Bulletin pidmiologique hebdomadaire

25 mai 2010 / n 19-20

Numro thmatique Journe mondiale sans tabac, 31 mai 2010

Special issue World No Tobacco Day, 31 May 2010
pp209 ditorial pp210 Le

/ Editorial

Assessment of the lung cancer epidemic due to by smoking Trends in tobacco consumption in France, 1999 to 2008

point sur lpidmie de cancer du poumon d au tabagisme volutions de la consommation de tabac en France de 1999 2008

pp214 Les

pp217

Impact on public smoking ban in public places on the incidence of myocardial infarction
pp221 Encadr

Impact de linterdiction de fumer dans les lieux publics sur le risque dinfarctus

Box / Impact of smoking ban in public places on hospitalizations for acute coronary syndrome in France: EVINCOR-PMSI Study preliminary results
pp222 Prix

/ Impact de linterdiction de fumer dans les lieux publics sur les hospitalisations pour syndrome coronaire aigu en France : tude EVINCOR-PMSI, rsultats prliminaires

Tobacco prices in France and effects on sales and consumption

du tabac en France et consquences sur les ventes et sur la consommation

Coordination scientifique du numro / Scientific coordination of the issue : Catherine Hill, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France et pour le comit de rdaction : Pierre-Yves Bello, Cire le-de-France, InVS, Paris, France et Isabelle Grmy, ORS le-de-France, Paris, France

ditorial / Editorial
Franoise Weber, Directrice gnrale de lInVS et Catherine Hill, Institut Gustave Roussy loccasion de la Journe mondiale sans tabac, il est trs encourageant de mesurer limportance de limpact des vigoureuses actions anti-tabac menes ces dernires annesp La prvention est un outil formidablement efficacep Ainsi, la mortalit par cancer du poumon a t divise par deux en 10 ans chez les hommes de 40 ansp Ce succs est presque entirement attribuable la prvention du tabagisme parce que les autres expositions (professionnelles et pollution) ont une influence moindre et parce que le traitement du cancer du poumon a malheureusement peu progressp En revanche, la situation est beaucoup moins bonne chez les femmes : la mortalit par cancer du poumon a t multiplie par quatre en 15 ans chez les femmes de 40 ansp Le cancer du poumon est la consquence la plus spcifique du tabagisme, mais le tabac augmente aussi considrablement le risque dautres maladies respiratoires et de maladies cardiovasculaires, notamment dinfarctus du myocardep La rduction de la consommation de tabac a donc aussi pour consquence bnfique de rduire le risque de ces maladiesp ltranger, linterdiction de fumer dans les lieux publics a gnralement t associe une rduction significative du risque dinfarctus du myocardep En France, la rduction de la frquence des hospitalisations pour syndrome coronarien aigu est plus difficile mettre en vidence aprs la mise en uvre de linterdiction de fumer dans les cafs, bars et restaurants, sans doute en raison du caractre plus progressif des mesures dinterdiction, dans un contexte o les affections cardiovasculaires taient dj en dcroissancep En effet le nombre de ces hospitalisations diminue rgulirement depuis janvier 2003 grce aux mesures antrieures de rduction de lexposition la fume de tabac dans les transports, les lieux publics et les lieux de travail, consquence des lois Veil et Evin ; leur efficacit a donc rendu difficilement dtectable les effets dune mesure supplmentaire localise un secteur restreint de lconomiep Cette mesure de sant publique restait nanmoins essentielle pour protger la sant des travailleurs du secteur de lhtellerie, de la restauration et des cafsp Autre mesure de prvention, laugmentation des prix de 2003-2004 a entran une importante diminution des ventes et une baisse de la prvalence du tabagisme chez les adolescentsp Cest un rsultat capital : rduire la proportion de jeunes entrant dans le tabagisme est de trs loin la mesure la plus efficace sur le long termep Lanalyse des consquences des augmentations des prix du tabac montre bien limportance dune politique du prix conduite dans un objectif de sant publiquep Les augmentations de 2003-2004 ont t ralises linitiative de ltat avec cet objectif : les ventes ont baiss et cette baisse na t compense que pour moiti par les achats transfrontaliersp Au contraire, les augmentations ultrieures faites linitiative des fabricants nont pas eu deffet sur le volume des ventes, en dehors du report dune marque lautre vers des produits moins chers, ou des cigarettes manufactures vers le tabac roulerp En conclusion, aucune action de prvention nest plus efficace que larrt du tabacp Il faut poursuivre les actions tous azimuts, en particulier sur les prix, si on veut aboutir une rduction massive du problmep Parmi ces actions, une harmonisation de la taxation des diffrents produits du tabac serait une mesure de sant publique importantep Une harmonisation des taxes en Europe reprsenterait aussi un progrs considrable et entranerait une augmentation de laccise spcifique qui est en France une des plus basses dEurope, alors que cest le seul instrument qui permette de contrler le prix des cigarettes les moins chresp Le thme de la Journe mondiale sans tabac cette anne est le tabagisme des femmes : en France comme dans beaucoup de pays, il est aujourdhui une priorit majeure de sant publiquep
BEH 19-20 / 25 mai 2010 209

Le point sur lpidmie de cancer du poumon d au tabagisme

Catherine Hill (catherinephill@igrpfr)1, Eric Jougla2, Franois Beck3
1/ Institut Gustave Roussy, Villejuif, France 2/ Centre dpidmiologie sur les causes mdicales de dcs, Inserm-CpiDc, Le Vsinet, France 3/ Institut national de prvention et dducation pour la sant, Saint-Denis, France

Rsum / Abstract Introduction La mortalit par cancer du poumon est lindicateur le plus spcifique des effets du tabac sur la sant. Nous prsentons son volution depuis les annes 1950 en France et discutons les rsultats la lumire de celle de la consommation de tabac. Mthodes Les donnes de mortalit par cancer du poumon sont issues des certificats de dcs. Les donnes de vente et les rsultats des enqutes dclaratives sur la consommation de tabac ont permis destimer la consommation moyenne par sexe et ge. La consommation moyenne par sexe a t estime en corrigeant les dclarations par les donnes de vente. Cette consommation par sexe a ensuite t module en fonction de lge, sur la base des proportions de fumeurs rguliers par sexe et ge qui ont t obtenues par interpolations linaires. Rsultats On observe une baisse rcente de la mortalit par cancer bronchique dans la population masculine, consquence de limportante rduction du tabagisme masculin en France, et un accroissement trs important du risque de dcs par cancer du poumon chez les femmes qui sont entres dans le tabagisme beaucoup plus rcemment. Cest pour la classe dge des 35 44 ans que les variations sont les plus spectaculaires : la mortalit chez les hommes a t divise par deux en 10 ans et la mortalit chez les femmes a t multiplie par quatre en 15 ans. Conclusion Les actions politiques des dernires dcennies ont eu un effet bnfique incontestable, mais on peut prvoir que lpidmie va continuer chez les femmes au fur et mesure que vieilliront les gnrations qui comptent une proportion importante de fumeuses rgulires. On peut aussi sattendre un arrt de la diminution chez les hommes dans la mesure o les ventes de tabac sont constantes depuis 2004. Mots cls / Key words Tabac, mortalit, cancer du poumon / Smoking, mortality, lung cancer

Assessment of the lung cancer epidemic due to smoking

Introduction Lung cancer mortality is the most specific indicator of the effects of tobacco smoking on health at a population level. We describe the trends in lung cancer mortality since the 1950s in France and discuss them in the light of the trends in tobacco consumption. Methods Cause specific lung cancer mortality data come from the death certificates. Tobacco sales and survey data have been used to estimate the sex and age-specific tobacco consumption. The sex-specific consumption has been estimated by correcting the survey data to account for the sales data. This sex-specific consumption has then been adapted to each age-group on the basis of the age and sex-specific proportions of regular smokers, derived from survey data by linear interpolation. Results Lung cancer mortality has been decreasing recently in the male population, as a consequence of the reduced consumption of tobacco, whereas one observes a large increase in lung cancer mortality in the female population who started smoking much more recently. By far the largest variations are observed in the age-group 35 to 44: male lung cancer mortality decreased by a factor 2 in 10 years and female lung cancer mortality increased by a factor 4 in 15 years. Conclusion Anti-smoking actions in the last decades have had a clear beneficial effect on the risk of lung cancer in the male population, but the epidemic in the female population will continue with the aging of the generations who started smoking regularly. One can also expect the decrease in male lung cancer mortality to stop, given the end of the downward trend in tobacco sales observed since 2004.

Introduction
Le principal dterminant du risque de cancer du poumon est aujourdhui, en France comme dans le reste du monde, le tabac et en particulier les cigarettes manufacturesp La mortalit par cancer du poumon est lindicateur le plus spcifique des effets du tabac sur la sant [1]p Ltude de son volution en relation avec lvolution de la consommation de tabac a fait lobjet de nombreuses analyses, notamment par Lopez et alp [2] pour le monde, Shopland [3] pour les tats-Unis et Peto et alp [1] pour les pays dveloppsp Nous prsentons son volution en France depuis les annes 1950 et discutons les rsultats la lumire de lvolution de la consommation de tabacp

Matriel et mthodes Consommation de tabac

Les donnes annuelles de ventes de cigarettes et autres produits du tabac ont t publies jusquen 2003 [4] et une mise jour est disponible sur le site web de lInstitut Gustave Roussy [5]p On trouve aussi les donnes de ventes mensuelles sur le site de lObservatoire franais des drogues et des toxico210 BEH 19-20 / 25 mai 2010

manies (OFDT) [6]p Toutes les donnes de ventes sont rapportes la population adulte, cest--dire ge de 15 ans et plusp Il sagit donc de la consommation moyenne de la population, et non de la consommation moyenne des fumeursp Les donnes des principaux sondages raliss avant 2002 [4] et les donnes du Baromtre sant 2005 [7] ont t utilises pour rpartir les ventes de cigarettes entre hommes et femmesp Le principe de la mthode a t dcrit prcdemment [8]p En rsum, pour obtenir la consommation des hommes corrige pour tenir compte des ventes, on multiplie les ventes totales par la proportion dclare fume par les hommesp La consommation dclare fume par les hommes est le produit de la proportion de fumeurs rguliers masculins par le nombre moyen de cigarettes dclar et par leffectif de la population masculinep Le rsultat figure dans la colonne tous ges du tableau 1p Pour simplifier, les donnes y sont prsentes de 10 ans en 10 ans et par classes dge de 10 ans (mais tous les calculs ont t effectus par classes dge de 5 ans)p partir des donnes de chaque sondage ralis entre 1953 et 2005, on a estim les proportions de fumeurs rguliers par sexe et par classe dge de

5 ansp Ceci a ncessit des interpolations linaires dans la mesure o les sondages ont utilis des regroupements dges varisp Ces proportions servent moduler la consommation moyenne (CM) en fonction de lgep Ainsi, si la proportion de fumeurs est de 36% dans la population adulte et de 20% dans la population de 15 19 ans, la CM de la population de 15 19 ans est estime par la CM totale multiplie par 20 et divise par 36p On obtient ainsi les CM de cigarettes par sexe et classe dge de 10 ans pour les annes 1905 2005 (tableau 1)p Autrement dit, pour chaque sexe, la CM une anne donne dans une classe dge de 5 ans est estime en multipliant la proportion dclare de fumeurs rguliers dans cette classe dge pour cette anne par le nombre moyen de cigarettes par fumeurs pour la mme anne corrig en fonction des donnes de ventesp On estime enfin la CM quotidienne entre 15 ans et un ge donn pour une anne donne en faisant la moyenne des consommations antrieuresp Pour obtenir la consommation moyenne cumule sur la dure du tabagisme de la population masculine de 45 54 ans en 1965, on fait la moyenne des consommations de 15 24 ans en 1935, de 25

Tableau 1 Consommation de cigarettes par sexe et classe dge de 10 ans tous les 10 ans entre 1905 et 2005 / Table 1 Cigarette consumption by sex and 10-year age groups every 10 years between 1905 and 2005
Sexe Anne Tous ges Classe dge 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Figure 1 Consommation moyenne de cigarettes par jour et mortalit par cancer du poumon en France / Figure 1 Average consumption of cigarettes per day and lung cancer mortality in France
Cigarettes manufactures Hommes Nombre de cigarettes par adulte et par jour 8

Hommes

1905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005

0,4 0,9 1,9 3,1 2,6 6,2 7,5 8,5 8,7 7,0 3,7 0 0 0 0 0,1 0,5 1,2 2,1 3,0 3,4 2,4

0,4 0,8 1,9 3,0 2,5 6,0 7,8 8,2 8,1 6,2 4,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 2,2 3,7 4,8 3,6 3,0

0,5 0,9 2,0 3,2 2,7 6,4 7,8 9,9 10,7 9,1 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,7 1,5 3,2 5,3 5,4 3,2

0,5 0,9 2,0 3,2 2,7 6,4 7,7 9,3 9,6 8,2 4,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,6 1,0 2,1 3,1 3,9 3,2

