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GSM : 98.576.095 / 55.576.

095
Adresse : 25, Rue de la gare Tinja

Tinja le : ………..……………….…

Nom et Prénom : ………………………..…......……Age : ……..…Poids :..………..

Préparer votre RDV avec votre médecin


Mesure de la glycémie 3 jours avant le RDV
Notez 3 jours de suite votre glycémie avant et après chaque repas.

Après
Avant Après Avant Après
A Jeun petit
déjeuner déjeuner diner diner
déjeuner
J1
...../.…./.....

J2
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J3
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Tinja le :…………………..

Cachet et Signature
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Mesure de la pression artérielle
Notez 3 jours de suite votre pression artérielle au lever et au coucher , 3 fois
de suite à 5 minutes d’intervalle.

MATIN SOIR

1er 2ème 3ème 1er 2ème 3ème


Mesure Mesure Mesure Mesure Mesure Mesure

J1
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J2
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J3
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Tinja le :…………………..

Cachet et Signature

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