Entte socit

Dlgation daccs PortNet

Je soussign (1)
Adresse
Reprsentant de la socit.
titulaire de la CIN n.. du. et domicili ..

donne par la prsente, le pouvoir M.(Mme)(2)..

titulaire de la C.I.N n. du .... et domicili ..

de disposer didentifiants daccs aux services de PortNet.

A.. le
Signature lgalise portant cachet du
mandataire

(1)
(2)

Nom et prnom du mandataire.

Nom et prnom du lutilisateur du guichet unique PORTNET.

Entte socit

Demande daccs

Nom du demandeur :..

Prnom du demandeur :
Numro de la C.I.N : ..
Adresse Email :
Raison sociale de la socit : ...................................................................................................................
.
Adresse de la socit : .

A.. Le
Signature lgalise du demandeur
prcde de la mention LU ET
APPROUVE