J PgdiatrPudriculture 1996;9:213-217 Elsevier, Paris

PI DIATRIE GINIRALE

bilan orthophonique chez I'enfant de moins de 6 ans

M Touzin
H6pital Robert-Debr~, 48, boulevard S6rurier, 75019 Paris ; h6pital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de S~vres, 75015 Paris.

Re~u le 29 janvier 1996 ; accept6 le 19 mars 1996

e d~veloppement du langage chez I'enfant se fair progressivement et est fonction de certains crit~res individuels comme l efficience intellectuelle, les capacit~s sensorielles, la motivation, et de crit~res environnementaux comme le contexte linguistique et affectif. ~. 6 ans, un enfant parle correctement, comprend les messages verbaux et est pr~t ~ acc6der E un autre mode communication : la communication 6crite. Pourtant chez certains enfants, le langage ne se met pos en place normalement. Les troubles du langage peuvent avoir des causes diff6rentes, et il est important de pouvoir les diff~rencier pour adapter la conduite th6rapeutique.

degrds de surditd qui peuvent entraver ~l des niveaux diffdrents le ddveloppement du langage. Les surdit~s profondes sont facilement ddpistdes. Les hypoacousies de transmission peuvent passer inaper~ues alors qu'elles risquent de conduire ~t des altdrations langagi~res (notamment sur le plan phonologique).

les organes phonateurs

II faut aussi vdrifier l'intdgritd des organes phonateurs impliquds dans l'dmission du langage fi savoir : les l~vres, la langue, le pharynx et le voile, le larynx, l'appareil respiratoire.

les commandes motrices p~riph~riques et centrales

instruments de base n cessaires au langage

Pour que le langage se mette en place chez l'enfant, diffdrentes conditions doivent ~tre rdunies.

I'audition
Apprendre fi parler ndcessite d'etre en contact avec le monde sonore, et chez un enfant qui ne parle pas ou qui ne ddveloppe pas normalement son langage, il aut en tout premier lieu vdrifier l'audition. I1 existe diffdrents
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Celles-ci doivent atre intactes pour permettre l'utilisation des diffdrentes structures anatomiques : du cortex moteur aux nerfs crfiniens en passant par les structures de contr61e et d'automatisation (cervelet, syst~me extrapyramidal). Certains enfants avec une infirmitd motrice cdrdbrale ne peuvent accdder ~iun langage verbal normal et il convient de leur adapter un syst~me de communication palliatif.

I'efficience intellectuelle
Le ddveloppement du langage est intdgrd dans le ddve213

loppement de l'enfant sur les plans moteur, social, cognitif et affectif, et ddpend de ses capacitds intellectuelles. U n enfant avec une ddficience intellectuelle sera limitd dans son ddveloppement langagier tant au niveau expressif que rdceptif (comprdhension). Ces enfants ndcessitent une prise en charge individuelle, pour adapter les stimulations ~ileurs compdtences, et devront pouvoir bdndficier d'un enseignement adapt&

les facteurs affectifs

Le langage est un moyen de communication verbale avec l'entourage. Son ddveloppement va donc etre lid au ddveloppement affectif. Les enfants souffrant de troubles affectifs ne vont pas ddvelopper un langage harmonieux. Les enfants avec des troubles de la personnalitd ont un langage qui prdsente certaines caractdristiques, comme par exemple les enfants autistes. I1 faut alors envisager une prise en charge globale de l'enfant, le trouble du langage n'dtant que le signe de perturbations plus graves.