0,5 0,9 2,0 3,2 2,7 6,3 7,3 8,5 8,5 6,7 3,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,7 1,5 2,0 2,7 2,3

0,4 0,9 1,9 3,1 2,6 6,2 6,8 7,6 7,2 4,9 2,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,5 1,2 1,4 1,7 1,0

0,4 0,8 1,8 2,9 2,4 5,8 6,3 6,6 5,7 3,7 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,6 0,9 0,8 0,6

0,4 0,8 1,7 2,7 2,3 5,5 6,0 6,0 4,8 2,7 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Femmes

Femmes

1905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005

0 1900

1925

1950

1975

2000

Mortalit par cancer du poumon 70 Taux pour 100 000 ge gal (standard europen) Hommes

0,0 0,1 0,2 0,4 0,2 0,2

60

50

40

30 20 Femmes 10

34 ans en 1945, de 35 44 ans en 1955 et de 45 54 ans en 1965 (donnes en gras dans le tableau 1)p Il sagit en effet chaque fois de la mme gnrationp

Mortalit par cancer du poumon

Les donnes de mortalit par cancer du poumon sont disponibles sur le site du CpiDc de lInserm par classe dge de 10 ans pour chaque anne de 1979 2007 [9] et sur le site de lInstitut de veille sanitaire de 1950 2006 par classe dge de 5 ans [10] (auxquelles on a ajout les donnes de 2007)p Les taux tous ges ont t standardiss en prenant comme rfrence la population standard europenne [11]p Les taux regroupant des classes dge ont t standardiss en faisant la moyenne arithmtique des taux par classes dge de 5 ansp Les donnes des graphiques de mortalit par ge sont lisses par rgression log linaire par morceaux joints en utilisant le logiciel amricain Joinpoint Regression du National Cancer Institute [12,13]p Ceci dfinit des segments de courbes exponentielles jointes correspondant une variation annuelle constante dans chaque segmentp

montre, pour chaque sexe, la consommation moyenne de cigarettes par jour et la mortalit par cancer du poumonp La consommation de cigarettes a atteint un maximum de 9,0 par adulte et par jour chez les hommes en 1980 et de 3,5 chez les femmes en 1991p La baisse a donc commenc chez les hommes 11 ans plus tt et a t beaucoup plus marque que chez les femmesp La mortalit par cancer du poumon a atteint un maximum en 1993

0 1925

1950

1975

2000

2025

Tableau 2 Consommation de cigarettes et mortalit par cancer du poumon en France, tous ges / Table 2 Cigarette smoking and lung cancer mortality in France, all ages
Nombre de cigarettes par jour Anne Total Hommes Femmes Priode Mortalit par cancer du poumon, taux pour 100 000* Hommes Femmes

1905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005

0,2 0,4 0,9 1,5 1,2 3,3 4,2 5,2 5,8 5,1 3,0

0,4 0,9 1,9 3,1 2,6 6,2 7,5 8,5 8,7 7,0 3,7

0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,5 1,2 2,1 3,0 3,4 2,4 1950 1959 1960 1969 1970 1979 1980 1989 1990 1999 2000 2007 22,4 38,3 53,6 67,1 69,7 64,0 4,8 5,3 5,3 6,6 9,0 12,8

Rsultats
Le tableau 2 prsente la consommation de cigarettes par adulte et par jour pour chaque anne se terminant par un 5, dans lensemble de la population et par sexe, ainsi que la mortalit par cancer du poumon par priodes de 10 ans (sauf pour la dernire priode qui est de 8 ans)p La figure 1

* ge gal, standard Europe

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Tableau 3 Mortalit par cancer du poumon par sexe en France, taux pour 100 000, en fonction de lge, moyenne sur 10 ans, sauf entre 2000 et 2007. En lisant le tableau en diagonale, on peut suivre les risques dans une mme gnration / Table 3 Mortality from lung cancer in France by sex, rate per 100,000, depending on age, average over 10 years, except between 2000 and 2007. Reading the table diagonally contributes to highlight the risks in the same generation
ge Sexe Annes 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 et +

Hommes

1950 1959 1960 1969 1970 1979 1980 1989 1990 1999 2000 2007

5 7 12 14 16 11 2 2 2 2 4 6

28 38 54 69 73 71 5 5 5 7 11 21

72 116 147 180 183 168 12 12 12 16 21 30

93 180 263 307 316 285 20 23 23 28 37 46

72 154 270 377 397 372 23 32 36 42 52 65

39 103 194 324 364 347 16 32 40 51 58 66

Femmes

1950 1959 1960 1969 1970 1979 1980 1989 1990 1999 2000 2007

Les taux sont la moyenne des taux observs dans les classes dge de 5 ans pour 100 000

chez les hommes et a nettement baiss depuisp Parmi les femmes, la mortalit augmente depuis 1980 et cette augmentation sest acclre dans les annes rcentesp Le tableau 3 prsente les taux de dcs par cancer du poumon en fonction de lge, par priodes de 10 ans (sauf pour la dernire priode de 8 ans)p La mortalit masculine a nettement augment de 1950-1959 1990-1999 tous les ges partir de 35 ans, pour ensuite baisser entre 1990-1999 et 2000-2007p Chez les femmes, la mortalit est reste trs stable jusqu 65 ans de 1950-1959 19701979p Les augmentations observes aux ges suprieurs sont probablement davantage dues une amlioration de la connaissance des causes de dcs qu une relle augmentation du risquep Entre 1970-

1979 et 2000-2007, une augmentation sobserve tous les gesp La mortalit par cancer du poumon chez les femmes de 35 54 ans dans la priode 2000-2007 est proche de la mortalit chez les hommes de mme ge observe durant les annes 1950p La figure 2 montre les volutions par sexe des consommations moyennes quotidiennes de cigarettes entre 15 et 44 ans, entre 15 et 64 ans et entre 15 et 75 ans et plusp Il sagit dun rsum de lexposition au tabac sur la vie entire pour ces diffrentes classes dge considres, montrant que la diffrence de consommation entre les hommes et les femmes en 2005 dpend beaucoup de lgep La population des femmes de 35 44 ans a fum en moyenne 5 cigarettes par jour, et la population

masculine 8 cigarettes par jourp La population des femmes de 75 ans et plus a fum en moyenne une cigarette par jour et celle des hommes 5,8 cigarettes par jour ces gesp La figure 3 montre lvolution de la mortalit par cancer du poumon chez les hommes et chez les femmes pour trois groupes dge : 35-44 ans, 45-64 ans et 65 ans et plusp La mortalit par cancer du poumon chez lhomme a atteint des maxima de 18 pour 100 000 entre 35 et 44 ans, 134 pour 100 000 entre 45 et 64 ans et 73 pour 100 000 65 ans et plus, ces maxima sobservant entre 1989 et 1997 selon la classe dgep Chez les femmes, les taux les plus levs sobservent la dernire anne et atteignent 6, 32 et 13 pour 100 000 selon lgep Le risque de dcs par cancer du poumon est donc plus lev entre 45 et 64 ans qu 65 ans et plusp Lcart entre hommes et femmes a augment jusque vers 1990 et diminu ensuitep En 2007, lcart de mortalit entre sexes est faible entre 35 et 44 ans (8 vsp 6 pour 100 000) du fait dune histoire tabagique trs similairep Pour surveiller lpidmie due au tabac, lindicateur le plus sensible et le plus prcoce est la mortalit par cancer bronchique entre 35 et 44 ansp Cest lge o le risque est suffisamment important pour pouvoir tre estim dune faon fiable et cest aussi lge o lon peut dtecter le plus spcifiquement les effets du tabagisme des 20 ou 30 dernires annesp Les variations de la mortalit par cancer bronchique entre 35 et 44 ans sont extrmement marques : le risque de dcs par cancer du poumon chez les hommes a diminu de moiti en 10 ans, alors que le risque chez les femmes a t multipli par quatre entre 1984 et 1999p Ces variations rsultent respectivement de la diminution du nombre moyen de cigarettes fumes entre 15 et 44 ans chez les hommes au cours des 10 dernires annes et de son augmentation chez les femmesp On observe aussi une hausse de la mortalit de 6,9% par an chez les femmes de 45 64 ans entre 1997 et 2007, refltant laccroissement de leur consommation de tabac dans les 30 50 dernires annesp

Figure 2 Consommation quotidienne de cigarettes manufactures en France / Figure 2 Daily consumption of cigarettes manufactured in France
Nombre moyen de cigarettes par jour entre 15 et 44 ans, dans la population de 40 44 ans Nombre moyen de cigarettes par jour entre 15 et 64 ans, dans la population de 60 64 ans Nombre moyen de cigarettes par jour entre 15 et 75 ans, dans la population de 75 ans et +

Hommes

Hommes

6 Femmes 4

Hommes

Femmes 2 2 Femmes

0 1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

0 1950 1960

1970

1980

1990

2000

2010

0 1950 1960

1970

1980

1990

2000

2010

212 BEH 19-20 / 25 mai 2010

Figure 3 Mortalit par cancer du poumon dans trois groupes dge en France / Figure 3 Mortality from lung cancer in three age groups in France
Mortalit par cancer du poumon de 35 44 ans
Variation annuelle % 3,0 Hommes 1950 1962 1962 1974 5,3 1974 1997 1,8 1997 2007 7,3 Femmes 1950 1970 1,8 1970 1984 NS 1984 1998 9,5 1998 2007 NS

Mortalit par cancer du poumon de 45 64 ans 140

Mortalit par cancer du poumon 65 et plus

120
Hommes

Taux pour 100 000 (moyenne des taux par classes dge de 5 ans)

300

Hommes

100
Variation annuelle % 8,1 Hommes 1950 1957 1957 1978 2,9 1978 1989 1,6 1989 2007 0,8 NS Femmes 1950 1975 1975 1997 3,1 1997 2007 6,9

80

200
Variation annuelle % 16,7 Hommes 1950 1953 1953 1965 7,8 1965 1979 4,8 1979 1990 1,6 1990 2007 0,7 Femmes 1950 1964 4,0 1964 1979 0,8 1979 2007 2,3

Hommes Femmes

60

40

Femmes

100

Femmes

20

0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

NB : Attention, les chelles sont trs diffrentes dun graphique lautre

Discussion
La mortalit par cancer bronchique diminue actuellement dans la population masculine, en particulier entre 35 et 44 ans, la suite de limportante rduction du tabagisme masculin en Francep En revanche, le risque de dcs par cancer du poumon des femmes saccrot fortementp Ltude de la mortalit en fonction de lge montre limportance des donnes relatives la tranche dge 35-44 ansp Cest dans cette classe dge que limpact des modifications de comportement vis--vis du tabac sur la mortalit par cancer du poumon est le plus importantp La mortalit entre 35 et 44 ans est en effet le rsultat des expositions des 20 25 dernires annes dans la mesure o lentre dans le tabagisme se fait massivement entre 15 et 20 ansp La mortalit 70 ans dpend pour sa part du tabagisme des 50 dernires annesp Ces donnes montrent aussi que les femmes encourent les mmes risques que les hommes quand elles fument autantp Nous navons tenu compte ni des fumeurs occasionnels, ni du tabac rouler, ni des cigares, mais ces consommations reprsentent un volume faible par rapport la consommation de cigarettes des fumeurs rguliersp Nous navons pas non plus tenu compte de la contrebande du tabac ni des achats transfrontaliers dans ltude de la consommationp Selon les donnes des douanes, la contrebande serait reste relativement constante dans les 10 dernires annes et 30% du tabac de contrebande est destin la consommation franaise [14]p Les douanes estiment que les saisies reprsentent 10% de la contrebande ; il faudrait donc augmenter de 1 2% les donnes de ventes pour tenir compte du tabac de contrebande destination de la Francep Le volume des achats transfrontaliers a t estim au moyen de sondages financs par lindustrie du tabacp Ces achats auraient reprsent jusqu 15% de la consommation en 2007 et correspondraient 10%

de la consommation au dbut de 2009 [15]p Si lon voulait tenir compte de ces donnes, il faudrait aussi disposer dinformations sur les ventes en France faites aux ressortissants des pays o le tabac est plus cher, notamment les habitants du Royaume-Unip Les donnes de mortalit reposent sur la cause initiale du dcs telle quelle figure sur le certificat de dcsp Ces donnes sont susceptibles de varier en fonction des progrs des diagnostics mdicauxp Ainsi, une partie de la diminution de la mortalit par cancer du poumon chez les femmes de 35 44 ans observe entre 1950 et 1970 est-elle probablement due la diminution du nombre des certificats de dcs portant la mention cancer du poumon alors quil sagissait de mtastases pulmonairesp Une partie de laugmentation de la prvalence dans la population ge et trs ge peut tre galement due lamlioration de la connaissance des causes de dcs dans ces populationsp Les volutions rcentes de la mortalit par cancer du poumon entre 35 et 44 ans sont dautant plus intressantes quelles vont en sens contraire chez les hommes et chez les femmes et que la qualit des soins est probablement reste relativement constante dans cette classe dge au cours de la priodep On aurait galement pu considrer les variations de lincidence du cancer du poumon plutt que la mortalitp Les donnes sont trs lies : dune part, le cancer du poumon ayant une ltalit trs leve, les nombres de cas et de morts sont assez proches ; dautre part, comme il nexiste pas de registre national des cancers du poumon en France, les donnes dincidence nationale sont estimes partir des donnes dincidence et de mortalit dans les 17 dpartements o existe un registre et partir des donnes nationales de mortalitp Les actions politiques de lutte contre le tabagisme des dernires dcennies ont eu un effet bnfique remarquable, mais on peut prvoir que lpidmie va continuer chez les femmes au fur et mesure

que vieilliront les gnrations qui ont beaucoup fump On peut galement sattendre un ralentissement de la diminution de la mortalit chez les hommes dans la mesure o les ventes de cigarettes sont restes peu prs constantes de 2004 2009p
Rfrences

