Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-056-A-30

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Syndromes neuropsychologiques progressifs par atrophie corticale focale

B Croisile

Rsum. Les syndromes corticaux focaliss progressifs sont caractriss par laltration progressive dune fonction cognitive en labsence de contexte dmentiel pendant au moins 2 ans. Limagerie est celle dune atrophie corticale focale cohrente avec le secteur cognitif atteint. Ces syndromes correspondent aux aphasies progressives primaires, lanarthrie progressive, aux dmences smantiques, aux amnsies dgnratives pures, aux apraxies progressives et au syndrome de Benson (troubles visuoperceptifs et visuospatiaux). Les lsions dgnratives sont htrognes : certaines sont non spciques (spongiose, gliose aspcique), dautres sont celles de la maladie de Pick ou de la maladie dAlzheimer.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : atrophie focale, Mesulam, maladies dgnratives.

Introduction
Les dmences dgnratives, dont les plus frquentes sont la maladie dAlzheimer et les dmences frontotemporales, sont caractrises par lapparition progressive de troubles de la mmoire et dautres fonctions cognitives ainsi que de modications du comportement. En 1892, Pick a dcrit des cas daphasies isoles associes une atrophie circonscrite des aires du langage. Ces travaux furent oublis mais ractualiss en 1982, aprs la description par Mesulam de tableaux daphasies progressives dgnratives longtemps isols, sans dmence ou avec dmence tardive [12]. Depuis, diffrents syndromes corticaux focaliss progressifs ont t individualiss. Ils sont caractriss par la dgradation progressive mais slective dune fonction cognitive longtemps isole dun contexte dmentiel selon les critres habituels. Ces affections dgnratives correspondent une atrophie corticale focale objective par limagerie morphologique et fonctionnelle. On distingue des troubles du langage (aphasie progressive primaire) ou de la parole (anarthrie progressive), des fonctions gestuelles (apraxie progressive), de la mmoire smantique (dmence smantique), de la mmoire pisodique (amnsie dgnrative isole) ou des fonctions visuelles labores (troubles visuoperceptifs et visuospatiaux du syndrome de Benson). Au plan smiologique, il est important de ne pas conclure trop vite une atrophie corticale focale progressive devant des prsentations apparemment prdominantes dun symptme cognitif. Ces piges rsultent dune htrognit symptomatique initiale de certaines formes classiques de maladie dAlzheimer ; cette htrognit est bien reconnue depuis lindividualisation de sous-groupes o prdomine une atteinte lexicosmantique ou visuoconstructive. Dans ces situations, la diffrence est faite par un examen neuropsychologique approfondi (rvlant la dsorganisation diffuse des autres fonctions cognitives) puis par lvolution rapide vers un comportement dmentiel. Les

tudes neuropathologiques montrent des lsions dgnratives htrognes : certaines lsions sont non spciques, soulevant le problme dune entit nosologique distincte (spongiose, gliose aspcique), dautres sont celles de la maladie de Pick ou de la maladie dAlzheimer alors mme que le tableau clinique nest pas celui de la prsentation classique de ces maladies mais bien celui dune altration neuropsychologique focalise. Il ny a pas de traitement spcique de ces affections.

Aphasies progressives primaires

Le syndrome daphasie progressive primaire a t dcrit par Mesulam [12] chez six patients prsentant un trouble du langage progressif et isol, en labsence de syndrome dmentiel aprs 5 11 ans de suivi ou avec dmence tardive aprs 7 ans dvolution. Plus dune centaine de cas ont ensuite tay lindividualit de tels tableaux. Trois critres fondamentaux furent par la suite souligns : une dtrioration progressive du langage ou de la parole suprieure 2 ans, la prservation des activits quotidiennes, la conservation relative des capacits cognitives non verbales [13] . Lexpertise psychomtrique conrme latteinte exclusive ou trs prdominante du langage, puisque les capacits visuoconstructives et la mmoire visuelle et topographique sont globalement prserves. Le quotient intellectuel (QI) global est souvent normal, mais avec un QI verbal infrieur au QI pratique. Les patients se plaignent peu de leur mmoire et les erreurs lors des tests sont en relation avec le trouble du langage. Des valuations psychomtriques nes ou rptes peuvent rvler une atteinte plus diffuse des fonctions cognitives non verbales sans que lautonomie des patients nen soit rduite [15]. Les patients poursuivent pendant plusieurs annes leurs activits sociales et professionnelles en dpit dune aphasie svre ; en particulier, ils viennent consulter seuls le neurologue et peuvent pendant longtemps se rendre seuls chez lorthophoniste. Les patients demeurent longtemps conscients de leur aphasie quils compensent par diffrents moyens : circonlocutions, langage gestuel ou criture. Lvolution dmentielle est toutefois inluctable pour peu quun suivi suffisant soit ralis. Lge moyen de survenue est de 62 ans, plus jeune que celui dune maladie dAlzheimer. Il pourrait exister un terrain gntique en raison dune prdominance masculine (87 %