rappels sur le d~veloppement normal

Les interactions verbales avec le bdbd commencent d~s sa naissance. Au ddpart, les rdactions de celui-ci seront uniquement gestuelles (regards, grimaces, mouvements de t~te), puis elles deviennent sonores (gazouillis, cris, babillages, mots, etc). Darts les premi&res semaines de vie, il n'y a aucune activitd articulatoire diffdrencide, seulement des cris et des pleurs ndcessitant uniquement l'ouverture et la fermerure de la bouche. D~s la fin du 2 e mois, apparaissent les vocalisations qui donneront ensuite lieu aux phonemes. Ce n'est que vers 6 mois que la langue impnme son influence sur l'activitd vocale de l'enfant. A 5-6 mois, l'enfant est ddj~ sensible aux diffdrences intonatives (phrases interrogatives et affirmatives). Peu ~ peu, Fenrant va acqudrir l'agilitd motrice ndcessaire ~ la parole. Le babil va s'installer aux alentours de 6 mois. C'est une dtape charni~re importante entre la pdriode prdlinguistique et linguistique. L'enfant ne va produire que des syllabes qui appartiennent effectivement ~t sa langue. Alors qu'il avait au ddpart une prddisposition ~ acqudrir n'importe quelle langue, il se spddalise maintenant dans les sons de sa langue et abandonne ceux qui n'appartiennent pas fi sa langue maternelle. Ainsi, ~ 1 an, il ne lui restera que 10 % de ses capacitds initiales de discrimination. La diffdrenciation progressive des phonemes spdcifiques de la langue est extr~mement rapide, entre 9 et 18 tools, mais elle comporte encore beaucoup d'erreurs et de lacunes. L'acquisition des phonemes rdpond
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~iune logique intrins~que en rapport avec les difficuhds spdcifiques articulatoires et acoustiques de la langue. Le premier mot apparalt en moyenne vers 10 tools. Le rdpertoire lexical atteint une cinquantaine de mots au milieu de la 2 e annde et environ 1 000 ~l3 ans. L'enfant apprend ~i paler par imitation : ses productions sont d'abord imparfaites, puis, peu ~ peu, il s'autocorrige et se perfectionne. L'enfant va donc dans un premier temps ~ dcorcher ~ les mots, mais en fait toutes ses ddformations vont dans le sens d'une simplification de la production, car il n'est pas encore capable de rdaliser tousles mouvements ndcessaires ~ la production des diffdrents phonemes ou ~ileur enchatnement. Le langage consiste d'abord en un mot-phrase, puis comporte des combinaisons dldmentaires (deux mots vers la fin de la 2 e annde : papa pati). Le langage enfantin comporte d'abord des mots ~tcontenu sdmantique (substantifs, verbes, adjectifs) sans roots fonction (pronoms, artides, prdpositions, adverbes), De 24 ~ 36 mois, le lexique et la syntaxe continuent fi se ddvelopper en parall~le, tr~s rapidement. O n consid~re que Fenfant apprend alors un mot par heure. Apr~s 3 ans, la phonologie va continuer ~i s'affiner, l'enfant acqudrant un meilleur contr61e des mouvements des l~vres et de la langue et devenant plus performant sur le plan de la discrimination auditive. Le syst~me phondtique est complet vers 5 ans, les phonemes [ch] et [j] dtant gdndralement les derniers acquis. Le vocabulaire de l'enfant va continuer ~ s'enrichir. La syntaxe va dgalement se complexifier avec l'acquisition des pronoms, des conjugaisons, des marqueurs temporels et spatiaux. Les dlongations propositionnelles vont apparaltre. La comprdhension du langage prdc~de toujours son expression. D a n s les premiers mois, l'enfant identifle certains mots et S~ructures entendus et leur attribue un sens, avant m~me de pouvoir les constmire et les articuler.

pathologie d~veloppementale du langage

Nous allons envisager les diffdrentes pathologie.s pouvant marquer l'acquisition du langage entre 0 et 6 ans. Certaines sont bdnignes et se rdsoudront rapidement. D'autres, plus graves et invalidantes, vont ndcessiter un traitement pendant plusieurs anndes. Le ddpistage et le traitement prdcoces sont des facteurs importants agissant sur le pronostic.

le trouble articulatoire
L'articulation est du domaine de la phondtique, c'est-~_J O U R N A L DE pI~DIATRIE ET DE PUERICULTURE n 4 - 1996

dire qu'elle concerne la production de chaque phoneme isoldment. Nous avons vu que le systSme phon&ique de l'enfant n'est pas complet avant 4-5 ans. L'acquisition des phonemes ddpend de leurs caract&istiques articulatoires et acoustiques. Le trouble d'articulation intdresse l'dmission phondtique du phoneme. I1 s'agit d'tme erreur systdmatique, permanente dans l'exdcution du mouvement qu'exige la production d'un phonSme, quelle que soit sa position dans le mot ou dans la phrase. Les troubles d'articulation sont cans& soit par des positions incorrectes, soit par une imprdcision dans l'ex&ution du mouvement, soit par une constitution anormale des organes. Le trouble articulatoire ne peut &re rddduqud avant 4-5 ans. I1 faut que l'enfant prenne conscience que sa production est inexacte, et qu'il soit motivd pour la changer,

