmontrer la faisabilit de cette intervention, dailleurs soutenue par 100% des experts rencontrs, moyennant la mise en place des modalits clairement dfinies de ce partenariat, do limportance des ngociations entre les deux entits. Un scnario a t propos et modlis. LEtat sera co gestionnaire dans ce partenariat tout en exerant son rle de rgulateur, alors que les services offrir la population seraient lapanage du CHSC.

Plan

Introduction A- Mise en Contexte 1. Situation sanitaire hatienne 2. La problmatique ( inclure analyse causale aprs) 3. Le Mandat 4. Les objectifs du projet dintervention 5. Prsentation du CHSC B- Mthodologie C-Prsentation et Analyse des Rsultats 1. 2. 3. 4. Synthse de la revue de la littrature Cadre Conceptuel Cadre dAnalyse Analyse des donnes

D- Gnralits sur les PPP 1. Dfinitions du partenariat Public Priv 2. Diffrents types de PPP 3. Raisons aux recours au PPP 4. Les enjeux, dfis, risques et avantages du PPP 5. Exprience hatienne dans la contractualisation E- Etude de Faisabilit 1. Analyse stratgique de lintervention 2. Analyse logique de lintervention 3. Analyse des risques relis aux acteurs et stratgies de mitigation 4. Apports du MSPP et du CHSC dans le partenariat

5. Faisabilit

technique,

conomique

et

financire,

organisationnelle,

socioculturelle et thique, politique et lgale F-Discussion : Scnarios proposs : proposition dun modle de PPP pour le CHSCet lETAT 1. Scnario 1 2. Scnario 2 3. Scnario 3 4. Scnario 4 G-Recommandations

H-Conclusion

I-Bibliographie

Annexes : Tableau du score de Hanlon Gnralits sur le PPP (autre rsum) Prsentation du CHSC Les questionnaires Grille des donnes Modlisation des analyses stratgique et logique Six paramtres considrer avant le partenariat Loi de modernisation des entreprises prives

GLOSSAIRE BID : Banque Inter Amricaine de Dveloppement CDS : Centres pour le dveloppement et la Sant CDTI : Centre de Diagnostic et de Traitement Intgr CHSC : Centre Hospitalier du Sacr Cur GHESKIO : Groupe Haitien dtudes du Sarcome de Kaposi et des Infections Opportunistes HBR : Hpital Bon Repos HCH : Hpital de la Communaut Hatienne MSH : Management Science for Health MSPP : Ministre de la Sant Publique et de la Population OFATMA : Office dAssurance Accidents du Travail, Maladie et Maternit OAVCT : Office des Assurances des Vhicules Contre Tiers OMS : Organisation Mondiale de la Sant ONG : Organisation non gouvernementale PARDN : Plan dAction pour le Relvement et le Dveloppement National dHaiti PED : Pays en voie de dveloppement PPP : Partenariat Public-Priv SOCOMED : Socit de Cooprative Mdicale UCS : Units Communales de sant

INTRODUCTION Ce texte tudie la pertinence, lopportunit et la faisabilit dune contractualisation entre une institution prestataire de soins, le Centre Hospitalier du Sacr-Cur (CHSC, ci devant CDTI) et lEtat Hatien, principalement le Ministre de la Sant Publique et de la Population (MSPP). Ces lignes rsultent donc dinvestigations effectues par les auteurs sur les productions crites et les rflexions de spcialistes des Partenariats Publics Privs (PPP) dans le domaine sanitaire et sur leur application en Hati. Mondialement, les PPP connaissent un succs sans prcdent. En tmoigne la tenue, en France, les 13 et 14 octobre 2010, dun colloque international intitul : Quatrime Rencontre Internationale des Partenariats Publics Privs. Ce rendez-vous annuel des acteurs mondiaux du PPP, a runi au Palais des Congrs de Paris, environ 2000 dcideurs publics et privs, spcialistes et chercheurs du domaine des PPP. N, dans les annes 80, des insuffisances flagrantes de lEtat Providence, le New Public Management simposa, en systme de rforme dans les organismes dEtat. Elle consista essentiellement introduire les administrations publiques, des techniques et comportements connus jusque l aux seules entreprises prives. Ses partisans prtendaient que : ... les mthodes de management du secteur priv, suprieures celles du secteur public, peuvent lui tre transposes. Le secteur public ... jug inefficace, excessivement bureaucratique, rigide, coteux, centr sur son propre dveloppement (effet Lviathan), non innovant et ayant une hirarchie trop centralise. (Le Nouveau Management Public : Avantages et Limites Anne Amar, Ludovic Berthier) Ladministr-matern de ltat-providence se muait en contribuable-client. Ce modle fit recette pendant quelque temps, puis dmontra ses limites. Aujourdhui, nos socits en constante mutation en sont rendues lre dun nouveau paradigme avec lmergence du citoyen-partenaire. Plus proactif et demandeur de comptes, il rclame des droits de participation la gestion du bien public. Il se trouve mme souvent invit par une certaine administration publique partager les responsabilits de lEtat. Dans la plupart des PPP, cest un Etat face ses tares et difficults, qui fait appel au priv pour une mise en commun de ressources, de risques, de responsabilits et de
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bnfices. Mais, il peut se produire que ce soit un priv en crise qui rclame le support de lEtat, pour sauver des emplois ou pour maintenir un niveau comptitif de services la population. Na-t-on vu, par exemple, au plus fort de la crise financire, le gouvernement amricain puiser largement dans le trsor public pour renflouer, coups de milliards, une industrie automobile dfaillante? Les PPP participent de cette double logique du partage des fonctions essentielles de ladministration publique trop pesante, comme des dfaillances dun secteur priv citoyen, frapp par ladversit. Beaucoup dauteurs les considrent (les PPP) comme une voie intressante, susceptible de mener plus defficience au niveau de lEtat. Mais, les PPP ne font pas lunanimit. Ils ont mme leurs dtracteurs. Do viennent les rticences de certaines administrations sy investir? Daucuns prtendent quil sagit dune simple question idologique. Dautres voient, par del de ce mirage, des obstacles bien rels la russite des PPP. Toujours est-il que, contraint par les circonstances ou engag de plein gr dans des ngociations en vue dun PPP, lun et lautre partenaire les abordent toujours avec une certaine dose de mfiance. Les PPP sont le lieu dune lutte de pouvoirs qui voit se confronter ladministration publique, le secteur priv (caritatif ou dinvestissement) et la socit civile. Y a-t-il moyen que tous les acteurs dun PPP y trouvent avantage? Quelle est lexprience hatienne dans le domaine? Quelle serait la pertinence dun PPP hospitalier au lendemain du 12 janvier? Quel type de contrat rendrait-il viable et prenne un PPP Etat/CHSC?

A- MISE ENCONTEXTE 1-Situation sanitaire hatienne 1.1 Situation Hospitalire avant le Tremblement de Terre. Avant le 12 janvier, Hati vivait une situation sanitaire alarmante. Du budget de sant, 40% reposaient sur les mnages et 47% de la population navaient pas accs aux soins. Manque dinstitutions sanitaires.- Sur les 722 institutions sanitaires qui se partageaient le territoire des dix dpartements de la Rpublique, 226 taient
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concentres dans le seul dpartement de lOuest. Les sept dpartements les moins pourvus ne comptaient que 324 institutions de sant. A Port-au-Prince, la population estime environ 3 millions dmes ne disposait que de 39 hpitaux, pour hberger leurs malades. La plupart tait de faible capacit et combins, ils totalisaient 2 982 lits (Source: Dr. Grald Lerebours, Lits dans les Institutions Sanitaires dHati, 2008). Asymtrie public-priv.- Sur 39 hpitaux rpertoris dans la capitale et ses environs, 10 taient publics et 1 mixte (Source: Liste des Institutions Sanitaires, MSPP 2005). Le secteur priv prdominait donc dans la proportion de 2/1 et les hpitaux privs but lucratif squilibraient en nombre avec les institutions dites caritatives. Toutefois, les soins ntaient pas gratuits dans ces dernires et beaucoup restaient conomiquement inaccessibles une grande partie de la population. En raison de certains facteurs politiques, conomiques, sociaux et environnementaux, la situation sanitaire, par bien des aspects, avait continu se dgrader. La liste des dficiences du systme pourrait sallonger indfiniment. Toutefois, les insuffisances du systme, telles que dcrites, ont t dmontres de manire probante cinq annes avant la catastrophe. 1.2 Situation Hospitalire aprs le Sisme. Les dgts, sur le rseau des institutions sanitaires, au lendemain du sisme furent considrables. La destruction des infrastructures sanitaires ont atteint des proportions dmesures: Dans les trois rgions les plus touches, 30 hpitaux sur 49 ont t svrement endommags ou dtruits, rduisant ainsi la capacit de prise en charge de centaines de milliers de blesss... reconnat le Plan Intrimaire de reconstruction du Secteur Sant. Dans ce mme document, prsent par les responsables du MSPP, les pertes sont estimes 184 millions de dollars et les besoins cumuls, 277 millions. Ceux du secteur priv tant associatif que lucratif slveraient 143 millions, surpassant par consquent les prvisions pour le secteur public. Plus loin, on peut lire dans le mme texte, cette expression de reconnaissance: Il convient galement de mentionner la
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trs forte implication du secteur priv but lucratif dans la fourniture de services qui a t active de faon spontane et qui se maintient encore quelques mois aprs. Les institutions prives, devant lampleur de la catastrophe et la dtresse des sinistrs avaient spontanment ouvert leurs portes au service de la collectivit et lexonration des soins. LEtat la concd et des modalits de partenariat ont t annonces, avec le secteur priv. La recapitalisation des institutions de sant fortement affectes par loffre de soins gratuits durant les deux derniers mois fut nommment considre comme une des voies possibles de ce partenariat. 2-La problmatique Dans les trois dpartements touchs par le sisme du 12 janvier, le rseau dj dficient des structures hospitalires, a t gravement prouv. La majorit des institutions prestataires est devenue inoprante. A la mme occasion, la population sest appauvrie considrablement, ce qui compromet sa capacit assumer le paiement des soins de sant, qui reposait antrieurement 40%, sur les budgets des familles. En rponse au dsastre, un formidable appareil humanitaire international sest mobilis, ralisant une invasion systmatique, mais dsorganise de lespace sanitaire hatien. Une forte tendance lexemption du paiement des prestations de soins en a rsult. Ceci a aggrav du mme coup, la situation des institutions prives but lucratif, qui, sous le poids de leffort rsolument consenti, ont offert gratuitement des soins la population. 2.1 Le modle causal 2.1.1 Le problme : Suite au 12 Janvier 2010, le CHSC, en tant quinstitution prive, a des difficults dadaptation son environnement, dans lequel rgne un contexte dexemption de paiement des soins. 2.1.2 Les diffrentes causes lies ce problme consistent en : 1-Une crise financire accentue aprs le sisme Le CHSC, linstar dautres hpitaux du secteur priv, a d offrir gratuitement des
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soins la population durant les 3 mois qui ont suivi le sisme. 2-Une tendance nationale vers la gratuit des soins Suivant le plan intrimaire du Ministre de la Sant, un nouveau contrat social devra merger o la socit garantisse le droit daccs aux anciens et nouveaux groupes vulnrables et, terme, toute la population un ensemble de prestations sans que les barrires financires et gographiques soient un facteur restrictif de cet accs . MSPP 2010. Une multiplicit dacteurs, reprsentants dorganisation internationale, a intgr le systme sanitaire et offre la population un service soit compltement gratuit soit cot rduit. 3-Lincapacit de la population payer les services La majorit de la population est svrement affecte par le sisme et accuse des pertes en vies humaines ainsi que des dgts matriels importants. La classe moyenne est appauvrie et son exode vers ltranger ne fait quaggraver la situation. 4-La dcapitalisation du secteur priv Le secteur priv commercial est tout aussi touch. Toutefois, ceux qui ont les moyens partent se faire soigner ltranger. Limpact de la crise va donc se faire sentir pendant de nombreuses annes du fait, dune part, des risques dpidmies attendues lies aux conditions prcaires de logement dune partie de la population, dautre part, de laugmentation de la pauvret lie la rduction des activits conomiques . 2.1.3 Choix du problme prioritaire par la mthode de Hanlon Les critres utiliss sont les suivants : Critres A= Ampleur du problme B= Svrit C=Efficacit de la solution D=Faisabilit de lintervention Score 0-10 0-10 0.5-1.5 0-1 Score = (A + B) C x D
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En se rapportant la mthode de Hanlon, la dgradation de la situation sanitaire obtient le score le plus lev, mais toutefois, ladaptation des hpitaux privs a t choisie comme problme solutionner par rapport la plus grande capacit dagir sur ce problme. (Voir tableau en annexe). Ce travail repose sur la question savoir comment engager le CHSC dans une voie de partenariat public priv, qui lui permettra de sadapter au contexte actuel et reprendre ses activits sur de nouvelles bases. 3- Le Mandat Le mandant est propritaire majoritaire de linstitution. Il sagit de la Fondation Jean-Marc Savain, une organisation but non lucratif qui sest associe une cooprative mdicale, la SOCOMED, pour le montage du projet dhpital. La Fondation a invit un groupe dtudiants en Gestion des Services de Sant, se pencher sur la problmatique nonce plus haut, la recherche des scnarios de partenariat possibles, viables et prennes. Un PPP devrait en rsulter, crant une structure organisationnelle nouvelle. 4- OBJECTIFS DU PROJET DINTERVENTION Objectif Gnral Ce sera de dterminer une approche contractuelle intressante et ralisable, susceptible de rpondre au mieux aux attentes du mandant. Objectifs Spcifiques Ils sont au nombre de cinq: Analyser la situation actuelle du CHSC; Inventorier les diffrents modles de partenariat public-priv existants; Relever des options de partenariat compatibles avec les environnements interne et externe du CHSC; Identifier parmi ces options, les scnarios les plus pertinents, au regard du discours des propritaires et des exigences de la loi hatienne; Faire des recommandations quant la manire daccder ce partenariat.
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4- PRESENTATION DU CHSC (voir le document en annexe) B-METHODOLOGIE Une revue de la littrature a t ralise en fonction des thmes cls suivants : Contractualisation et PPP. Cette revue a permis de mieux cerner le partenariat, les diffrents types dans le monde, les enjeux, risques et avantages. Cet inventaire a galement facilit llaboration du cadre conceptuel. Dun autre ct, lintgration des notions tudies dans diffrents modules faisant partie du cursus du DESS a t effectue, en raison du fait que cette proposition dintervention peut-tre considre dans le cadre dune tude de faisabilit, ( valuation ex ante ), dun projet, dun processus de changement. Un cadre danalyse a t dvelopp et a permis de : - procder la prparation oprationnelle de la collecte des donnes aprs avoir dtermin les objectifs, la composition des groupes de recueil dinformations et de la taille de lchantillon questionner - mieux identifier les acteurs potentiels de ce partenariat.

Diffrentes grilles dentrevues ont t construites partir de paramtres bien dfinis et en fonction de la qualit de la personne interroger : un type de questionnaire tait destin aux acteurs du CHSC ou exerant dans dautres institutions de la place, un autre ladresse des responsables du MSPP et le dernier celui des experts qui ont t galement apprcis comme acteurs du systme. (Voir le tableau des acteurs consults en annexe). Il est opportun de souligner, entre autres, que le phnomne de contractualisation en Hati a t mieux cern travers la consultation dexperts ayant : Particip un partenariat entre ltat et le priv en Hati ; Travaill au Ministre de la sant Publique et de la Population et/ou dans le secteur Priv ; Contribu un processus de changement dans le systme sanitaire.