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Les volutions de la consommation de tabac en France de 1999 2008

Serge Karsenty (sergepkarsenty@univ-nantespfr)1, Albert Hirsch2
1/ Laboratoire Droit et changement social, Universit de Nantes, France 2/ Ligue nationale contre le cancer, Paris, France

Rsum / Abstract Introduction En France, le Plan cancer de 2003 2007 constitue la troisime priode de politique publique active contre le tabac. Lexamen des sources statistiques disponibles de 1999 2008 questionne lefficacit de trois mesures caractristiques : laugmentation des prix du tabac, sa restriction daccs aux mineurs de moins de 16 ans et linterdiction de fumer dans les lieux usage collectif. Mthodes Plusieurs sources de donnes ont t examines ainsi que la littrature associe leur publication. Les ventes lgales en France, les estimations des achats hors frontires de produits consomms en France, les donnes de prvalence des adultes et des adolescents ont parfois autoris lanalyse longitudinale. Rsultats Les augmentations des prix du tabac ont provoqu une chute des ventes domestiques lgales de 31% entre 2002 et 2008 aprs ajustement la population. Les produits dorigine non domestique reprsenteraient de 12 20% de la consommation totale selon les sources, les mthodes de calcul et les annes. La prvalence du tabagisme quotidien des 15-75 ans a diminu de 12% entre 1999 et 2005 sans inversion de tendance ultrieure. 15 et 16 ans, la prvalence des fumeurs rguliers a diminu de 45% entre 1999 et 2007. Discussion-conclusion Lestimation des achats hors frontires et de leur volution est impossible en labsence de donnes fiables et vrifiables. La tendance des prvalences globales connues est cohrente avec les donnes de vente mais lanalyse est insuffisante en labsence de donnes homognes attendues en 2010. Lvolution du tabagisme des adolescents est un succs pour le plan cancer. Mots cls / Key words Tabac, politiques publiques, valuation, contrebande / Tobacco smoking, control policies, evaluation, smuggling

Trends in tobacco consumption in France, 1999 to 2008

Background The first French program against cancer was carried out from 2003 to 2007. It included many important legal measures to reduce tobacco smoking. Three of them, increasing tobacco prices, restricting youth access and smoking in public areas, raised the question of their possible assessment through various data gathered from 1999 to 2008. Methods Several data sources and linked publications were examined. Legal sales in France, estimations of foreign tobacco products purchases, prevalences in adults and youth could sometimes, but not always, allow longitudinal analysis. Results Increasing tobacco prices induced a 31% drop in domestic legal sales adjusted for population size between 2002 and 2008. Foreign tobacco products would account for 12% to 20% of the total consumption depending on the sources, reckonings and year. Daily smoking prevalence in people aged 15-75 decreased by 12% between 1999 and 2005 without trend reversal later on. In youths aged 15 and 16 daily smoking prevalence decreased by 45% between 1999 and 2007. Discussion-conclusion Estimating the importance of purchases out of France and their trends is not possible due to the lack of reliable and published data. Trends in total population smoking prevalence can fit with the domestic sales data but a new analysis is needed when new data are available in 2010. The cancer plan has revealed to be a succcess in terms of trends in adolescent smoking.

Introduction
Ds 1964, la consommation de tabac pouvait tre identifie comme un problme de sant publique majeur dans les pays dvelopps [1]p En France, elle a notamment t lobjet de politiques publiques de prvention au cours de trois priodes caractristiques : lors de ladoption de la loi Veil du 9 juillet 1976, puis celle de la loi vin du 10 janvier 1991, galement consacre la prvention de lalcool et, plus rcemment, lors de la mise en uvre du premier Plan cancer : 2003-2007 repris par la loi de sant publique du 9 aot 2004p Ce dernier dispositif de lutte contre le cancer ne se limitait pas la lutte contre la consommation de tabac, mais les mesures de prvention du tabagisme y taient fortes et nombreuses [2]p Bien que les tentatives dvaluation ou de bilan de ces trois priodes de politique publique soient parcellaires, de qualit htrogne et gnralement peu satisfaisantes, elles existent [3-6] et soulignent lintrt de travaux mieux outills et plus rigoureux lavenirp Les propositions daction publique contre le tabagisme incluses dans le premier Plan cancer taient nombreuses et les objectifs globaux taient chiffrs : diminution de 30% du tabagisme des jeunes, de 20% du tabagisme des adultesp
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Sur un ensemble de 70 mesures, neuf (les mesures 4 12) taient consacres la guerre au tabac p Trois dentre elles retiennent lattention car, leur mise en uvre ayant t rapide et complte, lvaluation defficacit qui mrite den tre faite ne se heurte pas un manque deffectivitp Les trois prconisations formules comme suit : Augmenter significativement et rgulirement le prix de vente du tabac , Interdire la vente de tabac aux mineurs de moins de 16 ans , Faire appliquer linterdiction de fumer dans les lieux collectifs ont t suivies dans les faits par des actions publiques sans ambigutp La vente de tabac aux mineurs de moins de 16 ans a t interdite par la loi 2003-715 du 31 juillet 2003, prcise par le dcret du 6 septembre 2004p Linterdiction de fumer dans les lieux collectifs, prsente dans la loi de 1991, a t systmatise par le dcret du 15 novembre 2006p Sa mise en uvre au dbut de 2007 et de 2008 a t considre comme relativement satisfaisante par les suivis dindicateurs mis en place pour lvaluation de la loi de sant publique de 2004 [7]p Le taux dimposition du tabac est pass de 76% du prix de vente en 2003 80,39% en 2007 [5], gnrant deux augmentations de prix en 2003 et une au dbut de

2004, soit une augmentation globale de 42,3% en prix constants de 2002 2004p Bien que ces hausses significatives naient pas t rgulires puisquelles ont t bloques par un moratoire fiscal de quatre annes (2004-2007) couvrant le terme du Plan cancer, leur effet sur la consommation peut tre analys [8]p Plusieurs questions se posent, dont certaines ont dj malencontreusement trouv des rponses catgoriques dans les mdias franaisp La hausse des prix du tabac a-t-elle eu pour effet de diminuer le nombre de fumeurs rguliers ? Cet effet est-il irrversible ? Les achats hors frontires compensent-ils les diminutions de vente observes en France ? Linterdiction de vente de tabac aux mineurs de moins de 16 ans a-t-elle permis de diminuer les incidences en tabagisme ? Linterdiction totale de fumer dans les lieux usage collectif a-t-elle entran un nombre significatif darrts du tabac ? Le prsent article se propose danalyser lensemble des donnes pertinentes disponibles pour la priode 1999-2008 comme un moyen didentifier les possibilits et les difficults dvaluer les effets des principales mesures de lutte contre le tabagisme du premier Plan cancer qui sest situ dans la deuxime partie de cette dcenniep

Mthodes
La mthode utilise a consist faire une revue slective des sources statistiques disponibles et de la littrature associe ces sources, en focalisant cette relecture sur la question des effets de trois mesures du Plan cancer 2003-2007p Les consommations de tabac sont connues partir de sources imparfaites, mais elles en permettent lanalyse longitudinalep Les livraisons effectues auprs des dbitants de tabac, qui disposent en France dun monopole, permettent dapprcier correctement les quantits vendues sur le territoire nationalp Ces chiffres sont communiqus par la socit Altadisp Le nombre dunits vendues par mois ou par an nayant pas de signification pidmiologique, il faut sappuyer sur un calcul en grammes de tabac sapprochant du poids rel des produits vendus et le rapporter la population adulte de lanne considrep Ce calcul est rgulirement mis jour et rendu public par lInstitut Gustave Roussy [9]p Les consommations relevant dachats ltranger peuvent tre estimes partir des particularits des ventes dans les dpartements franais proches de frontires avec des pays dont les prix du tabac sont attractifs, par des enqutes ponctuelles sur la provenance des paquets de cigarettes retrouvs dans les centres de traitement des dchets [10,11] ou par des donnes de sondages auprs de fumeurs dont le commanditaire Japan Tobacco International (JTI) France ne publie ni la mthode, ni les rsultats dans leur intgralit, mais se rfre implicitement au professionnalisme de lIfop pour crdibiliser cette source [12]p Les prvalences sont estimes partir denqutes en population menes dune part par lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes) : les Baromtres sant, de priodicit quinquennale, et dautre part lObservatoire franais des drogues et des toxicomanies (OFDT) : enqute rgulirement mene auprs des jeunes convoqus aux journes dappel de prparation la dfense, qui mesure les prvalences tabagiques rgulires 17 ans [13]p Par ailleurs, une enqute est rgulirement mene par lInserm et lOFDT auprs des jeunes Franais scolariss gs de 15 ou 16 ans au moment de lenqute et permet de connatre lvolution des prvalences du tabagisme rgulier ainsi que dautres caractristiques du rapport des jeunes au tabac [14]p

Figure 1 Ventes totales de tabac en France par adulte de plus de 15 ans et par jour / Figure 1 Daily sales of tobacco in France per adult aged 15 and over
5,00 4,50 4,00 Grammes de tabac vendus (adulte/jour) 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Source : Catherine Hill, IGR

Rsultats Les ventes de tabac

Si lon sen tient aux ventes de tous types de produits du tabac effectues en France, ramenes une mesure en grammes de tabac et rapportes la population adulte des 15 ans et plus, leffet des hausses de prix des annes 2003 et 2004 est trs net (figure 1)p La diminution est de 31% entre 2002 et 2008p Cependant, en raison de forts mouvements dachats transfrontaliers qui se sont manifests ds 2003 et ont fait lobjet dtudes, il nest plus possible daccorder cette source statistique la mme valeur quauparavantp Selon la premire tude de lOFDT [10], fonde sur lanalyse de la diminution anormale des ventes de 23 dpartements frontaliers, les achats transfrontaliers destins une consommation en France auraient reprsent environ 17% du total des achats domestiques en 2004p Cette tude a t reprise et poursuivie sur les annes 2005 et 2006 [11]p De

2004 2006, ces achats auraient reprsent de 14% 17% des ventes totales en Francep Des tudes ponctuelles sur les emballages de paquets de cigarettes retrouvs dans les centres de tri et de traitement des dchets mnagers permettraient de montrer que 18,6% de lensemble des paquets de lchantillon consomms en France en 2005 navaient pas, lorigine, t achets en France, ce chiffre tombant 15,5% en 2006p Selon les sondages commandits par le JTI, au moment des enqutes mensuelles de 2004, 14,3% des fumeurs ont, en moyenne annuelle, prsent lenquteur un paquet de cigarettes identifi comme ayant t, lorigine, acquis hors de Francep Les rponses peuvent tre considres comme reprsentatives des habitudes dachat des fumeurs, mais non des origines de lensemble des paquets fums en Francep En effet, si les gros fumeurs sont plus frquemment acheteurs sur les voies parallles, la proportion de paquets dorigine trangre est plus leve que celle qui indique la proportion de fumeursp Et linverse est vrai, sil sagit plutt de petits fumeursp Bien que les croisements entre cette minorit de fumeurs et les quantits habituellement fumes ne soient pas divulgus, si lon fait lhypothse dune distribution alatoire de la source dachat chez les fumeurs et donc de probabilits gales pour lenquteur de rencontrer un petit ou un gros fumeur parmi les personnes faisant des achats dorigine trangre, le chiffre des consommations en France serait donc, en 2004, environ

18% plus lev que celui indiqu par les ventes domestiquesp Lvolution des achats hors frontires indiqus par cette source ne souffre pas de biais si lon admet que les mthodes de lIfop sont stables dans le tempsp Cette proportion de 14,3% de fumeurs profitant dachats dlocaliss en 2004 passe 12,6% en 2005, 12,9% en 2006, slve nouveau 14,5% en 2007 puis redescend 12,3% en 2008p Ce dernier chiffre serait sans intrt particulier sil nindiquait une tendance qui sest accentue au cours des cinq premiers mois de 2009, avec seulement 8,7% de fumeurs de cette catgoriep