alors que normalement ils apparaissent entre 10 et 18 mois) ; - le mot-phrase ou assemblage de deux mots n'apparalt que vers 3 ans au lieu de 12-15 mois ; les pronoms et notamment le <, je ~ sont utilisds vers 4 ans au lieu de 3 ; - le vocabulaire est rdduit ; - la syntaxe est restreinte avec utilisation du langage tdldgraphique aprSs 4 ans, pas de phrases complexes, non-respect de l'ordre des mots. D u fait de toutes ces difficult&, l'informativitd est mauvaise. La comprdhension est meilleure que l'expression. L'dvolution du retard simple est spontandment favorable, et gdndralement le retard est combld avant 6 ans. Mais ces difficult& peuvent rendre l'insertion scolaire difficile, et il est parfois utile d'intervenir avant l'entrde au CP.
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le trouble de la parole la dysphasie

La parole est du domaine du mot. C'est l'&ude des combinaisons des diff&ents dldments signifiants qui donneront le mot. Dans l'apprentissage de la parole, on trouve des alt&ations qui vont dans le sens d'une simplification. Les ddformations rdpondent donc au principe de facilitation. On note, par exemple, des dlisions de phonemes en finale ou ~il'intdrieur d'un groupe de consonnes (exemple : dcole ---5 dco ; arbre ---> abe, crocodile --+ cocodile), des substitutions de phonemes r&ultant d'une dconomie articulatoire (train --+ krain : It] d'articulation ant&ieure esr substitud par [k] plus post&ieur et plus proche du [r[ qui est dans le m6me groupe de consonnes), une absence de modification de point d'articulation d'une syllabe h l'autre (lunette --> nunette) et donc dconomie de mouvements articulatoires, des inversions (spectacle --9 pestacle). Dans le cas de troubles de la parole, le mot ne peut &re produit correcrement dans son ensemble alors que chaque son est acquis isoldment. Ces ddformations se re~rouvent chez tout enfant qui apprend ~i parler. C'est la persistance de ces ddformations, de ces simplifications aprbs 5-6 ans qui est pathologique et qui ndcessire un traitement avant l'entrde au CP. La dysphasie est un trouble grave du ddveloppement du langage qui reprdsente un handicap de communication verbale durable. C'est un trouble structurel du langage sans substrat organique cliniquement d&dable. I1 faut diff&encier les dysphasies des retards simples et pour cela il faut consid&er : - des critSres de sdvdritd concernant la chronologie de certaines &apes du ddvdoppement langagier, c'est&dire que le retard dans le ddveloppement des diffdrents stades d'acquisition du langage est extremement important (premiers mots vers 3-4 ans, premieres phrases vers 6 ans) ; - des crit~res dynamiques de sdvdritd tenant ~ila permanence du trouble. Cette notion d'invariance qui renvoie au caractSre structurel du trouble signifie qu'il n'y a pas ou que peu d'dvolution spontande ; - des marqueurs de d&iance dans l'utilisation du langage, qui sont des signes qui ne se retrouvent pas dans le ddveloppement normal du langage, fi savoir : hypospontanditd verbale, trouble de l'dvocation lexicale, trouble de l'encodage syntaxique, trouble de la comprdhension, trouble de l'informativitd, dissociation automatieovolontaire. La dysphasie est donc un trouble durable et d&iant de la fonction linguistique, chez des enfants dont le quotient intellectuel verbal est inf&ieur de 20 points ou plus au quotient intellectuel performance (qui, lui, se situe dans les limites de la normale) et dont l'audition, l'efficience intellectuelle, le contexte affectif et linguistique, l'appareil buccophonatoire sont normaux et qui pr&entent au moins trois marqueurs de ddviance. I1 existe plusieurs types de dysphasie, salon que le trouble
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le retard simple du langage

On parle de retard simple quand il existe un ddcalage chronologique darts l'dlaboration du langage et le d&eloppement normal des acquisitions. Plusieurs dldments tdmoignent de ce retard d'acquisition du langage : - l'apparition du premier mot est tardive (apr~s 2 ans