Leur opinion sur les PPP en Hati en gnral, et dans le cadre du CHSC et lEtat en particulier, a t dun apport intressant. En effet, celle-l a t prise en compte dans
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la description de loption de scnario choisi ainsi que dans le libell des recommandations. Limitations Des limitations qui ont t significatives pour le travail sont de trois ordres : 1) Faiblesse en documentations importantes au niveau du CHSC; trs peu de documents ont pu, en effet, tre consults tels que la planification stratgique, les rapports financiers et techniques. 2) Faiblesse de lchantillonnage: Linstitution tant ferme, certains acteurs nont pas pu tre rencontrs. Dun autre ct, le questionnaire a t envoy par voie lectronique ceux, tels que certaines personnalits importantes attaches au MSPP ou militant au sein dorganisations non gouvernementales ou agences de coopration, qui ntaient pas en mesure de rpondre physiquement notre invitation, en raison de certaines contraintes majeures (dplacement en mission, gestion de situation durgence). Aussi le nombre dtermin dacteurs et dexperts questionner a-t-il t trs faible par rapport lobjectif vis. En outre, la population na pu tre interroge sur sa perception du CHSC et partager son opinion sur lventuel partenariat entre celui-ci et lEtat, en raison de la fermeture du CHSC. 3) Le temps imparti pour la ralisation du travail peut galement tre incrimin. C-PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS 1-Synthse de la revue de littrature Dans le cadre particulier de ce projet dintervention, une revue de littrature a t ralise et a port sur une soixantaine dcrits dont 47 spcifiquement sur le PPP, le draft du projet de charte de Partenariat Hatien, trois documents du Ministre de la Sant Publique et de la Population et une loi date de 1996 sur la modernisation des entreprises prives. Au prime abord, il a sembl ncessaire de dfinir le partenariat et particulirement le partenariat public-priv. La revue a ensuite permis den classer les diffrentes formes, les divers contrats qui peuvent tre tablis, les raisons qui peuvent motiver la
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recherche dun partenariat ainsi que les avantages, enjeux, dfis, et risques auxquels sexposent les entits qui recherchent le partenariat. Elle a galement permis didentifier les conditions ncessaires la russite du PPP et les critres sur lesquels reposaient llaboration de ce type de partenariat. Certains documents portaient spcifiquement sur les expriences de PPP dans les pays en voie de dveloppement. Au cours de la recherche dinformations, les documents concernant les expriences de partenariat entre tat et hpitaux ont t galement consults. Il faut cependant avouer que dans tous les articles retrouvs, cest ltat qui est le mandataire contrairement la situation qui sera plus loin dbattue. Certains documents du Ministre de la sant publique ont t parcourus afin de connaitre la position de ltat hatien sur la question et de dterminer lexprience de ce dernier dans ce type de relations. Linvestigation a aussi port sur les projets de socit de dix partis politiques afin de dterminer si ces derniers avaient envisag le PPP comme levier pouvant contribuer au dveloppement, de manire voir si la prsence de leur dauphin aux timons des affaires de la rpublique pourrait constituer une condition critique la ralisation du partenariat entre lEtat et le CHSC. 2-CADRE CONCEPTUEL (voir Figure 1) Les Acteurs.Le triangle des acteurs du projet est constitu par les ples de pouvoir, soit lEtat, le CHSC et la Population, cest dire, respectivement, les contractants et le bnficiaire du projet. 2.1Les Entits Publiques Le MSPP serait le chef de file des entits publiques. Au niveau oprationnel cependant, il collabore avec dautres partenaires publics. Lun des experts interrogs la rappel : certains dcideurs tatiques sont engags dans la dispensation des soins (Ministre des Affaires Sociales, avec lOFATMA). Dautres pourraient le devenir (Le Secrtariat dEtat des Handicaps). Le Ministre des Finances et celui de la Planication qui pourvoient aux ressources nancires et matrielles devraient tre sollicits pour en faire partie. Des organismes autonomes de lEtat (LOAVCT par ex.) pourraient galement souscrire au projet.
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2.2 Le Consortium PrivLinterlocuteur privilgi serait le CHSC. Mais il aurait intrt renforcer sa position par ladjonction son quipe, dacteurs privs partageant avec elle des valeurs et des intrts, au point de mettre leurs ressources aux cts des siennes. Ce consortium dentreprises lucratives, caritatives, laccompagnerait dans la ngociation avec lentit publique. Lexpert, cit plus haut, a aussi pens quune plaidoirie devant la Commission Sant du Parlement hterait l'closion de ce PPP dun genre nouveau, scuriserait laccord et concourrait prenniser lorganisation mergente. La population a tout gagner dans une expansion du CHSC vers le service public. Les besoins sont normes et le plateau technique de lhpital est mme dy faire face. Sa structure organisationnelle, transpose dans le systme public de sant (NPM), contribuerait sa modernisation et pourrait servir de modle pour les hpitaux existants. Ce serait un projet pilote pour de futures contractualisations de lEtat.

2.3 Le Processus de PPP.Certains groupes organiss de la socit civile pourraient tre habilits jouer le rle darbitre dans le processus des ngociations. Car les contractants samneront la table des ngociations avec leurs ressources certes, mais aussi anqus de leurs valeurs, dintrts souvent contradictoires et de contraintes lies leur nature et leur environnement. Leurs spcicits seront confrontes avec une claire conscience des risques encourus et des conditions critiques auxquelles ils se trouveront assujettis.

2.4 Une Organisation Emergente et son Impact sur le Systme.Emergera des pourparlers, une institution hybride, mixte, mue par ses valeurs propres, sa mission, ses objectifs prcis et une stratgie spcifique pour les atteindre. Elle adoptera des normes et procdures pour la poursuite des rsultats attendus. Usagers satisfaits, contributeurs et organisations de la socit civile paieront lorganisation mergente en lgitimit (frquentation, prestige) et prennisation, soutien politique, contribution financire.
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3-CADRE DANALYSE Le partenariat est une association active de diffrents intervenants qui tout en maintenant leur autonomie, acceptent de mettre en commun leurs efforts. Ils veulent atteindre ensemble un objectif commun reli un problme ou un besoin clairement identifi dans lequel en vertu de leur mission respective, ils ont un intrt, une responsabilit, une motivation, voire une obligation. 1 Ce cadre permettra danalyser : A- Les entits (MSPP/CHSC) appeles sinvestir dans ce partenariat, leurs intrts, motivations, responsabilits, obligations et contributions. B- Les modalits de ce partenariat C- Sa faisabilit D- Les diffrents scnarios E- Les recommandations en vue doptimiser son implantation 4-ANALYSE DES DONNEES RECUEILLIES Lanalyse des donnes recueillies a permis de relever les forces, faiblesses, menaces et opportunits du Centre Hospitalier du Sacr Cur :

4-1 Environnement Interne 4.1.1 Les Forces Pour 100% des acteurs rencontrs, les forces du CHSC rsidaient en : - - - La standardisation des procdures et des qualifications ; La recherche de la qualit par le personnel ; Lexistence dun systme daffiliation ou dincorporation des mdecins aprs soumission dune demande et dun curriculum vitae ; - Le fonctionnement du dpartement de gestion des patients assur par des travailleurs sociaux ;

1 INGENIORS, Anne Killi, consultante Senior, Septembre 2008

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La prsence de systme central de gaz mdicaux, dun dpartement dimagerie mdicale sophistique et de deux salles dopration bien entretenues et quipes ;

La disponibilit du personnel mdical qualifi en permanence (prsence des mdecins de famille) ;

Le fonctionnement en permanence du laboratoire (avec dlivrance des rsultats en 2 heures) et de la pharmacie ;

La motivation du personnel, dmontrant un sentiment dappartenance.

Quant aux objectifs du CHSC, ils taient connus partiellement daprs 42% des personnes interroges. Pour lensemble, latmosphre de travail tait bonne et lexistence dun comit dthique a t mentionne par 42% des acteurs du CHSC. Le caractre parasismique du local a t soulign par un informateur. (Voir tableau en annexe). 4.1.2 Les Faiblesses 100% ont rapport : - - La faible capacit daccueil du CHSC ; La fermeture invitable du CHSC aprs avoir fourni des soins gratuitement aprs le sisme. 86% reconnaissent : - - - - La mauvaise communication entre lorganisation et le public ; Le manque de diffusion de la mission ; Limportance de la masse salariale ; Le seuil de rentabilit lev.

57% ont rapport le non respect des procdures administratives. Pour 43 %, la multiplicit de gestionnaires et dobjectifs, le manque de standardisation des cots de service, linexistence de chambres un prix abordable, la ncessit dlargir loffre des soins constituent des faiblesses au niveau de lorganisation.
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28.5% ont soulign labsence de service communautaire. 14% ont relat la faiblesse du systme de gestion des ressources humaines. tous les acteurs sont unanimes reconnaitre que la rouverture du

En dernier lieu,

CHSC est souhaitable et quun changement de vision est ncessaire en vertu du contexte actuel. La majorit (85%) adhre lide de ltablissement dun partenariat public priv entre le CHSC et lETAT. Toutefois, les modalits de ce partenariat doivent tre clairement dfinies.

4.2 Environnement externe. 4.2.1 Les Opportunits Les relations antrieures entre le CHSC et le MSPP taient bonnes et cette institution a t accrdite au niveau national. Un programme de formation en imagerie mdicale avait t propos au MSPP dans le cadre dun partenariat, mais na pu tre concrtis. De plus, des liens entre le CHSC et une universit amricaine pourraient tre rendus possible loccasion de lmergence de cette nouvelle vision de linstitution, moyennant son affiliation avec lETAT. En outre, dans le cadre mme du contexte post sisme, plusieurs organisations trangres sont intresses apporter de laide, ceci constitue une fentre dopportunit saisir par le CHSC. Les quipements disponibles actuellement sont de grande importance. Dans le cadre dun partenariat avec lETAT, une plus grande partie de la population aura la possibilit de bnficier de cette technologie pointue et de soins appropris. Les experts consults intervenant dans le milieu des ONG, secteur public ou priv lucratif ou non pensent que ce partenariat est envisageable (100%), mais il est ncessaire davoir un cadre lgal pour le partenariat public priv en Hati et certaines modalits aprs ngociations et consensus pourraient tre les suivantes : - - - Le partenariat qui serait de type relationnel (100%) La rgulation par lEtat qui dicterait les normes et standards (100%) Les rles et responsabilits de chacune des entits devraient nettement tre dfinis (88%)
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La ralisation dune tude des cots qui devrait tre entreprise au moment de ltude de faisabilit (62,5%)

- -

La gestion des ressources humaines devrait relever du CHSC (62.5%) Linstitution qui mergerait la suite du partenariat devrait tre une structure sanitaire mixte but non lucratif (80%)

Sans ce partenariat, pense lun dentre eux, Hati ne pourra pas sen sortir. Le secteur public ne pouvant couvrir lui seul tout le pays, il faut quil sassocie invitablement au secteur priv pour augmenter loffre de services. Pour y aboutir, il est ncessaire que les termes du contrat soient bien dfinis. Les Menaces : Ils sont de plusieurs ordres : - La faisabilit financire dune telle entreprise doit tre effectue de manire tablir nettement les raisons justifiant ce partenariat avec le CHSC en particulier, tant donn que le sisme a affect bon nombre dinstitutions sanitaires tant publiques que prives. - La construction de nouveaux hpitaux la capitale et dans certaines villes de province avec la collaboration dorganisations non gouvernementales

internationales, est ltude. - La prise en charge des pathologies cancreuses est un des programmes de soins spcialiss que pourrait offrir le CHSC. Cependant, un tel projet a dj tenvisag dans le cadre de lappui technique quoffre lAgence Internationale de lEnergie Atomique (AIEA) au MSPP. - La perception ngative de certains membres de la corporation mdicale lgard du CHSC en raison des conditions strictes daffiliation et dincorporation. - La fentre dopportunit que reprsentait laide internationale importante en priode post-sisme immdiate est en train de se fermer progressivement. D-GENERALITES SUR LES PPP 1-Partenariat Public Priv Le concept est une volution des contrats de concession classiques utiliss en France
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notamment depuis 1950. Il est n en Angleterre dans les annes 90. Le gouvernement de John Major a d dvelopper le PFI (Private Finance Initiative) suite aux contraintes budgtaires importantes et par rapport aux critiques au sujet des privatisations. Tony Blair a dvelopp en 1997, pour marquer la rupture le concept, de PPP (Public

Private Partnership) et depuis lors, tant les pays dvelopps que les pays en voie de dveloppement utilisent ce procd pour fournir un service public aux populations. Les partenariats avec les pouvoirs publics deviennent de plus en plus frquents et reprsentent une manire de faire face aux problmes de la collectivit.

L'Organisation mondiale de la sant (OMS) dcrit en 1998, la relation qui unit une entit publique et une entit prive comme un moyen de runir une srie d'acteurs en vue d'atteindre un objectif commun, qui est d'amliorer la sant des populations en se fondant sur des rles et des principes dfinis d'un commun accord . Selon l'OMS, les parties lies par un PPP en sant doivent respecter quatre principes : l'intention bnfique en termes de sant publique, l'intention non malveillante (ne doit pas tre lorigine de problmes de sant), l'autonomie (de tous les partenaires) et l'quit (les avantages du partenariat doivent porter leurs bienfaits sur les personnes qui en ont le plus besoin). 2-Diffrents types de PPP Il y a plusieurs types de partenariats rpertoris dans le monde. Il n'y a pas un modle unique de PPP suivre car cest avant tout un jeu dalliance entre des acteurs. Cette alliance est susceptible dvoluer dans le temps selon les comptences des acteurs et les paramtres considrs. Les modles ne sont ni clairs ni prcis et ils sont trs certainement imprvisibles, bien que certaines caractristiques se manifestent davantage dans certaines situations. Il y a aussi certaines pratiques de partenariat qui sont plus utiliss que dautres. Ce sont: La sous-traitance: type de partenariat o le gouvernement garde la responsabilit de
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toutes les oprations mais dlgue lexcution de certains travaux des firmes prives. La grance o le secteur public garde ses actifs. Le secteur priv administre et assure lentretien des quipements utiliss et est rmunr par le secteur public. La gestion dlgue est un type de partenariat o la gestion dune activit est confie en partie ou en totalit au secteur priv. Laffermage qui peut tre subdivise en deux types : - Le type A o lentreprise prive est propritaire de limmobilisation et le loue ltat qui lexploite. - Le type B o ladministration publique conserve la proprit des immobilisations et le contractant est responsable de lexploitation. - La concession. Ici, le secteur priv est responsable de linvestissement dans le cadre dune nouvelle activit ou achte les actifs et infrastructures publiques. (Voir le tableau en annexe)

3-Les raisons qui portent faire un partenariat. Il existe toujours une raison pour recourir un partenariat. Le plus souvent, cest ltat qui cherche un partenaire priv pour lamlioration de la qualit de la prestation de services la population. Le partenariat est souvent utilis pour rsoudre un problme. Flo Frank et Anne Smith nous ont permis de comprendre les raisons qui poussaient les diffrents acteurs conclure des partenariats : Trouver des solutions des problmes complexes ; Faire de largent ou partager des ressources ; Combiner leurs efforts pour tirer profit des possibilits ; Accroitre la capacit de pression politique, linfluence, la crdibilit ou amliorer le standing ;

Faire plus ou mieux avec moins grce au partage des cots ou comptences ;
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Permettre de poursuivre des activits avec moins de ressources ; Attirer des gens possdant une expertise, des connaissances spcialises ou de lexprience.

Ltat rentre dans un partenariat public-priv juste dans le but de relancer lconomie lors de faillite dentreprise prive travers une recapitalisation. Le secteur priv souvent rentre dans un partenariat pour pouvoir bnficier de certains avantages comme la diminution ou lexemption de taxes. Les bailleurs de fonds souvent requirent une collaboration avec ltat avant de financer certains projets, ce qui met le priv dans lobligation de chercher un partenariat avec ltat pour pouvoir bnficier de certains financements. Selon Cordheiro, les principales raisons invoques pour recourir au PPP sont: la flexibilit, ladaptation au changement, lamlioration de la communication et la rsolution des conflits qui se fait avec plus de transparence. Il pense aussi que les PPP sont une rponse la dichotomie traditionnelle de fournissement de services publics entre les hirarchies et les marchs Dautres auteurs pensent que le PPP permettrait mme de runir deux secteurs qui ont pour objectif de permettre au systme de sant de progresser en amliorant lutilisation des ressources, en vitant les duplications, en utilisant au mieux ou mme en formant les ressources humaines pour offrir un accs quitable aux soins.2 Enfin, pour certains auteurs, le PPP occasionnerait un double mouvement :3 dune part, laugmentation de la place du secteur priv dans loffre de soins principalement en favorisant les mcanismes dachat de services de sant ; dautre part, le renforcement des services publics dans leurs prrogatives pour rguler le systme. Cette position est partage de nos jours par la Banque Mondiale et lOrganisation Mondiale de la Sant.
2 LApport du Partenariat Public Prive Dans lamlioration de loffre de soins SNMG Rabat le 27 Avril
2009
3

Privatisation des hpitaux dans les pays en voie de dveloppement? Eric de Roodenbeke
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4-Enjeux, dfis, risques des diffrents types de PP Ils sont multiples : - Cration de nouvelles tches et besoin de nouvelles comptences pour les fonctionnaires. - - - Mise en place dune fonction valuative et dun systme dinformation. Matrise par les pouvoirs publics des mcanismes de contractualisation. Crainte de la perte de contrle et diminution de la sphre dinfluence des ministres - Prsence indispensable de multiples prestataires de services afin que les principes conomiques fonctionnent. - - - - - Ncessit dun systme bancaire fiable et dune lgislation adapte. Absence de corruption. Pouvoir politique stable. Le type de lgislation devant rglementer les modalits : droit public ou priv? Perte de mmoire institutionnelle et risque daffaiblissement de lexpertise du secteur public et de sa capacit de raction et de rsolution des problmes. - La jonction de la vision dun secteur priv o les notions de rentabilit, de confidentialit dans ltablissement de contrats sont importantes celle du secteur public o lquit et le droit linformation de la population sont primordiaux. - Cration dun systme de reddition des comptes en vue damliorer limputabilit des diffrents secteurs. - - - - Prcision du rle vritable du priv dans le systme sanitaire Cration de cots de transaction Risque de la recherche du profit au dtriment de la qualit. Risque de prdominance de la logique marchande avec ses critres defficience au dtriment des valeurs dquit, de justice sociale, et dgalit.

