Demande de logement social

Article R. 441-2-2 du code de la construction et de lhabitation

N14069*02

Ministre charg du
logement

Cadre rserv au service

Numro de dossier :

Avez-vous dj dpos une

Oui
demande de logement locatif social ?

Le demandeur

Si oui, numro unique

denregistrement attribu :

Non

Monsieur

Madame

Nom :
Nom de jeune fille :
Prnom :
Date de naissance :
Situation familiale :

J J MM A A A A
Clibataire

Nationalit :

Mari(e)

Tl. Domicile

Franaise

Divorc(e)

Union europenne

Spar(e)

Pacs(e)

Portable

Hors Union europenne

Concubin(e)

Veuf(ve)

Tl. travail

Mail (1) :

ADRESSE O LE COURRIER DOIT VOUS TRE ENVOY

Btiment :

Escalier :

Numro :

tage :

Appartement :

Voie :

Lieu-dit :
Complment dadresse :
Localit :

Code postal :
Pays :

Si vous tes hberg(e),

personne ou structure hbergeante :
ADRESSE DU LOGEMENT O VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIFFRENTE)
Btiment :

Escalier :

Numro :

tage :

Appartement :

Voie :

Lieu-dit :
Complment dadresse :
Code postal :

Localit :

Pays :
Si vous tes hberg(e),
personne ou structure hbergeante :

Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail

Monsieur

Madame

Nom :
Nom de jeune fille :
Prnom :
Date de naissance :
Situation familiale :

J J MM A A A A
Clibataire

Tl. Domicile
Lien avec le demandeur : Conjoint

Nationalit :

Mari(e)

Franaise

Divorc(e)

Union europenne

Spar(e)

Portable
Pacs(e)

Pacs(e)

Hors Union europenne

Concubin(e)

Veuf(ve)

Tl. travail
Concubin(e)

Co-locataire

(sil y a dautres futurs co-titulaires du bail, donnez

les informations sur une feuille complmentaire)

Personnes fiscalement votre charge ou la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront
dans le logement
Date de naissance
1

Nom
Prnom

Nom
Prnom

(1) : facultatif

Sexe
M/F

Lien de parent
parent enfant autre

J J MM A A A A
J J MM A A A A
1

Date de naissance
3

Nom

Nom

J J MM A A A A

Prnom
5

Nom

J J MM A A A A

Prnom
Nom

J J MM A A A A

Prnom
7

Nom

J J MM A A A A

Prnom
8

Lien de parent
parent enfant autre

J J MM A A A A

Prnom
4

Sexe
M/F

Nom

J J MM A A A A

Prnom

(sil y a plus de 8 personnes charge, joignez un tableau complmentaire)

Date de naissance prvue

Si naissance attendue, nombre denfants natre ?

Si vous avez des enfants en
garde alterne ou en droit de
visite :
J
1er enfant
2me enfant

J J MM A A A A

Sexe Garde Droit de

M/F alterne visite

Date de naissance

Date de naissance

J MM A A A A

3me enfant

J J MM A A A A

J J MM A A A A

4me enfant

J J MM A A A A

Sexe Garde Droit de

M/F alterne visite

Situation professionnelle
LE DEMANDEUR
Profession :
CDI (ou fonctionnaire)
Chmage

CDD, stage, intrim

tudiant

Apprenti

Avez-vous plusieurs employeurs ?

Oui

Retrait

Artisan, commerant, profession librale

Autre

Non

Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal)

Commune du lieu de travail :
Code postal :

Pays :

Si votre employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s)

du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

LE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL

Profession :
CDI (ou fonctionnaire)
Chmage

CDD, stage, intrim

tudiant

Apprenti

A-t-il plusieurs employeurs ?

