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Les états limites

I. Généralités

Les troubles de la personnalité en tant que tels, au delà de leurs expressions cliniques,
posent surtout le problème de leur situation nosographique et plus particulièrement de
leur frontière, d’une part avec la personnalité normale supposée et d’autre part avec les
entités pathologiques avérées. La notion de normale n’est pas aisée à cerner et aucune
approche psychopathologique ne permet de la définir précisément. Cependant
l’absence d’une théorie satisfaisante et / ou admise de la normalité psychique, ne
constitue pas un obstacle majeur à l’étude clinique des troubles de la personnalité,
fondée essentiellement sur l’observation d’une double souffrance « souffrance de la
personne elle même mais aussi souffrance de la société face aux comportements de
cette personne ».
Depuis la création et la définition des termes de la névrose et de psychose, les
psychiatres, les psychanalystes et les psychologues ont présenté la nécessité de créer
un groupement nosologique pour des entités qui ne pouvaient rentrer ni dans le cadre
des névroses ni dans celui des psychoses.
La traduction française du terme Borderline par le terme Limite ou état limite produit
des effets de sens divers. Elle évoque tout d’abord la notion de frontière entre normal
et pathologique, entre nevrose et psychose ou entre nosographie psychiatrique et
psychanalytique.
Elle renvoie aussi à l’idée de confins, l’état limite ne correspond plus à une forme de
passage mais à une véritable entité morbide pourvue de critères propres.

II. Historique

 Ce concept a été isolé à la suite de la mise en évidence au cours des cures analytiques,
de défense de type psychotique, chez des patients apparus initialement névrosés.
 2

 Kreapelin « 1883 », réserve une place dans sa classification générale pour les formes
atténuées de la schizophrénie.
 Le terme borderline est d’usage relativement ancien, en 1884 Hugues décrivait déjà
un « état borderline » aux frontières de la folie.
 Magnan « 1893 », a évoqué en France, les formes de maladie mentale particulière
par leur évolution qui sont les « délires curables ».
 Kretschmer « 1921 » a relié au biotype « leptosome » prédisposant à la
schizophrénie, un caractère pathologique, la schizoïde, au sein duquel l’inhibition
associée à l’impulsivité conduit à l’inadaptation sociale, sans que survienne de
processus dissociatif.
 Minkowski « 1924 », a développé également en France ce concept. Même époque
Claude décrit les « schizoses » et isolé notamment la « schizomanie » caractérisée par
l’impulsivité, les bizarreries du comportement, la désadaptation au réel.
Le terme « Borderline » a été utilisé pour la première fois aux états unis pour désigner des
cas de symptô mes physiques survenant dans des affections psychiatriques ; pourtant il est
tombé dans l’oubli pour les psychiatres anglo-saxons, jusqu’à la période de la seconde
guerre mondiale.
 H.Ey « 1955 » propose le concept de « schizonévrose » caractérisée par la
coexistence de comportement névrotiques, avec des décompensations psychotiques.

 Mais l’expression de l’état limite n’a véritablement fait partie de la nosologie qu’à partir
de la description de Stern « 1938 » avec V. Eiseinstein, Bychowsky, « 1949 » qui
pour la première fois eurent recours au terme borderline ou état limite pour designer
l’intrication de traits névrotiques et psychotiques.
 Bergeret insiste sur la dépression ou mieux la dépressivité, il décrit ainsi le noyau de
syndrome : état de colère à l’égard de l’objet, des échanges interpersonnels inadéquats,
sentiment de vide et de solitude.
 Les systèmes standardisés de classification athéorique « CIM, DSM », marquent
indéniablement un nouveau départ pour la recherche sur la personnalité borderline en
proposant aux chercheurs un langage commun.
 3

 En 1984, J.G Guenderson pointe le diagnostic sur l’axe II au DSM III, IIIr et IV, il décrit
un désordre de la personnalité se distinguant d’autres désordres de l’axe II. 

III. Intérêt de la question

 Le diagnostic de l’état limite est devenu de plus en plus fréquent en psychiatrie car un
plus grand nombre de patients est atteint sans doute en raison des modifications
culturelles.
 Limite de définition.
 Difficultés diagnostiques avec risques de confusion.

 Entité nosographique à part, se distingue de la psychose et de la névrose.

 Difficultés et limites de la prise en charge.
 Fréquence des tentatives de suicide.
 Les conséquences médico-légales secondaires à l’impulsivité aggravant ainsi le
pronostic en compromettant leur insertion sociale.

IV. Epidémiologie

 Prévalence : 2 à 3 % de la population générale « OMS ».

 Deux fois plus fréquent chez les femmes « Dc fait dans 75% des cas chez les femmes ».
 Représente 15 % de la population psychiatrique.
 La personnalité borderline est environ cinq fois plus fréquente chez les parents
biologiques du premier degré des sujets atteints que dans la population générale.
COMORBIDITE :
 60 à 70 % des borderline feront une ou plusieurs TS durant leur vie.
 Fréquence des conduites toxicomaniaques chez l’homme et conduites boulimiques
chez les Femmes.
 L’association de plusieurs troubles de personnalité est de règle générale atteint 80%
des patients. L’association la plus fréquente est la forme anti-sociale « Pc grave ».
 40 à 60% s’associée à la dépression majeure.
 4

V. Description clinique

Malgré le polymorphisme clinique de ces patients, il est possible de dégager certaines

manifestations psychopathologiques non spécifiques certes mais dont la sémiologie
propre et surtout le groupement ou l’alternance doivent évoquer le diagnostic.