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5-Les avantages du PPP - Amliorer lutilisation des ressources publiques en utilisant des mthodes de gestion novatrices et de la rigueur du secteur priv face aux excdents cots ; - - - - - - Adjoindre des ressources prives aux ressources publiques ; Capacit de diversifier les sources de financement du ct priv ; Assurer un transfert de comptence et de technologie ; Conscientiser le secteur priv au sujet des objectifs de sant publique ; Mobiliser le secteur priv dans des programmes sociaux ; tablir des alliances entre les deux secteurs. de

6- Lexprience hatienne avec le partenariat Si lon se base sur les dclarations dYves Ptillon lors de sa prsentation la runion Gouvernement bailleurs le 22 avril 2004 dans sa synthse des leons apprises par les bailleurs en Hati, le partenariat nest pas ais raliser en Hati. Certaines difficults sont lies des positions inhrentes aux bailleurs et dautres au contexte hatien telles que : - - La faiblesse de ltat de droit qui entraine corruption, inscurit et impunit ; Le manque dappropriation des programmes proposs suite un manque de volont politique des gouvernements pour entreprendre les changements ncessaires ; - La faiblesse des institutions tatiques qui ne peuvent pas vraiment assurer le suivi et le contrle des programmes et qui en outre offrent un faible salaire ; - Le manque de partenariat entre le public et le priv dautant que ltat narrive pas fixer les priorits et jouer son rle de rgulateur ; - Labsence de rflexion de la socit hatienne sur les rles et responsabilits des institutions tatiques ; - Le manque de communication adquate entre gouvernement et population sur sa position relle et ses programmes. Le partenariat public priv est toutefois prsent dans le champ de la sant. Il est
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surtout pratiqu entre le Ministre de la Sant et les organisations non gouvernementales internationales et hatiennes de sant but non lucratif. On peut citer : les partenariats tablis avec les Centres pour le Dveloppement et la Sant, lHpital de Pignon, lhpital de la Communaut Hatienne.

Il faut, par ailleurs, se poser la question savoir si ltat hatien est intress par le Partenariat Public- Priv car si aux environ de 2003 une charte de partenariat a t crite, elle na pas encore t valide par le ministre et trs peu dacteurs semblent tre au courant de son existence. De plus sur neuf projets de socit rdigs par les actuels partis politiques et un candidat indpendant savoir : Rpons paysan, Ansanm nou f, Konbit Nasyonal pou devlopman, Resp, Konbit Liberasyon Ekonomik, Mobilisation pour le projet dHati et Platfm 16 Desanm, Dr Josette Bijou, seuls les deux premiers ont spcifiquement voqu le Partenariat Public Priv comme moyen de dveloppement conomique. E- ETUDE DE FAISABILITE Il est important et judicieux pour tout projet dtablir sa faisabilit tant financire et conomique que technique, organisationnelle, socioculturelle et thique, politique et lgale en vue de : a- vrifier si les rsultats attendus de celui-ci ont la chance dtre atteints b- dmontrer aux diffrentes parties prenantes sa pertinence. La littrature propose diffrentes mthodes pour raliser cette tape importante de tout projet. Lapproche qui a t privilgie dans le cadre de celui-ci est au pralable, de procder une analyse stratgique, logique et ensuite situationnelle qui permettra de dterminer les facteurs de risques, les conditions de chaque dimension de lenvironnement, ainsi que de dgager linfluence des acteurs et les stratgies mettre en place pour maximiser ou rduire cet impact. 1- Analyse Stratgique Cette analyse portera un jugement sur la pertinence du choix du problme, la pertinence des objectifs, la pertinence du partenariat. (Voir modlisation en annexe).
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1.1 Pertinence du problme Lorsque lon considre lunivers des problmes en Hati, dans le contexte post sisme: Destruction totale ou partielle de 60% des hpitaux aprs le sisme ; Emergence de nouveaux groupes cibles : handicaps et enfants orphelins ; Aggravation de la situation socio sanitaire et conomique ; Existence de1.500.000 conditions prcaires ; Problme dadaptation des hpitaux privs (dont le CHSC) face au contexte de la gratuit ; Parmi tous ces problmes sus cits, celui de ladaptation des hpitaux privs (dont le CHSC, qui est le mandataire du groupe) semble prioritaire en fonction de son ampleur, sa svrit, mais aussi de la capacit dagir sur les causes y relatives. 70% des soins offerts la population relvent du secteur priv, lEtat lui seul ne peut couvrir tout le territoire. Do limportance de la contractualisation dans certaines zones. Le partenariat entre le MSPP et les CDS pour la prestation de services dans le Nord Est constitue un exemple frappant. Dans le dpartement de lOUEST, les soins spcialiss et limagerie mdicale sont surtout offerts par les hpitaux privs et notamment par le CHSC. Dans un souci de renforcement de son systme national de sant, LEtat est prt soutenir le secteur priv en vue de garantir laccs aux soins la population. Le CHSC tait un centre hospitalier renfermant des quipements dune technologie avance et offrait des services de tout ordre. Cet hpital dpassait en matriels de sans abris vivant sous les tentes dans des

lunique hpital de niveau tertiaire du pays, lHpital de lUniversit dEtat dHati (HUEH). Les autres centres hospitaliers, quil sagisse du secteur public ou priv sont en majorit endommags, insuffisants et sous quips. Le CHSC en ouvrant ses portes sur de nouvelles bases pourra rpondre aux besoins de la population, surtout en soins spcialiss.

1.2 Pertinence du choix de lintervention Lobjectif de lintervention consiste augmenter laccessibilit aux soins spcialiss de la Population par la rouverture du CHSC.
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Dans le cadre de ce partenariat, le CHSC devra rouvrir ses portes et fournir des soins spcialiss la population tout en favorisant laccessibilit financire de certaines couches dfavorises par le biais de subvention et/ou dexonration. Par le fait daugmenter laccessibilit aux soins, cette intervention est pertinente et permettra au CHSC de rduire la morbi-mortalit lie aux complications de certaines pathologies dont fort souvent le diagnostic nest pas fait dans les centres de niveau secondaire ou tertiaire suite un dficit de la technologie ; par consquent, ce dveloppement de partenariat permet tout aussi bien au CHSC et lETAT datteindre lobjectif ultime qui est de contribuer lamlioration de la sant de la population. Lobjectif dintervention est donc pertinent par rapport au problme choisi.

1.3 Pertinence du Partenariat Suite au sisme du 12 Janvier, le CHSC a offert un service public quoiqutant une institution prive, en rponse aux valeurs prnes dans le systme sanitaire hatien : justice sociale, quit, solidarit . Le sisme a frapp toutes les couches sociales de la population, les soins ont t offerts gratuitement pendant un certain temps sur tout le territoire national. Aujourdhui un partenariat avec lEtat permettra datteindre cet objectif dintervention. En considrant lapport potentiel de chaque instance, en regard des ngociations futures, ce partenariat semble pertinent. 2- Analyse Logique (voir modlisation en annexe) 2.1 Hypothse causale : lien entre lobjectif ultime et lobjectif dintervention Lhypothse causale est forte car en amliorant laccessibilit aux soins, lquipe soignante augmente galement la prise en charge de certaines pathologies spcifiques et contribue la rduction de la morbi- mortalit lie ces dernires. Par exemple, laccs aux soins en cardiologie, ainsi que la possibilit dtablir un diagnostic prcocement permet damliorer la qualit de vie du patient et daugmenter sa survie.

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2.2 Hypothse

dintervention : lien

entre lobjectif dintervention et

les

objectifs de production Lhypothse dintervention comporte deux aspects : une partie de cette hypothse est forte, et lautre, faible. 2.2.1 Hypothse faible : Laugmentation des connaissances sur le CHSC ne garantit pas que les attitudes et comportements changent en ce qui a trait la perception du CHSC par le public dun hpital apportant des soins exclusivement une couche favorise de la population. Il est dailleurs prouv dans la littrature que laugmentation des connaissances ne modifie que faiblement les comportements. Un exemple est celui des mdecins qui continuent fumer tout en connaissant les effets dvastateurs de la cigarette sur la sant. Il en est de mme pour le mdecin pdiatre, connaissant les vertus de lallaitement maternel, et qui pourtant, ne trouve pas le temps dallaiter convenablement ses propres enfants. En vertu de tout ceci, les activits de sensibilisation de la population doivent tre maintenues de manire continue et non seulement au moment de limplantation de lorganisation mergente.

2.2.2 Hypothse forte : Les objectifs de production suivants tels que : laugmentation du financement des

soins, lamlioration des comptences, lamlioration de loffre de services entrane inluctablement un renforcement institutionnel qui favorise laccessibilit aux soins. Ce partenariat comporte un volet social qui facilite la prise en charge des patients ne pouvant se payer les soins spcialiss, aprs entente avec les parties prenantes de lintervention. De mme que laugmentation de la capacit daccueil permet daccroitre lutilisation des services, et de fait, laccessibilit aux soins.

3-Validit des moyens Les moyens, tels que les ressources, devant tre utiliss dans le cadre de ce partenariat,
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doivent tre valides en vue de permettre la ralisation des activits prvues. Il faudra prvoir des ressources humaines comptentes, des ressources financires et matrielles suffisantes et provenant des diffrents investisseurs et bailleurs (secteur

priv et public). Toutefois, une tude de cots au pralable est de mise en vue de llaboration dun budget appropri.

3-Analyse des risques En vue doptimiser les chances de succs du projet, il est recommand de procder lidentification, lanalyse rigoureuse des facteurs de risque pouvant engendrer des consquences ngatives et leur hirarchisation tout au long du droulement du projet. Ce qui permettra de mettre en place des stratgies de mitigation de ceux-ci. En se basant sur les travaux de Robins N.et al. (1993), trois types de risques ont t identifis :

3.1 Risques internes : ceux-ci sont directement lis une ou des composantes du projet et lune des consquences majeures serait den retarder son excution. Il est possible de souligner :

3.1.1-Manque de financement interne du CHSC Une stratgie de prennit et de viabilit devra tre labore ds la conception du projet.

3.1.2-Rsistance au changement Ces risques devront tre grs en favorisant lapproche participative et transparente.

3.1.3-Absence ou dpart de ressources humaines qualifies Une bonne planification de la gestion des ressources humaines devra tre ralise.

3.1.4- Inadquation de la planification stratgique

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En raison du changement de mission de cette organisation mergente, une planification stratgique devra tre effectue pour garantir une gestion adquate et performante.

3.1.5- Surestimation des avantages et Sous-valuation des cots La ralisation dune tude de faisabilit correcte permettra de surmonter cet obstacle.

3.2-Risques externes : ces derniers sont associs lenvironnement externe du projet et il est possible de dnombrer :

3.2.1- Retard dans le dcaissement des fonds Ds la ngociation du contrat, les modalits de financement devront tre clairement tablies ainsi que les options alternatives.

3.2.2- Influence de comptiteurs Cette probabilit ne devra pas tre nglige dans les cas de structures sanitaires offrant la mme gamme de services mais dont le fonctionnement nest pas conditionn par les mmes contingences que le CHSC. Des stratgies de coopration et de collaboration conviviale devraient tre envisages telles que le recours des possibilits de sous-traitance.

3.2.3- Insatisfaction et Perception ngative de la population Ce risque peut-tre mitig par une campagne bien mene dinformations et le maintien en place du dpartement de gestion des patients qui constitue un espace privilgi de prise en charge sociale et psychologique du patient et de ses accompagnateurs.

3.3-Conditions critiques Quelques conditions critiques sont considrer : - Changement de gouvernement avant ou en cours dimplantation du projet.
29

-Absence de volont politique en vue de la finalisation et de la diffusion de la charte de partenariat.

4- Lanalyse des acteurs Les tableaux suivants permettent de visualiser les apports des diffrents acteurs dans ce projet, les risques qui leur sont lis ainsi que leur degr dinfluence et les stratgies de mitigation mettre en place.

Matrice Raccord-transaction Il est noter lapport considrable des deux partenaires principaux, le MSPP et Le CHSC, qui interviennent dans presque toutes les transactions ainsi que les entreprises prives devant faire partie du consortium. Matrice Raccord-Transaction
Soutien Politique Satisfaction des
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Transactions

Non

Approbation

Promotion

Technique

Financiers

Assistance

Intrants

Finance

Raccord Bailleurs de Fonds/ONG

MSPP

Direction CHSC

Prestataires de soins

besoins

Personnel de soutien

Universits (hatiennes et trangres) Entreprises Prives

Autres Institutions de sant Population cible

Analyse des risques relis aux acteurs

Acteur Intrt de lacteur Degr dInfluence Forces et Faiblesses Ressources Bailleur de Fonds Appuyer le MSPP Contribuer lamlioration de la sante de la population Expertise +++ Capacit de financement Stratgie probable de lacteur Impact probable Mesures de Mitigation

Financement

Fort

Convaincre le bailleur sur la pertinence et la

Conditions de dcaissement bases sur la performance

faisabilit du projet

MSPP

Contribuer lamlioration de la sant de la population

+++

Contribution : Etablissement des Normes et

Recherche de financement Plaidoyer pour

Fort

Miser sur la volont dtablir ce partenariat

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travers loffre de soins spcialiss

standards Assistance Financire Assistance Technique

ladoption de la charte de partenariat

Appuyer le plaidoyer en faveur de la charte de partenariat Bonnes

Cadre lgal

ngociations autour du contrat

Acteur

Intrt de lacteur

Degr dInfluence

Forces et Faiblesses Ressources

Stratgie probable de lacteur

Impact probable

Mesures de Mitigation

Direction CHSC

-Contribuer lamlioration de la sant de la Population travers la fourniture de soins spcialiss de qualit

+++

-Contribution : Performance -Formation spcialise continue -Soins spcialiss de qua lit -Technologie de pointe

-Recherche dautres sources de financement -Habilitation continue des ressources humaines -Cration dun leadership participatif -Implantation

Fort

-Miser sur la volont dtablir le partenariat

-Bonnes ngociations autour du contrat

-Recherche

du projet Rsistance la nouvelle mission +++ Bonne appropriation et bonne comprhension de

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Prestataires de soins

Contribuer lamlioration de la sant de la

+++

Comptences appropries

Population

la vision mergente -Approche participative

Acteur

Intrt de lacteur

Degr dInfluence

Forces et Faiblesses Ressources

Stratgie probable de lacteur

Impact probable

Mesures de Mitigation

Personnel de Soutien

Contribuer au respect des normes et procdures

+++

Comptences appropries

Rsistance aux changements

+++

Sensibilisation et intgration

Universits Hatiennes et Etrangres

Contribuer la formation spcialise continue et la recherche

++

Renforcement de la crdibilit du nouveau CHSC

Rticence la collaboration mutuelle

++

Entreprises prives

Contribution au financement Contribution la prise en charge financire de patients dpourvus de moyens

+++

Appui financier

Rticence investir

+++

Bonne valuation cots et avantages

Acteur

Intrt de

Degr

Forces et

Stratgie

Impact

Mesures de
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lacteur

dInfluence

Faiblesses Ressources

probable de lacteur

probable

Mitigation

Autres Institutions de sant

Contribution lamlioration de la sant de la

+++

Participation au systme de rfrence et contre rfrence

Rticence supporter le systme de rfrence et contre rfrence Perception de comptition du CHSC

+++

Motivation et intgration ds le dpart

population

Population Cible

Bnficier de soins spcialiss

++

Appui au projet si intgration ds le dpart

Rticence frquenter linstitution

++

-Sensibilisation de la population

5-Apports anticips du CHSC et de LEtat dans un PPP Comme vu prcdemment dans le cadre conceptuel, les entits publiques, menes par le MSPP rencontreront la table des ngociations, le consortium priv, conduit par le CHSC. Chacun de ces acteurs semploiera dfendre ses intrts et ses valeurs. La littrature nous apprend que ces combinaisons de valeurs sont souvent divergentes, voire antagoniques. En effet, celles du public sont lies ses fonctions de service communautaire. Elles se qualifient par des exigences dquit, de solidarit, daccessibilit et de justice sociale. Par ailleurs, celles du priv sont lies aux contingences du march : rentabilit, adaptabilit, modernit, imputabilit. Ces entits antagoniques, pour se convaincre mutuellement de leur bonne foi et de leur capacit intervenir dans le dveloppement de lorganisation mergente, feront valoir leurs ressources et de possibles apports, qui pourront tre entre autres, pour le MSPP:
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- le support politique du pouvoir en place; - lassistance technique; - la capacit de mobiliser des bailleurs en vue du financement des activits; - la rgulation et le contrle - le pouvoir de contrle des cots; - la pratique de la gestion du droit des travailleurs; - la promesse de sensibiliser le parlement pour lobtention dun cadre lgal. Pour le CHSC, ces atouts seront, par exemple: - la comptitivit; - limposition de limputabilit dans le secteur public; - la spcialisation et le professionnalisme de ses services; - la possibilit de formation de spcialistes dans un environnement moderne; - lexpertise de ses cadres; - les perspectives dentreprendre des travaux de recherche. Bien que non exhaustive, cette liste donne une ide des apports qui dverss dans le creuset des ngociations, pourraient concourir la conclusion dun accord de partenariat consensuel et la gense de lorganisation nouvelle. Cette entit nouvelle, mi-publique, mi-prive, mergerait dune entente contractuelle, entre partenaires paritaires.