Oui

Retrait

Artisan, commerant, profession librale

Autre

Non

Nom de lemployeur (sil en a plusieurs, employeur principal)

Commune du lieu de travail :
Code postal :

Pays :

Si son employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s)

du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

Avis dimposition
du demandeur et de
son conjoint

Revenu fiscal de rfrence

Sur les revenus de lanne

2 0

(anne en cours moins 2)

Sur les revenus de lanne

2 0

(anne en cours moins 1)

(si vous avez reu lavis dimposition ou de non imposition N-1)

Autre avis dimposition

(concubin ou futur co-titulaire du bail)

Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint, du concubin ou du futur co-titulaire du bail et des

personnes fiscalement charge qui vivront dans le logement. (hors AL/APL)
Montant net en euros par mois (sans les centimes)

Conjoint ou concubin et/ou Autres personnes fiscalement charge

du demandeur, du conjoint, du concubin
futur
ou du co-titulaire du bail (autres que
co-titulaire du bail

Demandeur

votre conjoint, concubin ou futur

co-titulaire du bail)

Salaire ou revenu dactivit......................................

Retraite.....................................................................
Allocation chmage / Indemnits.............................
Pension alimentaire reue........................................
Pension dinvalidit.............................................
Allocations familiales................................................
Allocation dadulte handicap (AAH)........................
Alloc. dducation denfant handicap (AEEH)........
Alloc. journalire de prsence parentale (AJPP).....
Revenu de solidarit active (RSA)...........................
Allocation Jeune enfant (PAJE.)...............................
Allocation de Minimum Vieillesse.............................
Bourse tudiant........................................................
Autres (hors AL ou APL)...........................................
Pension alimentaire verse......................................

Logement actuel (cochez une seule case)

Nom de lorganisme bailleur :

Depuis le
Locataire parc priv

J J MM A A A A

Depuis le

(2)

J J MM A A A A

Chez un particulier
Log titre gratuit

J J MM A A A A

(2)

Logement de fonction
Propritaire occupant
Camping, caravaning

Centre dpartemental de lenfance

et de la famille ou centre maternel

(2)

Depuis le

J J MM A A A A

Si vous payez un loyer ou une redevance

montant mensuel (loyer + charges) :

T2

(2)

Sans abri ou
habitat de fortune

Si vous percevez lAL ou lAPL, montant mensuel :

Catgorie : Appartement

Combien de personnes habitent dans le logement actuel ?

T1

Log dans un htel

Dans un squat

Nom du centre :

Rsidence tudiant

Type de logement : Chambre

(2)

Nom de la structure :

Rsidence htelire vocation sociale (RHVS)

Depuis le

J J MM A A A A

Structure dhbergement
(CHRS, CHU, CADA, autres)

Rsidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA,

FPH) ou pension de famille (maison-relais)
Depuis le

Chez vos parents

ou vos enfants

Sous-locataire ou hberg
dans un logement titre temporaire

Locataire HLM

T3

T4

T5

T6 et plus

Maison
Surface :

tes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propritaire dun logement autre que celui que vous habitez ? Oui
Si oui : Commune :

m2
Non

Code postal :

Pays :
Type de logement : Chambre

T1

T2

T3

T4

T5

T6 et plus

(2) : renseigner si vous le savez

Motif de votre demande. Numrotez par ordre dimportance (1,2,3) vos 3 principaux motifs
Sans logement ou hberg ou en logement temporaire

Logement trop cher

Mutation professionnelle

Dmolition

Logement trop grand

Rapprochement du lieu de travail

Logement non dcent, insalubre ou dangereux ou local

impropre lhabitation (cave, sous-sol, garage,
combles, cabane)

Divorce, sparation

Rapprochement des quipements

et services

Logement repris ou mis en vente par son propritaire

Dcohabitation

Rapprochement de la famille

Logement trop petit

En procdure dexpulsion
Si jugement dexpulsion,
date du jugement :

Accdant la proprit
en difficult

Futur mariage, concubinage,

PACS

J J MMA A A A

Autre motif particulier

(prcisez) :

Regroupement familial

Violences familiales
Handicap

Assistant(e) maternel(le)
ou familiale

Raisons de sant

Problmes denvironnement
ou de voisinage

Le logement que vous recherchez

Appartement
Type de logement :

(cochez 2 types au plus) :