A. L’angoisse :
 Manifestation la plus constante, elle figure dans toutes les descriptions cliniques des
états limites.
 Elle est difficile, flottante, diffus, se caractérise par la facilité avec laquelle elle envahit
le patient et par la labilité.
 il ne s’agit ni d’une angoisse banale de type névrotique, ni une angoisse de
morcellement schizophrénique, mais plutô t d’un sentiment de « vide » ou de « manque
incomblable ».
 Elle est peut aller de « mal de vivre chronique » à la grande crise aiguë (attaque de
panique) avec son cortège de manifestations somatiques, sidération mentale et
déréalisation.
Pour Bergeret : cette angoisse correspond à une angoisse de perte d’objet « abandon » qui
apparaît dès que le sujet imagine que son objet « anaclitique » va lui faire défaut, cette
crainte de l’abandon est permanente.

B. Symptômes d’apparence névrotique :

Ils sont divers et fluctuants, associés entre eux de façon variable. Ils présentent quelques
caractères qui les distinguent des manifestations purement névrotiques.
1. Symptômes d’allure phobique :
Ils sont multiples, fréquent, labile.
surtout ceux qui concernent le corps ou le regard de l’autre « phobie du regard,
éreutophobie, peur de parler en public ».
 5

Fréquence également de phobies multiples, voire des panphobies socialement

invalidantes.
2. Symptômes d’allure obsessionnelle :
Les idées obsédantes et les rituels sont également fortement rationalisés, et ne
s’accompagnent pas de lutte ni d’autopunition.
3. Les symptômes de conversion :
Ils sont dénués d’érotisation et da fantasmes, le contexte est surtout agressif et
manipulateur, avec une demande régressive, il peut s’agir de conversions atypiques
ou avec un déficit fonctionnel grave et une grande revendication.
On rencontre des épisodes aigus tels des états crépusculaires, des fugues
dissociatives, des amnésies, des troubles de la conscience.
Ces symptô mes sont labiles et ne s’organisent pas.
4. Les symptômes hypocondriaques :
Ils concernent essentiellement des angoisses nosophobiques envahissantes,
rationalisées, d’allure persécutive, stéréotypée « l’air, la pollution, les aliments ».

C. Les troubles thymiques :

La prévalence des troubles dépressifs « 40 à 60 % » des patients état limite, souffrent
d’un syndrome dépressif majeur.
Est elle que certains auteurs comme Bergeret en fait l’élément central de l’organisation
structurelle du patient limite ; il dit « le danger immédiat contre lequel toutes les
variétés d’états limites luttent, c’est avant tout la dépression » ou encore  « sans l’objet
anaclitique, le patient va sombrer dans la dépression ».
Labilité de l’humeur, passage rapide d’une humeur normale à une humeur expansive,
dépressive ou anxieuse.
La rareté du ralentissement psycho-moteur et s’il est présent, l’absence de variation
circadienne.
La rareté des sentiments de culpabilité et d’auto-accusation , témoignent de
l’absence d’intégration des interdits Surmoïques.
 6

La tonalité affective est dominée par des sentiments d’ennuis profonds, de vide
chronique d’insatisfaction et de désintérêt pour les objets qui pourraient être
gratifiants
Le désespoir et l’impuissance face à un objet inaccessible.
 Des sentiments de rage froide, de colère plutô t que la tristesse, la colère est le plus
souvent rapportée par le patient qui observée par le clinicien, elle est inapproprié et
mal maîtrisée ainsi que les accès de violence peuvent se retourner contre le sujet lui
même. Témoignant du monde chaotique interne de ces patients.
 Attitudes d’exigence et de manipulation de l’entourage.
L’intolérance à la solitude s’associe à l’insatisfaction et aux reproches adressés aux
autres.
 Le risque suicidaire est majeur
 La moindre sensibilité aux psychotropes.

D.Troubles du comportement type impulsif :

Ils touchent l’ensemble de la vie du sujet ; instabilité affective, professionnelle…etc.
La manipulation agressive de l’autre caractérise leur mode relationnel.
Chez ces patients, la symbolisation fait défaut, et le passage à l’acte fait partie intégrante
de leur mode relationnel, soulignant la fragilité du Moi et l’alternance entre :
Dépendance / autosuffisance.
Idéalisation / dévalorisation.
Fusion / fuite.
Demande massive / angoisse d’abandon.

1. Le passage à l’acte :
Ils sont principalement auto-agressifs : à type d’automutilation, tentatives de
suicide, ivresse aigu, surdosage de toxiques ou de médicaments, accès boulimiques,
accidents de la voie publique ou autres conduites à risque récurrentes.
Ils peuvent être également hétéro-agressifs à type de colère, violences, vols.
 7

Erigés en véritable mode de communication. Les passages à l’acte touchent

également la vie sociale du patient avec ruptures sentimentales, professionnelles à
répétition malgré une bonne qualité d’investissement.
Kernberg a précisé que le passage à l’acte est égosyntonique, c’est à dire qu’au moment où
le patient passe à l’acte, il obtient une satisfaction pulsionnelle, un soulagement, poussant
certains auteurs à parler de dépendance à ce type de conduites.
Le jugement sévère porte sur ses propres actes et d’autocritiques, manque en effet chez
ces personnes.