6- Faisabilit a- Economique et Financire La recapitalisation des institutions de sant fortement affectes par loffre de soins gratuits constitue galement un objectif du Ministre retrouv dans le plan intrimaire
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mentionn plus haut. La lgitimit que confre la nouvelle structure la prsence de lEtat, lui permettra dobtenir le support financier des bailleurs de fonds partenaires habituels. De plus, des entreprises prives dj approches, telle que American Airlines, aux dires du mandant, avaient t intresses dans le temps investir dans le CHSC. Aussi, la prsentation dventuels investisseurs des avantages dment appuys de donnes probantes pourra aider le montage du consortium priv ainsi quune tude soigneuse de tous les cots que vont engendrer ce projet. b- Technique Il est opportun de mentionner que le CHSC comptait avant sa fermeture, un effectif total de 177 employs trs engags vis--vis de lui et spcialiss dans leur domaine dexercice. Aussi, loccasion de son ventuelle rouverture, cette institution pourra compter sur un personnel dj hautement qualifi si la direction de la nouvelle structure arrive les ramener en son sein dans leur totalit. Cependant, en raison de la volont de faire du CHSC un centre spcialis dexcellence, il va falloir y rallier des comptences additionnelles. De plus, en terme dinfrastructures, des investissements devront tre consentis pour la rnovation ou la rparation du matriel et des quipements dfectueux et dy introduire de nouvelles technologies. Il nest pas superflu, en outre, dajouter que cette institution a toujours t en mesure dassurer un approvisionnement rgulier en intrants ncessaires pour le bon fonctionnement de ces divers services et dpartements. c- Organisationnelle En premier lieu, diffrents systmes de gestion devront tre mis en place : Financire : en ayant soin, au niveau de la planification stratgique de bien valuer chaque alternative de financement partir dune bonne valuation des cots et avantages de limpact du projet et au niveau de ltude oprationnelle de faire linventaire des moyens ncessaires pour parvenir accomplir loption stratgique choisie.
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Humaine : en vue daboutir ltablissement dun dpartement des ressources humaines mme de promouvoir lpanouissement total du personnel travers un plan denrichissement des carrires.

Informationnelle : par la mise en place dun systme bien labor de manire inclure tous les paramtres permettant dobtenir non seulement des statistiques de tous les services, mais galement daboutir la capacit deffectuer des travaux de recherche dans le futur et de produire des rapports facilitant les changes tant avec le MSPP quavec dautres entits telles que les universits hatiennes et trangres.

De la logistique et de lapprovisionnement : de manire prvenir toute rupture de stocks, quil sagisse de matriel de bureau que de ractifs pour le laboratoire ou de produits anesthsiques pour la salle dopration.

Des dchets : dans le but primordial de rduire au maximum loccurrence dinfections nosocomiales et daboutir llaboration dun plan de gestion des dchets partir des normes dictes par le MSPP.

Ces systmes seront alors supports par une unit dvaluation et de planification qui permettra, travers des tudes appropries, dune part de planifier lexpansion de linstitution pour les dix prochaines annes venir et dvaluer la qualit des soins dlivrs la population, et dautre part de sassurer que le systme de tarification contribue la rentabilit de la structure sanitaire tout en ne concourant pas lexclusion de couches marginales de la population. Celles-ci seront prises en charge par le MSPP partir de la mise en place de mcanismes de 1/3 payants telles que mutuelles, coopratives etc. En deuxime lieu, il sagira de complexifier la capacit institutionnelle de manire demeurer la pointe de la technologie et des pratiques mdicales de standard international caractrisant un centre dexcellence spcialis grce la disponibilit dun support informatique sophistiqu. Celui-ci faciliterait au quotidien et la demande des changes en matire de tlmdecine, des partages de documentations et dinformations avec des bibliothques mdicales spcialises et des centres de
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recherche de grandes universits trangres dans un contexte de jumelage en vue de supporter la formation mdicale continue et la recherche.

d-Socioculturelle et Ethique Avant le sisme, la perception que le public avait du CHSC comme tant celle dune institution dvolue la prise en charge dune population aise, a eu comme consquence une utilisation limite de ses services. A lavnement du 12 Janvier, les portes du CDTI ont t largement ouvertes et il sen est suivi une frquentation accrue. Ce qui a contribu sa dcapitalisation. Aussi dans la perspective de sa rouverture dans le cadre dun partenariat avec le MSPP et autres entits, il est clair quune redfinition de la population cible est lordre du jour en vue daboutir un triage sans exclusion. Aussi, des recherches oprationnelles devront tre entreprises pour mieux dterminer laccs du patient travers un systme de criblage en amont qui suppose pralablement des rfrences en provenance dautres hpitaux pourvus dun plateau technique moins sophistiqu. Cette nouvelle organisation sanitaire appele fonctionner comme un centre dexcellence devrait bnficier dabord dun statut dhpital de rfrence pour viter sa frquentation pour des besoins non spcialiss. Il serait dot dune logistique adquate en vue de faciliter la rorientation du patient ne correspondant pas ses critres dadmission vers les services de soins appropris. Dun autre ct, ces recherches devront galement satteler trouver les stratgies mettre en place en vue de modifier la perception antrieure de la population qui passerait de limpression dun hpital recevant uniquement les patients pourvus de moyens financiers celle dun centre hospitalier orient vers des soins majeurs spcialiss toutes les couches de la socit. Ce qui faciliterait son acceptation par la communaut et augmenterait sa frquentation. De plus, mme en cas de jumelage avec des institutions doutre mer, il est important de conserver le caractre hatien de linstitution. Le dpartement de gestion des patients dj existant lintrieur du CHSC y contribuera grandement. En outre, la prsence du comit dthique sera garant du respect de la dignit et de lintgrit des patients, ainsi que du respect de la confidentialit de son dossier mdical.
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e-Politique et Lgale Il nexiste pas date de provision lgale en ce qui a trait au partenariat public priv en Hati. Cependant, ltat a acquis une certaine exprience dans la contractualisation. En tmoignent, le partenariats suivants : MSPP et les CDS dans le Nord, le Nord-est et lOuest, MSPP/BID dans le cadre de la mise en place dUCS pilotes, MSPP /Fondation Sogebank en ce qui a trait au projet de prise en charge de la malaria, de la tuberculose et du VIH/SIDA MSPP/GHESKIO et MSPP /Zanmi La Sant, DSF/FNUAP pour le projet de formation de prestataires en planification familiale et logistique des intrants, pour ne citer que ceux-l. De plus, dans le plan intrimaire soumis par le MSPP en rponse au sisme et dans le cadre du renforcement institutionnel, lune des stratgies vise la mise en uvre de modalits de partenariat entre les secteurs public et priv travers la validation de la charte de partenariat, labor en Octobre 2007. Cependant, un plaidoyer devrait tre effectu en vue damender celle-ci avant son officialisation afin dintgrer le secteur priv but lucratif dans lequel volue le CHSC ainsi que la plupart des hpitaux privs dHati.

F-DISCUSSION Scnarios : Formes de partenariat proposes Les modles de partenariat proposs partir de la revue de littrature sont de trois ordres.4 Scnario 1 Affermage modifi Scnario 2 Concession modifie Scnario 3 Assistance financire ponctuelle Scnario 4 propos par le groupe

Ces scnarios ont t proposs dans la littrature partir de IEM (septembre 2003, p2): des services publics plus efficaces grce au PPP avec adaptation

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Dans tous les cas de figure, que lEtat soit locataire ou devienne propritaire du CHSC, le comit de gestion ou dadministration de linstitution sera mixte, comprenant une composante tatique et prive. Les risques sont galement partags. Les reprsentants du cabinet ministriel rencontrs ont fait mention dune assistance financire ponctuelle dans le contexte post sisme, que le groupe considre comme un troisime scnario. Scnario 1 : Affermage Type A modifi Dans cette forme de partenariat, Les propritaires du CHSC sont des investisseurs privs qui louent la proprit au MSPP. Ce dernier lexploite et tire sa rmunration des services produits. Il verse un fermage, le loyer aux propritaires. Le montant du loyer est convenu lavance entre les deux parties et est indpendant des rsultats dexploitation . En dautres termes, le loyer vers aux propritaires est fixe quelque soient les revenus de lorganisation. Tel est le cas de lhpital Royal au Canada, qui a t construit par le priv puis lou lEtat pour une priode donne. Les propritaires ou investisseurs privs fournissent le capital, le btiment et les

quipements. LEtat dtermine les cots dutilisation de services par la population gnrale, il est aussi responsable de la prestation de services et emploie ses propres ressources humaines.

Avantages LEtat sassurera de la rouverture du CHSC et offrira alors des services publics pour la population. Les risques sont partags entre les deux partenaires. Les propritaires du CHSC sont responsables des risques lis la construction et lactif, lEtat qui fournit les services est responsable des risques lis lexploitation de services de sant. Les services deviendraient alors publics. La mission et la vision de lhpital devraient compltement changer. Il sagit dun partenariat de longue dure allant de 10 12 ans.
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Inconvnients Par rapport la ralit actuelle, les chances pour que lEtat loue le CHSC et sont minimes Fournir des soins

fournisse lui-mme la prestation de services

hautement spcialiss tel que prvu par le mandataire exige non seulement les quipements mais tout aussi bien une quipe forme, comptente. LEtat lui seul ne pourra pas offrir ces services et devra inluctablement sassocier un autre partenaire priv, une ONG ou le CHSC lui-mme. En gnral, les services de sant fournis par les institutions publiques se limitent soit aux soins primaires ou aux 4 principaux services de base : Chirurgie, Pdiatrie, obsttrique, Gyncologie, Mdecine interne, conformment la pyramide sanitaire. Le personnel employ par lEtat devra tre capable de fournir des soins spcialiss en regard du contrat tabli entre les deux parties. Ce type de partenariat ne rpond pas non plus lapproche du New public

Management, selon laquelle, lEtat devra mieux se concentrer sur son rle de rgulateur, de contrleur en lieu et place de la prestataire de services. De plus, en raison de la faiblesse actuelle de la gouvernance, les structures publiques sont mal gres et les ressources humaines insatisfaites, livres elles mmes. Un exemple est celui de lhpital Food For the Poor Carrefour. Ce dernier a t longtemps gr par une organisation internationale. Elle est actuellement confie ladministration publique et depuis lors tous les services fonctionnels sont ferms. Fort souvent, le secteur priv et les organisations internationales, par le biais de la contractualisation viennent appuyer lEtat pour la ralisation de certaines fonctions : financement et prestation de services. Des partenariats furent tablis en ce sens dans le cadre du projet des UCS (MSPP/BID). . Le partenaire priv face la crise financire ne pourra uniquement compter sur le loyer fix pour assurer la survie de ltablissement et il sera alors ncessaire de faire appel dautres investisseurs. Dans ce cas de figure, Le MSPP peut sous traiter avec une autre entit prive ou le CHSC lui mme en vue de fournir la prestation des services spcialiss.
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Affermage Type A

Modifi

MSPP

-Risques partags -Gestion partage

CHSC

Locataire du CHSC Verse un loyer au CHSC : fermage Propritaire des actifs

-Employeur Prestation de services publics des ressources Humaines

-Dtermine les couts -Assure la fonction administrative Est responsables des risqu lis la Prestation de services Responsable des risqu lis la construction et la proprit de lactif

Scnario 2 : Concession Modifie Dans cette forme de partenariat, le partenaire priv, le CHSC construit un actif, lexploite puis le cde lEtat aux termes du contrat (build, own, operate, transfer). Le partenaire priv, responsable de la prestation de services est aussi lemployeur des ressources humaines. Le CHSC est imputable lEtat, et rend compte sur les soins spcialiss offerts la population. Les risques lis au capital investi, relvent alors de lETAT. Lorganisation mergente est dirige et contrle par un conseil dadministration mixte comprenant certains membres fondateurs ainsi que des reprsentants du MSPP. Le comit de gestion est galement mixte. Cette relation a une dure de 20 30 ans. LEtat devenant propritaire, la fin du contrat, peut sous traiter avec le plateau technique prsent en vue de la fourniture des services. Toutefois, les ressources
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humaines provenant du MSPP peuvent sadjoindre au groupe, tout au dbut. Les modalits de paiement sont ngocies par les deux parties. Ces dernires sentendent galement sur le recrutement des cadres. Un rapport mensuel et trimestriel doit tre rgulirement soumis par le CHSC au MSPP qui effectue des visites de suivi. Avantages Cette nouvelle approche permet lEtat de prendre cur son rle de rgulateur, tel que prn par le New Public Management. LEtat devient plus fort et contrle alors les activits de linstitution partenaire qui elle, a la responsabilit de dlivrer des services de qualit la population. Dautres lments pourront figurer dans les clauses du contrat aprs ngociation avec les parties prenantes telles que le partage des risques, les dcisions lgales face au non respect des clauses du contrat. Do la proposition dune forme de concession

modifie, ne correspondant pas textuellement ce qui se rapporte dans la littrature. Par exemple, la fonction administrative est ici mixte, assure par lEtat et le priv, vu qu la longue, lEtat deviendra propritaire. En attendant, il est galement investisseur et fournit le capital au priv. Inconvnients Dans le cadre de la concession du CHSC lEtat, des mesures daccompagnement devront tre mis sur pied en vue daboutir la performance de lorganisation diffrents angles : par rapport aux valeurs propres de lorganisation, sur

son

adaptation au milieu, loffre des services de qualit, la satisfaction de la clientle etc.Conscient des faiblesses de lEtat, le Ministre de la Sant Publique, travers son plan stratgique National rgulation. depuis 2008, faisait tat du renforcement de la

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Concession Modifie

MSPP

Risques

partags

CHSC

Gestion partage

- Investisseur puis propritaire Propritaire des actifs au dpart puis concession lEtat

-Contrle -Rgulation

-Dtermine les couts -Assure la fonction administrative avec lentit prive -Responsable des risques lis la Prestation de services -Dtermination des couts, des tarifs sous la rgulation publique -construction et la proprit de lactif

Scnario 3 : Assistance financire ponctuelle LEtat est intress fournir une assistance ponctuelle aux hpitaux du secteur priv endommags lors du sisme. Lassistance se rsume une aide financire ponctuelle permettant au CHSC de se relancer. LEtat interviendrait dans le comit de gestion de lhpital ou se confinera son rle de rgulateur et de contrleur en supervisant les activits. Avantages Les activits restent prives, mais moyennant une augmentation de la capacit daccueil des patients, le CHSC demeure une institution prive lucrative. Toutefois, certains patients du secteur public y sont rfrs dans le cadre dun accord formel.

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Assistance financire
MSPP

ponctuelle
CHSC

-Assistance financire -Contrle et Rgulation

-Propritaire -Institution but lucratif -Responsable de la prestation des soins - Responsable des risques -Prise en charge de certains cas rfrs par le secteur public

Inconvnients

-Ex

Certains groupes de la population ne bnficieront pas des services. LEtat devra ngocier la possibilit pour le secteur public de rfrer certains cas dont laide du CHSC sera jug ncessaire. Les avantages tirer par le CHSC de ce partenariat tels que : franchise, assistance technique, ouverture sur ltranger, dons et matriels et quipements , ne seront que passagers et uvrent ne pas tre inclus dans les modalits de ce scnario qui

correspond un arrangement ponctuel.