Les prvalences tabagiques chez les 15-75 ans

Les prvalences de fumeurs chez les adultes (15 75 ans) sont estimes avec la meilleure prcision par les enqutes quinquennales du Baromtre sant [15]p Selon les donnes du Baromtre sant 2000, la prvalence des fumeurs rguliers en France tait de 29,5%p Elle passait 26,1% en 2005p Cet cart de 3,4 points rvle donc une diminution de 12% du nombre des fumeurs rguliers en cinq ansp Dautres enqutes aux chantillons substantiels montrent un maintien de cette baisse au cours des annes 2006 et 2008 (tableau 1)p Nanmoins, dans ces deux autres enqutes, les constitutions dchantillon nincluant pas les dtenteurs de tlphone portable exclusif ne permettent pas de prendre en compte les 2,5 points de baisse supplmentaires tels quils saffichentp

Tableau 1 Tabagisme quotidien des 15-75 ans selon diverses enqutes / Table 1 Daily tobacco smoking of people aged 15-75 in various surveys
Baromtre sant Inpes Sondage Ipsos Baromtre sant Inpes Sondage Atoo Baromtre nutrition Inpes

Anne Taille dchantillon (N) Hommes (%) Femmes (%) Ensemble

2000 14 000 32,8 26,3 29,5

2003 3 000 29,7 21,6 25,6

2005 30 000 29,7 22,6 26,1

2006 3 000 30,4 21,4 25,8

2008 4 000 27,7 19,7 23,6

Source : Inpes

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Les prvalences tabagiques chez les adolescents

Deux enqutes en population de bonne qualit [13,14] donnent des indications prcieuses des ges dcisifs pour laccrochage au tabac long termep 17 ans, lusage quotidien du tabac concernait 41,1% des jeunes interrogs en 2000 et 28,9% en 2008, rvlant une diminution de 27% [13]p 15 et 16 ans, la prvalence du tabac quotidien est passe de 31% en 1999 17% en 2007, soit une diminution de 45% [14]p Une analyse des opinions sur laccs au tabac recueillies au cours de la mme enqute remarque que les non-fumeurs comportent en 2007 un nombre moins lev de rpondants qui pensent quil est assez facile ou trs facile de se procurer des cigarettesp La baisse est de plus de 20 points entre 2003 et 2007 alors que [cette opinion] tait reste stable entre 1999 et 2003 , crivent les auteurs [16]p Enfin, dans lenqute Baromtre sant, les volutions du statut tabagique des 12-15 ans entre 2000 et 2005 ont t remarques [17]p Entre 2000 et 2005, la prvalence du tabagisme (rgulier et occasionnel) est passe de 18,1% 10,9% chez les filles et de 10,9% 6,5% chez les garonsp

Discussion
Comme cela a dj t soulign propos des campagnes dducation [18], un programme de lutte contre le tabac ambitieux et multimodal a de meilleures probabilits dtre plus efficace que des programmes focaliss et ponctuels en raison de la synergie des facteursp Mais il est galement plus difficile den obtenir une valuation de qualitp Leffet exclusif des augmentations de prix de 2003 et 2004 parat important, mais na pas pu tre valu avec la mme prcision que lors des augmentations de 1991 1996 [19]p Non seulement la consommation gnre par les achats hors frontires nest pas connue, mais son volution entre 2003 et 2008 parat affecte de mouvements de hausse ou de baisse quil est impossible dassocier avec prcision un mouvement propre de la consommation ou des variations dues des alternances de dlocalisations/relocalisations des achats pour des consommateurs donnsp Ces alternances peuvent se produire en raison de facteurs mal connus : activit des douanes, lassitude lgard des procdures parallles ou inversement routinisation du bootlegging , variations des prix dans les pays dapprovisionnement, adaptation aux prix intrieurs stabiliss en monnaie courante, ainsi que dautres caractristiques mal connues des marchs paralllesp La diminution des prvalences parmi les 15-75 ans, observable entre 2000 et 2005, peut raisonnablement tre impute la hausse des prix, lobservation ayant t faite que cette diminution tait dj largement acquise en novembre et dcembre 2003, immdiatement aprs les deux premires augmentations et alors que la troisime tait anticipe [20]p Si lon fait lhypothse dune sous-estimation de deux points de prvalence en raison de la non prise en compte des dtenteurs de tlphones portables exclusifs, plus frquents chez les jeunes, dans les enqutes dont nous disposons, la prvalence tabagique globale des adultes aurait t stable entre 2005 et 2008p Il est trop tt, et les mthodes denqute sont insuffisamment homognes pour en dduire soit que les arrts du tabac lis aux hausses
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de prix ont t prcaires, soit que les interdictions de fumer en public de 2007 et 2008 nont pas eu deffet sur les arrts du tabacp Il est nanmoins fort probable que les intentions darrt et la croissance passagre des demandes daide larrt du tabac nont pas eu deffets proportionnels court termep Seuls les rsultats de lenqute Baromtre sant 2010 actuellement en cours permettront de faire progresser lanalyse sur ces trois questionsp La prvalence tabagique des adolescents peut tre considre comme une mesure dincidence dans ce comportement, dans la mesure o trs peu de carrires tabagiques sont inities aprs 19 ansp Corrlativement, les diminutions de prvalence 16 ou 17 ans sont obtenues de faon presque exclusive par la croissance des proportions de ceux qui nont jamais fum ou jamais fum rgulirementp Aprs considration des chiffres cits plus haut, il est possible dassurer que le plan cancer a, dans ce domaine, trs substantiellement atteint ses objectifsp Trois facteurs se sont conjugus qui peuvent tre associs cette volutionp Linfluence des prix est particulirement importante pour les jeunes et pour des consommateurs potentiels ou dbutantsp Linterdiction de vente aux moins de 16 ans a eu des effets qui sont rechercher davantage dans un mouvement dautocensure lachat que dans une contrainte matrielle effective, puisquil est toujours possible dacheter du tabac avant 16 ans chez certains dbitantsp Enfin, linterdiction systmatique de fumer en milieu scolaire a non seulement t ponctue par dcret au dbut de 2007, mais elle avait t renforce dans les lyces ds le dbut du plan cancer [21]p

Remerciements

Nous sommes particulirement redevables Catherine Hill de lInstitut Gustave Roussy pour le traitement des donnes de vente rgulirement rendu public, Jean-Louis Wilquin et Romain Guignard de lInpes pour la communication et la discussion des donnes de prvalence, et Christian Ben Lakhdar de lOFDT pour son rle pionnier dans ltude des achats transfrontaliersp
Rfrences

Conclusion
Labsence denqute permanente vrifiable et publie sur lorigine des produits du tabac fums en France compromet tout effort dvaluation rigoureuse des politiques de hausse des taxes sur ces produits, mme si leur bien-fond est dmontr avec des marges dincertitude acceptablesp Les pratiques dachats dlocaliss en gnral et transfrontaliers en particulier, doivent tre prises en considration avec une meilleure acuit par les pouvoirs publics, non seulement parce quelles permettent le contournement des politiques internes de sant publique, mais aussi parce quelles constituent un cheval de Troie pour la consommation de produits contrefaitsp Les autorisations dimporter des produits du tabac pour usage personnel ouvrent la porte des pratiques de bootlegging de grande envergurep En revanche, il ny a pas de limites juridiques aux moyens potentiels de faire respecter le monopole de vente sur le territoire franaisp Des initiatives dans ce domaine sont urgentes et aisment applicables, dans la perspective de renouer avec le principe de hausses des taxes importantes et rptesp Les lments dvaluation du premier Plan cancer sollicits dans cette tude montrent quil faut attendre de nouvelles enqutes et un terme plus long pour exprimer un avis synthtiquep Nanmoins, il est dj perceptible que les niveaux defficacit des mesures sont diffrents selon quils sattaquent aux incidences ou aux prvalences du comportement tabagiquep Ainsi, quels que soient les rsultats du Baromtre sant 2010, la question de lefficacit des aides larrt pour les fumeurs dont les carrires tabagiques sont bien installes devrait tre nouveau pose, en accordant une plus grande attention aux mthodes dvaluation des moyens mis en uvrep

[1] UpSp Public Health Service Smoking and Healthp Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Servicep Washington DC: UpSp Department of Health Education and Welfare, Public Health Service, Center for Disease Control, PHS publication nop 1103, 1964p [2] Mission interministrielle pour la lutte contre le cancerp Plan cancer : 2003-2007p Paris : ministre de la Sant, 2004p [3] Hirsch A, Hill C, Frossart M, Tassin JP, Pechabrier Mp Lutter contre le tabagisme ; Propositions au ministre dlgu charg de la Sant et de la Famillep Paris : La Documentation franaise, 1988p [4] Commissariat gnral du Plan, Conseil national de lvaluationp La loi relative la lutte contre le tabagisme et lalcoolisme ; rapport dvaluationp Paris : La Documentation franaise, 2000p [5] Danet S, Haury Bp Ltat de sant de la population en France ; indicateurs associs la loi relative la politique de sant publique : rapport 2008p Paris : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, 2009p [6] Haut conseil de la sant publiquep valuation du plan cancer ; rapport finalp Paris : La Documentation franaise, janvier 2009p [7] Objectif 4 : Tabagisme passifp In : Ltat de sant de la population en France ; indicateurs associs la loi relative la politique de sant publique : rapport 2008p Paris : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, 2009 :92-5p [8] Besson Dp Consommation de tabac : la baisse sest accentue depuis 2003p Insee Premirep 2006;1110p [9] Hill C, Laplanche Ap Le tabac en France : les vrais chiffresp Paris : La Documentation franaise, 2004p Mise jour 2009 : http://wwwpigrpfr/doc/cancer/pdf/prevention/ maj2009_le_tabac_en_franceppdf [10] Ben Lakhdar Cp Contrebande et vente de tabac 1999-2004p Tendances OFDTp 2005 (44), 4 pp [11] Ben Lakhdar Cp Quantitative and qualitative estimates of cross-border tobacco shopping and tobacco smuggling in Francep Tob Controlp 2008;17:12-6p [12] Agence Media Thmep Un outil performant pour analyser la provenance des achats transfrontaliersp Les Cahiers de la Comptitivit (diffusion Le Monde), 9 juillet 2009p [13] Legleye S, Spilka S, Le Nezet O, Laffiteau Cp Les drogues 17 ans ; rsultats de lenqute Escapad 2008p Tendances OFDTp 2009 (66), 6 pp [14] Legleye S, Spilka S, Le Nezet O, Hassler C, Choquet Mp Alcool, tabac et cannabis 16 ansp volutions, usages rcents, accessibilit et modes de vie : premiers rsultats du volet franais de lenqute ESPAD 2007p Tendances OFDTp 2009 (64), 6 pp [15] Beck F, Guilbert P, Gautier Ap Baromtre sant 2005p Attitudes et comportements de santp Saint-Denis : Inpes, 2008p [16] Spilka S, Le Nzet O, Beck F, Choquet M, Legleye Sp Le tabagisme des adolescents suite linterdiction de vente aux mineurs de moins de 16 ans en Francep Bull Epidemiol Hebdp 2008;21-22:187-90p [17] Peretti-Watel P, Beck F, Wilquin JLp Les Franais et la cigarette en 2005 : un divorce pas encore consommp In : Beck F, Guilbert P, Gautier Ap (dirp)p Baromtre sant 2005p Attitudes et comportements de santp Saint-Denis : Inpes, 2008 : 77-110p [18] Pechacek Tp Campagnes dducation sanitaire : valuation des rsultatsp In : Slama K, Karsenty S, Hirsch Ap (dirp)p La lutte contre le tabagisme est-elle efficace ? valuations et perspectivesp Paris : Inserm, 1992 : 185-196p [19] Anguis M, Dubeaux Dp Les fumeurs face aux rcentes hausses du prix du tabacp Insee Premire 1997 ; 551p [20] Wilquin JLp Tabagisme : le recul se confirmep In : Guilbert P, Gautier A (dirp)p Baromtre sant 2005p Premiers rsultatsp Saint-Denis : ditions Inpes, 2006 : 29-37p [21] Karsenty S, Diaz-Gomez Cp Le tabac dans les lyces franais de 2002 2006p Bull Epidemiol Hebdp 2007;21:178-80p

Impact de linterdiction de fumer dans les lieux publics sur le risque dinfarctus
Sylvie Gurin (sylviepguerin@igrpfr), Isabelle Borget
Service de biostatistique et dpidmiologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France

Rsum / Abstract Introduction Lexposition au tabagisme passif augmente de 25 30% le risque dinfarctus du myocarde. Treize tudes pidmiologiques et deux mtaanalyses rcentes ont valu limpact des interdictions de fumer dans les lieux publics, mises en place depuis 2002 aux tats-Unis et en Europe, sur le risque de survenue dun infarctus. Lobjectif de cet article est de faire la synthse de ces deux mtaanalyses. Mthodes Cette synthse bibliographique repose sur la comparaison des mthodes utilises et des rsultats obtenus dans les deux mtaanalyses, qui ont inclus respectivement 10 et 12 tudes pidmiologiques. Rsultats Leffet global de linterdiction de fumer sur le risque de survenue dun infarctus du myocarde a t estim partir dun modle effet alatoire dans les deux mtaanalyses. Une mtargression permettant dexplorer les sources dhtrognit entre les tudes incluses a t ralise dans les deux mtaanalyses. Les deux mtaanalyses ont montr une rduction globale du risque de survenue dun infarctus, entre la priode antrieure et la priode postrieure, estime 17% [IC95% : 8,0-25,0] dans la mtaanalyse de Meyers et al. et 19% [IC95% : 15,0-22,0] dans celle de Lightwood et al. Dans les deux, il a t montr que la rduction du risque dinfarctus tait dautant plus importante que la dure de la surveillance augmentait. Conclusion Les rsultats de ces deux mtaanalyses sont relativement homognes et dmontrent une relation significative entre une interdiction de fumer dans les lieux publics et une baisse du risque dinfarctus du myocarde. Cependant, la force de ce lien ne peut tre quantifie avec prcision car de nombreux facteurs nont pu tre pris en compte dans les tudes. Mots cls / Key words Tabagisme passif, interdiction de fumer, incidence, infarctus / Second hand smoke, smoking ban, incidence, myocardial infarction