2. Les conduites de dépendance :

Elles émanent d’un mode relationnel dépendant du patient.
En effet, le patient entretien avec certaines personnes de son entourage une relation
de soumission « image d’une relation parent-enfant » avec idéalisation et des
moments de bascule vers une agressivité à l’égard de l’objet « dévalorisation de
l’objet préalablement idéalisé » qui n’a pas répondu à ses attentes.
Alcoolisme et toxicomanie sont fréquemment observés chez les patients borderline
« prothèse externe » selon Kernberg, le toxique ou l’alcool vient pallier un narcissisme
défaillant.
Procurant à la fois gratification immédiate et manque, l’usage de telles substances
reproduit artificiellement le clivage.
Dans ce registre peuvent également se rencontrer des troubles du comportement
alimentaire « boulimie, anorexie - boulimie et plus rarement anorexie simple » ou des
conduites de jeux pathologique et d’achats compulsifs.
Fréquentes également, les tendances sexuelles perverses polymorphes prennent la
forme d’une véritable addiction avec recherche permanente de promiscuité. Il s’agit
d’une succession d’expériences impulsives, cahotiques, imprévisibles, tant hétéro-
qu’homosexuelles, sadiques que masochistes, peu liées à un scénario pervers
déterminé, toujours infiltrées d’agressivité. La variabilité du partenaire et les conduites
à risque sont de règle.
Selon Kernberg, certains comportements sous-tendus par des déviations pulsionnelles
« miction, défécation » sont très évocateurs de personnalité limite.
 8

3. Modalités relationnelles :
Le mode de relation anaclitique s’exprime, selon Bergeret, sous la forme d’une
attente passive de satisfactions et d’une manipulation agressive du partenaire, le
patient ne pouvant aménager une quelconque souplesse dans la distance relationnelle.
A travers ce type de lien, qui reproduit ses attachements parentaux précoces, le sujet
limite, oscillant entre la fusion et la fuite, confronte l’autre à son avidité affective jamais
comblée.
Réactions auto - ou hétéro-agressives et rejet sont la règle dès que le partenaire ne
répond pas exactement aux exigences de cette demande massive, renvoyant alors le
patient à ses angoisses d’abandon.
Bien entendu, ces modalités objectales particulières infiltrent également le lien que ce
type de patient tisse avec ses thérapeutes, rendant toute prise en charge
« chimiothérapique ou psychothérapique » délicate.

E. Symptômes d’allure psychotique :

 Les épisodes psychiatriques aigus sont assez courants chez les patients borderline.
Bien connus des services d’urgence où ils se présentent régulièrement dans un état
inquiétant semblant imposer une hospitalisation, ils confrontent dès ce premier
contact leur interlocuteur à l’avidité de leur demande d’aide.
 La déréalisation « appréhension déformée de la réalité extérieure» et la
dépersonnalisation « appréhension déformée de la réalité interne » sont fréquentes et
interviennent surtout au cours des paroxysmes anxieux avec pseudo-confusion
« préservation des repères temporo-spatiaux » et d’ambiance persécutive.

 Ces tableaux quasi-psychotiques transitoires ne correspondent pas pour Marcelli, à

une rupture complète avec la réalité extérieure, mais à une incapacité du patient, du
fait de son chao interne, à en retrouver la signification habituelle.
 9

Il s’agit en général d’expériences de type paranoïaque non hallucinatoires « idées de

référence, suspicion non justifiée » et de pensée bizarre « pensée magique, sixième
sens, impression de dédoublement ».
 Caractéristiques : critique rapide et la labilité qui est l’élément le plus caractéristique
l’ensemble de cette symptomatologie peut disparaître sans traitement psychotrope
dès les premières heures d’une hospitalisation en urgence. 

VI. Diagnostic positif :

Il repose d’abord sur les caractéristiques de la symptomatologie clinique à savoir :

 Polymorphisme, labilité, alternance ou existence de plusieurs symptô mes.
 Caractère et type d’angoisse.
 Caractère et type de dépression.
 L’histoire morbide et non celle d’un seul épisode, permettent de poser le diagnostic
d’état limite après avoir procédé à l’élimination par défaut. Mode de relation d’objet
type anaclitique ; mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image
de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’â ge
adulte et est présent dans des contextes divers.
 Tests psychométriques essentiellement projectifs type Rorschach pour mettre en
évidence le type d’angoisse et les mécanismes de défense spécifiques.
Il permet de mettre en évidence l’existence d’oscillations permanentes entre des phases
de fonctionnement primaires et secondaires.,
 10

Critères diagnostiques DSM IV R

Mode général d’instabilité des relations inter-personnelles, de l’image de soi et des affects avec une
impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers,
comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes :
1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels et imaginés.
2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre les
positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation.
3. Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistance de l’image ou de la notion de soi.
4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet « exp :
dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ».

5. Répétition de comportements de gestes ou menaces suicidaires ou d’automutilation…etc.

6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur « dysphorie épisodique intense,
irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement quelques jours ».
7. Sentiment chronique de vide.
8. Colères intenses et inappropriées ou difficultés à contrôler sa colère « fréquentes manifestations de
mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées ».
9. Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes
dissociatifs sévères.

