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FDRATION DE CHEERLEADING DU QUBEC

Formulaire de dcharge de responsabilit, renonciation de poursuite et de compensation


Attention : En signant ce document, vous renoncez certains droits lgaux, incluant le droit de poursuite. Ce document constitue un
engagement lgal. Veuillez le lire attentivement!
Comme participant aux programmes, activits, vnements et comptitions de la Fdration de Cheerleading du Qubec (FCQ), je, soussign, reconnais et
consens aux termes ci-dessous :
Renonciation
La Fdration de Cheerleading du Qubec (FCQ), leurs directeurs, employs, officiers, membres, instructeurs, entraineurs, bnvoles, juges, participants,
propritaires et reprsentants ne sont aucunement responsable de toute blessure, dommage ou perte de tout genre, subi par un participant durant, ou rsultant
de, tout programme, activit, vnement ou comptition, et caus de nimporte quelle faon, incluant mais ne se limitant pas , la ngligence de la fdration.
Description des risques
En considrant ma participation dans un tel programme, activit ou vnement, par la prsente, je reconnais tre informe des risques et dangers associs avec,
ou relis, au cheerleading. Ces risques incluent, mais ne se limitent pas :

Excution de techniques physiques demandantes et exigeantes;


Entranement cardiovasculaire exigeant, efforts physiques rigoureux, mouvements rapides, tours et arrts rapides;
Exercer et tirer plusieurs groupes de muscles;
Entranement avec peu dhydratation;
Tomber ou entrer en collision avec le sol, les tapis, les murs, les estrades, lquipement ou les autres participants;
Entrer en collision ou tre frapp pas un participant, spot, spectateur ou quipement;
Dfaut mcanique ou mauvaise utilisation de nimporte quelle pice dquipement de gymnastique;
Le transport et dplacement pour se rendre lvnement, lactivit ou comptition.

De plus, je suis inform et averti que :

Les blessures subies dans le cheerleading peuvent tre svres, et mme mortelles;
Les blessures subies dans le cheerleading peuvent me rendre handicap, voir mme paralys de faon permanente;
Je peux vivre de lanxit, ou des attaques de panique;
Les risques de blessure augmentent avec la fatigue;
Les rglements existent pour assurer et augmenter le niveau de scurit pour moi-mme et les autres et doivent tre suivis en tout temps.
Initiale _____
Dcharge mdicale
Par la prsente, je reconnais et consens que je puisse, en tant que participant, subir une blessure ou maladie physique (mineure, srieuse, catastrophique et/ou
mortelle). Et je reconnais et consens assumer les risques de telles blessures ou maladies physiques relies la participation cet vnement, activit ou
comptition. Dans le cas dune blessure ou maladie, jautorise la fdration dobtenir les traitements mdicaux requis mon tat et je libre et ne tient pas
responsable, les excuteurs de cette autorit. Je comprend et consens galement au fait que je suis responsable de payer les frais et factures relis la blessure
ou maladie subie lors de ma participation cet vnement, en me dplaant vers lvnement ou encore lors du dplacement du retour.
Ci-dessous, je dclare tout mdicament auquel je suis allergique ou encore que je prends actuellement. Je suis daccord que mon enfant (mineur ou moimme) amne lvnement la mdication quil prend actuellement et quil peut prendre la dose prescrite.
Mdicaments : _____________________________ Allergies : _________________________________
Je dclare souffrir de la condition mdicale suivante : _________________________________________
Signature du parent ou tuteur : __________________________________________
Dcharge de responsabilit
En considrant que la fdration me permette de participer, jaccepte :

Dassumer tous les risques associs, provenant ou relis ma participation;

Dtre le seul, lunique responsable de toute blessure, dommage ou perte subie, ou qui peut marriver en participant;

De librer la fdration de toutes responsabilits, pertes, dommages, jugements, rclamations, demandes, actions, poursuites, dpenses et/ou cots.
Autorisation mdias, vidos et photos
Je comprends que la fdration produit des matriaux promotionnels relis ses programmes, vnements, activits ou comptitions. Je comprends quen
participant cet vnement, un mineur peut tre inclut dans tous les vidos, dvds et photos prises lors de cet vnement. Jautorise la fdration, ses
commanditaires, les personnes dsignes et dtenant un permis, de filmer, de prendre en photo, de diffuser et utiliser ces vidos ou photos pour la cration de
produits promotionnels relis cet vnement.
Supervision
Minimum un adulte doit accompagner les participants. Cette personne sera responsable de tous les participants en tout temps durant lvnement. La
fdration nest pas responsable de la supervision des participants.
Jai lu ce document attentivement and je suis inform de mes responsabilits et des effets de ce formulaire. Jai sign volontairement et selon ma propre
volont.
Nom du participant : _________________________________________
Nom du Club : ________________________________________
Date de naissance : _____________________
Nom du parent ou tuteur : _________________________________
Signature du Parent, tuteur ou adulte : __________________________________________________________
Date : _______________________