Impact on public smoking ban in public places on the incidence of myocardial infarction
Introduction Second-hand smoke increases the risk of myocardial infarction by 25 to 30%. Thirteen epidemiological studies and two recent meta-analyses have evaluated the impact of smoking bans in public places, instituted since 2002 in the United States and in Europe, on the risk of myocardial infarction. The objective of the manuscript is to review these two meta-analyses. Methods This literature review is based on the methods and results of the two meta-analyses. The meta-analyses of Meyers et al. and Lightwood et al. have include respectively ten and twelve studies. Results The global effect of smoking bans on the risk of myocardial infarction was assessed with a random-effects model in both meta-analyses. A meta-regression was also performed to identify heterogeneity sources. The two meta-analyses have shown a reduction of the risk of myocardial infarction, between the pre and post-ban period, assessed at 17% [95% CI:8.0-25.0] in Meyers et al. meta-analysis and at 19% [95% IC:15.0-22.0] in Lightwood et al. one. Both meta-analyses have shown that the longer the post-ban follow-up was, the stronger the reduction of the myocardial infarction risk was. Conclusion Results of the two meta-analyses were quite similar and demonstrated a significant link between ban smoking in public places and risk of infarction. It is however difficult to quantify this association with precision as many factors could not be taken into account in these studies.

Introduction
Linfarctus du myocarde est une affection frquente et grave, qui prdomine chez lhomme et apparat plus frquemment chez les personnes ayant des facteurs de risque cardiovasculaires tels que le tabagisme, le diabte, lhypertension artrielle et une dyslipidmiep En France, on dnombre environ 120 000 infarctus par an, responsables de 50 000 dcs [1]p Daprs une rcente expertise de lAcadmie des sciences des tats-Unis [2], lexposition au tabagisme passif augmente denviron 25 30% le risque de maladies coronariennes et dinfarctus du myocarde chez les non-fumeurs [3-5]p Ce constat a conduit linterdiction de fumer dans les lieux publics, les bars, les restaurants et/ou les lieux de travail, aux tats-Unis partir de 2002, puis au Canada et en Europe partir de 2004p ce jour, 13 tudes pidmiologiques ont valu limpact de ces interdictions sur le risque de survenue dun infarctus du myocardep Ces tudes ont donn lieu deux mtaanalyses publies respectivement en septembre 2009 par Meyers et alp dans The Journal of the American College of Cardiology [6] et en octobre 2009 par Lightwood et alp dans Circulation [7]p Lobjectif de cet article est de faire une synthse des rsultats de la littrature et de discuter leffet de linterdiction de fumer dans les lieux publics et/ou au travail sur le risque de survenue dun infarctus du myocarde dans la population gnralep

Matriels et mthodes tudes individuelles

Le tableau 1 prsente les principales caractristiques des 13 publications prises en compte dans les deux mtaanalyses, classes par pays et dure croissante de surveillance post-interdictionp En Amrique du Nord, les effets de linterdiction de fumer ont t valus dans sept villes ou rgions des tats-Unis : Pueblo dans le Colorado (deux tudes avec un suivi respectif de 18 mois et 36 mois [8,9]), Helena dans le Montana [10], le comt de Monroe dans lIndiana [11], Bowling Green dans lOhio [12], New York [13], dans le Massachusetts [14]) et au Canada dans la ville de Saskatoon [15]p Cinq tudes concernent lEuropep Trois dentre elles se sont droules dans des rgions italiennes la suite de linterdiction nationale du 10 janvier 2005 [16,17,18], une en cosse [19] et une en Irlande [20]p Ces tudes diffrent par la taille de la population tudie : sept parmi les 13 ont t menes dans des rgions o on dnombre plus dun million dhabitants, tandis que les six autres concernent des populations dont la taille nexcde pas 700 000 habitantsp Selon les publications, la dure de surveillance variait de deux 36 mois aprs la mise en place de linterdictionp Toutes les tudes se sont intresses la survenue du premier pisode dinfarctus du myocarde (cod I21 en CIM-10), quatre ont recens en plus les infarctus rcurrents (CIM-10 : I22)[10,11,15,20], trois ont

considr dautres syndromes coronariens tels que langine de poitrine (CIM-10 : I20), les autres cardiopathies ischmiques aigus (CIM-10 : I24) ou encore les cardiopathies ischmiques chroniques (CIM-10 : I25)p La plupart des tudes se sont intresses lensemble de la population quel que soit lge, sauf quatre qui ont restreint leurs analyses aux plus de 18, 35 ou 40 ans [12,13,17,18]p Dans lensemble de ces publications, le taux dincidence de(s) lvnement(s) considr(s) aprs linterdiction de fumer a t compar celui qui tait observ avant linterdiction, sauf pour les tudes ralises Helena (tats-Unis) et en cosse pour lesquelles il a t compar les nombres dadmissions avant et aprs linterdictionp Deux tudes parmi les 13 ont ralis une analyse stratifie sur lge et le sexe [16,17]p Dans la plupart de ces tudes, les risques relatifs de survenue dun infarctus aprs linterdiction par rapport avant linterdiction, ainsi que leur intervalle de confiance, ont t estims laide dune rgression de Poissonp

Mtaanalyses
Les mtaanalyses de Meyers et Lightwood ont inclus respectivement 10 et 12 des 13 tudes de la littrature (tableau 1)p Pour chaque mtaanalyse, leffet global de linterdiction de fumer sur le risque de survenue dun infarctus a t estim partir dun modle effet alatoire, compte tenu de la forte htrognit entre tudes, mise en vidence lors de lutilisation dun modle effet fixep Un graphique
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Tableau 1 Caractristiques des 13 tudes incluses dans les mtaanalyses de Meyers ou Lightwood sur limpact de linterdiction de fumer sur la survenue dinfarctus du myocarde / Table 1 Characteristics of the 13 studies included in Meyers or Lightwoods meta-analyses on the impact of smoking ban on myocardial infarction
Taille de la population Date dinterdiction de fumer Dure postinterdiction (mois) tudes incluses Meyers 2009 Lightwood 2009 Priode denregistrement des infarctus

Pays

Lieu

CIM 10

ges

tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis Canada Europe Europe Europe Europe Europe

Helena tat de New York Pueblo, Colorado Monroe Conty, Indiana Massachusetts Bowling Green, Ohio Pueblo, Colorado Saskatoon 4 rgions, Italie Pimont, Italie Rome, Italie cosse Rpublique dIrlande

68 140 18 976 457 698 229 239 332 6 300 000 29 636 698 229 202 340 7 033 451 4 300 000 2 663 182 3 000 000 1 100 000

Juin 02-Dc 02 Juil 03 Juil 03 Aot 03 Juil 04 Mars 02 Juil 03 Juil 04 Janv 05 Janv 05 Janv 05 Avril 06 Mars 04

6 17 18 22 30 36 36 12 2 6 12 10 12

x x x x

x x x

Dc 97-Nov 03 Janv 95-Dc 04 Janv 02-Dc 04 Aot 03-Mai 05

I21-I22 I21 I21 I21-I22 I21-I22;I24 I20-I25;I50 I21 I21-I22 I21 I21 I21-I22;I24 I21 I21-I22

Tous 35+ Tous Tous Tous 18+ Tous Tous 40-64 Tous 35-84 Tous Tous

x x x x x x x x x x x x x x x

Juil 94-Dc 06 Janv 99-Juin 05 Janv 02-Juin 06 Juil 00-Juin 05 Janv 01-Mars 05 Fv 01-Juin 05 Janv 00-Dc 05 Juin 05-Mars 07 Mars 04-Mars 05

Abrviation : CIM 10, Classification internationale des maladies

en entonnoir a t ralis afin de rechercher les ventuels biais de publication dans chaque mtaanalyse : pour chaque tude, lestimation obtenue est mise en relation avec la prcision de lobservationp Une rgression base sur les rsultats de chaque tude en fonction de la dure postinterdiction a t ralise dans les deux mtaanalyses (mtargression)p Afin de faciliter la lecture de cet article, nous prsenterons exclusivement dans les tableaux et graphiques les rsultats de la mtaanalyse de Lightwood qui est celle qui inclut la plus grande population surveille et le plus grand nombre

dvnementsp Seuls les taux dincidence pour 100 000 personnes-annes avant et aprs linterdiction sont issus de larticle de Meyers car ils ntaient pas fournis dans la publication de Lightwoodp

Rsultats tudes individuelles

Le tableau 2 prsente, pour chaque tude, le nombre total dvnements observs avant et aprs linterdiction, les taux dincidence associs ces deux priodes issus de la publication de Meyers ou des

publications originales, ainsi que les risques relatifs de survenue dun vnement aprs linterdiction par rapport avant, estims par Lightwoodp Dans toutes les tudes, une diminution de lincidence des infarctus du myocarde, par rapport la priode avant la mise en place de linterdiction de fumer, a t enregistre, au moins dans une classe dgep Les variations du taux dincidence avant et aprs linterdiction sont plus importantes dans les rgions amricaines pour lesquelles les dures dobservation sont plus longues que pour les tudes europennes et canadiennesp

Tableau 2 Taux dincidence dinfarctus du myocarde avant et aprs linterdiction de fumer dans les lieux publics dans 13 rgions ou tats / Table 2 Incidence rates of myocardial infarction before and after the smoking ban in public areas in 13 regions or States
Pays Zone gographique Taille de la population Dure post-interdiction (en mois) Nombre dvnements Taux dincidence pour 100 000 PA Avant Aprs Risque relatif [IC 95%]

tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis Canada Italie Italie

Helena tat de New York Pueblo, Colorado Monroe Conty, Indiana Massachusetts Bowling Green, Ohio Pueblo, Colorado Saskatoon 4 rgions Pimont

68 140 18 976 457 698 229 239 332 6 300 000 29 636 698 229 202 340 7 033 451 4 300 000

6 17 18 22 30 36 36 12 2 6

304 462 396 2 794 56 4 954 1 689 2 136 17 153

170 483 257 14 277 257 176 159 200

102 445 187 7 223 152 152 149 204

0,60 [0,21-0,99] 0,800 [0,799-0,802] 0,73 [0,64-0,82] 0,82 [0,76-0,89] 0,61 [0,55-0,67] 0,59 [0,49-0,70] 0,87 [0,84-0,90] 0,86 [0,83-0,92] 0,89 [0,81-0,98]1 1,05 [1,00-1,11]2 0,89 [0,85-0,93]3 0,92 [0,88-0,97]4 1,02 [098-1,07]5

Italie

Rome

2 663 182

12

7 305

252

253

cosse Irlande

cosse Irlande Total

3 000 000 1 100 000 45 308 996

3

10 12

5 919 3 300

129

107

0,83 [0,82-0,86] 0,89 [0,81-0,97] 0,81 [0,78-0,85]

Abrviation : IC 95%, intervalle de confiance 95%. 1 chez les moins de 60 ans 2 chez les 60 ans et plus

chez les 35-64 ans

chez les 65-74 ans

chez les 75-84 ans

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Figure 1 Risque relatif dinfarctus du myocarde aprs linterdiction de fumer dans les lieux publics par rapport avant linterdiction selon la mtaanalyse effet alatoire de Lightwood / Figure 1 Relative risk of myocardal infraction following the smoking ban in public areas compared to before the ban according to Lightwoods random meta-analysis
Nom de ltude (dure du suivi) Helena (E-U), 6 mois New York (E-U), 17 mois Pueblo (E-U), 18 mois Massachussetts (E-U), 30 mois Bowling Green (E-U), 36 mois Pueblo (E-U), 36 mois Saskatoon (Canada), 12 mois 4 rgions (Italie), 2 mois Pimont (Italie), 6 mois Rome (Italie), 12 mois cosse, 10 mois Irlande, 12 mois Total 0,3

