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ET
POPULAIRE
Entre 32 et 36 mm
FORMULAIRE D E D EMANDE D U PASSEPORT ET D E LA CARTE N ATIONALE DIDENTITE
ELECTRONIQUES ET BIOMETRIQUES
Zone des yeux
Le fond de la photo biomtrique doit tre uni, sans contour et de couleur blanche
35x45mm
PASSEPORT
DOCUMENT DEMAND
A) E TA T C IV IL D U D EM A N DEU R D U D OC U M EN T
.1
.2
3.Nom
4.Prnom (s)
ennnA /
Mois /
.6
Date de naissance
Fminin
Masculin Sexe
. 5
Jour /
. 7
Commune
Wilaya
Ambassade/Consulat de transcription
)(
)(
V euf(ve)
Lieu de
naissance
Pays de naissance
)(
Divorc(e)
Mari(e)
Clibataire
. 8
Situation familiale
.9
.10
. 15
Groupe sanguin
. 14
. 13
Taille
. 17
Signes particuliers
. 20
Nationalit dorigine
) ( . 19
Anne dobtention de la nationalit Algrienne (si nouvellement acquise)
. 18
Nationalit
actuelle
. 21
Code Postal
Adresse
. 22
Pays
Ville/Commune
.23
Profession
.24
Employeur
eA aqroA i euqeaneA :
1. Renseigner les rubriques nom et prnom en Arabe et en Franais.
2. Renseigner les autres rubriques en Arabe ou en Franais (utiliser une seule langue).
.
.) (
3. Pour les femmes maries, remplir les rubriques nom et prnom du conjoint.
.
4. Pour les personnes mineures ayant un tuteur autre que les parents, remplir lannexe Tuteur Lgal .
.
.1
.2
.3
.4
.2 5
. 26
72. Nom du pre
72.Prnom(s) du pre
.30
. 29
.31
Date de naissance du pre
ennnA /
M ois /
Jour /
. 32
Lieu de naissance du pre
)(
Commune
Wilaya
)(
Pays de naissance
.3 3
. 34
35. Nom de la mre
36.Prnom(s) de la mre
.38
. 37
.39
Date de naissance de la mree
ennnA /
M ois /
Jour /
. 40
)(
Commune
Wilaya
)(
Pays de naissance
Je dclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.
ennnA /
M ois /
Jour /
772 777
Toute fausse dclaration de ma part m'expose aux sanctions prvues par les articles 222 et 223 du code pnal
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