VII. Evolution

L’évolution est fluctuante, variable avec les frustrations actuelles « sentimentales,

sociales, professionnelles », les séparations ou les menaces de séparation avec l’objet
anaclitique « décès, rupture sentimentale, mariage et séparation d’un fils chéri, blessures
narcissiques par ennuis financiers, mise à la retraite ».
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Outre les complications possibles des épisodes anxio-dépressifs « risque suicidaire

notamment », les personnalités borderline en raison de leur impulsivité, présentent des
conduites anti-sociales avec conséquences médico-légales.
Fréquence des tentatives de suicide qui sont plus élevés chez le jeune adulte et
décroissent progressivement par la suite.
On peut aussi avoir des crises d’angoisse aiguës, des épisodes de dépersonnalisation, des
décompensations psychotiques aiguës.
Complications somatiques fréquentes : toxicomanie, alcoolisme, infection HIV, des
conséquences de passage à l’acte agressif « fractures… ».
Fréquence de l’association chez les hommes avec des épisodes d’abus d’alcool et de
substances toxiques diverses, et chez la femme, avec des troubles des conduites
alimentaires « boulimie ».
La mortalité est très importante. La mort précoce : Elle est fréquente, le plus souvent par
suicide, mais aussi par accident et par maladie.
La plupart des sujets deviennent plus stables dans leurs relations et leur travail pendant
leur quatrième et cinquième décennie. Bien que la tendance aux émotions intenses,
l’impulsivité et l’intensité dans les relations interindividuelles durent souvent toute la vie,
les sujets qui entament une action thérapeutique manifestent souvent une amélioration
débutant parfois au cours de la première année. La plupart de ces sujets deviennent plus
stables dans leurs relations et leur travail au cours de la trentaine et de la quarantaine.

VIII. Formes cliniques

Selon les résultats d’une analyse multi-factorielle, des données comportementales, ont
décrit 4 groupes distincts d’états limites « Grinker et al » :

A. Type psychotique :
Caractérisée par une inadaptation comportementale, perception défectueuse de la réalité.
Colère et dépression.
B. Type borderline proprement dit :
 12

Ce type de personnalité présente des troubles anxieux, des moments dépressifs

caractéristiques, des facilités de passage à l’acte et des conduites anti-sociales.
L’impulsivité se manifeste dans tous les domaines : dépense, toxicomanie, vol,
comportement alimentaire et affectif, comportements suicidaires.
Les colères sont intenses et inappropriées, liées aux séparations et aux frustrations. Il
existe un sentiment permanent de vide ou d’ennui, des fluctuations de l’humeur et des
perturbations marquées de l’identité : image de soi, orientation sexuelle, choix de carrière
et choix des valeurs et des amis.
C. Type de personnalité « As If » :
« personnalité as if » de D. Deutsch ( distorsions des relations d’objets internalisés de ces
sujets caractérisés par un manque d’authenticité dans leur relation à autrui mais qui
donnent superficiellement l’illusion de la normalité ).
C’est dans la relation duelle qu’apparaît nettement son narcissisme mal établi, son besoin
de comprendre, de respect, d’affection et de soutien.
Ils manifestent peu d’affects.
Les défenses du Moi prédominants sont replis et intellectualisation.

D. Type névrotique :
Anxiété et dépression anaclitique.
Se caractérise par une anxiété, une dépendance et des affects dépressifs.

IX. Diagnostic différentiel

1. Devant une dépression :

Discuter les dépressions psychotiques ou nécrotiques.
En général la perturbation de l’humeur n’est pas réactionnelle, le tableaux dépressif
majeur avec des caractéristiques atypiques représente un diagnostic souvent difficile à
porter. Dans certains cas, seul un test thérapeutique permet d’établir le diagnostic mais
dans les dépressions atypiques, on observe des périodes assez longues de dépression.
2. Devant l’angoisse :
On distingue les autres états anxieux.
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3. Devant les symptô mes névrotiques :

On discutera essentiellement les différentes entités névrotiques mais la symptomatologie
ici n’est pas permanente, elle est fluctuante et peu marquée. On discute aussi les troubles
sur personnalité névrotique.
4. Devant les symptô mes psychotiques :
On discutera essentiellement les psychoses schizophréniques débutantes mais ici les
épisodes sont brefs avec absence de dissociation.
On distingue aussi les bouffées délirantes, mais ici il s’agit en général d’expériences de
type paranoïaque non hallucinatoires, la critique est rapide, la labilité aussi qui est un
l’élément caractéristique « l’ensemble de cette symptomatologie peut disparaître sans
traitement psychotrope dès les premières heures d’une hospitalisation en urgence ».
5. Devant les conduites psychopathiques :
On distingue les déséquilibré mental où on retrouve une absence de culpabilité et des
conduites très précoces « enfance, adolescence ».
6. Personnalités pathologiques :
 Personnalité narcissique :
Le sujet tend à être entêté, séducteur, superficiel, à exploiter autrui et à manquer
d’empathie. toutefois il n’ya pas de tendance impulsive, agressive et à tromper . pas
d’antécédents de troubles de conduite dans l’enfance ou de conduite criminelle à l’â ge
adulte.
le sentiment d’identité est plus stable avec un sentiment grandiose de soi, absence relative
de l’aspect autodestructeur et de la crainte de l’abandon.
 Personnalité schizotypique :
Se caractérise par une bizarrerie de la pensée, perceptions et discours. Les troubles
affectifs sont sévères.
Des idées de persécution et des illusions peuvent être présentent mais chez l’état limite
elles sont transitoires, présentent plus de réactivité interpersonnelle et répondent plus à
l’effet structurant de l’environnement.
 Personnalité schizoïde :
Caractérisée principalement par une associabilité « retrait lié à une absence de désir
d’établir des relations sociales »
 14

