VILLE DE BRunUesXseEà L LES

- Je Bruxelles asbl
Service de la Jeunesse s
Activ ités de vacance

AUTORISATION PARENTALE
A remettre le premier jour de présence au moniteur en charge de l’accueil

Je soussigné(e) : Nom et Prénom : ___________________________________________________________

père
mère
tuteur
autre : _____________________________________

autorise mon enfant :

Nom : ______________________________________________ Prénom : ______________________ Sexe :
F
M

Carte d’accès numéro (uniquement pour les enfants inscrits en plaines) : ___________________
Inscrit(e)
à la plaine
au stage : _____________________________________________________________________
4

à participer aux sorties organisées dans le cadre des activités de vacances (voir le pro-
gramme de sorties prévues sur votre plaine de vacances) :
oui
non
Si NON, précisez lesquelles : ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

à quitter seul le lieu d’activités en fin de journée (en aucun cas, un enfant de moins de
6 ans ne peut quitter seul le lieu d’activités) :

Oui, à ____h____ (complétez l’heure)

Non. Mon enfant quitte l’activité seulement accompagné de la (ou des) personne(s)
suivante(s) :
Nom et Prénom : _____________________________________________________ N° de téléphone : ________________________

Nom et Prénom : _____________________________________________________ N° de téléphone : ________________________

Nom et Prénom : _____________________________________________________ N° de téléphone : ________________________

En cas d’accident, j’autorise le personnel préposé à utiliser, si nécessaire, tout moyen

de transport permettant la prise en charge rapide de mon enfant pour le faire bénéficier
des soins nécessaires en dehors du lieu d’activité.
oui
non

Fait à Bruxelles, le _______________________________________________________________________________

Nom et prénom : _________________________________________________________________________________

Signature :