AU PAIR APPLICATION FORM/Fiche dapplication au-pair

Type of AuPair Program: Au Pair

I.

Au Pair Plus

Mothers Help/Nanny

Family and Personal Information/Informations sur vous et votre famille

1. First Name/Prenm:
Surname/Nom:
2. Address(street)/Adresse(rue):
Postal Code/Code Postal:
City/Ville:
Country/Pays:
3. Current address/Adresse actuelle The same as above/ la mme que ci-dessus.
Other/autre
4. Telephone n/Telephone n:
Mobile/Portable:
5. E-mail:
Skype:
6. Nationality/Nationalit:
7. Date of birth/Date de Naissance:
Age:
8. Are you single?/Ets-vous celibataire? Yes/Oui
No/Non
9. Driving Licence? Permit de conduire?
Yes/Oui
No/Non
Since When/Depuis Quand?
How often do you drive?/Cambien de fois conduisez-vous?
often/souvent
sometimes/ de temps en temps
seldom/rarement
10. Religion:
Do you practice?/Pratiquez-vous une religion?
Yes/Oui No/Non
11. Do you smoke?/Ets-vous fumeur(-se)? Yes/Oui
No/Non
12. Do you have any allergies?/Ets-vous allergique? Yes/Oui No/Non
13. Do you have any health problems?/Souffrez-vous dne maladie?: Yes/Oui
No/Non
14. Do you have any dietary restrictions?/Avez-vous des restrictions ditetiques?
Yes/Oui
No/Non
1
15. Are you a vegetarian?/Ets-vous vgtarien(-ne)?
Yes/Oui
No/Non
16. Can you swim?/Savez-vous nager?
Yes/Oui
No/Non
17. Other sport?/Sports practiqus?:
18. Do you have any siblings?/Avez-vous des frres ou des soeurs? ? Yes/Oui
No/Non
Names/Prnome and Age:
19. Parents Name/Profession/Prnoms des parents et leur profession:
Mother/Mre:
Father/Pre:

20. Do you live with your parents?/Est-ce que vous habitez avec vos parents?:
Yes/Oui
No, I live on my own/Non, jhabite seul
Yes, but I used to live on
my
Starting date/Date de dpart:

Length of stay/Dure du sjour:

Prefered country/ies of stay/Pays prfr(s)pour le sjour:

Prefered host family location/Lieu prfr pour le sjour :
are/ville
rural area/champagne

residential

I am happy to offer my host family help with/Je pourrais aider la famille

accueillante:
care of babies/soccuper des bbes
care of children over 2yrs/ la garde de lnfant plus 2ans
babysitting
practising sports/activities/practiquer
lessports, activits
care of pets/la garde des animaux cooking for
children/faire de la cuisine pour les enfants driving/conduire la voiture
childrens homework/ aider les enfants dans leurs devoirs scolaires
light housework/faire des petites tches domestiques
My other useful skills (music/languages/sport/art qualifications)/Mes
propres capacits (musique,langues, sport, capacits plastiques):
1own/ Oui, mais avant je vivait seul

II.

2-

Education and work Experience/Formation at experience professionnelle

2
1. Give an estimation of your skills in the following languages/Donner une
valuation de vos comptences dans les langues suivantes:
English/Anglais:
Excellent/excellent
good/bon fair/moyen poor/failbe
German/Allemand: Excellent/excellent
good/bon fair/moyen
poor/failbe
French/Francais:
Excellent/excellent
good/bon fair/moyen
poor/failbe
Spanish/Spagnol: Excellent/excellent
good/bon fair/moyen poor/failbe
Other:Autre
Excellent/excellent
good/bon fair/moyen
poor/failbe
2. How many years did you study?/Combien danes avez-vous tudi?

3. Did you pass any international language exam?/Est-ce que vous avez pass un
examen international de la langue?
Yes/Oui
No/Non
Specify/Decrivez-le:
4. Do you have any experience in teaching languages?/Esc-ce que vous avez une
experience dans lenseignement des langues?
Yes/Oui
No/Non
Specify/Decrivez-le:
5. Level of education reached/Quel est votre niveau de leducation:
Student/Etudiant Hight School/Ecole Scondaire
Further education/Lyce
Universitary degree/Degr universitaire
6. Please give the name of your school/universitary and the subject of
studies/Donnez le nom de votre cole/universit et des matires tudies:
1-

237. Present occupation/Occupation actuelle:

8. What are your plans for the further education?/Avez-vous dautres projets de la
formation?
9. What are your hobbies and interests?/Quels sont vos passe-temps favorits?
Swimming/la nation
Riding a bike/faire du vlo
Skiing/faire du ski
Basketball
Volleiball
Horseriding/lequitation
Dancing/la danse
films/le cinema
reading/lire des libres
arts/ arts plastiques
music/la musique
animals/les animaux
Other/Autres:

10. Have you ever worked as an Au Pair abroad?/Avez-vous dj effectu un sjour

Au Pair ltranger?
Yes/Oui
No/Non
Specify/Decrivez-le:

11. Give a brief summary of your work experience including childcare/Faites une
brve description de votre experience profesionnelle en incluant la garde des enfants:
3

L
p

1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.