 Personnalité histrionique :
Une tendance à être impulsif, superficiel, à chercher l’excitation, à être téméraire,
séducteur et manipulateur. Toutefois ces sujets ont tendance à exagérer leurs émotions, et
typiquement ne s’engagent pas dans des comportements anti – sociaux. La manipulation
d’autrui existe dans le but d’être pris en charge. Le suicide et / ou l’automutilation sont
fréquents, plus grande stabilité des relations inter-personnelles.
 Personnalité dépendante :
Les attachements sont stables.
Existence de la peur d’être abandonné mais elle réagit en devenant petit à petit plus
sereine et soumise et elle recherche de manière urgente une relation de substitution qui
lui apportera soutien et soins.
 Personnalité psychopathique :
Les psychopathes tendent à être mois instables émotionnellement et plus agressifs que
ceux qui ont une personnalité limite. La manipulation vise à obtenir un profit, du pouvoir
ou un avantage matériel alors qu’elle a pour but dans la personnalité borderline de gagner
l’attention des personnes qui s’occupent du patient.
7. Problèmes d’identité  :
Dont le cadre est réservé aux soucis concernant l’identité liés à une phase du
développement « exp ; adolescence » qui ne sont pas considérés comme un trouble mental

X. Psychopathologie

Plusieurs théorie essayent de rendre compte de la psychopathologie de l’état limite, elles

évoquent dans l’ensemble une défaillance dans la structuration du Moi et dans
l’élaboration du narcissisme.
 Pour Kernberg ; la personnalisé limite renvoie à une structure fixe et stable de la
personnalité. Les manifestations non spécifiques de la faiblesse du Moi, comme le manque
de tolérance à l’anxiété, le manque de contrô le pulsionnel, le manque de développement
de voies de sublimation ou le manque de différentiation des images de soi et d’objet, avec
estompage concomitant des frontières du Moi, prennent en effet, au sein de l’organisation
limite de la personnalité, une tonalité particulière que cet auteur appel le syndrome
 15

d’identité diffuse, « c’est à dire l’absence d’un concept de soi intégré et d’un concept
intégré d’objets totaux en relation avec soi ». Si comme dans le registre névrotique, les
frontières du Moi existent dans la plupart des domaines, elles font défaut dans celui des
relations interpersonnelles proches, aboutissant alors à un fonctionnement de type
psychotique sur ce terrain particulier.
Ce syndrome a des conséquences profondes sur la qualité des relations d’objet
internalisée du patient limite, ainsi que sur ses capacité d’abstraction et d’adaptation à la
réalité.
« La psychose de transfert » est une illustration de cette fragilité particulière.
L’altération des processus de pensée face à un stimulus peu structuré comme un test
projectif en est une autre, l’irruption de fantasmes primitifs pouvant alors altérer
transitoirement les capacités d’adaptation.
 Pour Bergeret ; l’état limite n’est pas une structure, ce n’est ni une névrose, ni une
psychose. Rappelons à ce propos qu’il n’ya pas de communication d’une structure à
l’autre, on est soit névrosé, soit psychotique. Il ya donc un espace vide entre deux
structures et c’est le domaine des états limites.
Cette organisation ne reproduit ni les caractéristiques du conflit névrotique opposant le
ça eu Sur-moi à travers le Moi « conflit génital et œdipien », ni les caractéristiques de la
structure psychotique « conflit entre pulsion et réalité » qui remanie le Moi.
Les malades état limite ont dépassé le stade des frustrations et de la psychose, et ils n’ont
pas régressé vers ces fixations, ils ne sont ni névrosés ni psychotiques.
Un traumatisme affectif s’est produit très précocement, comme par exemple une tentative
de séduction érotique faite par l’adulte, le jeune enfant est alors soumis à une émotion
qu’il integre comme étant de nature génitale, sans avoir l’appareil psychique suffisant
puisqu’il n’a pas atteint le stade œdipien, l’enfant n’a pas la protection adéquate, il ne peut
se réfugier, tantô t vers son père, tantô t vers sa mère. Il en viendra de faire l’économie de
la période œdipienne et entrera dans une pseudo-latence.
Le traumatisme a arrêté l’évolution libidinale, cette pseudo-latence qui est précoce et
durable, la relation d’objet établie est de type anaclitique, elle va se prolonger jusqu’à l’â ge
adulte, faisant traverser l’adolescence sans problèmes apparents, c’est là le tronc commun
aménagé des états limites, on pourrait le qualifier de pseudo-normalité. Cet aménagement
 16

peut rester stable, sans symptô mes ; mais le réveil de l’angoisse d’abandon par tout ce qui
peut être vécu comme une menace de perte risque d’entraîner une décompensation,
certes le plus souvent sur un mode dépressif, mais aussi parfois sur un mode psycho-
somatique ou avec de nouveaux aménagement de type pervers , notamment.
La relation d’objet anaclitique constitue une dépendance à l’autre, massive, vitale, aussi
bien sur un mode passif que sur un mode de manipulation agressive plus ou moins
consciente sans atteindre toutefois la relation fusionnelle propre aux psychotiques.
 Pour Widlö cher; l’organisation limite de la personnalité ne correspond pas à une
structure,
elle se caractérise par l’intrication de traits névrotiques et psychotiques et les
particularités des conflits qui lui donnent naissance sont la pluralité des fixations
pulsionnelles, la part prépondérante des organisations prégénitales, le rô le dominant de
l’oralité et le clivage de l’agressivité et des fixations libidinales.
Widlö cher a initialement considéré que les quatre traits sémiologiques fondamentaux des
états limites étaient :
- Une activité fantasmatique dénuée des défenses névrotiques habituelles.
- Une angoisse d’annihilation « destruction de la cohérence de Soi ».
- Une organisation chaotique du développement libidinal.
- Des tendances agressives particulièrement intenses avec crudité de l’expression
fantasmatique.
Cet auteur fait de l’importance de l’agressivité un des facteurs étio-pathogéniques des
états limites, agressivité liée à des décharges où des niveaux pulsionnels hétérogènes sont
en règle générale intriqués. Contrairement à ce qui se passe dans le conflit névrotique, le
fantasme, dans l’état limite « revêt la forme d’une attaque interne où représentations du
Soi et de l’objet se confondent dans une expérience d’une force menaçante destructrice
interne. Dans l’organisation limite, les représentations du soi et de l’objet fonctionnent
comme des parties de Soi, des introjects ».
Mécanismes de défense :
Contrairement aux patients névrosés qui utilisent, pour lutter contre l’envahissement
pulsionnel, des défenses de haut niveau de l’ordre du refoulement, les patients limites ne
 17