Bernard Croisile : Praticien hospitalier, neurologue des Hpitaux, docteur en mdecine, docteur en sciences, laboratoire de neuropsychologie-fonctions cognitives-langage-mmoire, hpital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Croisile B. Syndromes neuropsychologiques progressifs par atrophie corticale focale. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-056-A-30, 2001, 3 p.

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pour Mesulam) et dantcdents plus frquents de dyslexie (28 %), ce dernier point suggrant une ventuelle vulnrabilit gntiquement programme de lhmisphre gauche. Les examens paracliniques montrent une focalisation lsionnelle (atrophie au scanner ou limagerie par rsonance magntique [IRM]) et fonctionnelle (hypodbits et hypomtabolismes) dans les rgions prisylviennes gauches suggrant une atteinte dgnrative slective des aires du langage de lhmisphre gauche. Cet aspect diffre nettement des asymtries mtaboliques bilatrales et plus globales des maladies dAlzheimer. Un scanner prcoce peut tre normal mais lvolution montre toujours une atrophie asymtrique. Dans quelques cas, lhypomtabolisme cortical est observ en labsence datrophie [3] ou est plus tendu que latrophie et parfois aussi prsent dans lhmisphre controlatral. Ce dernier point traduit une diffusion du processus ou son retentissement distance. Trs vite, lhtrognit smiologique des aphasies progressives primaires a t souligne [6]. Les prsentations smiologiques taient en outre cliniquement atypiques par lassociation de traits correspondant diffrentes formes daphasies tout en sopposant nettement au tableau linguistique habituel de la maladie dAlzheimer par la prsence ventuelle de paraphasies phonmiques, de strotypies verbales, dune surdit verbale, daltrations morphosyntaxiques, ou dune dysarthrie avec agrammatisme [18]. Il est maintenant classique dopposer deux tableaux anatomocliniques : des aphasies progressives primaires non uentes et des aphasies progressives primaires uentes [9]. Chaque forme est caractrise par un syndrome clinique relativement strotyp, une volution vers un tableau dmentiel particulier, une topographie particulire des lsions et une prdominance histologique. Les aphasies progressives primaires non uentes sont les plus vocatrices en raison des caractristiques smiologiques trs diffrentes du tableau langagier dune maladie dAlzheimer. Leur volution se fait vers une aphasie globale puis un mutisme avec dmence o prdominent des troubles comportementaux de type frontal. Une sclrose latrale amyotrophique peut aussi survenir. Scanner et IRM objectivent une atrophie frontale gauche. Les examens neuropathologiques montrent, dans les rgions frontales gauches surtout, des lsions non spciques ( dmence manquant dhistologie distincte ) ou des lsions de maladie de Pick mais trs rarement les signes histologiques dune maladie dAlzheimer. Certains auteurs [14] incluent les aphasies progressives primaires non uentes dans le cadre des dgnrescences frontotemporales alors que Kertesz [10] les intgre dans son concept de complexe de Pick regroupant dmences frontotemporales, dgnrescences corticobasales, dmences smantiques, gliose sous-corticale progressive et paralysie supranuclaire progressive. Ces affections cliniquement htrognes peuvent parfois se retrouver dans la mme famille en tant toutes associes une mutation du gne du chromosome 17 codant la protine tau (tauopathies). Les aphasies progressives primaires uentes sont plus vite associes des troubles cognitifs non langagiers et voluent davantage vers une forme de maladie dAlzheimer. Scanner et IRM montrent une atrophie temporale gauche. Les lsions histologiques sont habituellement celles de la maladie dAlzheimer. Il est maintenant classique de dtacher, du cadre de laphasie progressive primaire, deux tableaux dbutant par des atteintes du langage et de la parole, lanarthrie progressive et les dmences smantiques.