Employer/Fa
mily
Employeur/Fa
mille

Position/Em
ploi occup

Dates/Les dates (from

mm/yy to mm/yy)
(du.au: mois/ane)

Main duties (for

childcare please
specify number
and age of
children)/Princip
aus devoirs (des
enfants, donnez
le nombre et l
ge)

4III.

Chilcare Experience/Experience Au-Pair/ Exprience dans la garde d

enfants/Exprience Au Pair:

1. Please indicate the type of chilcare experience(s) you have had/Indiquer cidessous le type d- experience acquise avec les enfants que vous avez:
Siblings, family/ Frres et soeurs,famille:
Day-Care/Garde a plein temps
Teaching/Enseignement
Tutoring/Soutien Scolaire
Outside Organizations/Organisations diverses
Babysitting/babysitting
Au Pair, Nanny/Au Pair,nourrice
Camps/ camps de vacances
Work with disabled children/ travail avec les enfants handicaps
2. Please indicate de specialized skills related to chilcare/Cochez les comptences
en matire de la garde denfants que vous avez:
First Aid/Lifesaving/Premier Secours
Teaching qualifications/qualification
pour lenseignement
Nurses Training/Formation dinfirmire
Newborn Classes/Formation de
puriculture
Life Guarding/Sauvetage
Special needs
qualifications/quialifications spciales
Child Development/Formation sur le dveloppement de lenfant
3. Please indicate the type of duties you had with children/Dcrivez en detail les
responsabilits que vous avez eu avec les enfants:
Newborn childcare/la garde des nouveaux-ns
Changing diapers/changer des
couches
Feeding/ donner manger
Bathing/ bain
Walking/Faire des promenades
Putting to bed/mettre au lit
Preparing simple meals/preparing des simples plats
Helping with homework/aider
avec les devoirs scolaires
Picking uo/rcuprer des enfants

Driving/ conduire la voiture

Teaching languages/enseignement des langues Other/Autres:
4. Do you have any experience with/Avez-vous lexprience avec?:

5.

6.

7.
8.

9.

Babies (under 2 yrs) /Bebe (de moins de 2 ans)

Toddlers (2-4 yrs)// Enfants (entre 2 et 4 ans)
Children (4 yrs +) / Enfants (de plus de 4 ans)
Do you accept a family with..?/Prefrez-vous une famille avec ?:
Babies (under 2 yrs) /Bebe (de moins de 2 ans)
Toddlers (2-4 yrs)// Enfants (entre 2 et 4 ans)
Children (4 yrs +) / Enfants (de plus de 4 ans)
Would you accept a family?/ Accepteriez-vous une famille?:
Single mother parent/une mre avec un enfant:
Yes/Oui
No/Non
Single father parent/un pre avec un enfant:
Yes/Oui
No/Non
Would you accept a family of..?/Acceteriez-vous une famille..?
Different religion/ de religion diffrente:
Yes/Oui
No/Non
Different race/ de race diffrente:
Yes/Oui
No/Non
Give an estimation of your capacities in the following skills/ Donnez-vous une
valuation de vos capacits dans les domains suivants:
Babysitting:
Excellent/excellente
good/bonne
fair/moyenne
poor/faible
Cooking/Cusine:
Excellent/excellente
good/bonne
fair/moyenne
poor/faible
Ironing/Repassage
Excellent/excellente
good/bonne
fair/moyenne
poor/faible
Housework/Tches mnagre:
Excellent/excellente
good/bonne
fair/moyenne
poor/faible
Contact person in case of any emergency (please give name, e-mail and
telephone number) Personne que nous pouvons contacter en cas durgence (donner le
nom, e-mail et le numro de telephone)
Lp

Name/Nom

Relationship/Li
aison

Home
Phone/Tlphone
domicilie

E-mail

I certify that all the above information is correct and that I will inform
immediately the Agency
Au Pair Spain of any difficulties
encountered. / Je certifies ur lhonneur lexactitude des renseignements ci-dessus
mentionns et je mengage prvenir immdiatement lagence Au Pair Spain de tous
incidents ou difficults rencontrs.

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NOTES