Article R.

441-2-2 du code de la construction et de lhabitation

Ministre charg du logement

Demande de logement social

Numro de dossier :
Non Si oui, numro unique denregistrement attribu : Madame

N14069*02

Cadre rserv au service

Avez-vous dj dpos une Oui demande de logement locatif social ?

Le demandeur
Nom : Nom de jeune fille : Prnom : Date de naissance : Situation familiale : Tl. Domicile Mail (1) :

Monsieur

J J MM A A A A
Clibataire Mari(e)

Nationalit :

Franaise

Union europenne Pacs(e) Tl. travail

Hors Union europenne Concubin(e) Veuf(ve)

Divorc(e) Portable

Spar(e)

@
Escalier : Voie : tage : Appartement :

ADRESSE O LE COURRIER DOIT VOUS TRE ENVOY Btiment : Numro : Lieu-dit : Complment dadresse : Code postal : Pays : Si vous tes hberg(e), personne ou structure hbergeante : ADRESSE DU LOGEMENT O VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIFFRENTE) Btiment : Numro : Lieu-dit : Complment dadresse : Code postal : Pays : Si vous tes hberg(e), personne ou structure hbergeante : Localit : Escalier : Voie : tage : Appartement : Localit :

Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail

Nom : Nom de jeune fille : Prnom : Date de naissance : Situation familiale : Tl. Domicile Lien avec le demandeur : Conjoint

Monsieur

Madame

J J MM A A A A
Clibataire Mari(e)

Nationalit :

Franaise

Union europenne Pacs(e) Tl. travail

Hors Union europenne Concubin(e) Veuf(ve)

Divorc(e) Portable

Spar(e)

Pacs(e)

Concubin(e)

Co-locataire

(sil y a dautres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complmentaire)

Personnes fiscalement votre charge ou la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement
Date de naissance
1 Nom Prnom 2 Nom Prnom

Sexe M/F

Lien de parent parent enfant autre

J J MM A A A A J J MM A A A A 1

(1) : facultatif

Date de naissance
3 Nom Prnom 4 Nom Prnom 5 Nom Prnom 6 Nom Prnom 7 Nom Prnom 8 Nom Prnom

Sexe M/F

Lien de parent parent enfant autre

J J MM A A A A J J MM A A A A J J MM A A A A J J MM A A A A J J MM A A A A J J MM A A A A

(sil y a plus de 8 personnes charge, joignez un tableau complmentaire) Si naissance attendue, nombre denfants natre ? Si vous avez des enfants en garde alterne ou en droit de visite : J 1er enfant 2me enfant Date de naissance Date de naissance prvue Sexe Garde Droit de M/F alterne visite 3me enfant 4me enfant

J J MM A A A A
Date de naissance Sexe Garde Droit de M/F alterne visite

J MM A A A A

J J MM A A A A J J MM A A A A

J J MM A A A A

Situation professionnelle
LE DEMANDEUR Profession : CDI (ou fonctionnaire) Chmage Apprenti CDD, stage, intrim tudiant Oui Non Retrait Artisan, commerant, profession librale Autre

Avez-vous plusieurs employeurs ?

Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal : Pays :

Si votre employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

LE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL Profession : CDI (ou fonctionnaire) Chmage Apprenti CDD, stage, intrim tudiant Oui Non Retrait Artisan, commerant, profession librale Autre

A-t-il plusieurs employeurs ?

Nom de lemployeur (sil en a plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal : Pays :

Si son employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

Revenu fiscal de rfrence

Sur les revenus de lanne Sur les revenus de lanne

Avis dimposition du demandeur et de son conjoint (anne en cours moins 2) (anne en cours moins 1)

Autre avis dimposition (concubin ou futur co-titulaire du bail)

2 0 2 0

(si vous avez reu lavis dimposition ou de non imposition N-1)

Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint, du concubin ou du futur co-titulaire du bail et des personnes fiscalement charge qui vivront dans le logement. (hors AL/APL)
Montant net en euros par mois (sans les centimes)

Demandeur

Conjoint ou concubin et/ou Autres personnes fiscalement charge du demandeur, du conjoint, du concubin futur ou du co-titulaire du bail (autres que co-titulaire du bail
votre conjoint, concubin ou futur co-titulaire du bail)

Salaire ou revenu dactivit...................................... Retraite..................................................................... Allocation chmage / Indemnits............................. Pension alimentaire reue........................................ Pension dinvalidit............................................. Allocations familiales................................................ Allocation dadulte handicap (AAH)........................ Alloc. dducation denfant handicap (AEEH)........ Alloc. journalire de prsence parentale (AJPP)..... Revenu de solidarit active (RSA)........................... Allocation Jeune enfant (PAJE.)............................... Allocation de Minimum Vieillesse............................. Bourse tudiant........................................................ Autres (hors AL ou APL)........................................... Pension alimentaire verse......................................