Dmences smantiques
Elles correspondent une dsorganisation progressive des connaissances smantiques [16]. Le tableau initial est celui dune aphasie smantique avec perte progressive des mots (sans aide, par lbauche orale) mais aussi des connaissances des objets et des concepts. Le patient exprime sa perplexit devant des objets familiers. La comprhension orale et crite est altre. La uence catgorielle est plus rduite que la uence alphabtique et les verbes sont mieux produits que les noms. Habituellement, une alexie et une agraphie lexicales sont prsentes (rgularisation des mots irrguliers et ambigus). Les objets ayant perdu tout sens pour eux, les patients ne peuvent plus les utiliser. On note labsence de troubles syntaxiques ou phonologiques et la prservation des capacits visuoperceptives et du raisonnement non verbal. On constate un prol inverse de celui de la maladie dAlzheimer puisque les souvenirs personnels sont mieux voqus que les connaissances culturelles ; en outre, parmi les souvenirs personnels, les pisodes rcents sont mieux retenus que les anciens. Les faits culturels sont dautant mieux rappels quils peuvent tre rattachs des connaissances personnalises : par exemple, un patient ne peut voquer pour Paris que le fait que sa sur y habite sans pouvoir voquer la notion de capitale, ni les monuments caractristiques de la ville. Lvolution est marque par une rduction progressive des connaissances smantiques, ce qui entrane un discours logorrhique et gocentr ainsi que des troubles du comportement : par exemple, le patient ne respecte pas la signalisation routire parce quil a perdu la notion du concept attach au feu rouge. Il existe une atrophie marque du ple temporal et des rgions temporales externes et infrieures prdominant gauche alors que les structures hippocampiques sont prserves. Par la suite, lvolution se fait vers le cortex orbitofrontal, ouvrant ainsi des liens nosologiques avec les dgnrescences frontotemporales. Les quelques cas neuropathologiques ont montr, soit des lsions non spciques, soit des lsions de Pick.

Amnsies dgnratives isoles

Des amnsies pures progressives longtemps indemnes de tout syndrome dmentiel sont rapportes. Les patients sont trs conscients de leur amnsie qui se rvle svre lors des tests neuropsychologiques. Labsence danosognosie et de dmence et la prservation de leurs fonctions intellectuelles frontales leur permettent de rester longtemps autonomes et de poursuivre des activits sociales ou professionnelles car ils mettent en place des systmes compensatoires de leur amnsie. Limagerie est celle dune atrophie hippocampique bilatrale avec hypomtabolisme temporal interne. Le seul cas autopsi montre des lsions de maladie dAlzheimer [8].

Atrophie corticale postrieure (syndrome de Benson)

Latrophie corticale postrieure correspond un tableau smiologiquement assez riche mais distinct de la maladie dAlzheimer et voquant une atteinte dgnrative bilatrale, souvent prdominant droite, des processus associatifs temporo- et parito-occipitaux [1, 5]. Les patients dveloppent progressivement une agnosie visuelle associative, une dsorientation topographique, une simultagnosie, une alexie, une agraphie spatiale, un syndrome de Gerstmann, une ataxie optique puis un syndrome de Balint complet, une extinction visuelle, voire un dcit campimtrique en quadrant ou en hmichamp . Il existe parfois une aphasie transcorticale sensorielle. Les examens psychomtriques rvlent constamment de meilleures performances verbales que visuoconstructives, une mmoire normale. Le comportement est normal chez un patient toujours trs conscient de ses dcits. Les

Anarthrie progressive
Lassociation dune dsintgration phontique insidieuse avec apraxie buccofaciale et apraxie mlokintique correspond une atrophie et un hypomtabolisme frontal postro-infrieur [2] . Lvolution se fait vers une rduction du langage propositionnel puis un mutisme, ainsi que vers des troubles cognitifs et comportementaux frontaux (apathie). Ces troubles de la motricit complexe suggrent une atteinte slective et progressive du cortex prmoteur [9].
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premiers symptmes visuels sont dconcertants et occasionnent parfois des changements rpts de lunettes : le patient se plaint de ne pouvoir lire les grosses lettres par rapport aux petites, il repre mieux les objets lointains que les objets proches, ne retrouve pas sa voiture sur un parking ou se trompe de portire. Selon la prdominance initiale des symptmes chez des patients vus tt, il est possible de distinguer des prsentations rendant compte dune atteinte prfrentielle du systme dorsal occipitoparital du o (reconnaissance spatiale) alors que dautres tableaux correspondent une atteinte prfrentielle du systme ventral occipitotemporal du quoi (reconnaissance des formes). Scanner et IRM montrent une atrophie corticale occipitoparitale et occipitotemporale bilatrale prdominant droite. SPECT et TEP rvlent un hypodbit ou un hypomtabolisme des mmes rgions. Lhistologie est, de faon prdominante, celle de lsions de maladie dAlzheimer dans les formes paritales.