disposent en général que de modalités défensives primitives plus proches du

fonctionnement psychotique, organisées autour du clivage.
Le Moi est une instance psychique placée entre l’inconscient et l’extérieur, c’est une sorte
de peau. Une de ses fonctions est de lutter et de maîtriser les pulsions de l’inconscient qui
ne sont pas toutes convenables.
Dans cette lutte, le Moi utilise des moyens ou mécanismes de défense, certains
mécanismes sont normaux et observés chez le névrosé. Il s’agit du refoulement et de la
sublimation.
D’autres mécanismes de défense sont pathologiques et s’observent chez les psychotique, il
s’agit du déni, de l’idéalisation, de la projection et de l’identification.
 Projection :
Consiste à projeter sur l’extérieur, sur les autres les pulsions inaccessibles ; par exemple le
Moi perçoit une pulsion violente et destructrice puisqu’elle le traverse, mais elle attribue
aux autres cette violence perçue « ne vous mettez pas en colère » ; alors que tel n’est pas
le cas.
L’objet de cette protection est d’externaliser les images du Soi ou d’objet totalement
mauvaise et agressive, mais les objets recevant ces projections deviennent à leur tour
menaçants, rendre nécessaire le contrô le de ces objets d’où des manipulations agressives.
 Clivage :
Si le clivage du patient psychotique discordant vise à atténuer l’angoisse en fragmentant
l’unité du Soi et l’objet, le clivage « limite » est d’une toute autre nature. Il permet le
maintien artificiel d’une séparation de soi d’objets internalisés toutes bonnes et toutes
mauvaises, reliées aux rejetons pulsionnels libidinaux et agressifs. Il protège ainsi le Moi
fragile du sujet borderline contre la diffusion de l’angoisse, lui évitant la confrontation à
l’ambivalence et à la souffrance dépressive.
Cliniquement, il se manifeste par une vision infantile et manichéenne du monde ou par de
brusques revirements affectifs à l’égard d’une personne qui font passer par exemple sans
transition de l’amour vers la haine.
Lors des passages à l’acte, le clivage maintien activement séparée au sein du Moi la
fraction qui tire une jouissance directe de la décharge pulsionnelle de celle qui s’afflige et
critique. Enfin, le clivage complété par l’idéalisation primitive de soi et la dévalorisation
 18

de l’objet permet au sujet de conserver de lui même une image régressive idéale, parée de
qualités grandioses.
Mais le maintien par le Moi de ce mécanisme archaïque a un fort coû t énergétique sans
pour autant toujours empêcher l’émergence déstructurante de l’angoisse : il se traduit par
l’estompage des capacités de discernement du patient ainsi que par l’inefficacité relative
de la plupart de ses conduites symptomatiques.
En situation thérapeutique, il empêche toute prise de conscience de la réalité et de la
complexité des affects liés à une relation d’objet en général, et en particulier la relation au
thérapeute.
 Idéalisation primitive :
Elle est la conséquence des mécanismes de clivage, les objets externes sont perçus comme
totalement bons, afin qu’ils puissent protéger le sujet contre des mauvais objets, contre
ses pulsions agressives et contre la contamination de ses objets environnants par
projection de son agressivité. Il s’agit d’une manifestation directe d’un fantasme primitif
protecteur sans réelle considération pour l’objet idéal. Le Moi du patient doit renforcer
des processus toujours plus coû teux d’idéalisation et de clivage. Leur inefficacité
déclenche une rage destructrice et un rejet avec déni de l’idéalisation antérieure.
Elle se distingue de l’idéalisation comme formation réactionnelle névrotique visant à
idéaliser des objets pour maintenir éloignée la culpabilité du patient venant de son
agressivité envers l’objet. le patient névrosé a le souci de l’objet et a accès à la culpabilité,
contrairement au patient limite.
 Identification projective :
Est proche de la projection, elle consiste à s’identifier à l’objet afin de le protéger « il est
comme moi, on est pareil ». Elle permet au patient limite d’expulser à l’extérieur de lui
même les mauvaises images de soi et d’objet, les empêchant ainsi de venir menacer les
bonnes. Il les projette sur autrui, l’angoisse persécutive le contraignant alors à exercer un
contrô le étroit de l’objet perçu comme dangereux et à en forcer encore l’idéalisation.
véritable cercle vicieux, ce mécanisme estompe les limites entre soi et l’objet, contribuant
au syndrome d’identité diffuse.
 Le déni :
 19

