Les antidépresseurs et les

thymorégulateur
Dr.BENAKILA
Les ATD ou thymoanaleptique sont des
psychotropes appartenant au groupe des
psychoanaleptiques; il s’agit de
substances susceptibles d’améliorer
l’humeur dépressive.
On leur propose plusieurs classifications:
chimique, biochimique ou thérapeutique

I. CLASSIFICATION:
 Classification chimique:

1 Antidépresseurs TRICYCLIQUES
• Clomipramine Anafranil®
• Imipramine Tofranil®
• Amoxapine Défanyl®
• Amitriptyline Elavil® ,Laroxyl®
• Opipramol Insidon®
• Maprotiline Ludiomil®
• Desipramine Pertofran®
• Dosulepine Prothiaden®
• Doxepine Quitaxon®, Sinéquan®
• Trimipramine Surmontil®
 2° IMAO* non sélectif
• Iproniazide Marsilid®
IMAO* sélectif A
• moclobemide Moclamine ®
• toloxatone Humoryl®

3° ATD apparentés aux tricycliques

• La maprotiline (ludiomil)
• La viloxazine (vivalan)
• La miansérine (athymil)
• La mirtazapine (norset) (remeron)
 4°Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline
• La milnalcipran (ixel)
• La venlafaxine (effexor)
5°ISRS :
• Fluoxétine (prozac) gel 20mg ;
• Sertraline (zoloft) gel 50mg ;
• Paroxetine (deroxat) gel 20mg sécable ;
• Fluvoxamine (floxyfral) gel 50mg sécable ;
• Citalopram (seropram) gel 20mg sécable.
 Classification selon l’activité
thérapeutique:
- Stimulant : IMAO : toloxatone humoryl et
moclamine
- Intermédiaire: clomipramine (anafranil),
venlafaxine (effexor), paroxetine (deroxat)
Sertraline (zoloft),fluvoxamine (flaxyfral),
fluoxetine (prozac)
- Sedatif : mianserine (athymil) maprotiline
(ludiomil), amitryptiline (laroxyl),
trimipramine (surmontil)
INDICATIONS THERAPEUTIQUES :
- Etats dépressifs ;TRT et prevention
– TOC ;
– Boulimie et obésité ;
– Troubles dysthymiques ;
– Personnalité limite ;
– Trouble panique et agoraphobie, TAG,PS ;
– Hypocondrie et PTSD ;
– Trichotillomanie ;
– Mutisme électif ;
– Trouble déficit de l’attention et hyperactivité.
– Psychosomatique et alcoolisme et toxico
- Enurésie et narcolepsie
- Akinésie du parkinson
- Algies rebelles
- Céphalées et migraines
- Éjaculation précoce.
 Effets indésirables
1. Tricycliques
Effets cardiovasculaires
• Troubles de la conduction et troubles du
rythme : allongement de la conduction
auriculo-ventriculaire aux doses
thérapeutiques, et risque d’apparition de
troubles du rythme aux doses toxiques.
• Hypotension orthostatique (par effet
adrénolytique α1) et tachycardie réflexe.
Effets anticholinergiques

• Sécheresse de la bouche, constipation,

dysurie, rétention urinaire, trouble de
l’accommodation, tachycardie, confusion
(en particulier chez les personnes âgées)
• Tableau d’intoxication cholinergique
(urgence médicale)+ une agitation, une
dysarthrie, une désorientation, des
troubles mnésiques, des hallucinations et
des convulsions
Effets neurologiques
• Sédation, confusion (effets
anticholinergiques centraux) ; excitation,
insomnie, cauchemars, céphalées,
convulsions (par abaissement du seuil
épileptogene), tremblement fin, dysarthrie.
Autres
• Nausées, vomissements, prise de poids,
troubles immuno-allergiques (rashs
cutanés, hépatites cytolytiques ou
cholestatiques), sueurs et bouffées de
chaleur, diminution de la libido,
impuissance chez l’homme.
 2 IMAO classiques
interaction avec certains médicaments
(sympathicomimétiques) et aliments fromage
fermentés, aliment fumé, levure, banane, fève,
chocolat, bière
Effets cardiovasculaires : crises hypertensives,
Hypotension orthostatique, tachycardie,
palpitations.
Effets anticholinergiques identiques aux ADTC
mais moins intenses.
Effets neurologiques : agitation ; irritabilité,
insomnie, céphalées, tremblements, ataxie.
Syndrome sérotoninergique
 Les inhibiteurs sélectifs de la MAO A
Le moclobémide peut entraîner hépatite
cytolytique, insomnie, agitation, et beaucoup
plus rarement et en association avec les
triptans, la péthidine, ou les IRS un
syndrome sérotoninergique.
Son association avec les IMAO B est contre-
indiquée du fait du risque de poussée
hypertensive.
 3. Les ISRS
Nausées, agitation, anxiété, anorexie, akathisie ou
syndrome extrapyramidal, hyponatrémies ,
troubles sexuels, syndrome de sevrage à l’arrêt:
vertige, agitation, insomnie et sudation
Le syndrome sérotoninergique, rare mais grave en
cas d’utilisation de doses élevées ou
d’associations avec IMAO classiques ou Lithium.
Mettant en jeu le pronostic vital. Il se manifeste
par des symptômes:
• digestifs (diarrhée)
• végétatifs (sueurs, hypo ou HTA, frissons,
sueurs, hyperthermie)
• moteurs (myoclonies, tremblements, ,
rigidité hypereflexie)
• neuropsychiques (confusion, agitation,
coma hypomanie)
4. Effets indésirables particuliers des autres
antidépresseurs
• La venlafaxine peut entraîner à faibles
doses sensiblement les mêmes effets que
les IRS et à plus fortes doses des effets
adrénergiques plus marqués.
• La miansérine et la mirtazapine sont plutôt
sédatives et entrainent une prise de poids.
 Contre-indications