Mtaanalyses
Les deux mtaanalyses ont montr une rduction du risque de survenue dun infarctus du myocarde entre la priode antrieure et la priode postrieure linterdiction de fumerp Ces rductions sont estimes 17% [IC95% : 8,0-25,0] dans la mtaanalyse de Meyers et 19% [IC95% : 15,0-22,0] dans celle de Lightwoodp La figure 1 illustre les rsultats obtenus par Lightwood : la taille des carrs est proportionnelle au poids de chaque tude, dfini partir de la taille de la population tudie et de la dure du suivi post-interdiction ; le trait horizontal reprsente lintervalle de confiance 95% de lestimation du risque relatifp Les tudes sont prsentes dans le mme ordre que dans les tableaux 1 et 2, par pays et par ordre croissant de dure de suivip Dans les deux mtaanalyses, le graphique en entonnoir ne met pas en vidence de biais de publicationp La figure 2 illustre les rsultats de la mtargression de Lightwood entre leffet observ dans chaque tude et la dure du suivi post-interdictionp La taille des bulles est proportionnelle au poids de chaque tudep Le risque relatif dinfarctus du myocarde est significativement associ la dure du suivi et dcrot de 13% par anne de suivi supplmentairep Daprs Lightwood, la dure du suivi explique 76% de la variance inter-tudep partir des rsultats de la mtargression, Lightwood et alp ont estim les risques relatifs et les intervalles de confiance associs une dure de suivi gale 12 moisp La figure 3 illustre les rsultats de la mtaanalyse obtenus partir des risques relatifs standardiss (standard : 12 mois)p Cet ajustement a permis de rduire la variabilit inter-tudes et fournit une estimation du risque global 12 mois aprs linterdiction, gale 0,83 [IC95% : 0,80-0,87]p Lhtrognit rsiduelle provient vraisemblablement du facteur gographique, des diffrences entre les vnements tudis et des changements dexposition au tabagisme passif faisant suite linterdiction de fumerp

RR = 0,81 (IC95% : 0,78-0,85) 0,5 0,7 0,9

Abrviations : RR = risque relatif ; IC95% = intervalle de confiance 95% Le centre du carr donne le risque relatif prsent dans le tableau 2. La taille de chaque carr est proportionnelle au poids de chaque tude dans la mtaanalyse. Le trait horizontal donne lintervalle de confiance 95% du risque relatif prsent dans le tableau 2

Figure 2 Risque relatif de survenue dun infarctus du myocarde en fonction de la dure de surveillance post-interdiction de fumer / Figure 2 Relative risk of myocardial infarction according to post-ban follow-up
0 0,1 0,2 Ln(RR) 0,3 0,4 0,5 0,6 0 10 20 Dure post-interdiction (Mois) 30 40

Discussion Interdiction de fumer et risque dinfarctus

Les rsultats de ces 13 tudes et deux mtaanalyses tendent mettre en vidence lexistence dune association entre une interdiction de fumer dans tous les lieux ferms et couverts qui accueillent du public et la survenue dinfarctusp Les rsultats de ces 13 tudes sont cohrents car tous montrent une diminution du risque dinfarctus au moins dans une classe dge, variant de 6 47% suivant ltudep Daprs les rsultats de Lightwood, le risque dinfarctus du myocarde, 12 mois aprs la mise en place de linterdiction de fumer par rapport la priode antrieure, diminuerait de 13% 20%p Pour sept des 13 tudes, la dure de surveillance est infrieure ou gale 12 mois et pour trois dentre elles, la dure dobservation pr-interdiction est infrieure 12 moisp Ces dures dobservation relativement courtes avant et/ou aprs linterdiction de fumer ont pu biaiser les estimations de risquep Pour les deux tudes stratifies sur lge et le sexe, les risques relatifs utiliss dans les deux mtaanalyses diffrent : Meyers et alp semblent avoir utilis le risque global ajust sur lge tandis que Lightwood et alp ont retenu exclusivement le risque associ la classe dge des moins de 60 ans pour lequel on observe une baisse significative du risque dinfarctus,
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Lquation de la droite de tendance est ln (RR)= 0.046 0.0113/mois * T

Figure 3 Risques relatifs standardiss 12 mois aprs linterdiction de fumer / Figure 3 12-month standardized relative risks after smoking ban
Nom de ltude (dure du suivi) Helena (E-U), 6 mois New York (E-U), 17 mois Pueblo (E-U), 18 mois Massachussetts (E-U), 30 mois Bowling Green (E-U), 36 mois Pueblo (E-U), 36 mois Saskatoon (Canada), 12 mois 4 rgions (Italie), 2 mois Pimont (Italie), 6 mois Rome (Italie), 12 mois cosse, 10 mois Irlande, 12 mois Total 0,3

RR = 0,83 (IC95% : 0,80-0,87) 0,5 0,7 0,9

Abrviations : RR = risque relatif ; IC95% = intervalle de confiance 95% Le centre du carr donne le risque relatif 12 mois prsent dans le tableau 2. La taille de chaque carr est proportionnelle au poids de chaque tude dans la mtaanalyse. Le trait horizontal donne lintervalle de confiance 95% du risque relatif prsent dans le tableau 2

ce qui peut tre lorigine dun biais dans le rsultat de la mtaanalysep La quantification prcise de leffet suite une interdiction de fumer est trs difficile estimer car il existe une forte variabilit entre les tudesp Les caractristiques propres chaque interdiction de fumer sont trs variables dun pays ou dun tat lautre et doivent tre prises en compte lors dune revue des rsultats de la littraturep Ces caractristiques incluent les lieux concerns par linterdiction (lieux publics, lieux de travail, restaurants, bars), le niveau dapplication de ces interdictions, le durcissement ventuel de linterdiction au cours de la priode de suivi)p Dautres sources de variabilit entre tudes sont prendre en compte : il sagit de la prvalence dautres facteurs de risque de linfarctus tels que le diabte et lobsit, le type dvnement tudi, du niveau dexposition au tabagisme passif, de la prexistence ou non de mesures dinterdiction, du taux de fumeurs et du type danalyse statistique utilisep Sur la base de lensemble de ces tudes, nous pouvons conclure un impact de linterdiction de fumer dans les lieux publics sur la baisse du risque dinfarctusp

dune interdiction de fumerp Sur la base de lensemble de ces tudes, il semble quune diminution de lexposition au tabagisme passif ait un impact sur le risque de survenue dun infarctus du myocardep

Conclusion
Les rsultats de ces deux mtaanalyses sont relativement homognes et montrent une relation significative entre linterdiction de fumer dans les lieux publics et la baisse du risque dinfarctus du myocardep La force de cette relation ne peut tre quantifie avec prcision car de nombreux facteurs non pris en compte dans ces tudes ont leur importancep Ces rsultats vont dans le sens des rsultats de ltude cas-tmoins Interheart incluant 15 000 cas dinfarctus dans 52 pays et montrant une augmentation du risque variant de 24 62% suivant le niveau dexposition au tabagisme passif (1-7 heures vsp plus de 22 heures/semaine) [21]p
Remerciements

Les auteurs remercient Catherine Hill et Agns Laplanche pour leur relecture et leurs conseils avissp
Rfrences

Exposition passive la fume et risque dinfarctus

Seules deux tudes parmi les 13 (Monroe dans ltat dIndiana et lcosse) permettent destimer directement la baisse du risque dinfarctus engendre par une diminution de lexposition au tabagisme passif, car ce sont les deux seules tudes qui comparent lincidence dinfarctus au sein dune population de non-fumeurs avant et aprs linterdictionp Ces tudes tant relativement petites et htrognes, elles ne permettent pas elles seules de rendre compte de lamplitude de la diminution du risque dinfarctus dans une population de non-fumeursp Les onze autres tudes fournissent une preuve indirecte de la relation existant entre une exposition passive la fume et le risque dinfarctus, car on ne peut distinguer les effets observs lors dune interdiction de fumer rsultant dune baisse de lexposition au tabagisme passif de ceux issus dune baisse de la prvalence de fumeursp Des tudes sur des biomarqueurs de lexposition au tabagisme passif, tels que la concentration en cotinine, ont montr que lexposition au tabagisme passif tait largement rduite aprs la promulgation

[1] Berdeaux Ap La cardioprotection pharmacologique contre linfarctus du myocarde : ralits et actualitsp Ann Pharm Frp 2007;65(5):315-24p [2] Committee on Secondhand Smoke Exposure and Acute Coronary Events, Institute of Medicinep Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the evidencep Washington, DpCp: The National Academies Press; 2009p [3] Law MR, Morris JK, Wald NJp Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidencep BMJp 1997;315(7114):973-80p [4] He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PKp Passive smoking and the risk of coronary heart disease - a meta-analysis of epidemiologic studiesp N Engl J Medp 1999;340(12):920-6p [5] Barnoya J, Glantz SAp Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smokingp Circulationp 2005;111(20):2684-98p [6] Meyers DG, Neuberger JS, He Jp Cardiovascular effect of bans on smoking in public places: a systematic review and meta-analysisp J Am Coll Cardiolp 2009;54(14): 1249-55p [7] Lightwood JM, Glantz SAp Declines in acute myocardial infarction after smoke-free laws and individual risk attributable to secondhand smokep Circulationp 2009;120(14):1373-9p [8] Reduced hospitalizations for acute myocardial infarction after implementation of a smoke-free ordinance

City of Pueblo, Colorado, 2002-2006p MMWR Morb Mortal Wkly Repp 2009;57(51):1373-7p [9] Bartecchi C, Alsever RN, Nevin-Woods C, Thomas WM, Estacio RO, Bartelson BB, et alp Reduction in the incidence of acute myocardial infarction associated with a citywide smoking ordinancep Circulationp 2006;114(14):1490-6p [10] Sargent RP, Shepard RM, Glantz SAp Reduced incidence of admissions for myocardial infarction associated with public smoking ban: before and after studyp BMJ 2004;328(7446):977-80p [11] Seo DC, Torabi MRp Reduced admissions for acute myocardial infarction associated with a public smoking ban: matched controlled studyp J Drug Educp 2007; 37(3):217-26p [12] Khuder SA, Milz S, Jordan T, Price J, Silvestri K, Butler Pp The impact of a smoking ban on hospital admissions for coronary heart diseasep Prev Medp 2007;45(1): 3-8p [13] Juster HR, Loomis BR, Hinman TM, Farrelly MC, Hyland A, Bauer UE, et alp Declines in hospital admissions for acute myocardial infarction in New York state after implementation of a comprehensive smoking banp Am J Public Healthp 2007;97(11):2035-9p [14] Massachusetts Department of Public Healthp Massachusetts sees fewer heart attack deaths since implementation of smoke-free workplace lawp 12-112008p Boston, MAp [15] Lemstra M, Neudorf C, Opondo Jp Implications of a public smoking banp Can J Public Healthp 2008;99(1): 62-5p [16] Barone-Adesi F, Vizzini L, Merletti F, Richiardi Lp Short-term effects of Italian smoking regulation on rates of hospital admission for acute myocardial infarctionp Eur Heart Jp 2006;27(20):2468-72p [17] Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, Valente P, Zuccaro P, Perucci CAp Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary eventsp Circulationp 2008;117(9):1183-8p [18] Vasselli S, Papini P, Gaelone D, Spizzichino L, De Campora E, Gnavi R, et alp Reduction incidence of myocardial infarction associated with a national legislative ban on smokingp Minerva Cardioangiolp 2008;56(2): 197-203p [19] Pell JP, Haw S, Cobbe S, Newby DE, Pell AC, Fischbacher C, et alp Smoke-free legislation and hospitalizations for acute coronary syndromep N Engl J Medp 2008;359(5):482-91p [20] Cronin E, Kearney P, Sullivan Pp Impact of a national smoking ban on the rate of admissions to hospital with acute coronary syndromes (Abstract)p Eur Heart Jp 2007;28, 585p [21] Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, Pandey MR, Valentin V, Hunt D, et alp INTERHEART Study Investigatorsp Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control studyp Lancetp 2006;368(9536):647-58p

220 BEH 19-20 / 25 mai 2010

Encadr / Box Impact de linterdiction de fumer dans les lieux publics sur les hospitalisations pour syndrome coronaire aigu en France : tude EVINCOR-PMSI, rsultats prliminaires / Impact of smoking ban in public places on hospitalizations for acute coronary syndrome in France: EVINCOR-PMSI Study preliminary results
Daniel Thomas (danielpthomas@pslpaphppfr), Fabienne Sguret, Jean-Pierre Cambou, Marie Tremblay, Sylvie Escolano4, Jean-Philippe Empana4, Xavier Jouven4
1 / Institut de Cardiologie, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, Paris 2/ Unit des Bases nationales dactivit hospitalire, Dpartement dinformation mdicale, CHU Lapeyronnie Montpellier, France 3/ jean-pierrepcambou@orangepfr 4/ Unit Inserm U970, Centre de recherche cardiovasculaire de Paris, France

Des rsultats prliminaires de ltude EVINCOR (EValuation de limpact de lINterdiction de fumer sur les syndromes CORonaires aigus)*, ont t rcemment rapports [1]p