Il entretien le clivage, il permet de maintenir hors de la conscience une représentation

contradictoire, incompatible avec l’état d’esprit dans lequel se trouve le patient à ce
moment là . En effet, le patient peut avoir conscience du caractère opposé de ses
sentiments ou pensées en deux moments différents à l’égard d’une personne mais cela
n’influence pas la nature de ses sentiments actuels.
Il est très différent de la dénégation liée au refoulement névrotique, le déni se manifeste
cliniquement par la connaissance purement intellectuelle d’expériences déjà vécues, ne
pouvant modifier ni les affects, ni les actes du sujet. La mise en acte, forme particulière de
déni, est une opération mentale pouvant directement déboucher sur des conduites
symptomatiques. Elle sert au patient borderline à se protéger en rejetant à l’extérieur de
lui-même, avant toute mentalisation, la souffrance liée aux aléas de la relation d’objet.
Il ne peut s’établir de lien affectif entre ces deux états et peut par conséquent dénier l’état
actuel de ses sentiments en référence aux sentiments passés qu’il conserve en mémoire.
 Omnipotence et dévalorisation :
L’idéalisation de l’objet et l’identification à cet objet ont pour conséquence de renforcer le
sentiment d’omnipotence du Soi et de l’objet, qui jouent le rô le protecteur face aux
mauvais objets. Si l’omnipotence se situe du cô té de l’objet, le patient se soumet à un objet
tout puissant et idéalisé dont il attend d’être protégé. Si l’omnipotence se situe du coté du
Soi, c’est l’hypertrophie narcissique du patient qui le protège.
La fragilité de ce mécanisme entraîne un risque de brusque revirement avec une
dévalorisation brutale de l’objet « dès que ce dernier cesse d’apporter gratification et
protection, il est dévalorisé et rejeté d’autant plus vite qu’il n’existe pas de véritable
attachement » ou du Soi qui engendre un effondrement narcissique avec risque suicidaire
majeure.
 20

Mécanismes de défense chez l’état limite

Ici est représenté la situation chez l’individu normal ou névrosé. Les pulsions « les flèches noires »
partent de l’inconscient (1) et doivent traverser le Moi (2) pour atteindre leur objet (a).

Toutes ces pulsions ne sont pas acceptables et le Moi va devoir s’en protéger. Pour cela, il utilise ici
les mécanismes de défense normaux.
Avec le refoulement, la pulsion ne traverse pas le Moi, elle reste inconsciente.

Grâce à la sublimation, le Moi détourne la pulsion ‘inacceptable’ de son objet initial (a) vers un
objet mieux valorisé socialement et acceptable par le Moi (a’).

Le trouble psychotique serait une pathologie narcissique. Le Moi est défectueux et il n’est plus
capable de se protéger efficacement des pulsions « archaïque » issues de l’inconscient.

L’état limite est une situation intermédiaire, une partie du Moi est saine «  la partie épaisse sur le
schéma » et une autre partie « la partie fine » est défaillante et elle se protège mal des pulsions.

Le clivage serait la caractéristique psychopathologique du borderline. Sa fonction consiste à isoler

la partie saine du Moi de la partie défectueuse afin de la protéger d’un envahissement psychotique.
L’inconvénient de ce mécanisme de défense pathologique est qu’il fait perdre l’unité du Moi. Le déni
est la conséquence de ce mécanisme de défense.

Si l’objet d’une pulsion inacceptable est en regard de la partie saine du Moi, celle-ci pourra être
refoulée, par contre la partie défaillante du Moi la laissera passer, dans ce cas la Moi utilisera des
mécanismes de défense pathologiques type psychotique « projection, idéalisation, identification ». 

a clivage
a ’

2 2

sublimatio
n

1 1

Refoulement
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XI. Aspect médico-légal

Les personnalité borderline, de par leur impulsivité et agressivité peuvent devenir

dangereux et poser des problèmes médico – légaux aggravant ainsi leur pronostic et leur
réinsertion sociale.

XI. Prise en charge

Il n’existe pas de schéma-type de la prise en charge de tels patients. Selon les sujets et les
options théoriques, les grandes lignes du traitement varient notablement. Pourtant,
certaines
Opérations restent valables quelles que soient les modalités de prise en charge.

A. Hospitalisation :
Qu’elles émanent du patient lui-même ou de l’entourage socio-familial de celui-ci, les
demandes d’hospitalisation, souvent en urgence, sont fréquentes, survenant au décours
d’une énième décompensation dépressive, d’un passage à l’acte suicidaire ou hétéro-
agressif, d’un épisode dissociatif aigu, l’admission est souvent rapidement suivie d’une
amélioration symptomatique, la perception du cadre hospitalier suffisant en général à
rassurer le patient. Afin de garder à ses yeux son caractère structuré et sa cohérence,
évitant ainsi la résurgence de comportements préjudiciables pour la suite de la prise en
charge, le séjour doit être court et faciliter une réinsertion rapide du patient dans sa
réalité extérieure.
L’hospitalisation doit également se situer dans la mesure du possible dans la continuité de
la prise en charge ambulatoire si elle existe, ces patients cherchant souvent à faire rejouer
aux différents thérapeutes, leurs conflits intérieurs.