1. ADTC
absolue : BAV, Coronaropathies, IDM récent, IC, GAF,
Hypertrophie prostatique, Association aux IMAO,
grossesse.
relative: Epilepsie, IR ou hépatique.

2. IMAO
Les IMAO non sélectifs doivent être interrompus 2semaines
avant la prescription du nouveau produit. Et pour prescrire
un IMAO, il faut attendre l’élimination complète de l’AD
précédent, ce qui peut être de 48 heures pour les
tricycliques à 5 semaines pour la fluoxétine .
Absolue: ATCD cardioVx ou d’AVC, HTA
non contrôlée, phéochromocytome, avant
15ans, état maniaque ou délirant
Relative: grossesse et allaitement,
association aux morphiniques et
sympathomimétiques
3. ISRS:
Absolue: avec IMAO non sélectif
relative: anti-vitamines K, Bbloquant, lithium,
tegretol
 Règles de prescription
1. Bilan initial
1. ADTC
Un examen clinique est réalisé à la
recherche notamment d’antécédents ou
de risques CVx, ophtalmologique et
urologique, des examens
complémentaires ne seront réalisés qu’en
présence de signes d’appel.
Toutefois, un ECG doit être réalisé après 40
ans.
 2. IMAO
Outre l’examen clinique complet à la
recherche de contre-indications, un bilan
cardiovasculaire soigneux est obligatoire
(recherche d’une HTA+++) et un bilan
hépatique
Ionogramme chez le sujet âgé avant tout
ATD
 2. Choix du produit
• Les IRS sont les AD les plus prescrits
actuellement, ce choix étant bien
évidemment guidé par le souci d’éviter
certains effets secondaires.
• Les imipraminiques sont préférés dans les
épisodes dépressifs majeurs avec
caractéristiques mélancoliques. Les IRS
sont utilisés dans le traitement des
épisodes dépressifs en ambulatoire,
notamment en raison de leur meilleure
tolérance et sécurité d’emploi.
• Les antidépresseurs sédatifs sont
utilisés dans les dépressions
anxieuses, et inversement pour les
antidépresseurs stimulants
(dépressions avec ralentissement
psychomoteur, asthénie, hypersomnie).
• Chez les sujets présentant des
antécédents dépressifs, le choix porte
sur le traitement antidépresseur efficace
et bien toléré lors de l’épisode
précédent.
 3. Monothérapie
• Les AD doivent être prescrits en monothérapie.
• Des anxiolytiques ou des NLP peuvent leurs être
associés, en particulier en début de traitement
où le risque suicidaire est le plus élevé.
• L’association de deux AD est possible dans
certains cas, notamment lorsqu’il existe une
résistance à plusieurs traitements AD.
• Par ailleurs, il est contre-indiqué et dangereux
d’associer un AD IMAO avec un AD d’une autre
famille
 4.Voie d’administration
Habituellement, la voie orale est utilisée.
Cependant, dans certains cas en début de
traitement, on peut proposer une
administration par voie parentérale (IVL).
Son avantage tient surtout aux conditions
psychologiques qu’elle crée pour le patient
(médicalisation ressentie comme plus
importante).
Même si l’effet, sédatif est plus marqué
pendant le temps de la perfusion, aucun
argument n’existe pour penser que l’action
anti-dépressive est plus forte.
 5. Posologie
Il n’existe pas toujours de relation stricte entre les
posologies d’AD, l’efficacité clinique, et
l’intensité des effets indésirables.
Toutefois, quelques règles existent.
• Pour les ADTC, la dose initiale est de 25 à 50
mg/j en une prise le soir. La posologie est
augmentée de 50 mg tous les 3 jours pour
atteindre une dose moyenne de 150 mg/j, à
adapter en fonction de la réponse clinique et de
la survenue d’effets indésirables.
• Les autres antidépresseurs sont prescrits dès le
début du traitement à dose efficace, la posologie
pouvant être réajustée en fonction de la réponse
clinique observée.
molécule Dose moment Dose max
initiale mg/j mg/j
Fluoxétine 5-10 ou 20 Matin 40 D
(prozac) 3s ou plus au repas 50 TP
2s après et
60 TOC
5s avant IMAO
Sertraline 50 Soir 200 (50/s)
Loin repas Une prise
paroxetine 10 – 20 matin 50 (10/s)
une prise
fluvoxamine 50 3OO