orthophoniste. Dans les autres cas, des interventions ponctuelles peuvent tre ralises par des orthophonistes ou des neuropsychologues.

Conclusion
La ralit clinique des diffrents syndromes datrophie corticale focalise est bien documente aux plans neuropsychologique, morphologique et mtabolique. Ces affections sont un mode dexpression clinique inhabituel de diffrentes maladies dgnratives et leur volution vers une dmence semble inluctable pour peu quun suivi suffisant soit ralis. Lhtrognit neuropathologique de ces syndromes cliniques est admise mais il faut remarquer un certain regroupement anatomoclinique : les syndromes antrieurs sont plus souvent associs des lsions non spciques ou de la maladie de Pick alors que les tableaux postrieurs sont habituellement secondaires des lsions de maladie dAlzheimer. Il reste comprendre, dans ces cas de lsions de maladie de Pick ou de maladie dAlzheimer, pourquoi la symptomatologie et les lsions histopathologiques restent longtemps focales. Les atteintes non spciques focalises reprsentent, quant elles, une entit neuropathologique encore mal connue. Il ny a pas dexplication pour la trs nette prdominance de latteinte temporale gauche : vulnrabilit des fonctions linguistiques par rapport aux fonctions visuoconstructives, diffrences histobiochimiques ? Enn, certains auteurs assimilent ces syndromes neuropsychologiques focaliss des maladies de systme en raison de latteinte longtemps slective de circuits neuronaux dun systme anatomofonctionnel spcique (comme par exemple le circuit dorsal occipitoparital) [9].
Critres des atrophies corticales focales progressives [13] 1. Atteinte isole dun secteur cognitif (aphasie ou apraxie...) 2. Les autres fonctions cognitives sont prserves 3. Personnalit prserve 4. Autonomie prserve (sauf les consquences du trouble cognitif) 5. Les critres 1 4 sont observs pendant au moins 2 ans. Dautres altrations cognitives peuvent survenir si le dcit cognitif initial est toujours au premier plan et si ces altrations cognitives sont cohrentes avec la topographie du dcit cognitif initial (contigut lsionnelle) 6. Dans 70 % des cas, les troubles ont dbut avant 65 ans 7. Scanner et IRM montrent une atrophie corticale focale unilatrale cohrente avec le secteur cognitif atteint (atrophie prisylvienne gauche lors dune aphasie progressive) 8. SPECT et PET-scan : hypodbits ou hypomtabolismes focaux cohrents avec le secteur cognitif atteint

Autres syndromes neuropsychologiques focaliss

Dautres cas progressifs de troubles cognitifs focaliss ont t rapports : apraxies gestuelles mlokintiques associes parfois une dystonie ou une choroathtose de la main [7, 11], agnosie visuelle, syndrome de Gerstmann, syndrome du gyrus angulaire dominant, prosopagnosie [17], amusie et aprosodie progressives [4]. Tous ces cas ont en commun lapparition progressive de symptmes neuropsychologiques focaliss, sans dmence et sans autre atteinte cognitive pendant de nombreuses annes. L aussi, leur smiologie diffre dune maladie dAlzheimer classique et limagerie montre une atrophie en rapport avec la smiologie.

Traitements
En labsence dautorisation de mise sur le march (AMM) spcique (y en aura-t-il un jour ?), il ny a aucun traitement officiel des atrophies focales. La prsence dans certains cas (syndrome de Benson, aphasie progressive primaire uente, amnsie pure) de lsions de la maladie dAlzheimer pourrait faire discuter un traitement anticholinestrasique central. Les patients ayant pendant longtemps une pleine connaissance de leurs dcits, il est ncessaire dutiliser antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) et soutien psychologique adapt. Les patients aphasiques et anarthriques doivent systmatiquement tre cons une

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