Contexte
Dans la quasi-totalit des pays ayant adopt une lgislation dinterdiction de fumer dans les lieux publics a t constate, au moins dans une tranche dge, une diminution importante et rapide de lincidence des syndromes coronaires aigus [2,3]p En France, le dcret du 15 novembre 2006 modifiant la Loi Evin et interdisant de fumer dans les lieux publics, est entr en application dans les entreprises, les transports, les administrations, les lieux denseignement et les tablissements de soins depuis le 1er fvrier 2007, et dans les cafs, htels, restaurants, discothques et casinos depuis le 1er janvier 2008 [4]p

marque aprs fvrier 2007 ni aprs janvier 2008p Par rapport la priode de rfrence (avant le 1er fvrier 2007), pour chaque priode analyse aprs cette date, le risque relatif (ratio du taux dadmissions standardiss dans la priode analyse/taux dadmissions standardiss avant fvrier 2007), tudi par rgression de Poisson, nest pas significatifp

Discussion
Cette premire analyse ne permet pas dtablir un lien entre lapplication du dcret et lvolution des hospitalisations pour SCAp Ce rsultat, diffrent de ceux retrouvs dans dautres pays (tats-Unis, Italie, cosse), pourrait tre expliqu par : une diminution franche et rgulire des hospitalisations pour SCA depuis plusieurs annes, largement en amont de lapplication du dcret, rendant dautant plus difficile la mise en vidence dun effet supplmentaire ; un niveau moindre dexposition au tabagisme passif de la population franaise avant lapplication du dcret, en raison de lapplication de la loi Evin en vigueur depuis une quinzaine dannesp Cette hypothse sappuie en particulier sur lanalyse compare des niveaux dclars dexposition au tabagisme passif dans les lieux publics par les patients (non fumeurs) hospitaliss pour SCA avant linterdiction de fumer, respectivement en cosse et en France : 23,7% dans ltude cossaise [5] vsp 3,3% dans EVINCOR-USIC ; lapplication du dcret en deux temps, diminuant les chances de pouvoir mettre en vidence son effet ; les limites de loutil de mesure (PMSI) : prcision et exhaustivit probablement htrognes sur lensemble de la priode analyse et volution de la dfinition et des moyens diagnostiques des SCA pendant cette priode ;

labsence de prise en compte de facteurs de confusion potentiels autres que lge et le sexe : dcs non hospitaliss, volution du tabagisme actif, autres interventions de prvention, facteurs climatiques, particularits rgionalesp Des analyses complmentaires sont en cours : analyse prenant le patient et non le sjour comme unit danalyse ; rvaluation des rsultats avec les donnes 2009 consolidesp Mme si, ce jour, nous navons pas pour la France une dmonstration claire dun impact sur lincidence des hospitalisations pour SCA, tant donn, dune part, les effets dltres scientifiquement dmontrs du tabagisme passif et, dautre part, les rsultats de lensemble des tudes ralises dans dautres pays, ce dcret reprsente certainement, paralllement aux autres mesures de lutte contre le tabagisme, une avance majeure en termes de sant publiquep
Rfrences

Objectif
Reprer et mesurer si le nombre dhospitalisations pour syndrome coronaire aigu (SCA) a diminu de faon significative aprs les dates dapplication du dcret par rapport la priode antrieurep

Mthode
Cette tude comprend deux volets : EVINCOR-USIC : tude longitudinale en 2 phases, avant et aprs le 1er janvier 2008, analysant dans 32 units de soins intensifs cardiologiques (USIC) le statut tabagique actif et passif des patients hospitaliss pour SCAp Les rsultats de ce volet seront rapports ailleurs ; EVINCOR-PMSI : analyse de lvolution des admissions hospitalires pour SCA de janvier 2003 juin 2009 par slection dans les bases nationales PMSI (Banque de donnes de la Fdration hospitalire de France, issue de lAgence technique de linformation hospitalire) des sjours incluant un code CIM-10 I21 (infarctus aigu du myocarde), 120p0 (angor instable) en diagnostic principal (ou en diagnostic associ si le Groupe homogne de malades (GHM) tait un GHM dinfarctus), avec recherche de limpact de chaque phase dapplication du dcretp Ce sont les rsultats prliminaires de ce volet de ltude qui sont rapports icip

[1] Thomas Dp Passive smoking and acute coronary syndromes: effects of smoking ban in the French population (EVINCOR study)p XXmes Journes europennes de la Socit franaise de cardiologiep Parisp 13-16 janvier 2010p [2] Meyers DG, Neuberger JS, He Jp Cardiovascular effect of bans on smoking in public places: a systematic review and meta-analysisp J Am Coll Cardiolp 2009;54:1249-55p [3] Lightwood JM, Glantz SAp Declines in acute myocardial infarction after smoke-free laws and individual risk attributable to secondhand smokep Circulation 2009;120:1373-9p [4] Dcret n 2006-1386 du 15 novembre 2006 fixant les conditions dapplication de linterdiction de fumer dans les lieux usage collectifp JORF du 16 novembre 2006p [5] Pell JP, Haw S, Cobbe S, Newby DE, Pell AC, Fischbacher C, et alp Smoke-free legislation and hospitalizations for acute coronary syndromep N Engl J Medp 2008;359(5):482-91p

Figure Srie brute du nombre mensuel d hospitalisations pour syndrome coronaire aigu en France entre 2003 et 2009 (tude EVINCOR-PMSI)
12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 janv.-03 janv.-04 janv.-05 janv.-06 janv.-07 janv.-08 janv.-09 janv.-10

Rsultats
La srie brute du nombre mensuel dhospitalisations montre une diminution relativement rgulire du nombre dhospitalisations pour SCA sur lensemble de la priode entre 2003 et 2009 avec une tendance linaire significative (p<0,01) (figure), mais cette diminution nest pas plus
*tude mene par le Groupe de travail pidmiologiePrvention de la Socit franaise de cardiologie avec laide de la Fdration franaise de cardiologiep

Nombre dhospitalisations par mois

BEH 19-20 / 25 mai 2010 221

Prix du tabac en France et consquences sur les ventes et sur la consommation

Catherine Hill (catherinephill@igrpfr)
Institut Gustave Roussy, Villejuif, France

Rsum / Abstract Introduction Le prix des cigarettes a augment deux fois de 6%, en aot 2007 et en octobre 2009, et pourtant les ventes nont pas diminu. Ceci est diffrent de ce qui avait t observ en 2003 et 2004, o les prix avaient augment et les ventes avaient baiss. Pour comprendre la diffrence deffet entre les hausses de 2003-2004 et celles de 2007 et 2009, il faut tudier le prix du tabac, la structure de sa taxation, et discuter les achats transfrontaliers et la contrebande. Mthodes Les prix des produits du tabac sont publis au Journal officiel chaque changement de prix, la dernire publication datant de janvier 2010. Le calcul du prix par gramme de tabac pour chaque type de produit (cigarette, tabac rouler, cigare et cigarillo, etc.) permet didentifier pour chaque produit celui qui est le moins cher. Les donnes sur la taxation des produits du tabac se trouvent sur le site Internet de la Commission europenne, et lvolution des ventes au cours de ces 60 dernires annes est publie. Les achats transfrontaliers ont fait lobjet de diverses estimations. Lensemble de ces donnes permet dtudier limpact de laugmentation des prix sur les ventes et sur la consommation de tabac. Rsultats poids de tabac gal, les cigarettes manufactures sont en France 2,4 fois plus chres que le tabac rouler (5,07 pour 20 cigarettes contre 2,08 pour 16g de tabac rouler). Les cigarettes reprsentent 79% des ventes de tabac en 2009, le tabac rouler 13% et les cigares 7%. Les cigarettes sont taxes raison de 74% du prix de vente plus une taxe fixe de 0,34 pour 20 cigarettes ; ceci conduit une taxation proportionnellement plus importante pour les cigarettes les moins chres. Le tabac rouler est tax 75% et les cigares et cigarillos 44% seulement. Les ventes ont fortement baiss entre 2002 et 2004, et cette baisse a t pour moiti compense par une augmentation des achats transfrontaliers que lon value 13% de la consommation de tabac. Les augmentations de prix ont donc t efficaces pour la sant publique en 2003 et 2004, au contraire des augmentations de 2007 et 2009 qui nont pas entran de diminution des ventes. Conclusion Lanalyse des volutions du prix, des ventes et de la consommation de tabac tenant compte des achats transfrontaliers met en vidence limportance de la politique fiscale vis--vis du tabac en France. Pour quune politique des prix soit efficace du point de vue de la sant publique, les augmentations doivent tre dcides par ltat et consister principalement en augmentations du droit daccise spcifique qui est aujourdhui en France un des plus bas dEurope. Il faudrait aussi aligner les prix des diffrents produits du tabac en harmonisant les taxes pour viter les effets de substitution. Enfin, il faudrait, terme, arriver une harmonisation fiscale europenne. Mots cls / Key words Tabac, prix, taxation, ventes, consommation / Tobacco, price, taxation, sales, consumption

Tobacco prices in France and effects on sales and consumption

Introduction Even though the price of cigarettes increased twice by 6%, in August 2007 and in October 2009, sales did not decrease. This is different from what was observed in 2003-2004, when price increases led to a large decrease in tobacco sales. To understand those differences, one needs to study the price of tobacco products, their taxation and discuss cross border sales and smuggling. Methods The price of tobacco products is published by the Journal Officiel of the French Republic whenever there are price modifications; the most recent publication is dated January 2010. From this publication, one can identify the cheapest of each product: cigarettes, fine cut smoking tobacco, cigars etc. The information on taxation is found on the EC website, and the yearly sales data for the last 60 years have been published. Cross border sales have been estimated by different authors. Based on these data, one can study the effect of price increases on sales and on consumption. Results For the same weight of tobacco, manufactured cigarettes are 2.4 times more expensive than fine cut smoking tobacco (5.07 for 20 cigarettes vs. 2.08 for 16g of fine cut tobacco).Cigarettes represent 79% of tobacco sales in 2009, fine cut tobacco 13% and cigars 7%. The taxation of cigarettes consists of 74% of the retail selling price plus a specific excise tax equal to 0.34 for 20 cigarettes, the result of which being that the cheapest cigarettes are in proportion more heavily taxed. The taxation rate is 75% of the retail selling price for fine cut tobacco, and 44% only for cigars. Important price increases in 2003 and 2004 led to a marked decrease in sales between 2002 and 2004. However, half of the sales reduction has been compensated for by cross border acquisitions, which are estimated to represent today 13% of tobacco consumption. In 2003 and 2004, the large price increases have thus been beneficial from a public health point of view. On the contrary, the moderate price increases in 2007 and 2009 had no effect on sales. Conclusion The analysis of the trends in tobacco price, sales and consumption accounting for cross border sales demonstrates the importance of the structure of tobacco taxes. To be efficient in terms of public health, the tax increases must concentrate on increasing the specific excise tax which is in France one of the lowest in Europe. One should also aim at an equal pricing of the different tobacco products for the same weight of tobacco by harmonising the taxation of the different products. Lastly, a long term aim would be a common European taxation system.

Introduction
Le prix des cigarettes a fortement augment entre 2003 et 2004 et, en consquence, les ventes ont nettement baissp Depuis, les ventes des cigarettes sont restes remarquablement stables, malgr deux augmentations des prix de 6%, en 2007 et en 2009p Pour comprendre la diffrence deffet entre les hausses de 2003-2004 et celles de 2007 et 2009, il faut tudier le prix du tabac, la structure de sa taxation, analyser la relation entre le prix du tabac et les ventes et corriger les ventes par ajout dune estimation des achats transfrontaliersp
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Mthodes
Les prix des produits du tabac sont publis au Journal officiel chaque changement de prix, la dernire publication datant de janvier 2010 [1]p Elle contient une liste denviron 7 000 prixp Les donnes sont prsentes par fournisseur, en sparant les nouveaux et les anciens produits, et tries par type de produit, les produits eux-mmes tant classs par ordre alphabtique de nom de marquep On calcule le prix unitaire pour chaque type de produit, cest--dire le prix par cigarette, par cigare ou cigarillo et par gramme de tabac, afin de trier

le prix et didentifier ainsi le produit le moins cher pour chaque type de produitp Les donnes sur la taxation des produits du tabac se trouvent sur le site Internet de la Commission europenne [2]p Lvolution des ventes a t publie [3] et ces donnes sont mises jour rgulirement sur le site Internet de lInstitut Gustave Roussy [4]p Enfin, diverses sources existent pour estimer les achats transfrontaliers [5,9] et les douanes publient chaque anne le volume des saisies de tabac [10]p

Tableau 1 Prix minimum de chaque type de produit du tabac en France, fvrier 2010 / Table 1 Minimum price for each type of tobacco product in France, February 2010
Prix de 20 cigarettes % des ventes Prix Grammes de ou lunit tabac (2) 16 grammes de tabac en 2009 de tabac* (1)/(2) 16

Figure 1 Taxation des produits du tabac en France, janvier 2010 / Figure 1 Taxation of tobacco products in France, January 2010
0% Produit (% ventes en 2009) Cigarettes (79%) 20% 40% 60% 80% 100%

Type de produit

Prix Nombre du paquet dunits (1)

Cigarettes Cigares, cigarillos Tabac rouler Tabac priser Tabac narguil Tabac mcher Tabac pipe Tabac total