Scnario

4 : Proposition du groupe au mandant

Ce scnario reprsente une forme de partenariat o lEtat apporte une assistance financire comme dcrit plus haut, qui permettra daugmenter le capital de linstitution. Cependant, contrairement au prcdent, il devient un propritaire minoritaire et cogestionnaire. Linstitution est mixte, gre par lEtat et le Priv. A ce moment, les services offerts seraient publics pour ceux qui ne peuvent pas payer, ou privs pour ceux qui le peuvent. Tel est le cas lHpital de la Communaut Hatienne et lHpital St Franois de Salle qui comportent des salles communes et prives. Cependant, dans le cas du CHSC, la gestion sera mixte.
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Scnario 4
MSPP CHSC

Investissement : MSPP ET CHSC Co gestion par le priv et le MSPP Contrle par le MSPP Services par le Priv Institution Mixte Partage des risques

Services publics, privs

Le scenario 4 est celui propos par le groupe. Il ne sagit ni dune concession, ni dun affermage type A. Toutefois, certains paramtres y sont retrouvs tels que le partage des risques, la prestation des services qui est assure par lentit priv permettant ainsi lEtat de mieux asseoir son rle rgulateur. LEtat actuellement na pas la capacit dacheter le CHSC dautant que la grande partie de son budget est financ par laide externe (soit 80%) et que les recettes internes du pays sont de plus en plus affaiblies. Dans son plan intrimaire, le Ministre de la Sant Publique prvoit daider galement dautres institutions prives ayant subi des dommages lors du sisme, soit 60% des hpitaux endommags. Il serait prfrable quil apporte un investissement pour augmenter le capital de 40 60% comme prvu aprs le sisme du 12 Janvier. A ce moment, il devient quand mme un actionnaire.

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Avantages Ce partenariat ouvrira dautres fentres dopportunits lorganisation lui permettant ainsi de recevoir laide duniversits ou dhpitaux trangers. Il est galement important pour la population hatienne quune telle institution offrant des soins spcialiss soit mixte, vu que la majorit de la population nest pas en mesure de faire ses dpenses lies aux soins. Aussi la mise sur pied dune politique de protection sociale sera approprie en particulier pour les couches vulnrables de la population. Inconvnients Le MSPP aura-t-il directement le financement pour supporter le CHSC ? Il faudrait lapport des bailleurs internationaux. La majorit des fonds du gouvernement

proviennent de laide externe dans 80% des cas. Dans le cadre de ce partenariat, il faudrait tablir une stratgie de prennit, un mode de financement durable des soins de sant, ce qui constitue un handicap majeur dans la majorit des systmes de sant. La gratuit des soins, en fait, nexistant pas, il faudra que quelquun paie, soit la coopration internationale, la communaut travers les mutuelles ou les cotisations.

Les activits dans le cadre de ce partenariat devront se drouler en fonction de ce scenario. La modlisation de lintervention est propose ci-dessous.

-Lintervention propose et sa modlisation Le partenariat entre le CHSC, qui reprsente lentit priv et le MSPP, reprsentant lentit publique est considr comme une intervention devant corriger une situation problmatique. De ce fait, il faut des objectifs de cette intervention qui sont : Contribuer

-Lobjectif ultime ou la finalit du partenariat consiste

lamlioration de la prise en charge de pathologies spcifiques, telles que les pathologies cardiovasculaires par exemple. Le plateau technique du CHSC de

concert avec le MSPP, lors des ngociations du contrat tablissant le partenariat devront sentendre sur le type de soins spcialiss

que lquipe du CHSC devra

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offrir. La mission du CHSC devra changer, car la population cible, ou du moins la clientle vise est tout aussi bien publique que prive.

-LObjectif dintervention : Accessibilit aux soins de sant spcialiss offerts par le CHSC. Ce partenariat vise amliorer laccessibilit de la population en gnrale aux soins spcialiss. Les patients seront rfrs du secteur priv ou public. Ils pourront bnficier de tous les services, dune manire quitable. Une politique dexonration sera exerce en faveur des patients indigents ou vulnrables. Un systme dassurance sera tabli pour le reste de la clientle. Cela ne sous entend pas un systme

dabolition du paiement direct. Les 2 entits devront sentendre sur le mode de financement idal de ces soins spcialiss -Activits En vue datteindre ces objectifs, des ressources sont invitablement ncessaires : humaines, matrielles et financires projet de partenariat consistent en : 1-Sensibilisation, mobilisation des acteurs cls Les acteurs identifies dans le milieu, quil sagisse dinvestisseurs privs ou publics, doivent tre sensibilises par rapport cette rouverture du CHSC sur de nouvelles base et impliques. Une fois motivs, ils sont plus aptes sengager vers ce Les activits que comptent entreprendre ce et couteux.

nouveau dpart. Ils doivent tre convaincus du changement quapportera cette organisation mergente, en vue du bien tre de la population hatienne. Ces activits se rsument des rencontres entre les divers acteurs, des confrences dbats, tables rondes, missions radiophoniques ou tlvises. Ce qui est trs important en vue de changer la perception du Public sur lOrganisation. sensibilisation des acteurs cls suivants : Augmentation des connaissances sur le CH, et du coup la modification du changement de comportement par rapport lOrganisation.
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Ces activits visant la

permettront datteindre des objectifs de production

Augmentation du financement des soins entrainant alors un renforcement institutionnel qui va augmenter loffre des services et la satisfaction de la population

2-Cration de stages pratiques en soins spcialiss, et en imagerie mdicale Cette activit vise surtout la formation anne continue des cadres et des rsidents de 4eme

en imagerie mdicale. Ceci est fortement support par 2 reprsentants

dorganismes de formation consults. Toutefois, il faudra crer un cadre normatif pour la ralisation et lvaluation de cette formation spcialise. Des programmes dchanges lextrieur peuvent tre possibles travers ce partenariat qui offrira au CHSC lopportunit de trangre par exemple. 3-Cration dun centre de cancrologie / radiothrapie/ cardiologie Le CHSC pourra offrir des soins spcialiss dans les domaines suivants : crer dautres alliances stratgiques avec une universit

cancrologie et radiothrapie, ou et cardiologie en fonction des comptences disponibles sur le march et en fonction des alliances avec lextrieur. Selon le mandant, u ne initiative a t dj lance. 4-Rhabilitation / ramnagement du CHSC La majorit des acteurs cls et experts consults reconnaissent la faible capacit

daccueil du CHSC. En vue daugmenter laccessibilit aux soins la population gnrale et garantir des services tout aussi bien publics que privs, Le CHSC se doit daugmenter le nombre de lits, et dentreprendre des travaux de ramnagement du local.

49

Modlisation de lintervention

F- LES RECOMMANDATIONS Ce partenariat entre le CHSC et lEtat peut tre considr sous diffrents angles, comme mentionn plus haut, comme un projet, une intervention, et mme un processus de changement. Il devra laisser une porte ouverte moyen ou long terme dautres acteurs du systme, tels que : la coopration internationale (OMS, AOPS) ainsi que des investisseurs du secteur priv ou public. Ces alliances stratgiques viseront assurer la prennit de ce partenariat et la survie de lorganisation mergente. Les points faibles de lorganisation retenus lors des enqutes antrieures : Enqute dans le cadre de la gestion des ressources humaines Enqute auprs des acteurs rencontrs

doivent tre considrs par les institutions partenaires lors de la rouverture de cette organisation. Les deux quipes devront conjuguer leurs efforts afin de renforcer effectivement linstitution. Le MSPP, en tant quinstance rgulatrice du systme et partie prenante de ce
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partenariat, devra en profiter pour assurer de manire efficace sa fonction dadministration gnrale, et contribuer au renforcement du partenariat public priv qui est lun des objectifs prsents dans le Plan stratgique National dans le cadre de la rforme du secteur sanitaire hatien. Six paramtres sont considrer avant dtablir un partenariat. Ce sont : Latteinte des rsultats recherchs, le degr de complexit des activits, la nature des relations contractuelles, les couts lis la relation, la comptence du mandataire, les bnfices de la relation contractuelle. (Voir tableau en annexe)

2- Considrer ce Partenariat

comme un Processus de changement

Lintervention propose constitue un processus de changement. Lorganisation mergente devra changer de vision et de mission en vue de sadapter au contexte et assurer sa survie. Loprationnalisation effective de ce changement dpendra des tapes Les ci-dessous, telles que dcrites par Kotter.

partenaires devront : Crer un sentiment durgence Mettre sur pied un comit directeur pour piloter le processus Dvelopper une vision et une stratgie Communiquer la vision du changement Habiliter beaucoup de gens agir Gnrer des gains cour terme

3-Modalits du contrat Il sagira dune approche relationnelle base sur la confiance. Il est inluctable quun climat de confiance existe entre les partenaires, la confiance verticale en lEtat, et la confiance horizontale entre les quipes. Le concours des contrats relationnels fonds sur la confiance et la coopration, assure une responsabilit conjointe et interdpendante dans la production de biens complexes.. 5
5 La contractualisation : un outil de gestion stratgique pertinent au palier local , Micheline Vezina,
et al Infolettre , Volume 3, Numro 2, Oct. 2006
51

Tous les enjeux lis la contractualisation doivent tre considrs par les parties prenantes. La ngociation du contrat devra prendre en compte les objectifs de lintervention, les ressources disponibles en vue datteindre ces objectifs. Les rles et responsabilits de chaque entit doivent tre clairement dfinis. La nature du mandat et sa dfinition ont une grande importance quand vient le moment de considrer de prs la possibilit davoir recours ou non la contractualisation.

4- Approches cls considrer lors de la mise en uvre du programme Somme toute, la stratgie de mise en uvre de ce partenariat devra reposer sur les approches ci-dessus : approche processus, qualit totale, et New Public Management.

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Tableau 2. Approches Approche Processus ou Systme

pour la mise en uvre de Approche Totale

ce partenariat New Public

Qualit Approche Management

-Approche

transversale -Recherche

de

la -lEtat joue plutt un rle de rgulation.

traversant tout le systme, qualit totale toutes les fonctions -Intgration des activits -Cration

-Imputabilit tous les -La prestation de services est acteurs depuis la haute confie dautres institutions (approche

dquipes direction au personnel partenaires de soutien

6

transformationnelles (comits de gestion)

contractuelle) -Les 3 mots cls :

-Kaisen : apprentissage continu

Responsabilit, Imputabilit Performance.

Amlioration continue et de la qualit -Standardisation normes -Standardisation procdures -Standardisation rsultats des des des

A noter que ces approches ont t dj considres dans un devoir de rforme du secteur sanitaire hatien, processus de changement (Juillet 2010).Toutes ces approches doivent tre considres au moment mme de la ngociation des contrats.

6

La gestion intgrale de la qualit est un nouveau mode de gestion

dont la

responsabilit est partage

53

De plus, il est recommand en vue dun ct renforcer limputabilit mais galement sassurer tout moment du respect des engagements pris par toutes les parties et de la qualit des rsultats, de prvoir une structure devant sassurer du suivi, de lvaluation et du contrle interne. En outre, une firme externe devra tre recrute en vue de raliser priodiquement le contrle externe. Ce qui renforcera la confiance entre les partenaires et des investisseurs. Conclusion La situation qui prvaut aujourdhui en Hati prsume dun changement radical et durable dans la pratique mdicale. Lextinction progressive du paiement direct des soins de sant semble inluctable. Ceci pose problme nombre dacteurs du

secteur dont la Fondation Jean-Marc Savain, contrainte, en avril 2010, la fermeture de son institution de soins, le CHSC. Aujourdhui, elle sollicite une recapitalisation par lEtat ainsi quun partenariat avec le MSPP et une nouvelle orientation managriale. Le prsent travail dcrit une tude de la faisabilit dun tel partenariat public priv, entre lEtat et le CHSC. Les recherches ont permis tout dabord de reconnatre dans la contractualisation demande, une porte de sortie possible, pour une institution prive en crise et incapable de sadapter la conjoncture de gratuit de soins qui semble simposer. Elle a port sur un inventaire des nombreuses dfinitions du concept de partenariat tout dabord, puis des partenariats publics privs. Les types de partenariat pratiqu dans le monde ont paru trs divers. La seule communaut dintrts et de vision a-t-il sembl, ne suffit pas leur russite. Leur succs requiert en outre la volont des ngociateurs de mettre en commun leurs ressources, de bonne foi et en toute confiance. Aprs une large consultation de la littrature relative aux contractualisations, un cadre conceptuel a pu tre produit. Il a permis denvisager le partenariat non pas entre deux institutions, mais de prfrence entre deux regroupements de partenaires, aux valeurs et aux objectifs communs. Lorganisation mergente produira sa mission, ses objectifs et une planification stratgique distincts ce ceux des institutions contractantes. La modlisation de lintervention a permis didentifier, les ressources et les activits
54

ncessaires latteinte de ces objectifs pralablement dfinis, dont le plus distal sera laccessibilit de toutes les strates de la population des soins spcialiss, jadis rservs aux seuls nantis. La faisabilit du projet ainsi tablie, des scnarios possibles ont t envisags, avec leurs avantages et inconvnients. Enfin, la lumire des desiderata du mandant et des intrts de la collectivit, prenant en compte les enjeux, dfis et menaces identifis, un scnario de partenariat a t propos. Au constat de linsuffisance tant quantitative que qualitative des institutions publiques de soins, les PPP seraient ils une option possible pour lamlioration de laccessibilit des hatiens aux soins de qualit? La question ouvre un dbat idologique certes, mais ne serait-il pas intressant den creuser le bien fond? Un partenariat Etat-CHSC ne serait-il pas, dans la conjoncture actuelle, une occasion dexplorer cette voie pour le mieux-tre de la population? Beaucoup des acteurs cls interrogs au cours de ce travail ont exprim une attente positive face cette ventualit.

55

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Cadre conceptuel de lintervention Fig.1

CADRE CONCEPTUEL DU PROJET DINTERVENTION

Appui technique

Finance

normes
et rgulation Centre dexcellence e Formation continue spcialisee Recherche

ENTIT PUBLIQUE
MSPP
MINISTERE DES FINANCES MAST AUTRE ORGANISME GOUVERNEMENTAL
CONTRAINTES BUREAUCRATIE IMP. POLITIQUES VALEURS JUSTICE SOCIALE ACCESSIBILIT SOLIDARIT EQUIT RSULTATS

-ment

Cadre
lgal

Standards internatio naux

CONSORTIUM PRIVE
CHSC
FONDATION COMP. DASSURANCE INSTITUTIONS COMMERCIALES/ INDUSTRIES
VALEURS IMPUTABILITE RENTABILITE CONTRAINTES PROFITS COUTS ELEVES EXCLUSION

INTRANTS

PPP
Ngociations Risques partags Conditions critiques anticipes Confiance et Repect mutuels

FINANCIERES

EFFICACITE

PROCESSUS

CONTEXTE

ORGANISATION MERGENTE
CONSEIL DADMINISTRATION MIXTE
HIRARCHIE PROFESSIONNELLE CADRE OPRATIONNEL MOTIV STANDARDISATION DESNORMES ET DE DES PROCDURES MAITRISE DES COTS DE SERVICE PRODUTIVIT PRODUCTIVIT

CONTEXTE

Satisfaction EXTRANTS

Contribution sn Financire

QUALIT DES SOINS

IMPACT

POPULATION CIBLE

Score de Hanlon

Problmes Destruction des Hpitaux

A 9

B 9 9

C 0.8 0.6

D 1 1

Total 14.4 10.8

Augmentation des groupes 9 vulnrables Dcapitalisation du secteur 8 priv Adaptation des hpitaux 9 privs Dgradation de la situation 9.5 socio sanitaire

0.9

14.4

17

9.5

0.9

17.1

PRESENTATION DU CHSC.A priori, une fois la dcision arrte par lEtat de contracter alliance avec une institution prive, pour la prestation de services la communaut, larrimage peut tre conclu sans ambages. Mais, encore faudra-t-il que les retombes de cette coalition soient positives et durables. Certaines conditions sont pralables cette russite. Au nombre de celles-ci, les prdispositions de lorganisation prive sont primordiales. Pour valuer les chances de succs de notre montage, un examen, mme sommaire, de celles du CHSC, prpos un partenariat avec le MSPP, semble ncessaire. A cette fin, jetons un regard sur sa culture organisationnelle, sa structure et sa performance.