B. Chimiothérapie :
Utile pour passer un cap aigu et sur de courtes durées, les psychotropes voient en général
leur efficacité diminuer dans les prescriptions prolongées.
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La plupart des études montrent en effet un épuisement de la réponse un à type de

molécule donné, quelle qu’elle soit, après quelques mois de traitement.
 Les neuroleptiques sont utilisés pour éviter une dissociation psychotique transitoire.
Les
NLP sédatifs sont mal tolérés, les NLP désinhibiteurs semblent favoriser une diminution
de l’irritabilité, de la labilité et de l’hostilité à l’égard de l’entourage.
 Les benzodiazépines, à visée anxiolytique ou hypnotique, sont à utiliser avec la plus
grande
parcimonie. Le risque d’accoutumance, d’intoxication volontaire, ainsi que celui d’une
action désinhibitrice avec passage à l’acte suicidaire ne doivent pas être sous-estimés chez
ce type de patients.
 Les antidépresseurs : leur indication est à limiter dans le temps et à des critères
strictes
de prescription, notamment la vulnérabilité des patients aux traumatismes affectifs, au
manque de confiance en soi et à la dévalorisation pouvant se traduire par un RPM.
L’efficacité des antidépresseurs tricycliques reste incertaine. Les études fournissent des
résultats variés mais souvent partiels sur la symptomatologie dépressive.
Certains antidépresseurs sérotoninergiques sembleraient être plus efficaces, susceptibles
d’améliorer également les troubles impulsifs. Certains auteurs américains tendent pour
leur part à privilégier les inhibiteurs de la monoamine oxydase.
 L’électro-convulsivothérapie ne donne pas non plus de résultats concluants sur les
dépressions limites.
 Les régulateurs de l’humeur « carbamazépine, lithium » sont efficaces sur un éventail
de
symptô mes allant de la dépression atypique à l’anxiété ou à l’impulsivité, en passant par
les éléments quasi-psychotiques tel que les idées de référence ou les modes de pensée
persécutoire. Leur utilisation de plus en plus courante dans cette indication ne doit pas
faire oublier leurs effets secondaires non négligeables. La réévaluation du rapport entre
les bénéfices et les effets indésirables doit traitement doit être régulière.
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 Si les médicaments peuvent aider à renforcer l’alliance thérapeutique, ils ne sont qu’un
volet de la prise en charge et ils doivent toujours être replacés dans le contexte général de
la relation patient-thérapeute.

C. Psychothérapie de soutien – cure analytique :

 La psychothérapie de soutien à objectifs limités restant la seule mesure possible, qui
vise :
A soutenir le patient sur le plans narcissique ainsi qu’à le rééduquer graduellement à
travers le transfert. Un renforcement des capacités d’adaptation du sujet, une mise en
œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense, obtenir la plus grande
amélioration symptomatique possible, un dégagement des contraintes extérieures par
une action sur l’environnement et une facilitation des aménagements concrets de
l’existence du patient ou l’accompagnement psychologique dans une période de crise.
 La cure analytique reste, quand elle est possible, un traitement de choix. Centrée sur
l’analyse des relations d’objet primitives du sujet, elle permet d’intégrer le Moi et
l’identité. les obstacles principaux résident, d’une part dans l’intensité du « transfert
négatif » de ces patients, d’autre part dans leurs graves tendances à l’agir.
Kernberg a proposé de les contrô ler par l’instauration d’un contrat en début de traitement
visant à interdire les comportements destructeurs. Ce cadre un peu particulier, maintenu
de façon rigide par des interventions du thérapeute dans la réalité interne
« interprétation » et extérieure du patient. Pourrait permettre le ;bon déroulement de la
cure sans qu’apparaisse la classique « psychose de transfert ». Interrompue en cas de
crises aiguës ou d’hospitalisation, sa reprise aide le sujet à lutter contre les angoisses de
perte d’objet et d’abandon.
Très souvent cependant, ce type de prise en charge s’avère irréalisable, non acceptée ou
non supportée.
D. Techniques cognitives :
L’approche cognitive des personnalité borderline est dominée par les travaux de Young,
de Linehan et de Beck. C’est à ce dernier auteur que Debray et Nollet « 1995 » donne la
préférence.
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Beck insiste sur l’importance du contrat préalable établi avec le patient qui fixe
explicitement les règles de la thérapie.
Après le renforcement de la coopération thérapeutique et bien avant l’abord proprement
cognitif des schémas, Beck préconise l’affaiblissement de la pensée dichotomique par la
méthode progressive du continuum « classement hiérarchique des individus, des
situations et des émotions selon les pô les de confiance ou de défiance, de plaisir ou de
déplaisir, etc… », puis l’amélioration du contrô le des émotions et de l’impulsivité par une
série de techniques cognitives précises. L’abord des schémas, enfin, passe par la prise de
conscience par le patient de certains succès remportés dans les épreuves de la réalité qui
viennent progressivement invalider certaines croyances antérieures concernant les
thèmes d’abandon, de dévalorisation, d’échec et de solitude.

XII. Conclusion

Le concept de l’état limite a traversé le siècle. L’inflation du recours à ce type de diagnostic

au cours des dernières décennies est la conséquence d’un flou nosographique parfois
délibéré mais toujours regrettable.
Dans une conception restrictive salutaire, l’état limite désigne un tableau clinique
relativement précis constitué d’incertitudes concernant l’identité personnelle avec
préservation du sens de la réalité, d’un trouble de l(humeur avec irritabilité et dysphorie
et d’une instabilité avec impulsivité.
Les perspectives dominantes actuelles, qu’elles soient psychobiologiques ou cognitivistes,
semblent toujours laisser une place originaire à ce concept pour la nosographie
psychiatrique du début du XXème siècle.
L’état limite ne correspond plus à une forme de passage mais à une véritable entité
morbide pourvue de critères propres.
La prise en charge des reste difficile et complexe « prise en charge sur le plan médical,
psychothérapique » et les résultats de toutes ces tentatives thérapeutiques sont
insuffisants.