Les

propositions des mdecins gnralistes blogueurs pour faire renatre la mdecine gnrale

Comment sauver la mdecine gnrale en France et assurer des soins primaires de qualit rpartis sur le territoire? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, dautant plus tranch quil est loign des ralits du terrain. Nous, mdecins gnralistes blogueurs, acteurs dun monde de la sant 2.0 , nous nous reconnaissons mal dans les positions manant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de dfendre leur pr carr et sarc-boutent sur les ordres tablis. lheure o les discussions concernant lavenir de la mdecine gnrale font la une des mdias, nous avons souhait prendre position et constituer une force de proposition. Conscients des enjeux et des impratifs qui sont devant nous, hritages derreurs passes, nous ne souhaitons pas nous drober nos responsabilits. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole dautres. Notre ambition est de dlivrer nos patients des soins primaires de qualit, dans le respect de lthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur cot pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer aimer notre mtier, et surtout le faire aimer aux gnrations futures de mdecins pour lui permettre de perdurer. Nous pensons que cest possible.

Mdecine gnrale 2.0

Sortir du modle centr sur lhpital

La rforme de 1958 a lanc lhpital universitaire moderne. Ctait une bonne chose qui a permis la mdecine franaise datteindre lexcellence, reconnue internationalement. Pour autant, lexercice libral sest trouv marginalis, priv denseignants, coup des tudiants en mdecine. En 50 ans, lide que lhpital doit tre le lieu quasi unique de

lenseignement mdical sest ancre dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement nont pas connu dautre environnement. Lexercice hospitalier et salari est ainsi devenu une norme, un modle unique pour les tudiants en mdecine, conduisant les nouvelles promotions de diplms dlaisser de plus en plus un exercice libral quils nont jamais rencontr pendant leurs tudes. Cest une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficults actuelles. Cet hospitalo-centrisme a eu dautres consquences dramatiques : - Les mdecins gnralistes (MG) ntant pas prsents lhpital nont eu accs que tout rcemment et trs partiellement la formation des tudiants destins leur succder. - Les budgets universitaires ddis la MG sont ridicules en regard des effectifs former. - Lors des ngociations conventionnelles successives depuis 1989, les spcialistes forms lhpital ont obtenu laccs exclusif aux dpassements dhonoraires crs en 1980, au dtriment des gnralistes contraints de se contenter dhonoraires conventionnels bloqus. Pour casser cette dynamique mortifre pour la mdecine gnrale, il nous semble ncessaire de rformer profondment la formation initiale des tudiants en mdecine. Cette rforme aura un double effet : - Rendre ses lettres de noblesse la mdecine de ville et attirer les tudiants vers ce mode dexercice. - Apporter des effectifs importants de mdecins immdiatement oprationnels dans les zones sous-mdicalises. Il nest pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes quinapplicables contraignant de jeunes mdecins sinstaller dans des secteurs dtermins par une tutelle sanitaire. Nous faisons lanalyse que toute mesure visant obliger les jeunes MG sinstaller en zone dficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait quaccentuer la dsaffection pour la mdecine gnrale, poussant les jeunes gnrations vers des offres salaries (nombreuses), voire vers un exercice ltranger. Cest au contraire une vritable rflexion sur lavenir de notre systme de sant solidaire que nous souhaitons mener. Il sagit dun rattrapage acclr derreurs considrables commises avec la complicit passive de confrres plus gs, dont certains voudraient dsormais en faire payer le prix aux jeunes gnrations.

Ides-forces
Les ides qui sous-tendent notre proposition sont rsumes ci-dessous, elles seront dtailles ensuite. Elles sont applicables rapidement. 1) Construction par les collectivits locales ou les ARS de 1000 maisons de sant pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons mdicales de garde pour la permanence des soins, en troite collaboration avec les professionnels de sant locaux. 2) Dcentralisation universitaire qui rquilibre la ville par rapport lhpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hbergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Sant qui constituent lquivalent du CHU pour la mdecine de ville. 3) Attractivit de ces MUSt pour les mdecins seniors qui acceptent de sy installer et dy enseigner : statut denseignant universitaire avec rmunration spcifique fonde sur une part salarie majoritaire et une part proportionnelle lactivit. 4) Cration dun nouveau mtier de la sant : Agent de gestion et dinterfaage de MUSt (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et lUniversit, la facturation des actes et les tiers payants. De faon gnrale, les AGI grent toute lactivit administrative lie la MUSt et son activit de soin. Ce mtier est distinct de celui de la secrtaire mdicale de la MUSt.