Chez vos parents ou vos enfants

(2)

Logement actuel (cochez une seule case)

Locataire HLM Nom de lorganisme bailleur : Sous-locataire ou hberg dans un logement titre temporaire Depuis le Locataire parc priv Rsidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA, FPH) ou pension de famille (maison-relais) Depuis le

J J MM A A A A

Chez un particulier Log titre gratuit

Structure dhbergement (CHRS, CHU, CADA, autres) Depuis le

J J MM A A A A

(2)

Logement de fonction Propritaire occupant Camping, caravaning

J J MM A A A A

(2)

Nom de la structure :

Rsidence htelire vocation sociale (RHVS) Depuis le

J J MM A A A A

(2)

Centre dpartemental de lenfance et de la famille ou centre maternel Depuis le

Log dans un htel

(2)

J J MM A A A A

Sans abri ou habitat de fortune Dans un squat

Rsidence tudiant

Nom du centre :

Si vous payez un loyer ou une redevance montant mensuel (loyer + charges) :

Si vous percevez lAL ou lAPL, montant mensuel :

Combien de personnes habitent dans le logement actuel ? Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4

Catgorie : Appartement T5 T6 et plus

Maison Surface : m2 Non

tes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propritaire dun logement autre que celui que vous habitez ? Oui Si oui : Commune : Pays : Type de logement : Chambre (2) : renseigner si vous le savez T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Code postal :

Motif de votre demande. Numrotez par ordre dimportance (1,2,3) vos 3 principaux motifs
Sans logement ou hberg ou en logement temporaire Dmolition Logement non dcent, insalubre ou dangereux ou local impropre lhabitation (cave, sous-sol, garage, combles, cabane) Logement repris ou mis en vente par son propritaire En procdure dexpulsion Si jugement dexpulsion, date du jugement : Violences familiales Handicap Raisons de sant Assistant(e) maternel(le) ou familiale Problmes denvironnement ou de voisinage Logement trop cher Logement trop grand Divorce, sparation Dcohabitation Logement trop petit Futur mariage, concubinage, PACS Regroupement familial Accdant la proprit en difficult Autre motif particulier (prcisez) : Mutation professionnelle Rapprochement du lieu de travail Rapprochement des quipements et services Rapprochement de la famille

J J MMA A A A

Le logement que vous recherchez

Appartement Type de logement :
(cochez 2 types au plus) :

Maison Chambre

Indiffrent T1 T2

Souhaitez-vous un parking ? T3 Non T4 T5

Oui T6 et plus

Non

Acceptez-vous : un logement en rez-de-chausse ? Oui

Acceptez-vous : un logement sans ascenseur ? Oui

Non

Montant maximum de la dpense de logement (loyer + charges) que vous tes prt(e) supporter :

LOCALISATION SOUHAITE
Choix 1 Choix 2 Choix 3 Choix 4 Choix 5 Choix 6 Choix 7 Choix 8

Communes souhaites

Arrondissement(s) ou quartier(s) souhait(s) (1)

Acceptez-vous que votre demande soit largie aux autres communes de lagglomration (communaut urbaine ou dagglomration ou de communes) ?

Oui

Non

Si vous-mme ou lune des personnes loger est handicap(e) et si le logement que vous recherchez doit tre adapt ce et remplissez le complment la demande prvu cet effet. handicap, cochez la case

Prcisions complmentaires

Souhaitez-vous effectuer le renouvellement de votre demande par voie lectronique ?

Non Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement ladresse lectronique que vous avez indique la page 1 En dposant votre demande, vous attestez lexactitude des informations mentionnes ci-dessus et vous vous engagez signaler tout changement de situation pouvant modifier les renseignements fournis.

Oui

Le :
(1) : facultatif

J J MM A A A A

Toute fausse dclaration est passible des peines mentionnes aux articles 441-6 et 441-7 du Code pnal. Les informations figurant sur cet imprim feront lobjet dun traitement informatis. Conformment larticle 39 de la loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, vous pouvez accder tout moment aux informations vous concernant auprs du service qui a enregistr votre demande. Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivits territoriales et autres rservataires de logements mentionns larticle R.441-2-6 du code de la construction et de lhabitation.

Complment la demande de logement social Logements adapts au(x) handicap(s)

Ministre charg du logement

N14069*02

Un questionnaire doit tre renseign pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail, personnes fiscalement charge) dont le handicap ncessite un logement adapt leur situation.

Le demandeur de logement social

Nom : Prnom :

Cadre rserv au service

La personne handicape
Votre date de naissance :

Numro de dossier :

J J MM A A A A Non

Votre handicap est-il reconnu par la Maison dpartementale des personnes handicapes ? Oui

Si vous tes en contact rgulier avec un rfrent de la Maison dpartementale des personnes handicapes ou un travailleur social ou une association (daide aux personnes handicapes ou daide domicile), merci dindiquer son nom et ses coordonnes professionnelles : Nom : Adresse : Tlphone : Mail : @ Non .

Sil sagit dun organisme, avez-vous lu domicile auprs de lui ? Oui

Renseignements concernant votre handicap :

Moteur Nature du handicap
Membre(s) suprieur(s) Membre(s) infrieur(s) Merci de prciser : Stabilis Aucune Evolutif Fauteuil roulant manuel Fauteuil roulant lectrique Autres aides techniques (merci de prciser) : - Lve personne 1 tage Plus dun tage - Lit mdicalis

Sensoriel

Dficience auditive Dficience visuelle

Autre Votre handicap est-il ? Besoins en aides techniques

Canne, Bquille Dambulateur

Capacit monter des marches Tierce personne

Impossible 1 3 marches

Prsence dune tierce personne (aide domicile, aide soignante, veille de nuit)

Renseignements concernant le logement : Merci de prciser les quipements dont vous avez imprativement besoin (1) :
Baignoire adapte WC avec espace de transfert Douche sans seuil Ascenseur Chambre avec une tierce personne (aide domicile,aide soignante, veille de nuit). Place de stationnement accessible et de largueur adapte (3m30)

Avez-vous des besoins particuliers quant la localisation du logement et son environnement (ex : besoins de services de sant de proximit) ?

Autres besoins, prcisez : (1) : plus le nombre dquipements impratifs sera important, plus il sera difficile de trouver un logement adapt votre demande. Il est donc important que vous slectionniez uniquement ceux qui vous sont indispensables.