Indiffrent

Maison
Chambre

T1

Souhaitez-vous un parking ?
T2

Acceptez-vous : un logement en rez-de-chausse ? Oui

T3
Non

T4

T5

Oui
T6 et plus

Acceptez-vous : un logement sans ascenseur ? Oui

Communes souhaites

Non

Montant maximum de la dpense de logement (loyer + charges) que vous tes prt(e) supporter :

LOCALISATION SOUHAITE

Non

Arrondissement(s) ou quartier(s) souhait(s) (1)

Choix 1
Choix 2
Choix 3
Choix 4
Choix 5
Choix 6
Choix 7
Choix 8
Acceptez-vous que votre demande soit largie aux autres communes de lagglomration
(communaut urbaine ou dagglomration ou de communes) ?

Oui

Non

Si vous-mme ou lune des personnes loger est handicap(e) et si le logement que vous recherchez doit tre adapt ce
et remplissez le complment la demande prvu cet effet.
handicap, cochez la case

Prcisions complmentaires

Souhaitez-vous effectuer le renouvellement de votre demande par voie lectronique ?

Oui

Non
Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement ladresse lectronique que vous avez indique la page 1
En dposant votre demande, vous attestez lexactitude des informations mentionnes ci-dessus et vous vous engagez signaler
tout changement de situation pouvant modifier les renseignements fournis.

Le :

J J MM A A A A

(1) : facultatif
Toute fausse dclaration est passible des peines mentionnes aux articles 441-6 et 441-7 du Code pnal.
Les informations figurant sur cet imprim feront lobjet dun traitement informatis. Conformment larticle 39 de la loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative
linformatique, aux fichiers et aux liberts, vous pouvez accder tout moment aux informations vous concernant auprs du service qui a enregistr votre demande.
Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivits territoriales et autres rservataires de logements mentionns larticle R.441-2-6 du
code de la construction et de lhabitation.

Complment la demande de logement social

Logements adapts au(x) handicap(s)
Ministre charg du
logement

N14069*02

Un questionnaire doit tre renseign pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail,
personnes fiscalement charge) dont le handicap ncessite un logement adapt leur situation.

Le demandeur de logement social

Nom :
Prnom :

Cadre rserv au service

Numro de dossier :

La personne handicape
J J MM A A A A

Votre date de naissance :

Votre handicap est-il reconnu par la Maison dpartementale des personnes handicapes ? Oui

Non

Si vous tes en contact rgulier avec un rfrent de la Maison dpartementale des personnes handicapes
ou un travailleur social ou une association (daide aux personnes handicapes ou daide domicile), merci
dindiquer son nom et ses coordonnes professionnelles :
Nom :
Adresse :
Tlphone :
Mail :

Sil sagit dun organisme, avez-vous lu domicile auprs de lui ? Oui

Non

Renseignements concernant votre handicap :

Sensoriel

Moteur
Nature du handicap

Membre(s) suprieur(s)

Dficience auditive

Membre(s) infrieur(s)

Dficience visuelle

Autre
Votre handicap est-il ?

Merci de prciser :
Stabilis

Aucune

Besoins en aides
techniques

Canne, Bquille
Dambulateur

Evolutif
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant lectrique
Autres aides techniques (merci de prciser) :
- Lve personne

- Lit mdicalis

Capacit monter
des marches

Impossible

1 tage

1 3 marches

Plus dun tage

Tierce personne

Prsence dune tierce personne (aide domicile, aide soignante, veille de nuit)

Renseignements concernant le logement :

Merci de prciser les quipements dont vous avez imprativement besoin (1) :
Baignoire adapte

Douche sans seuil

WC avec espace de transfert

Ascenseur

Chambre avec une tierce personne (aide domicile,aide soignante,

veille de nuit).
Place de stationnement accessible et de largueur adapte (3m30)

Avez-vous des besoins particuliers quant la localisation du logement et son environnement (ex : besoins de services de sant de proximit) ?

Autres besoins, prcisez :

(1) : plus le nombre dquipements impratifs sera important, plus il sera difficile de trouver un logement adapt votre demande.
Il est donc important que vous slectionniez uniquement ceux qui vous sont indispensables.