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touche plus l'expression ou la comprdhension du langage et selon les diff&ents niveaux d'atteinte (phon&ique, phonologique, lexical, syntaxique). Darts tousles cas, la rddducation dolt commencer le plus t6t possible, d'otl l'importance d'un ddpistage pr&oce des troubles. L'insertion scolaire est rdduite, les difficult& de langage ayant des rdpercussions dans toutes les mati&res scolaires et l'apprentissage de la lecture &ant tr& difficile. Le pronostic ddpend, entre autres, de la prdcocitd du ddpistage du trouble, de la mise en place rapide d'une rddducation orthophonique adapt& et intensive, de la motivation de l'enfant et de sa famille.

parole et du langage. L'amdlioration de la fluence passera alors par la rddducation linguistique. Chez l'enfant qui ne pr&ente pas de trouble du langage associd au bdgaiement, diffdrentes approches thdrapeutiques peuvent &re envisagdes : relaxation, rddducation du souffle, psychoth&apie, chimioth&apie, etc.

pathologie acquise du langage

I'aphasie acquise
L'aphasie acquise de l'enfant est un trouble rdsultant en une ddsorganisation du langage ~ila suite de ldsions locales acquises du cerveau. L'aphasie consiste alors en une rdduction des capacit& psycholinguistiques chez un enfant qui avait eu un d&eloppement normal du langage. Elle s'apparente ~iFaphasie de l'adulte ~icette diff&ence que la perturbation atteint une fonction en cours d'dlaboration et que la ldsion touche le syst~me nerveux ~tdes moments divers de sa maturation anatomofonctionnelle. L'aphasie se manifeste par une abolition du langage oral, pouvant atteindre un mutisme, avec patrols une restriction de tout mode de communication gestuelle. Dans la phase de ddmutisation, les troubles phon&iques sont tr~s importants, avec une anarthrie. Les troubles de la comprdhension sont rares. Les perturbations du langage &tit sont massives et durables. Dans la majoritd des cas, la rdgression des signes d'aphasie s'effectue dans l'annde. Les enfants gardent des difficultds de r&ention et des troubles du langage dcrit.

le begaiement
Le bdgaiemem est un trouble du ddbit dlocutoire en situation de communication. Cette atteinte de la fluiditd de la parole se manifeste de diff&entes fa~ons : le bdgaiement clonique se caractdrise par la rdp&ition saccad&, involontaire d'une syllabe (en gdn&al la premiere syllabe du mot ou de la phrase) ; il est accompagnd de contractions des musdes du visage. Le bdgaiement tonique se caract&ise par une impossibilitd d'dmettre certains mots du fait d'un blocage tonique associd ~tune forte tension musculaire au niveau des l&res, m~choires et yeux, diffusant parfois dans tout le corps. Le premier phoneme est rdpdtd de fa~on tr~s tonique et le mot survient de fa~on explosive. Le bdgaiement tonicodonique associe les deux aspects pr&ddents et constitue la forme la plus frdquente, Le bdgaiemenr par inhibition est constitud par une suspension de la parole pendant un laps de temps plus ou moins important, sans aucune agitation, ni crlspatlon, ni syncin~sie. I1 existe une forme particttli~re de bdgaiement dit ~ primaire physiologique ~, apparaissant vers 3 ans, et qui se retrouve frdquemment chez les enfants qui commencent fi utiliser des phrases. I1 se caractdrise par une phase de rdp&ition de syllabes sans tension spasmodique ou tonique. Ce type de bdgaiement ne n&essite aucun traitement, il disparalt spontandment. Le bdgaiement survient gdn&alement chez l'enfant entre 4 et 6 ans. On reconnak maintenant plusieurs facteurs intervenant dans le bdgaiement : des prddispos~tions gdn&iques, des facteurs favorisants (lids ~il'environnement ou ~tl'dducation), des facteurs d&lenchants (stress, chocs dmotionnels, etc). Face ~ll'apparition d'un bdgaiement chez l'enfant, il convient de consulter pddopsychiatres, psychologues et orthophonistes, pour arriver k un diagnostic pr&is et savoir ce qu'il convient de faire. La rddducation orthophonique est efficace quand le bdgaiement survient sur un tableau de trouble de la
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syndrome de Landau-Kleffner
C'est une aphasie acquise de l'enfant avec dpilepsie. Ce syndrome rev& l'aspect de crises convulsives gdn&alis&s, d'absences, de crises locales. L'EEG montre des pointes et des pointes-ondes temporopari&ales activdes par le sommeil lent sur un fond de tracd normal. Le mode d'installation des troubles aphasiques s'effectue de fa~on progressive plus ou moins rapide, aboutissant ~iun mutisme. Ces enfants deviennent indiff&ents au langage en raison d'une agnosie auditive. L'aphasie demeure beaucoup plus durable que l'dpilepsie : la normalisation de I'EEG n'est pas toujours en corrdlation avec celle du langage. Le pronostic s'av~re s&~re. Plus l'aphasie est pr&oce et plus elle serait de mauvais pronostic.
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d pistage des troubles