Une Culture Organisationnelle Mal Connue.Faisons ici le choix de parler didologie plutt que de culture. Une culture met du temps se dfinir et sinstaller dans une organisation. Or le CHSC nexistait que depuis trois ans au moment o notre intrt sest port sur lorganisation. H. Mintzberg, dans le chapitre de son livre: Le Management, Voyage au Centre des Organisations consacr aux organisations missionnaires, dfinit la culture comme un systme riche dvelopp et profondment enracin, de valeurs et de croyances, qui distingue une organisation particulire de toutes les autres. Faisons demble le constat quil y avait une idologie de dpart dans la gense du CHSC. Linstitution est ne de la dtermination dune famille crer un structure qui ne permettrait plus que de jeunes adolescents meurent de pathologies curables, cause de linexistence sur le territoire national dune structure capable dtablir temps le diagnostic. Cette ide gnreuse est de celles qui font les organisations missionnaires. Pourtant, la survivance de cette idologie est difficilement dcelable dans le centre. En effet, Si tous ont confirm lexistence dune mission dans lorganisation, aucune des personnes interviewes na su lnoncer. Les plus impliqus nous ont tout au plus rfr un site internet o le libell pourrait tre consult. Par surcrot, lors dune enqute sur la GRH dans cette institution, il a t rvl que ...les employs en gnral ne sont pas au courant des orientations qui dfinissent la personnalit de lorganisation (GRH au CHSC, devoir du groupe VII, dcembre 2010).

La Structure Organisationnelle, un Point Fort.Le CHSC offre ltude une structure de soins intgrs, avec un sommet stratgique comptent, des cadres intermdiaires professionnels et un niveau oprationnel qualifi. La dispensation des soins tait organise par programmes, avec des protocoles et un suivi, ce qui donnait la prise en charge des patients un caractre rigoureux. Bien dautres aspects distinguaient cette organisation des institutions similaires de la capitale. Quelques atouts distinctifs retenir, entre autres, seraient: Un systme dinformation entirement informatis, avec accs immdiat et compltement personnalis et confidentiel des mdecins aux dossiers de leurs patients, partir de leurs ordinateurs personnels; Lexistence dun Dpartement de Gestion des Patients, compose dassistantes sociales, dont le rle tait la prise en charge des usagers ds leur admission lhpital. Limplication du personnel de ce service tait tel, que le suivi des patients se faisait encore, alors quils avaient regagn leur domicile. Ces appels courtois taient trs apprcis par les familles; louverture 24 heures dun service durgence, couvert par des mdecin de famille, avec des spcialistes de toutes les disciplines en astreinte, engags se prsenter lhpital en quelques minutes, lorsque leur prsence serait juge ncessaire; Un service danesthsie-ranimation bien rod et compos de professionnels expriments et dvous la bonne renomme du service; Un bloc opratoire moderne pourvu dun amplificateur de brillance et dun systme de laparoscopie digitalise; Un laboratoire biologique et une pharmacie, tous deux ouverts en permanence; Un service dimagerie de rcente gnration avec transmission digitalise des images aux mdecins demandeurs; Le seul scanner intgr dans une structure hospitalire de la ville. le tout premier systme de gaz mdicaux avec consoles murales dans le bloc opratoire et dans toutes les chambres.

Lhpital tait le seul du milieu exiger une affiliation des mdecins appels y travailler. Ctait galement le seul entretenir un comit dthique (CEHSC) et un comit de prvention des infections nosocomiales (COPIN). En fait, une quipe de lUniversit de Miami y a trouv les conditions dthique et dasepsie adquates pour hberger des transplantations dorganes. De fait, la toute premire greffe rnale jamais pratique en Hati fut effectue avec succs au CHSC, en novembre 2009.

La Performance Institutionnelle, des Faiblesses et des Forces.Trois aspects : le technique, lconomique, et le social sont considres dans lvaluation de la performance dune organisation. Dans une institution de soins, le technique en rfre videmment la qualit des soins. Lconomique svaluera en regard de latteinte dobjectifs attendus de rentabilit. Quant au social, il sintressera au traitement accord par lorganisation son environnement interne dune part, lenvironnement externe dautre part. Apparemment dissociables, mais, nanmoins convergents ces trois volets concourent de manire gale et inclusive, tant la lgitimit qu la viabilit de linstitution. La qualit des soins, une force.Trois faits en tmoignent. En premier lieu, toutes les voix saccordent pour vanter la qualit des soins dispenss au CHSC. Perception ou ralit, cette qualit des soins tait mal servie cependant, par la faible capacit daccueil de linstitution. De 21 au dpart, les lits ntaient que 18 au moment du sisme. En 2008, les rsultats dune enqute sur les infections du site opratoire furent prsents au Congrs Annuel de lAMH. Le bilan de 18 mois de chirurgie permit de constater un taux dinfections post opratoires (1,56%) comparable celui des institutions les mieux cotes. En troisime lieu, lquipe de transplantation rnale de lUniversit de Miami, aprs inspection des lieux et tude des normes institutionnelles, a consenti une extension de son programme dans lenceinte de cette institution. Le rendement financier, un bilan mitig.La perception des observateurs est ici largement en dfaveur de lorganisation. Le CHSC tait considr comme une institution avec de srieux problmes financiers. Pourtant, cet tat de fait nest confirm par les acteurs de linstitution que en ce qui concerne les deux

premires annes dexistence de linstitution. Les derniers mois de lanne 2009 saccordent-ils rpter, linstitution tait devenue rentable. Selon les mmes interlocuteurs, le problme ne se trouvait pas au niveau de la gestion, quils qualifient dexcellente, mais plutt dune perception ngative de ltablissement, prjug trop cher par le public en gnral. Ils pointent galement du doigt, dun rejet par les mdecins eux-mmes des normes innovantes de linstitution, qui exigeaient laffiliation des professionnels autoriss y admettre des patients. Mais, ces seuls facteurs expliquent-ils le redressement dcrit? Voil qui eut ncessit une enqute plus approfondie, la recherche des causes de ce brusque changement. Limpact sur lenvironnement externe, faiblesse et force la foisNous avons dj vu le grand public tenir les soins au CHSC pour trop onreux. Pourtant, les cots de services ntaient pas vritablement plus levs que ceux dinstitutions du milieu, niveau comparable. Il manquait donc une appropriation de linstitution dans la population, quun bon systme dinformation eut contribu amliorer. Lautre fait, galement mentionn plus haut, est la grogne des mdecins rticents se faire inscrire au tableau daffiliation de linstitution. Cependant, les mmes professionnels reconnaissent que cette exigence reprsentait une avance dans la pratique locale. Du reste, certaines institutions de la place ont timidement embot le pas au CHSC dans cette direction, signe de son impact positif sur le milieu. Encore un dfaut de communication. La disponibilit des mdecins de famille pour la consultation 24 heures par jour, tendait vers une dpersonnalisation des soins. Ceci fit un impact grandissant sur les usagers qui peu peu commenaient apprcier cette nouvelle disposition. Un pas rsolu vers la modernisation des soins de sant en Hati.

La situation aprs le sisme de janvier 2010.Le 12 janvier, le CHSC mit spontanment ses ressources humaines et matrielles de mme que ses infrastructures, superficiellement endommages, la disposition de la population. Les circonstances dtestables qui suivirent alors, achevrent de mettre linstitution hors service. En effet, en moins de 3 mois, un total de 12 600 patients allaient y tre reus et soigns gratuitement. Parmi eux, 2 040 interventions chirurgicales dont envi-

ron un tiers majeures. Plus de 3 000 radiographies et 200 ultrasonographies allaient tre effectues. La pharmacie et le dpt de mdicaments tait vids de leurs rserves. Des tentes riges sur la cour de lhpital allaient hberger environ 65 patients la fois, tandis quun flot ininterrompu de blesss sy succdaient tout le jour, pour des pansements et autres soins ambulatoires. Autour de 400 repas taient servis quotidiennement pour accommoder patients et visiteurs humanitaires. Au terme de cette longue et formidable msaventure, les responsables de ltablissement faisaient face des semaines de salaire impay aux employs rests leurs postes. Des dettes en nergie, en gaz mdicaux et autres dpenses encourues, simposaient non soldes, alors que lhpital navait pas gnr le premier sou de revenu. La dcision de fermer les portes du Centre Hospitalier du Sacr-Coeur fut contracte.

Gnralits sur le Partenariat 1-Dfinitions du partenariat Avant de discuter des diffrents types de partenariat, il nous semble intressant de dfinir le terme de partenariat. Les dfinitions sur le partenariat sont fonction des sources consultes et de lidologie des diffrents acteurs. Le partenariat est dfini comme une association d'entreprises, d'institutions en vue de mener une action commune .1 Le partenariat se dfinit comme une association active de diffrents intervenants qui, tout en maintenant leur autonomie, acceptent de mettre en commun leurs efforts. Ils veulent atteindre ensemble un objectif commun reli un problme ou un besoin clairement identifi dans lequel, en vertu de leur mission respective, ils ont un intrt, une responsabilit, une motivation, voire une obligation. 2 On dfinit un partenariat comme une relation dans laquelle au moins deux parties ayant des objectifs comparables sentendent pour faire quelque chose ensemble. Les partenariats concernent les gens qui travaillent ensemble dans une relation qui leur procure des avantages communs et qui leur permet de faire ensemble des choses quils ne pourraient accomplir seuls. 3 Il faut bien admettre quil ny a pas de partenariat modle et quil est difficile de caractriser un partenariat. En effet, chaque partenariat comporte des particularits, des fonctions, des comptences et des paramtres qui les diffrencient des autres. La distinction entre contrat et partenariat rside dans le fait que dans le contrat les parties en prsence ont des objectifs diffrents et des subventions distinctes. En outre le partenariat nest pas une extension (car ceci suppose une perte didentit et de rciprocit) ni un accord de coopration. Un Partenariat Public-Priv est assimilable un contrat long terme par lequel une autorit publique (tat) sassocie une entreprise du secteur priv dans le but dapporter des services la
1 Petit Robert 2 INGENIORS Anne KILLI, consultante Senior Septembre 2008 3 Guide du partenariat rdig par Flo Frank et Anne Smith 2000 1

population. Les rsultats atteindre et le partage des responsabilits, des risques et des bnfices entre les partenaires sont bien dfinis. Les partenariats publics-prives ne sont ni privatisation ni libralisation; il sagit

darrangements du genre contractuel entre des organisations du secteur priv et public qui englobent des responsabilits conjointes dans le processus de dcision et dimplmentation 4 (Matthew, 2004). La conclusion que nous pouvons tirer de ces dfinitions est que le PPP est une entente contractuelle fonde sur lengagement de deux entits (public et priv) avec des valeurs et missions diffrentes qui stipule des rsultats atteindre pour assurer un meilleur niveau de service aux citoyens avec un partage clair des responsabilits, des risques et des bnfices entre les partenaires public et priv. Le PPP ne rentre pas dans le cadre de la sous-traitance et, dans tout partenariat, il y a deux facettes : 1) alliance et rciprocit dans la recherche de bnfices et 2) identit organisationnelle. Ces deux aspects sont limits par la poursuite dobjectifs communs qui nentravent pas la ralisation des objectifs de chacun des partenaires. Boase dcrit quatre types de partenariat selon les arrangements dans la structure du pouvoir et linfluence dans le processus de dcision. Les structures formalises de consultation qui nont aucun pouvoir autonome reconnu par le systme politique mais qui peuvent avoir une influence. Elles permettent aux gouvernements davoir les avis de reprsentants de la socit. Lassociation contributoire o lorganisation publique finance ou soutient une autre qui aura le but de crer un projet. Ici, la premire naura aucun moyen de contrle sur la seconde en dehors de la suppression de financement. Lassociation de dveloppement communautaire o ltat et les groupes privs travaillent ensemble latteinte de buts communs ou complmentaires.

4 Structures Organisationnelles mergentes de Partenariats Publics-Privs Silvrio dos Santos Brunhoso Cordeiro Doctorant en Sciences de lAdministration Domaine de Connaissance en Politiques Publiques et Administration Applique Universit de Minho cole dconomie et Gestion juillet 2008 2

Lassociation substantive o il y a responsabilit conjointe dans le processus de

dcision, lapport de ressources et le partage de risques. Ici la forme la plus volue est la cration dune nouvelle entit distincte des organisations publique et prive de dpart. Belhocine a class les PPP en : PPP circonstanciel o une organisation publique ayant un ou plusieurs projets et une organisation prive ayant dvelopp un savoir-faire et une expertise en raison de sa connaissance du march sassocient. Si pour le partenaire public ce type de PPP lui permet, le plus souvent, datteindre ses objectifs, il en est autrement pour le partenaire priv. Le PPP lmentaire o les contrats de gestion sont accords par les gouvernements des firmes prives. Peu importe les intentions sous-jacentes aux PPP, stratgiques ou oprationnelles, le contrle du partenariat est quasi unilatral (Pycroft, 1996). Dans ce type, les ressources humaines, financires et matrielles sont dployes et gres par les partenaires privs au service de la collectivit.

Le PPP symbiotique o les partenaires ont des valeurs, des missions et des objectifs plus compatibles. Cest souvent le type de partenariat qui lie des organisations prives sans but lucratif (cest--dire de type communautaire) et des organismes gouvernementaux, autour de projets dintrts publics. -Le PPP prospectif qui concerne des projets dintrt stratgique pour les parties engages . Il sefforce dunir des partenaires ayant des attentes diamtralement opposes: une firme prive qui vise le profit et un organisme gouvernemental qui veut donner la collectivit des avantages. o Une autre forme de partenariat public priv actuellement trs en vogue dans le secteur de la sant est le performance based financing (financement bas sur la performance). La stratgie de financement base sur la performance sinscrit dans le cadre des politiques nationales de sant et de rduction de la pauvret. Son

objectif est de contribuer au mieux aux objectifs fixs par ces politiques gnrales En sant, il est possible de classer les partenariats en fonction de leur raison dtre. Ainsi on peut distinguer : - Les PPP destins amliorer laccs direct aux mdicaments Ils cherchent galement augmenter la distribution des mdicaments et vaccins dans les pays en voie de dveloppement. Ils incluent des donations, des prix ngocis, diffrencis, des ventes prix cotant ou encore des subventions de produits. - Les PPP de recherche et de dveloppement de produits tablis pour la recherche de mdicaments, de vaccins ou dautres produits de sant afin de rpondre au problme des maladies ngliges dans les pays pauvres. - Les PPP de dfense, de cause / plaidoirie, de formation et daide la recherche Ce genre de partenariat vise les problmes sanitaires portant atteinte aux populations les plus vulnrables. - Les PPP de renforcement du systme de sant Ils visent rnover les infrastructures, lenvironnement lgal (lutte contre la contrefaon), et amliorer lusage adquat des mdicaments et celui des systmes de prestation de soins aux chelles nationales. - Les PPP de transfert de technologie et de renforcement des capacits Les firmes pharmaceutiques tendent de plus en plus nouer des alliances qui leur permettent de dvelopper leurs mdicaments au sein des PED via des partenariats. Bien que conscientes du manque ou de la faiblesse des capacits productives dans ces pays, elles parviennent contourner les lacunes grce des partenariats cibls.

Les PPP de coordination globale et financire Ils tendent obtenir le succs des objectifs du Millnaire pour le dveloppement concernant la sant. Ils visent en gnral une pathologie prcise ou une faiblesse appartenant aux systmes de sant et associent aussi des aspects dautres PPP (dveloppement de produits, renforcement de laccs aux produits,)

Il nexiste donc pas quun seul et unique moyen de raliser les partenariats vu leur varit. Parfois, on se trouve mme dans la situation o il faut combiner plusieurs types pour pouvoir apporter une solution. Il faut bien apprhender le contexte et les caractristiques des diffrents partenaires pour choisir le type pouvant satisfaire les aspirations des diffrents partenaires.