citaloram 20 indépendant 40-60

 6.Délai d’action
• L’amélioration de l’humeur se fait en trois
à quatre semaines.
• D’autres effets thérapeutiques, comme
l’effet sédatif, sont plus précoces.
7.Surveillance
• Elle doit porter sur les effets indésirables.
• Lors d’un traitement au long cours par
ADTC, il est prudent de réaliser, outre un
bilan clinique régulier, certains examens
complémentaires comme un bilan
hépatique ou un ECG.
– Une BZD ou NRL sédatifs peut s’avéré utile
au début du traitement en attendant l’effet
thérapeutique de l’antidépresseur, pour pallier
à l’angoisse ;
– La surveillance de la tolérance et clinique
(pouls, TA, transit, diurèse et sommeil) et
paraclinique (ECG et EEG).
– Echec si 6 semaines sans amélioration
– L’arrêt du traitement se fera à petites doses
pour éviter les effets rebonds ou la
réactivation de la symptomatologie
TRT entretien: plusieurs mois ou années
avec tous les mois un contrôle médical et
tous les ans un bilan biologique sanguin,
hépatique, ECG, EEG
TRT changement après un minimum de 15j
de TRT à posologie efficace
Association: la monothérapie est de règle.
nécessité: anxiolytique, hypnotique
Arrêt progressif sur plusieurs semaines
 8.Correction des effets secondaires
• Pour les ADTC :
• Hypotension orthostatique : Heptaminol
(Heptamyl®)
• Sécheresse de la bouche :
Anétholtrithione (Sulfarlem®) associé à
une prise abondante de boissons.
• Tremblement : Propanolol (Avlocardyl®).
• Constipation : régime riche en fibre,
utilisation ponctuelle de laxatifs.
• Rétention urinaire : α-bloqueurs.
 Interactions médicamenteuses
1. ADTC
Anticoagulants oraux, β-agonistes,
Vasopresseurs, Antihypertenseurs
centraux et IMAO
2. IMAO classiques
Sympathomimétiques, Opiacés,
Antihistaminiques, ADTC, Fluoxétine,
Carbamazépine, Antidiabétiques oraux,
Diurétiques
3. IRS sont des inhibiteurs des isoenzymes
du cytochrome P450.
LES THYMOREGULATEURS
 L’effet thymorégulateur se traduit par une
action préventive sur les rechutes et
récidives des troubles de l’humeur.
Le lithium est le chef de fil. A coté de ce
produit de référence, d’autres produits
sont utilisés, la carbamazépine et le
valpromide, le divalproate de sodium.
Récemment, certains NRL atypiques sont
indiqués comme traitement curatif des
épisodes maniaques modérés à sévères
et préventif.
 SEL DE LITHIUM
Carbonate Téralithe® comprimé 250 mg
Téralithe® LP comprimé 400 mg
Gluconate Neurolithium® ampoule buvable
5 et 10 ml