Le ddpistage des troubles du langage dolt se faire le plus pr&ocement possible pour permettre une meilleure adaptation du traitement et dviter les consdquences lourdes d'un ddficit linguistique grave. Chez tout enfant qui prdsente un retard dans le ddveloppement du langage, ou dont les productions prdsentent des anomalies phon&iques importantes, il convient en tout premier lieu de s'assurer de l'intdgritd de l'audition. I1 faut dgalement rechercher toutes les causes neurologiques, organiques ou malformatives pouvant &re responsables du trouble du langage, ainsi que tout trouble psychologique ou psychiatrique. En l'absence de toute cause objectivable, il faut dvoquer deux possibilitds : soit l'enfant pr&ente un retard simple d'acquisition de la parole et du langage : il faut alors dvaluer l'enfant et surveiller son &olution qui, dans ce cas, sera spontandment favorable. Des conseils dducatifs concernant le langage, les dchanges verbaux, la communication seront donn& aux parents. Si le retard est trop important, une rddducation orthophonique pourra &re prescrite pour aider l'enfant ~imieux strucrurer son langage avant l'entr& au CP (en grande section maternelle), et le prdparer k l'apprentissage de la lecture ; soit les troubles prdsentds par l'enfant sont graves, avec une alt&afion du langage ne correspondant pas simplement ~iun retard, mais dans lequel on rerrouve des dldments de ddviance : on esr alors en pr&ence d'un trouble dysphasique, rendant le discours souvent inintelligible, mal construit, l'enfant cherche ses mots, a du mal ~texprimer ce qu'il veut et a parfois des difficult& de comprdhension. Alors qu'il a des comp&ences non verbales normales, il souffre d'un vdritable handicap langagier qui ne lui permet pas de suivre une scolaritd normale, qui se traduira aussi par d'importantes difficultds d'acquisirion de la lecture et d'autres ddficits cognitifs. L'&aluation de ces enfants dolt &re prdcoce pour bien analyser leuts ddficits rant sur le plan phon&ique, phonologique, synraxique que lexical, sur [es versanrs expressif et rdceptif. La rddducation orthophonique dolt etre commencee precocement pour donner a 1 enfant les meilleures chances de rdcup&ation et donc d'adaptations scolaire et sociale. Une prise en charge prdcoce
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permet aussi de prdvenir les troubles comportementaux et dmotionnels lids ~t la prise de conscience par l'enfant de ses troubles et ~ son incapacitd d'y remddier seul pour acqudrir un syst~me de communication efficace. La prise en charge sera souvent pluridisciplinaire : orthophonie, psychomotricitd, psychothdrapie.

conclusion
Le d&eloppement du langage de l'enfant se fait progressivement en fonction de crit~res personnels et environnementaux. Un enfant qui arrive an CP dolt avoir un langage correctement construit, intelligible, lui permettant d'exprimer ses iddes et d'dchanger avec les autres. Certains n'arriveront pas si facilement au maniement de la langue, soit parce qu'ils n'ont pas tousles outils n&essaires pour y arriver (sensorids, intellectuels, organiques), soit sans raison objectivable : c'est le cas des dysphasies qui sont des troubles d'origine congdnitale dont la cause n'est pas encore dairement identifide, bien que plusieurs hypotheses soient dmises. I1 faut alors comprendre quels sont leurs obstacles pour les aider au mieux ~i les surmonter. C'est le r61e des orthophonistes qui travaillent sur prescription mddicale et en coordination avec le m& decin, l'dcole, et dventuellement d'autres intervenants dans la prise en charge de l'enfant, et qui vont ~valuer et traiter les ddficits du langage pour amener l'enfant vers une communication verbale efficiente et lui donner ac&s aux apprentissages scolaires.

r f rences
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