Tableau 1: Diffrents types de PPP

Rubriques TYPES DE PARTENARIAT PUBLIC PRIV Sous traitance Proprit actifs Dtermination des prix/ tarifs Partenaires Privs soumis lautorit publique Responsabilit du service devant la population Employeur Provenance capital Responsabilits face aux risques du tat Partenaires privs Partenaires Privs Sparation des lis risques la Sparation des lis risques la tat tat tat tat Partenaires Privs (PP) PP avec fonds publics Partenaire Priv Entreprise Prive Entreprise Prive des tat tat tat Partenaires Privs Partenaires Privs tat des tat Actionnaires privs tat Partenaires tat Actionnaire priv puis ltat Partenaires tat Grance Affermage Concession Gestion Dlgue tat

Privs soumis Privs soumis lautorit lautorit publique publique

construction et ceux lis lexploitation

construction et ceux lis lexploitation

Dure typique

10 12 ans

10 12 ans

20 30 ans

1 5 ans

Source : IEM (septembre 2003, p.2) : des services publics plus efficaces grce au PPP avec adaptation Selon Flo Frank et Ann Smith on distingue au Canada:

Les partenariats communautaires qui sont ainsi appels parce quils se situent dans une communaut dont ils exigent la participation des membres. Ils ont une consquence directe sur la collectivit plutt que sur une organisation et sur une institution. Les partenariats ruraux, nordiques et urbains. Ces types de partenariat ont des avantages et inconvnients diffrents. Ainsi en milieu urbain, on a un meilleur accs aux ressources et aux sphres dinfluence alors quen milieu rural, on travaille plus facilement en troite collaboration. Plus les collectivits sont petites et plus il est ncessaire davoir des discussions franches et inclusives. Ici les besoins du partenariat priment sur le rle de ltat. Les partenariats rgionaux ou nationaux. Souvent crs par un ou plusieurs ministres, ils couvrent plusieurs collectivits, permettent denvisager les situations sur de plus grandes chelles et dobtenir une plus grande diversit de rsultats. Les communauts peuvent avoir des problmes spcifiques mais elles ont aussi des difficults communes comme le chmage, linscurit ou les questions denvironnement qui peuvent tre abordes sur des bases plus larges. Ce genre de partenariat est souvent cre par un accord gouvernemental ou une entente officielle. Cependant, selon Cordheiro, le recours aux PPP ne peut tre une solution miraculeuse car dans les PPP, il y a des questions particulirement problmatiques telles quil le montre dans le tableau suivant :5

5 Structures Organisationnelles mergentes de Partenariats Publics Privs Silverio dos Santos Brunhoso Cordeiro Universit de Minho cole dconomie et de gestion juillet 2008 7

Tableau 2 : Questions importantes dans les Partenariats Publics-Privs Sujet terme Avantages la stabilit ; de Inconvnients de la dpendance vite Dveloppement de complaisances concours Contrats exclusifs long Encourage le compromis et Augmentation louverture Accords collaboration ferms

publics successifs de Amliore la coopration ; Augmente les proccupations en ce vite des rapports qui concerne la justice et lhonntet des deux parties et dans de excder le minimum acceptable adversaires spcifications dincertitudes changements Ressemblance avec un Transparence livre ouvert Source : Domberger et al (1997 :778) Les relations Des diffrents types de partenariat choisi peuvent merger deux types de relations : Des relations horizontales cest -- dire o il y a une galit des partenaires aux prises de dcisions et participation mutuelle laction. Des relations verticales o il y a tablissement dune hirarchie et o lune des parties contrle lautre. Selon le mode de relations institues, les PPP pourront tre classs en diffrents modles : Pilotage par un comit dlite (conseil, confrence) Les partenaires, en agissant sur leurs propres structures, tentent darriver des consensus pour atteindre les objectifs du partenariat. Le modle ONG Ici les rapports entre partenaires prennent la forme de dlgation de pouvoir. Lorganisation publique fournit toutes les ressources ncessaires et le partenaire priv gre le projet. On observe
8

Niveau de dtail des Flexibilit pour ladaptation Le cot des modifications peut Temps et dpense dans la ngociation le Pratiques inefficaces libres de la discipline du march

rapport des deux parties

dans ce cas un transfert de ressources. Le modle quasi-public Modle mixte qui prsente la fois des caractristiques publiques et prives. Le modle priv Une firme pharmaceutique ou une compagnie prive mdicale ou non but lucratif pilote ce type de partenariat.

Nous avons utilis une mthode denqute partir dentretiens structurs et semi structurs portant sur deux groupes de personnes : 1- Des acteurs du CHSC 2- Des experts LES ACTEURS

Opinion des acteurs sur les forces du CHSC

Points forts Prsence permanente MD de famille pour la couverture mdicale Prsence de spcialistes SOS Oui Oui Prsence dune quipe anesthsiologie/ ranimation permanente Droit de regard de la direction mdicale sur la prise en charge Centre de soins intgrs pouvant offrir des soins pointus Protocoles de prise en charge Systme daffiliation ou dincorporation des mdecins aprs soumission dune demande et dun CV Existence dun comit dthique Oui Volont doffrir des soins de qualit quipements Prsence de systme central de gaz mdicaux 1 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Acteur 1 Oui Acteur 2 Oui Acteur 3 Acteur4 Oui Oui Acteur 5 Acteur6 Oui Oui Acteur 7 Oui

Points forts Prsence dun systme de tlphone avec standardiste facilitant les communications Systme dimagerie le plus complet des hpitaux de la place Laboratoire en permanence avec rsultats dans les deux heures Pharmacie ouverte en permanence

Acteur 1

Acteur 2 Oui

Acteur 3 Acteur 4 Oui

Acteur 5 Acteur 6 Acteur 7 Oui Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui Oui

Oui Oui

Oui Oui

Oui

Oui Oui

Prsence de deux salles dopration Oui bien quipes Personnel Personnel imbu de la mission du CHSC Personnel imbu des objectifs de performance organisationnelle Oui

Oui oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

oui

En partie En partie En partie Oui Oui

Non

En partie Oui Oui Oui Oui oui

Prsence dun personnel bien form Oui

Oui

Oui

Prsence dun personnel motiv

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Bonne atmosphre de travail

oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Salaire pay par virement bancaire Sentiment dappartenance bien dvelopp Prsence dun dpartement de gestion des patients Chambres trs confortables et bien entretenues

Oui

Oui

Oui Oui

Oui

Oui

Oui Oui Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

oui

oui

Oui

oui

Points forts Possibilit pour un patient dtre reu non accompagn dun mdecin traitant Cuisine respectant les besoins des patients Fidlisation de la clientle

Acteur 1 Oui

Acteur 2 Oui

Acteur 3 Acteur 4 Oui Oui

Acteur 5 Acteur 6 Acteur 7 Oui oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

oui

Oui

Existence dun manuel de procdures administratives Structures Para sysmiques + 8

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Opinion des acteurs sur les points faibles du CHSC

Points Faibles Mission insuffisamment diffuse Manque ou mauvaise communication entre le centre et le public Manque de communication entre Oui le centre et le milieu mdical Utilisation de logiciels non appropris Direction multi-cphalique avec diffrences de vision Mauvaise attitude du conseil Oui Oui Non respect des procdures administratives Manque de standardisation des cots de service Multiplicit des gestionnaires Oui Oui Oui Multiplicit des objectifs Oui Oui Oui Masse salariale norme Oui Oui Oui Oui Oui Faiblesse du systme de gestion des ressources humaines Break Even trs lev Oui Oui Oui Oui Lits insuffisants Oui Oui Oui Oui 4 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui - Oui Oui Oui Oui Oui Oui - Acteur 1 Acteur 2 Acteur 3 Acteur 4 Acteur 5 Acteur 6 Acteur 7 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Points Faibles Besoin de chambres meilleur march Absence de systme communautaire Offre de soins largir

Acteur 1 Acteur 2 Acteur 3 Acteur 4 Acteur 5 Acteur 6 Acteur 7 Oui Oui Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

OUI

Fermeture du CHSC invitable

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Rouverture du CHSC souhaitable Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Partenariat envisageable

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Partenariat Public Priv envisageable PPP souhaitable

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

non

Oui

Oui

Besoin de changer de vision

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Besoin de changer de vocation

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Opinion des Experts PPP CHSC envisageable PPP CHSC souhaitable Oui Modle de partenariat laboration dune nouvelle mission Cadre lgal tat tat tat tat tat tat Rgime lgal dfinir Dfinition des relations Relation de type Dfinition des termes du contrat Dfinition des rles et responsabilits de chacun des partenaires Rgulation par ltat Oui Oui Oui Oui oui Oui Oui Oui Elaboration de normes Contrle Mixte Mixte Mixte Mixte Employeur CHSC Mixte CHSC CHSC Mixte CHSC CHSC tat tat tat tat tat tat tat Oui Oui Oui Oui Oui Oui oui horiz relation relation relation relation relation Relation Relation Relation Etat Socit Mixte Oui Non Socit Mixte Oui Oui Socit Mixte Oui Oui Socit Mixte Oui Oui Oui oui Socit Mixte Oui Oui Mixte oui Expert 1 Oui Expert 2 Oui Expert 3 Expert 4 Oui Oui Expert 5 Expert 6 Oui Oui Expert 7 Oui Expert 8 Oui

 Motivation des employs Valorisation des employs Formation des employs Atmosphre de travail Dfinition du paquet Oui de services Llivrables dfinir dfinir dfinir dfinir dfini dfini dfini Oui Oui Oui oui Oui CHSC CHSC CHSC/tat CHSC/tat CHSC/tat CHSC/tat CHSC/tat CHSC/tat CHSC/tat xpert1 Expert 2 Expert 3 Expert 4 CHSC/tat Expert 5 Expert 6 Expert 7

CHSC/tat CHSC/tat

CHSC/tat

Expert 8

OUI

Indicateurs de performance Salaire employs

Oui

Oui

Oui

CHSC

CHSC

Dure du contrat

5ans puis rva- luation

Moyen terme

Audit interne

Firme externe

Firme externe

Exprience des partenaires dans la contract. Etude des cots

oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Mode de remboursement

PBF

PBF

Implication de ltat dans la gestion

Oui Expert 1

Oui Expert 2

Oui

Oui

Oui Expert 7

Expert 8

Expert 3 Expert4

Expert 5 Expert 6

Financement

Mixte

tat

CHSC

Mixte

Mixte

Type dorganisation

Mixte

Non lucra.

Non lucra.

Mixte

Mixte

Lucra.

Mixte

PBF = performance based financing

QUESTIONNAIRE LADRESSE DES ACTEURS DU CHSC Nom Prnom Fonction Autre

1- Y avait-il une mission au CHSC ? 2- Si oui, quelle en tait lnonc ? 3- tait-elle connue des employes ? 4- tait-elle diffuse en dehors de linstitution ? 5- Aviez-vous des objectifs de performance organisationnellle 6- taient-ils connus de vos employs ? 7- Aviez-vous un manuel de description de tches ? 8- tait-il connu de vos employs ? 9- Aviez-vous des critres dembauche ? 10- Aviez-vous un plan de Carrires ? 11- Aviez-vous un plan de pension ?

Oui

Non

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non Non Non Non Non Non

Autre Autre Autre Autre Autre Autre Autre Autre Autre Autre

12- Avant le sisme, selon vous, la gestion du CHSC tait elle satisfaisante ? 1

Oui

Non

13- Latmosphre de travail tait-elle bonne ? 14- Pourriez-vous partager avec nous les points forts du CHSC ? 15- Quelques points faibles ?

Oui

Non

Autre

16- Le CHSC tait il oblig de fermer ses portes au cours du mois de Mai Oui Non 2010 ? 17- Une rouverture du CHSC vous semble-t-il possible ? Si oui, dans quelles conditions ? 18- Seriez-vous prt investir de nouveau ? Oui Non

Pourquoi ?

19- Un partenariat vous semble t-il envisageable ? 20- Avec quels partenaires : Etat ? Entreprise ? Universit ?

Oui

Non

Autre Autre Autre

Oui

Non

21- Quelles en seraient les modalits ? Quelle serait votre vision du nouveau CHSC ? 2

 QUESTIONNAIRE A LADRESSE DES EXPERTS Nom Prnom Fonction 1- Le MSPP devrait-il aider les institutions prives affectes par le sisme du oui non 12 Janvier ? 2- Le MSPP aura-t-il des moyens suffisants au vu des besoins ? oui non

autre

3- Si non, quel type dinstitutions devrait-il prioriser ? 4- Pourquoi ? 5- Quelle est votre opinion sur le Partenariat Public Priv en gnral ? 6- Que savez-vous de la pratique du partenariat en Hati ?

Autre Primaire Secondaire Tertiaire

7- Seriez-vous en faveur du PPP avec des entreprises prives hatiennes (hpitaux, assurances, banques, ONG, commerce et industries) ? 8- tes-vous au courant des problmes actuels du CHSC ? 9- Croyez-vous que le CHSC pourrait se relever sans assistance ? oui non oui non Autre Autre

 10- Le CHSC gagnerait-il se relever sans assistance de ltat ? Pourquoi ? 11- Ltat a-t-il un intrt dans un PPP avec le CHSC ? 12- Si oui, quel type de partenariat prconiserez-vous ? 13- Quels en seraient les avantages pour le MSPP ? 14- Quels en seraient les inconvnients ? 15- Quels seraient les avantages dun PPP pour le CHSC ? 16- Quels en seraient les inconvnients ? 17- Quels en seraient les avantages pour la population ? 2 Oui Non Oui Non Autre Autre

 18- Quels en seraient les inconvnients ? 19- Quel effet attendre dune transformation du CHSC en institution universitaire ? 20- Auriez-vous dautres commentaires nous faire propos du CHSC ? 21- Auriez-vous dautres commentaires nous faire propos du PPP en gnral ? 3

ANALYSE STRATGIQUE
LISTE DES PROBLEMES - 60% des hopitaux detruits - appari=on de nouveaux groupes vulnerables - degrada=on situa=on sanitaire - decapitalisa=on secteur prive - defaut d'adapta=on de certains hopitaux prives dont le CHSC face au contexte de la gratuite

OBJECTIF ULTIME contribuer a l'ameliora=on de la prise en charge de certaines pathologies comme les pathologies cardio vasculaires

PROBLEME CHOISI Defaut d'adapta=on des hopitaux prives face au contexte de gratuite ( dont le CHSC )

OBJECTIF D'INTERVENTION Developper un partenariat Public prive pour la reouverture du CHSC ameliorer l'accessibilite de la popula=on aux soins specialises

MAITRE D'OEUVRE Partenariat ETAT/ CHSC

ANALYSE LOGIQUE Objectif dintervention Objectifs de production

- - Renforcement institutionnel (H+) Amlioration prestation de services (H+) Modification perceptions (H -) Changement de comportement (H -)

Dvelopper un partenariat Public prive pour la rouverture du CHSC Accessibilit aux soins Spcialiss

Ressources fournies par le partenariat

- - - Humaines Matrielles Financires

- -

Activits
- Sensibilisation population et personnel sanitaire Formation Rseautage avec institutions sanitaires Rnovation et rhabilitation Construction de certains locaux

- - - -

-Six paramtres doivent tre considrs avant dtablir le partenariat1 1-Latteinte des rsultats recherchs Les rsultats de lintervention propose sont ils atteignables, et mesurables ? Il sagit dun premier paramtre considrer au moment des ngociations Les rsultats de lintervention propose sont ils atteignables, et mesurables ? Il sagit dun premier paramtre considrer au moment des ngociations Dans le cas de ce mandat, les activits sont complexes. La mise en uvre de ce partenariat entre lEtat et le CHSC ncessite un travail de clarification. Selon Girin, plus les mandats sont complexes, plus les dlibrations sont indispensables, et lentente ngocie. 3- La nature de la relation contractuelle Le type de relation est dterminer ds le dpart. Le contrat relationnel implique confiance et la collaboration. Le contrat relationnel le plus exigeant ncessite un degr lev de coopration et de confiance, tant lors de la dfinition des activits que lors de la supervision et du monitorage. la

2-Le degr de complexit des Activits

1 La contractualisation : un outil de gestion stratgique pertinent au palier local ?

Micheline Vzina, psychologue, et al

4-Les cots lis la relation

Une valuation des cots du contrat est importante et doit comporter Lexplicitation du mandat et sa ngociation; le contrle de son excution (la capacit apprcier, par des indicateurs synthtiques, le travail du mandataire); le pilotage (cot en lien avec le suivi, la rvision et le rglement des litiges, sil y a lieu); lvaluation des rsultats

5- Comptence du mandataire

Il est important pour le mandant de bien connaitre la comptence du mandataire. Le mandant a tout intrt saisir lunivers des mandataires afin de minimiser les risques.