• Mécanismes d’action :occupe transport du

Na+ au niveau des membranes cellulaires
et inhibe la pompe Na/k ATPase
• Indications: préventives :TH et Sx dysthymique
et curatives de la manie et l’hypomanie,
agitation, agressivité, impulsivité
• contre-indications absolues :régime sans sel,
intolérance au gluten, hypoNa, HTA, IH,
grossesse et allaitement
Relatives: Insuffisance rénale, diurétiques, AINS,
carbamazépine, IEC
• EII: (réversibles) digestifs : nausées,
vomissements, diarrhées ;
psychiques : sédation, léthargie, obnubilation ;
neurologiques : tremblements des mains, états
convulsifs, vertiges, rarement syndrome
sérotoninergique ;
hypotonie musculaire ; apathie, indifférence
prise de poids ; nausées, brulures épigastriques
goitre isolé, hypothyroïdie (parfois hyperthyroïdie) ;
accidents cardiaques : une dégénérescence
myofibrillaire ;
hyperleucocytose avec hyperneutrophilie et
lymphocytopénie ;
soif et polyurie : diabète insipide et syndrome
néphrotique ;
manifestations cutanées : acnés ou éruptions
acnéiformes, ou psoriasiformes.
Interactions médicamenteuses déconsillées:
AINS, Carbamazépine, diurétiques, IEC, NL à
fortes doses
Avec prudence: ISRS, clozapine,méthyldopa
Maniement Examens à pratiquer avant le
traitement :
Bilan rénal, FNS, ionogramme, glycémie, bilan
cardiaque et thyroïdien et ECG
L’index thérapeutique du lithium: 0,5 à 1.2 mmol/l
(3cp au début)
les dosages sanguins sont effectués 12h après la
dernière prise, toutes les semaines pendant le
premier mois, puis tous les mois pendant le
premier trimestre, puis tous les deux mois
• Surdosage: nausées, vomissement, soif,
tremblements, et troubles de l’équilibre
• En cas d’intoxication grave: perturbation
de l’ECG, vertiges, troubles de la
vigilance, hyperréflexie puis coma vigile.
L’apparition de ces symptômes nécessite :
- l’arrêt immédiat du traitement
- alcalinisation des urines, diurèse
osmotique (mannitol) et adjonction de
chlorure de sodium
 La carbamazépine
anticonvulsivant :
Tégrétol® comp. à 200 mg et
Tégrétol® LP à 200 et 400 mg
• Effet pharmacologique: bloquerait l’influx
de Ca induit par l’AMP= sédation et effet
anticonvulsivant
• indications :curatif et préventif, sédatif,
antinévralgique et antidiurétique
• Effets indésirables fréquents :Au début du
traitement : somnolence, vertiges, troubles
digestifs, sécheresse de la bouche, troubles de
l’accommodation, diplopie.
Ces troubles disparaissent parfois après réduction
de la dose.
• Rares: Rash cutané, alopécie, leucopénies,
neutropénie, thrombocytopénies,agranulocytose,
Hépatite et rarement anémie (parfois mortelle)
qui justifient un suivi hématologique.
Syndrome de Stevens-Johnson ; troubles de la
conduction cardiaque ; protéinurie.
• Contre-indications : BAV, hypersensibilité, ATCD
d’hypoplasie médullaire, GAF, adénome
• Interactions médicamenteuses: CI: IMAO
carbamazépine; déconseillées : Erythromycine,
Oestroprogestatifs, les autre TR
• Maniement :activité thérapeutique 4 à 10mg/l.
Les réactions toxiques plus 15mg/l.
Surdosage: 1 à 3 heures après la prise du
médicament: symptômes neuromusculaires,
modifications de EEG, troubles de la conscience
et cardio-vasculaires.
• Précautions d’emploi: affections
hépatiques (bilan), Insuffisance cardiaque,
Personne âgée, un bilan hématologique
préalable doit être fait puis une
surveillance régulière est poursuivie.
Grossesse: la nécessité de peser le
bénéfice/risque (Hgie/vit k)
L’allaitement est contre-indiqué
 valpromide et acide valproique

Depakine 200mg, chrono 500mg et sirop

Justifié par les limites du lithium et tegretol
Valpromide ( dépamide) plus actif et plus
sédatif que acide valproique
Dose thérapeutique 60 à100µg/ml
Franchissent difficilement la barrière HE
Préventif et curatif et potentialise les NRL
EII: hépathopathie, trouble du transit,
thrombopenie,rare leucopénie ou anémie, ↑
fibrinogène et ↓ ammoniaque, confusion,
alopécie et prise de poids, aménorrhée
Intoxication: coma hypotone nécessitant un lavage
G et une diurèse osmotique
CI: ATCD F/P d’hépatite, alcool, grossesse et
allaitement
Contrôle régulier NFS plaquettes et TP, avec
arrêt immédiat ou diminution du traitement si
thrombopénie,
Contrôle régulier transaminases, bilirubine,
gGT, avec arrêt immédiat du traitement si
altération importante des paramètres
biologiques.
 LAMOTRIGINE
Anticonvulsivant de nouvelle génération très
indiquée dans les cycles rapides après
échec des autres molécule
Ses EII: cutanée et œdème de Quincke,
vertige, céphalées et trouble de l’équilibre
LES NRL
Exp: CLOZAPINE, RISPERIDONE,
OLANZAPINE, ARIPIPRAZOLE