1) 1000 Maisons Universitaires de Sant

Le chiffre parat norme, et pourtant... Dans le cadre dun appel doffres national, le cot unitaire dune MUSt ne dpassera pas le million deuros (1000 m2. Cot 900 /m2). Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalits mises en comptition pour recevoir la MUSt. Il leur sera dailleurs demand en sus de fournir des logements prix trs rduit pour les tudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de sant municipaux dficitaires pourront tre convertis en MUSt. Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de mdicaments (inutiles) contre la maladie dAlzheimer. Cest donc possible, pour ne pas dire facile.

 Une MUSt est appele recevoir des mdecins gnralistes et des paramdicaux. La surface non utilise par lactivit de soin universitaire peut tre loue dautres professions de sant qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres mdecins spcialistes, dentiste, laboratoire danalyse, cabinet de radiologie...). Ces MUSt deviennent de vritables ples de sant urbains et ruraux. Le concept de MUSt fait dj lobjet dexprimentations, dans le 94 notamment, il na donc rien dutopique.

2) Luniversit dans la ville

Le personnel mdical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitu en grande partie dinternes et de mdecins en post-internat : Des internes en mdecine gnrale pour deux de leurs semestres quils passaient jusquici lhpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rmunrs par lARS, subroge dans le paiement des honoraires facturs aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rmunration. Le cot global de ces internes pour les ARS sera donc trs infrieur leur cot hospitalier du fait des honoraires perus. De chefs de clinique universitaire de mdecine gnrale (CCUMG), postes crer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spcialits. Le plus simple est dattribuer proportionnellement la mdecine gnrale autant de postes de CCU ou assimils quaux autres spcialits (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvels chaque anne). La dure de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la prsence dau moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rmunrs la fois par lducation nationale (part enseignante) et par lARS, qui reoit en retour les honoraires lis aux soins dlivrs. Ils bnficient des mmes rmunrations moyennes, prrogatives et avantages que les CCU hospitaliers. Il pourrait tre souhaitable que leur revenu comprenne une base salarie majoritaire, mais aussi une part variable dpendant de lactivit (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqus) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivit des consultants. Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prvu par les textes et non appliqu faute de structure daccueil. Leur modeste rmunration sera verse par lARS. Ils ne peuvent pas facturer dactes, mais participent lactivit et la productivit des internes et des CCUMG.

De mdecins seniors au statut mixte : les MG libro-universitaires. Ils ont le choix dtre rmunrs par lARS, subroge dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable lie lactivit) ou de fonctionner comme des libraux exclusifs pour leur activit de soin. Une deuxime rmunration universitaire sajoute la prcdente, lie leur fonction dencadrement et denseignement. Du fait de limportance de la prsence de ces CCUMG pour lutter contre les dserts mdicaux, leur rmunration universitaire pourra tre finance par des budgets extrieurs lducation nationale ou par des compensations entre ministres. Au-del de la nouveaut que reprsentent les MUSt, il nous parat ncessaire, sur le long terme, de repenser lorganisation du cursus des tudes mdicales sur un plan gographique en favorisant au maximum la dcentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements. En effet, comment ne pas comprendre quun jeune mdecin qui a pass une dizaine dannes dans sa ville de facult et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester? Une telle organisation existe dj, par exemple, pour les coles infirmires, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent dores et dj, de manire simple et peu onreuse, cette dcentralisation pour tous les enseignements thoriques.

3) Incitation plutt que coercition : des salaires aux enchres

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabtique avec tirage au sort du premier choisir, cest la seule affectation qui prsente une composante coercitive. Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de lenchre : au salaire de base gal au SMIC est ajout une prime annuelle qui sert de rgulateur de choix : la prime augmente partir de zro jusqu ce quun(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt difficiles , la prime peut atteindre un montant important, car elle nest pas limite. Par rapport la rmunration actuelle dun CCU (45 000 /an), nous faisons le pari que la rmunration globale moyenne nexcdera pas ce montant. En cas de candidats multiples pour une prime zro (et donc une rmunration de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort dpartage les candidats. Ce systme un peu complexe prsente lnorme avantage de ne crer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pnibilit et la rmunration.