6. Les bnfices de la relation contractuelle

Il faudra ngocier ds le dpart les gains de chaque entit dans le cadre de cette relation contractuelle, qui sont considrs comme des bnfices daprs Fetter (2002) et Haas (2002) Se rfrer au texte pour les apports du CHSC et de lETAT

Le Moniteur
Journal Officiel de la Rpublique d'Hati 151me Anne No 75-A LIBERT Port-au-Prince GALIT Jeudi 10 Octobre 1996

FRATERNIT

RPUBLIQUE D'HATI CORPS LGISLATIF LOI SUR LA MODERNISATION DES ENTREPRISES PUBLIQUES Vu les articles 81, 87.1, 87.2, 87.4, 111, 111.1, 136, 217, 219, 232, 238, 241, 242, 243, 245, 246, 250 et 252 de la Constitution de 1987; Vu le Code Civil en ses dispositions relatives aux contrats; Vu les dispositions du Code Pnal sur les infractions; Vu les dispositions du Code du Commerce relatives aux effets et actes de commerce; Vu la loi du 3 aot 1955 sur les socits anonymes; Vu le dcret du 28 aot 1960 sur les formalits de constitution et de fonctionnement des Socits Anonymes modifi par la loi du 16 septembre l963 et les dcrets du 16 octobre 1967, du 11 novembre 1968 du 10 octobre 1979, du 8 mars1984 et du 2 juin 1986; Vu la loi du 26 juillet 1975 sur le Droit de Proprit des trangers en Hati; Vu la loi du 18 septembre 1978 sur la Dlimitation Territoriale; Vu le dcret du 29 novembre 1978 sur le Droit de Timbre; Vu la loi du 17 aot 1979 crant la Banque de la Rpublique d'Hati; Vu la loi du 6 septembre 1982 dfinissant l'Administration Publique Nationale; Vu le dcret du 22 octobre 1982 sur le Statut des Communes;

Vu l'arrt du 11 novembre 1983 crant l'ordre des Comptables Professionnels Agrs d'Hati: Vu le dcret du 24 fvrier 1984 rnovant le Code du Travail de 196 1; Vu le dcret du 27 mars 1985 modifiant les articles 9 et 17 de la loi du 11 aot 1979; Vu le dcret du 29 septembre 1986, modifi par le dcret du 27 septembre 1988 et la loi du 6 mars 1995 relatifs l'Impt sur le Revenu; Vu le dcret du 23 octobre 1989 relatif aux nonnes et conditions de passation de march; Vu le dcret du 30 octobre 1989 sur le Code des Investissements; Vu la loi du 28 mars 1996 sur la Collectivit Territoriale de Section Communale; Considrant la crise profonde que traversent la socit hatienne et ses institutions tant publiques que prives; Considrant qu'il convient en consquence l'tat d'engager des rformes tendant promouvoir et assurer une gestion rationnelle et une utilisation optimale des ressources; Considrant qu'il convient d'augmenter la production nationale par l'instauration d'un climat de rigueur administrative et de stimulation de l'esprit d'entreprise; Considrant qu'il convient d'allger les charges financires insupportables au Trsor Public et aux Contribuables et en mme temps dgager et d'allouer des ressources aux Collectivits Territoriales; Considrant enfin qu'il convient de moderniser les entreprises publiques et de consigner dans une loi cadre les grands principes devant guider le processus; Sur le rapport des Ministres de l'conomie et des Finances, de l'Intrieur, du Commerce et de l'Industrie, des Travaux Publics, Transports et Communications et des Affaires Sociales; Et aprs dlibration en Conseil des Ministres;

LE POUVOIR EXCUTIF A PROPOSE ET LE CORPS LGISLATIF A VOTE LA LOI SUIVANTE : Article 1.- La Modernisation des Entreprises Publiques est partie intgrante du programme global de rformes visant moderniser l'tat, promouvoir une allocation optimale des ressources dans l'conomie, favoriser l'esprit d'entreprise, stimuler la production et la croissance conomique durable.

Ce programme doit tre labor conformment aux dispositions des articles 81, 87.2, 87.4 et 217 de la Constitution. Article 2.- Il est cr un organisme autonome jouissant de la personnalit juridique dnomm Conseil de Modernisation des Entreprises Publiques (CMEP). Il est plac sous la tutelle du Premier Ministre. Son organisation et son mode de fonctionnement seront dtermins par la loi. Article 3.- Les attributions du Conseil sont de: a) Promouvoir et grer le processus de Modernisation des Entreprises Publiques. b) Choisir entre le contrat de gestion, la concession et la capitalisation, selon le cas, la formule la plus apte sauvegarder l'intrt gnral. c) Veiller par l'intermdiaire des reprsentants qu'il nomme au Conseil d'Administration des Socits d'Economie Mixte dfinies l'article 11 aux intrts de l'Etat hatien dans ces socits. d) laborer et voter ses rglements intrieurs. e) Veiller la stricte application de la prescrite loi. Article 4.- Le Conseil de Modernisation des Entreprises Publiques (CMEP) est compos de cinq membres: Le Premier Ministre ou son reprsentant mandat; Deux (2) membres dsigns par le Pouvoir Excutif; Un (1) membre nomm par l'Excutif (sur une liste de cinq (5) noms proposs par les associations patronales); Un (1) membre nomm par l'Excutif (sur une liste de cinq (5) noms proposs par les associations syndicales); A dfaut de proposition de la part d'une des associations prvues aux paragraphes prcdents l'Excutif y pourvoit. Article 5.- Pour tre membre du Conseil de Modernisation des Entreprises Publiques (CMEP) il faut : - Etre de nationalit hatienne. - Etre g de quarante (40) ans accomplis. - Avoir reu dcharge de sa gestion lorsqu'on a t comptable de deniers publics ou avoir reu quitus fiscal. - Etre dtenteur d'un diplme d'tudes suprieures. - Avoir une exprience de dix (10) ans au moins dans une administration publique ou prive. - Jouir de ses droits civils et politiques. - N'avoir jamais t condamn une peine afflictive et infamante. Article 6.- Le Conseil de Modernisation des Entreprises Publiques (CMEP) est assist d'un Secrtariat technique. Ce Secrtariat est charg de la mise en oeuvre des dcisions du CMEP. Le CMEP est financ par le budget de la Rpublique.

Article 7.- Toutes les Entreprises Publiques retenues dans le cadre du programme de modernisation doivent tre values par des experts indpendants dsigns par le Conseil de Modernisation des Entreprises Publiques (CMEP) Article 8.- Les modalits retenues pour la modernisation des Entreprises Publiques sont : le Contrat de Gestion, la Concession et la Capitalisation, modalits dfinies aux articles 9, 10 et 11. Dans les cas de concession, le contrat doit tre soumis l'approbation du Parlement. Article 9.- Dans le cas de modernisation par Contrat de Gestion, l'Etat en sa qualit de propritaire confie, pour une dure dtermine, par l'intermdiaire du CMEP la gestion de l'entreprise publique une socit prive et paie celle-ci des frais de gestion lis la performance de l'entreprise. Article 10.- Dans le cas de modernisation par Concession, l'Etat par l'intermdiaire du CMEP en sa qualit de, propritaire, confre au concessionnaire le droit d'exploiter l'entreprise pendant un temps dtermin. En contrepartie, le concessionnaire paie des redevances locatives et est tenu de raliser les dpenses d'investissement dans ladite entreprise, selon les spcificits dfinies dans le document d'appel d'offres et contenues dans le contrat de concession. Tous amnagements et amliorations effectus au cadre physique de l'entreprise resteront la proprit de l'Etat. Article 11.- Dans le cas de modernisation par Capitalisation, l'Etat par l'intermdiaire du CMEP, s'associe des investisseurs privs en crant une entit dnomme Socit d'Economie Mixte (SEM) dans laquelle il apportera le patrimoine actuel de l'Entreprise publique. Les investisseurs privs font des apports en espces en contrepartie de leurs droits de participer au capital de la socit d'Economie Mixte. La totalit de l'apport en espce des investisseurs privs financera les dpenses d'investissement des SEMs. Ces investissements se feront selon les spcificits contenues dans le document d'appel d'offres. Article 12.- Dans tous les cas, les Concessions, les Contrats de Gestion et les droits de participation au capital des SEMs sont octroys par appel d'offres international au mieux offrant. Les offres sont values en fonction de critres techniques, financiers et conomiques tablis dans -le document d'appel-offres. Les rsultats de rappel d'offres, dans le cas d'une soumission satisfaisante approuve par le CMEP, sont sanctionns par un contrat pralablement vis par le CMEP entre l'adjudicataire et l'Etat hatien reprsent par le Premier Ministre. Article 13.- Une fois le contrat adjug, dans le cas de concession ou de capitalisation, l'adjudicataire doit, dans un dlai ne dpassant pas neuf mois, produire un plan dtaill sur cinq ans d'exploitation, de restructuration, de dveloppement et de financement de l'entreprise. Faute par lui de le faire dans le dlai imparti, l'adjudicataire perdra le bnfice de l'adjudication. Article 14.- Pour les entreprises publiques (lectricit - Tlphone - Eau) et conformment aux articles 10 et 11 le CMEP exige des soumissionnaires un engagement pralable un programme spcifique d'investissements tabli par le gouvernement pour l'ensemble du pays notamment, les villes secondaires et les rgions rurales.

Article 15.- Aucun monopole n'est autoris, sous rserve des dispositions de l'article 250 de la Constitution. Article 16.- Les soumissionnaires garantissent la satisfaction du CMEP que les fonds ncessaires aux investissements sont mobilisables aux chances prvues dans le calendrier d'investissements. Article 17.- Les soumissionnaires aux appels d'offres doivent initier la preuve d'avoir obtenu quitus fiscal. Article 18.- Il est interdit une Entreprise Modernise de se livrer des activits commerciales autres que celles lies son objet. Article 19.- Les socits d'Economie Mixte sont soumises la lgislation en vigueur sur les socits anonymes, l'exception des dispositions contraires aux articles 19, 25, 26, 27 de la prsente loi. Article 20.- La socit d'Economie Mixte est identifie par sa raison sociale, son sigle SEM, son capital social et son sige social. Article 21.- Les socits rgies par cette loi sont tenues l'amortissement lgal. Les SEMs et les entreprises modernises par concession ont l'obligation de retenir 10% au moins de leurs bnfices nets pour leur dveloppement futur. Les socits modernises par contrat de gestion 40 % au moins. Article 22.- Les bnfices non retenus des socits sous Contrat de Gestion sont verss sur un compte du trsor pour tre utiliss comme ressources budgtaires. Article 23.- Le transfert des actions et obligations des SEMs est assujetti l'approbation pralable du CMEP et aux limitations prvues dans le cadre de la prsente loi. Article 24.- Pour informer la nation, la SEM est tenue de publier chaque anne, dans les cinq (5) mois de clture de son exercice fiscal, un rapport annuel de gestion contenant l'opinion du vrificateur externe, le bilan, l'tat des rsultats, l'tat de l'avoir des actionnaires, l'tat de l'volution de la situation financire et les notes accompagnant les tats financiers. Article 25.- Le CMEP dresse, chaque trimestre, un rapport de tous les dpts effectus en faveur des bnficiaires prvus l'article 34. Ce rapport sera rdig en quatre originaux : un pour la Chambre des Dputs, un pour le Snat un pour le Ministre de l'Intrieur et un pour le CMEP. Le CMEP dresse galement chaque anne un rapport gnral de ses activits. Article 26.- L'mission et la cession des actions et obligations mises par les SEMs sont exonres de toutes taxes notamment les droits de transmission, la taxe sur actions et les droits de timbres proportionnels pour une priode de trois (3) ans. Les actionnaires de ces socits sont galement exonrs des impts sur les dividendes pour une priode de trois (3) ans. Les SEMs ne sont pas ligibles aux bnfices du code d'investissement.

Article 27.- L'Etat peut dtenir plus de 50% et pas moins de 20% du capital de la Socit d'Economie Mixte. Article 27.1.- Dans toutes les Socits d'Economie Mixte, l'tat est reprsent au Conseil Administration. Si le Conseil d'Administration a trois (3) membres, l'Etat est reprsent par un (1) administrateur. Si le Conseil d'Administration a cinq (5) membres, l'Etat est reprsent par deux (2) Administrateurs. Si le Conseil d'Administration a sept (7) membres l'Etat est reprsent par trois (3) administrateurs. Ces administrateurs sont dsigns par le CMEP. Article 27.2.- Une portion ne dpassant pas 50% des actions dtenues par l'Etat dans les SEMS pourra tre concde de petits porteurs. Cinq annes aprs la constitution de ces socits, ces porteurs seront. identifis prioritairement parmi les catgories suivantes : - Les employs des SEMs - Les contribuables dont les revenus ne dpassent pas cent vingt mille (120.000) gourdes l'an. Article 28.- Le contrle des livres comptables des SEMs est assur par un vrificateur externe agr en Hati. Il est dsign par le conseil d'administration sur une liste pralable retenue par le CMEP Article 29.- Outre les attributions prvues l'article 3 de la prsente loi, sous rserve d'autres aspects qui pourraient faire l'objet de rglementation, le CMEP s'assurera particulirement : - De l'excution du calendrier d'investissements prvus au contrat - De la fixation des charges, droits et obligations des partenaires - De la qualit des services et des produits offerts par les entreprises Mixtes de concert avec les autres instances comptentes - De l'inaccessibilit des services dans les communes et les zones rurales - De structures de protection des intrts des consommateurs. Article 30.- La fonction de membre du CMEP et du Secrtariat Technique mentionn aux articles 5 et 6 de la prsente loi, est incompatible avec les situations suivantes : - Actionnaires et Gestionnaires (rmunrs ou rcompenss) des socits modernises; - Actionnaires, membres du Conseil d'Administration, prestataires de services rmunrs ou rcompenss de socits ou d'entits appartenant aux investisseurs privs en partenariat avec l'Etat. Ces restrictions s'appliquent galement leur conjoint, parents et allis jusqu'au deuxime degr. Article 31.- Les membres du CMEP et du Secrtariat Technique doivent faire une dclaration de leur patrimoine aprs leur entre en fonction conformment l'article 238 de la Constitution. En aucun cas, ils ne peuvent accepter des cadeaux ou gratifications dans le cadre de leur mandat. Ils sont lis l'obligation de rserve et assujettis au secret professionnel.

Article 32.- Toute violation des dispositions mentionnes aux articles 30 et 31 de la prsente loi sera punie de dix (10) ans d'emprisonnement et d'une amende de cinq millions ( 5.000.000) de gourdes. Article 33.- En cas de dclaration de dividende du Conseil d'Administration ratifie par l'Assemble Gnrale d'une SEM, l'Etat et les autres actionnaires reoivent des dividendes rsultant de leur participation. Le Prsident du Conseil d'Administration de la SEM notifie la dcision de distribuer les dividendes au CMEP. Article 34.- L'Etat distribue les dividendes rsultant de sa participation aux SEMs ainsi que les redevances locatives provenant des concessions comme suit: - 85% verss au Fonds de Gestion et de Dveloppement des Collectivits Territoriales; - 15% un Fonds de Protection de la Scurit Sociale dont l'organisation et le fonctionnement sont dtermins par la loi. Article 35.- La prsente Loi abroge toutes lois ou dispositions de lois, tous dcrets ou dispositions de dcrets, tous dcrets-lois ou dispositions de dcrets-lois qui lui sont contraires et sera publie et excute la diligence des Ministres de l'Economie et des Finances, de l'Intrieur, du Commerce et de l'Industrie, des Travaux Publics, Transports et Communications et des Affaires Sociales.

Donne la Chambre des Dputs, le 5 septembre 1996, An 193 de l'Indpendance Fritz Robert SAINT PAUL Prsident pour Gary GUITEAU Premier Secrtaire Fritz Robert SAINT PAUL Chena Pierre MARTIAL Deuxime Secrtaire Donne au Snat de la Rpublique, le 26 septembre 1996, An 193 de l'Indpendance Edgard LEBLANC Fils Prsident pour Jean Robert MARTINEZ premier Secrtaire Jean Claude DANIEL Jean Claude DANIEL Deuxime Secrtaire

AU NOM DE LA RPUBLIQUE Par les prsentes LE PRSIDENT DE LA RPUBLIQUE ORDONNE QUE LA LOI CI-DESSUS DU CORPS LGISLATIF SOIT REVTUE DU SCEAU DE LA RPUBLIQUE, IMPRIME ET PUBLIE

DANS LE MONITEUR JOURNAL OFFICIEL DE LA RPUBLIQUE D'HATI PUIS EXCUTE. Donne au Palais National, Port-au-Prince, le 2 Octobre 1996, An 193 de l'Indpendance.

Par le Prsident Le Premier Ministre Le Ministre de l'conomie et des Finances Le Ministre de L'Intrieur Le Ministre du Commerce et de l'Industrie Le Ministre des Affaires Sociales Le Ministre des Affaires trangres et des Cultes Le Ministre des Travaux Publics, Transports et Communications Le Ministre de l'Environnement Le Ministre de l'Agriculture, des Ressources Naturelles et du Dveloppement Rural Le Ministre de la Justice Le Ministre du Plan et de la Coopration Externe Le Ministre de la Sant Publique et de la Population Le Ministre de L'Education Nationale, de la Jeunesse et des Sports Le Ministre de la Culture Le Ministre de la Condition Fminine et des Droits de la Femme Le Ministre des Hatiens vivant l'Etranger

Ren PRVAL Rosny SMARTH (pour Fred JOSEPH) Jean Eric DERYCE Jean MOLIRE Fresnel GERMAIN Pierre Denis AMDE (pour Fritz LONGCHAMP) Jean Eric DERYCE Jacques DORCAN Yves Andr WAINRIGHT Grald MATHURIN Pierre Max ANTOINE Jean Eric DERYCE Rodolphe MALEBRANCHE Jacques Edouard ALEXIS Raoul PECK Ginette CHRUBIN Paul DJEAN