7,60 4,60 6,50 1,00 5,00 1,95 4,80

30 20

0,253 0,230

24

5,07

79% 7%
Tabac rouler (13%)

50 10 50 30 110

2,08 1,60 1,60

13%
Cigares (7%)

1% 1,04 0,70 100%

Accise spcifique Accise proportionnelle+TVA Dbitant + Fabricant Autres (1%)

*0,8 g de tabac par cigarette manufacture Source : Journal officiel du 3 janvier 2010

Rsultats
Le tableau 1 indique le prix du produit le moins cher poids de tabac gal, par type de produitp Les cigarettes manufactures, qui reprsentent 79% des ventes, sont de loin les plus chres : le prix minimum est de 5,07 les 20 cigarettes, sous rserve de les acheter en paquet de 30p Une cigarette contient environ 0,8 grammes de tabac, donc 20 cigarettes reprsentent 16 grammes de tabacp Le tabac rouler, qui reprsente 13% des ventes, cote 2,08 pour 16 grammes, soit moins de la moiti du prix de 20 cigarettes manufacturesp Il est trs difficile didentifier les cigares ou cigarillos les moins chers poids gal, car le poids de ces produits ne figure ni dans la publication du Journal officiel, ni sur les produits eux-mmesp lunit, on trouve des cigarillos moins chers que les cigarettes les moins chres : 0,230 vsp 0,253 ; certains cigarillos se vendent dailleurs lunitp Lensemble cigares et cigarillos reprsente 7% des ventesp Les tabacs priser, narguil, mcher et pipe sont encore moins chers et ils reprsentent 1% des ventes de tabacp Ces calculs supposent quune cigarette contient en moyenne 0,8 gramme de tabac et un cigare ou cigarillo, 2,4 grammes de tabacp

Prix des produits du tabac

spcifique conduit une taxation proportionnellement plus importante pour les cigarettes les moins chresp

Figure 2 volution des ventes et du prix du tabac en France, 1990-2010 / Figure 2 Trends in tobacco sales and prices in France, 1990-2010

En janvier 2010, le total des taxes tait gal 75% du prix de vente pour le tabac rouler, 69% pour les autres tabacs fumer et 44% pour les cigaresp Pour les cigarettes, le total des taxes se dcompose en une taxe proportionnelle de 74,4% plus une taxe fixe en euros appele accise spcifique p Laccise spcifique est gale 7,5% du montant total des taxes de la catgorie de prix la plus demande, montant fix 80,4%p Laccise spcifique est donc de 0,34 pour 20 cigarettes (5,60 80,4% 7,5%), car la catgorie de prix la plus demande est suppose tre de 5,60 pour 20 cigarettes1p Laccise
En ralit, depuis quelques annes, la catgorie de prix la plus demande est la catgorie de prix minimum du fait de lexistence de paquets de 25 et de 30 cigarettesp La Direction gnrale des douanes et des droits indirects oublie den tenir compte alors que la catgorie de prix la plus demande est dfinie pour 1 000 cigarettes, donc indpendamment de la taille du contenantp
1

Taxation des produits du tabac en France (figure 1)

En gnral, les ventes baissent quand les prix augmententp La figure 2 montre lvolution des ventes de tabac rapportes la population de 15 ans et plus, par jour, ainsi que lvolution de lindice de prix relatif du tabac qui tient compte de linflationp Le rapport entre la variation des ventes et la variation du prix, quantit que les conomistes appellent llasticit de la demande par rapport au prix, permet de mesurer le phnomnep On estime ce rapport environ 0,3, ce qui revient donc dire, par exemple, quaugmenter le prix de 20% fera baisser les ventes de 6% [11]p Le prix des cigarettes a augment en octobre 2003, par augmentation du taux global de taxation pass de 76% 79%, et, en janvier 2004, par augmentation du droit daccise spcifique qui est pass de 5% 7,5% de lensemble des taxes de la catgorie de prix la plus demandep Ces deux augmentations correspondent une augmentation du prix, corrige de linflation, de 37% et ont entran une baisse de 27% des ventes de tabacp Cette baisse tait plus importante que la baisse attendue sur la base dune lasticit de 0,3p Aprs ces augmentations, un moratoire de cinq ans sur les augmentations de prix du tabac a t dclar par le gouvernementp En aot 2007, un an avant la fin du moratoire, les fabricants ont pris les devants en dcidant daugmenter les prixp Cette augmentation tait affiche comme tant de 6%, mais elle tait rpartie trs ingalement entre les diffrentes marquesp Des produits peu chers, destins par exemple aux jeunes et aux populations dfavorises, ont t moins augments : une marque de cigarettes blondes vendues par paquet de 100, par exemple, naugmentait que de 2,1% (de 4,70 4,80 ), et une marque luxembourgeoise naugmentait que de 4,4% (de 6,75 7,05 pour 30 cigarettes), ce qui en faisait les moins chres du marchp Les ventes, rapportes la population de 15 ans et plus, ont baiss de 3% entre 2007 et 2008p Les augmentations successives de novembre 2009 et fvrier 2010 ont reproduit ce scnario : ainsi, en 2010, plusieurs industriels ont baiss les prix de leurs

Effet de laugmentation des prix du tabac sur les ventes

6 ? 5 ? ?

2,4

? ? ? ? ?

2,0 ? 1,6
Indice de prix relatif du tabac

Tabac en grammes/adulte/jour

1,2

0,8

0 1990

Ventes Ventes + achats transfrontaliers Prix relatif 1995 2000 2005

0,4

0,0 2010

paquets les moins chers, tous de 30 cigarettesp En 2008, le prix du tabac corrig de linflation est exactement gal au prix de 2004p

Laugmentation des prix encourage les achats transfrontaliers et la contrebandep La baisse de 27% des ventes observe entre 2003 et 2004 na pas t accompagne de la mme baisse dans la prvalence du tabagismep Une des explications est que cette baisse des ventes a t en partie compense par un accroissement des achats transfrontaliersp Ces achats transfrontaliers ont t estims par des enqutes ralises pour le compte dindustriels du tabac sur un chantillon reprsentatif de la population [5] ou sur un chantillon de la population de
BEH 19-20 / 25 mai 2010 223

Achats transfrontaliers, contrebande et contrefaon

Figure 3 Taxation des cigarettes en Europe, janvier 2010 / Figure 3 Taxation of cigarettes in Europe, January 2010
Slovaquie Bulgarie Irlande Roumanie Royaume-Uni Portugal Pologne Hollande Rp. Tchque Allemagne Lithuanie Danemark Estonie Hongrie Lettonie Slovnie Chypre Autriche Sude Malte Luxembourg Finlande Espagne Belgique France Grce Italie 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% TVA 70% 80% 90% 100%

Conclusion
Les augmentations du prix des produits du tabac en 2003-2004 dune part, et en 2007 et 2009 dautre part, nont pas eu les mmes effets sur les ventesp Lanalyse des volutions du prix, des ventes et de la consommation de tabac tenant compte des achats transfrontaliers met en vidence limportance de la politique fiscale vis--vis du tabac en Francep Pour quune politique des prix soit efficace du point de vue de la sant publique, les augmentations doivent tre dcides par ltat et consister principalement en augmentations du droit daccise spcifique qui est aujourdhui en France un des plus bas dEuropep Il faudrait aussi aligner les prix des diffrents produits du tabac en harmonisant les taxes pour viter les effets de substitutionp Le prix du tabac rouler devrait tre beaucoup plus proche du prix du tabac des cigarettes ; cest aujourdhui un produit trs utilis par les gros fumeurs, les jeunes et la population la moins richep Certains cigares et cigarillos sont moins chers que les cigarettes les moins chres et ces produits sont beaucoup moins taxs que les cigarettesp Enfin, il faudrait, terme, parvenir une harmonisation fiscale europennep Lobjectif est dobtenir une rduction continue de la consommation de tabac en France, jusqu arriver une quasi-radication de ce qui reste aujourdhui, malheureusement, un problme majeur de sant publiquep
Rfrences

Accise spcifique

Accise proportionnelle

Dbitant et fabricant

huit villes [6], et par un chercheur qui a tudi la variation des ventes dans les diffrents dpartements, compar la consommation dclare aux ventes, et tudi lorigine des paquets dans les poubelles dun centre de tri de la rgion parisienne [7-9]p Les rsultats sont relativement htrognes, et leur discussion dpasse les limites du prsent travailp Si lestimation des achats transfrontaliers varie avec la source, elle semble peu varier avec le temps entre 2006 et 2008 [5], entre 2003 et 2009 [6] et entre 2004 et 2005 [8]p Nous avons pris une estimation denviron 13% du tabac dorigine trangre, constante de 2004 2008, sur la base de la rfrence [5]p Nous navons pas pris en compte les tudes de British American Tobacco qui ne sont pas reprsentatives de la population franaise car elles sont limites huit villes de France et ne sont pas publies mais seulement cites dans la littrature grise [8]p La moiti de la baisse des ventes est ainsi compense par les achats transfrontaliers (figure 2)p Ceci montre la ncessit dharmoniser les prix en Europe, notamment en homognisant les droits daccise spcifiquesp En effet, ce droit spcifique est en France lun des plus bas dEurope (figure 3)p Le report des achats de lintrieur vers les achats transfrontaliers explique donc au moins en partie la diminution plus importante que ce que lon attendait pour les ventes en Francep Les saisies reprsentent environ 3 des ventes et les douanes estiment la contrebande 10 fois les montants saisis ; la contrebande reprsenterait donc 3% des ventesp Un tiers seulement de cette contrebande est destination de la France, lAngleterre o le tabac est beaucoup plus cher tant la desti-

nation la plus frquentep Tenir compte de cette contrebande correspond donc une correction assez marginale de 1% qui est dailleurs intgre dans lestimation utilisep Il ne faut pas assimiler tabac de contrebande et contrefaon, la plupart du tabac de contrebande consistant en produits dorigine ayant simplement chapp aux taxes ; le tabac de contrefaon reprsente 58 tonnes sur les 250 tonnes saisies en 2008 [10]p

Discussion
Les prix prsents ici sont valables en France continentale : les produits du tabac sont moins taxs et donc moins chers en Corse et dans les dpartements doutre-merp Nous avons utilis une estimation des achats transfrontaliers ralise par Omnibus-IFOP pour le compte de Japan Tobacco International pour les annes 2006 2008 et publie ; elle repose sur un chantillon annuel de 10 000 fumeurs issus dun chantillon reprsentatif de 26 600 individus de 18 ans et plus, interrogs en face facep Lestimation de 18% de Christian Ben Lakhdar, obtenue en comparant chaque dpartement celui o les ventes ont le moins baiss, est ncessairement une surestimationp A contrario, lestimation de 13% que nous avons utilise peut avoir sous-estim les achats transfrontaliers si les gros fumeurs ont plus tendance se fournir ltrangerp Mais les achats transfrontaliers ont t supposs non existants avant 2004 faute dinformation, ce qui conduit surestimer systmatiquement les effets des achats transfrontaliers partir de 2004p

[1] JORF n0002 du 3 janvier 2010, page 131 texte n 22p Arrt du 21 dcembre 2009 portant homologation des prix de vente au dtail des tabacs manufacturs en France, lexclusion des dpartements doutre-merp http:// wwwplegifrancepgouvpfr/affichTextepdo;jsessionid=?cidTex te=JORFTEXT000021575161&dateTexte=&oldAction=re chJO&categorieLien=id [2] http://ecpeuropapeu/taxation_customs/taxation/ excise_duties/tobacco_products/rates/index_frphtm [3] Hill C, Laplanche Ap Le tabac en Francep Paris : La Documentation Franaise, 2004p [4] http://wwwpigrpfr/doc/cancer/pdf/prevention/ maj2009_2_le_tabac_en_franceppdf [5] Fichot Dp Achats transfrontaliers, des cycles prononcsp Revue des tabacs, septembre 2008;556:pp 39p et Mars 2009, pp 41p [6] http://wwwpbatfrancepcom/OneWeb/sites/ BAT_6DJ9WJpnsf/vwPagesWebLive/7517E175C15C1B91 C12574F200349F00?opendocument&DTC=&SID [7] Ben Lakhdar Cp Contrebande et ventes de tabac 19992004p Tendances (OFDT), Novembre 2005 ; n 44p http:// wwwpofdtpfr/ofdtdev/live/publi/tend/tend44phtml [8] Ben Lakhdar Cp Achats transfrontaliers de cigarettes 1999-2005p Tendances (OFDT)p Note dactualisation du n 44p Donnes du 23 Mai 2006p http://wwwpofdtpfr/ ofdtdev/live/publi/tend/tend44phtml [9] Ben Lakhdar Cp Quantitative and qualitative estimates of cross-border tobacco shopping and tobacco smuggling in Francep Tobacco Control 2008;17;12-6p [10] Direction gnrale des douanes et droits indirectsp Bureau Information et Communication (Tl : 33-1- 57-5349-91)p http://wwwpdouanepgouvpfr/ [11] [Besson Dp Consommation de tabac : la baisse sest accentue depuis 2003p Insee Premire 2006 ; n1110p

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