De plus, il permet davoir la garantie que tous les postes seront pourvus. Ce nest jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du march du travail : lemployeur augmente le salaire pour un poste donn jusqu trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rmunration. La diffrence est quil sagit l de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant dintgrer cette rmunration variable sous forme de prime. Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 mdecins gnralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-mdicalises : 3000 CCUMG et 3000 internes de mdecine gnrale.

4) Un nouveau mtier de la sant : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sr avec une ou deux secrtaires mdicales suivant leur effectif mdical et paramdical. Mais la nouveaut que nous proposons est la cration dun nouveau mtier : Agent de Gestion et dInterfaage (AGI) de MUSt. Il sagit dun condens des fonctions remplies lhpital par les agents administratifs et les cadres de sant hospitaliers. Cest une vritable fonction de cadre suprieur de sant qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt : Gestion administrative et technique (achats, coordination des dpenses). Gestion des ressources humaines. Interfaage avec les tutelles universitaires Interfaage avec lARS, la mairie et le Conseil Rgional Gestion des locaux lous dautres professionnels. Si cette nouvelle fonction se dveloppe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la gnraliser aux cabinets de groupes ou maisons de sant non universitaires, et de proposer des solutions mutualises pour tous les mdecins qui le souhaiteront. Cette dlgation de tches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tches rellement mdicales : l o un gnraliste anglais embauche en moyenne 2,5 quivalents temps plein, le gnraliste franais en est une secrtaire; et encore, ce gain qualitatif reprsente-t-il parfois un rel sacrifice financier. Directement ou indirectement, il sagit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tches administratives ou de secrtariat.

Une formule innovante : les chques-emploi mdecin

Une solution complmentaire lAGI pourrait rsider dans la cration de chques- emploi financs parts gales par les mdecins volontaires et par les caisses.1 Il sagit dun moyen de paiement simplifi de prestataires de services (AGI, secrtaires, personnel dentretien) employs par les cabinets de mdecins libraux, quivalent du chque- emploi pour les familles. Il librerait des tches administratives les mdecins isols qui y passent un temps considrable, sans les contraindre se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes mdecins. Cette solution stimulerait lemploi dans les dserts mdicaux et pourrait donc bnficier de subventions spcifiques. Le chque-emploi servirait ainsi directement une amlioration qualitative des soins et dgager du temps mdical pour mieux servir la population. Il est beaucoup question de dlgation de tche actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les mdecins souhaitent dlguer pour amliorer leur disponibilit : ce sont les contraintes administratives! Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmires, professionnelles de sant qualifies qui sont tout aussi ncessaires et dbordes que les mdecins dans les dserts mdicaux.

Aspects financiers : un budget trs raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt cotera moins cher que 5 ans de mdicaments anti-Alzheimer ou quune vaccination antigrippale comme celle engage contre la pandmie de 2009. Les internes taient rmunrs par lhpital, ils le seront par lARS. Les honoraires gnrs par leur activit de soin devraient compenser les frais que lhpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opration neutre sur le plan financier, comme ce sera 1 titre dexemple, pour 100 patients enregistrs, la caisse abonderait l'quivalent de 2 ou 2,5 heures d'emploi hebdomadaires

et le mdecin aurait la possibilit de prendre ces "tickets" en payant une somme quivalente (pour arriver un temps plein sur une patientle type de 800 patients).

le cas pour les externes. La rmunration des chefs de clinique constitue un cot supplmentaire, la mesure de lenjeu de cette rforme. Il sagit dun simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spcialits. De plus, la production dhonoraires par les CCUMG compensera en partie leurs cots salariaux. La dpense universitaire pour ces 3000 postes est de lordre de 100 millions deuros par an, soit 0,06 % des dpenses de sant franaises. titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a t dot dun budget de 1,6 milliard deuros. Il nous semble que le retour des mdecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un Plan et non des mesures htives dpourvues de vision long terme. Noublions pas non plus quune mdecine de qualit dans un environnement universitaire est rpute moins coteuse, notamment en prescriptions mdicamenteuses. Or, un mdecin cote lassurance-maladie le double de ses honoraires en mdicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des autres prescripteurs, cest 40 % de leur salaire qui est conomis par lassurance-maladie. Les secrtaires mdicales seront rmunres en partie par la masse dhonoraires gnre, y compris par les libro-universitaires , en partie par la commune ou lintercommunalit candidate limplantation dune MUSt.

Le reclassement des visiteurs mdicaux

Le poste dAgent de Gestion et dInterfaage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif cr par cette rforme. Nous avons une proposition originale ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs mdicaux assurant la promotion des mdicaments auprs des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcots importants pour lassurance-maladie. Une solution originale consisterait interdire cette activit promotionnelle et utiliser ce vivier de ressources humaines libres pour crer les AGI. En effet, le devenir de ces personnels constitue lun des freins majeurs opposs la suppression de la visite mdicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont dj rpartis sur le territoire, connaissent bien lexercice mdical et les mdecins. Une formation supplmentaire de un an leur permettrait dexercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activit commerciale. Dans la mesure o leurs salaires (industriels) taient forcment infrieurs aux prescriptions induites par leurs passages rpts chez les mdecins, il nest pas absurde de penser que lconomie induite pour lassurance-maladie et les mutuelles sera suprieure au cot global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il sagirait donc dune solution raliste, humainement responsable et conomiquement neutre pour lassurance maladie. Globalement, cette rforme est donc peu coteuse. Nous pensons quelle pourrait mme gnrer une conomie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immdiatement oprationnels l o le besoin en est le plus criant. De toute faon, les autres mesures envisages sont soit plus coteuses (fonctionnarisation des mdecins libraux) soit irralisables (implanter durablement des jeunes mdecins l o il ny a plus dcole, de poste, ni de commerces). Ce nest certainement pas en maltraitant davantage une profession dj extraordinairement fragilise quil sera possible dinverser les tendances actuelles.

Calendrier

La rforme doit tre mise en place avec agilit . Le principe sera test dans des MUSt exprimentales et modifi en fonction des difficults rencontres. Lobjectif est une gnralisation en 3 ans. Ce dlai permettra aux tudiants de savoir o ils sengagent lors de leur choix de spcialit. Il permettra galement de recruter et former les matres de stage libro- universitaires; il permettra enfin aux ex-visiteurs mdicaux de se former leurs nouvelles fonctions.

Et quoi dautre?

Dans ce document, dj bien long, nous avons souhait cibler des propositions simples et originales. Nous navons pas voulu lalourdir en reprenant de nombreuses autres propositions dj exprimes ailleurs ou qui nous paraissent dornavant des vidences, par exemple : Lindpendance de notre formation initiale et continue vis--vis de lindustrie pharmaceutique ou de tout autre intrt particulier. La ncessit dassurer une protection sociale satisfaisante des mdecins (maternit, accidents du travail). La ncessaire diversification des modes de rmunration. Si nous ne rejetons pas forcment le principe du paiement lacte qui a ses propres avantages , il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre

rmunration. Il sagit donc de : Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale. Ouvrir la possibilit de systmes de rmunration mixtes associant capitation et paiement lacte ou salariat et paiement lacte. Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons quil devrait tre possible dexercer la mdecine de famille ambulatoire en choisissant son mode de rmunration. La fin de la logique mortifre de la rmunration la performance fonde sur dhypothtiques critres objectifs , constat dj fait par dautres pays qui ont tent ces expriences. En revanche, il est possible dinventer une valuation qualitative intelligente condition de faire preuve de courage et dimagination. La ncessit de viser globalement une revalorisation des revenus des gnralistes franais qui sont aujourdhui au bas de lchelle des revenus parmi les mdecins franais, mais aussi en comparaison des autres mdecins gnralistes europens. Dautres pays lont compris : lorsque les gnralistes sont mieux rmunrs et ont les moyens de travailler convenablement, les dpenses globales de sant baissent! Riche de notre diversit dges, dorigines gographiques ou de mode dexercice, et partageant pourtant la mme vision des fondamentaux de notre mtier, notre communaut informelle est prte prendre part aux dbats venir. Dots de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et dchanges, rseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer la fondation dune mdecine gnrale 2.0. AliceRedSparrow Bore - Bruit des sabots Christian Lehmann Doc Maman Doc Souristine Doc Bulle Docteur Milie Docteur V Dominique Dupagne Dr Couine Dr Foulard Dr Sachs Jr Dr Stphane Dzb17 Euphraise Farfadoc Fluorette Glule Genou des Alpages Granadille Jaddo Matthieu Calafiore Yem