Parce que les tudes ne devraient pas souffrir de la maladie

Objet et octroi

Demande de bourse UCBeyond de 2013

UCB Canada Inc., une entreprise biopharmaceutique denvergure mondiale dont la mission est de mettre au point des traitements novateurs contre des maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatode cur de concevoir des programmes et des outils uniques qui aident les patients se dpasser et raliser leurs ambitions scolaires. Le programme de bourses UCBeyond, maintenant dans sa septime anne, a octroy jusqu maintenant 116 bourses totalisant prs de 585 000 $ CA des tudiants canadiens.

Conditions dadmissibilit

Ce programme nimpose aucune limite dge. Chaque candidat doit : tre un rsident autoris et permanent du Canada; avoir reu un diagnostic darthrite inflammatoire de son mdecin;  tudier en vue dobtenir un diplme dassoci, un diplme de premier, de deuxime ou de troisime cycle dans une universit canadienne, un diplme collgial ou un diplme dans une cole denseignement professionnel; faire preuve dambition sur Ie plan scolaire et savoir vaincre les obstacles quimpose Iarthrite inflammatoire; et tre inscrit dans un tablissement denseignement suprieur au Canada - ou tre en attente dune acceptation pour Ie semestre de Iautomne 20I3.

Choix des boursiers et dtermination de la valeur des bourses

Les employs dUCB Canada Inc. et leur famille immdiate ne sont pas admissibles ce programme. Le choix des boursiers sera laiss Ientire discrtion du comit de slection indpendant form de professionnels de la sant et de reprsentants des patients. Les boursiers recevront un appel tlphonique et une lettre de confirmation les avisant de Ioctroi dune bourse durant Ie mois daot 20I3. Une fois que Iinscription de chaque boursier au semestre de Iautomne 20I3 aura t confirme, un chque libell Iordre de Itablissement denseignement sera post directement ce dernier. Chaque bourse, dune valeur maximale de 5 000 $ CA, couvrira les frais de scolarit et/ou Ie matriel scolaire requis (si Itudiant na pas un minimum de 5 000 $ dbourser en frais scolaires, Ie montant de la bourse ne couvrira que la somme requise). Les personnes ayant dj reu une bourse UCBeyond peuvent soumettre leur candidature de nouveau, mais ce statut sera pris en considration tout au long du processus dtude des dossiers. Les candidats nayant jamais reu de bourse du programme auront prsance.

Marche suivre

Pour soumettre votre candidature, veuillez fournir les documents suivants au plus tard Ie 30 juin 20I3, Ie cachet de la poste en faisant foi. Les diverses sections du formulaire doivent tre remplies par Itudiant, un membre de la direction de Itablissement denseignement ou un collgue de travail, et un professionnel de la sant. Le choix des boursiers sera fond sur les composantes suivantes, qui doivent tre incluses dans la demande :  Composition dune page dans laquelle vous dcrivez la faon dont vous dpassez les limites que Iarthrite inflammatoire vous impose afin datteindre vos objectifs scolaires et de vous accomplir personnellement et en quoi la bourse vous serait utile. Les compositions des rcipiendaires passs tmoignaient de leur dsir de se raliser sur Ie plan scolaire et de persvrer malgr Iarthrite inflammatoire, et faisaient part de leur engagement scolaire et communautaire;  Deux (2) lettres de recommandation dune page dun professeur; dun dirigeant de Itablissement denseignement, dun collgue de travail ou dun employeur dcrivant vos qualits uniques et la faon dont vous vous ralisez malgr les obstacles quimpose Iarthrite inflammatoire;  Bulletin de notes officiel de votre anne scolaire la plus rcente; et  Confirmation du diagnostic darthrite inflammatoire par votre mdecin traitant. UCB Canada Inc. dtruira les documents susmentionns une fois que les boursiers seront choisis.

Information sur ltudiant (en caractres dimprimerie)

Nom : ________________________________________________________ N dtudiant : Adresse postale du domicile (pas de case postale) : Ville : _____________________________________________ Province : _______________ Code postal : Date de naissance (JJ/MM/AA) : ________/_______/_______ Veuillez cocher une case : Sexe masculin Sexe fminin Courriel :________________________________ Tl. (domicile) : _________________ Cell. :

(Signature du candidat requise siI a 18 ans ou plus)

Veuillez inclure ma demande de bourse dans Ie cadre du programme de bourses UCBeyond de 2013. Je confirme que jai 18 ans ou plus et que je rponds aux critres dadmissibilit. Je confirme que je ne suis pas un employ dUCB Canada Inc. ni un membre de la famille immdiate dun employ dUCB Canada Inc. Signature : ___________________________________________________________________ Date : ______/_________/_______

(Signature dun parent ou dun tuteur requise si Ie candidat a moins de 18 ans)

Permission du parent/tuteur : Je reconnais que je suis Ie parent ou Ie tuteur lgal du candidat et que, ce titre, je comprends les conditions dans lesquelles Ie candidat soumet sa demande au programme de bourses UCBeyond de 2013. Signature du parent/tuteur :______________________________________________________ Date : ______/_________/_______

Le chef de file en biopharmacie de prochaine gnration

CRA SCR
CANADIAN RHEUMATOLOGY
A S S O C I AT I O N SOCIT

CANADIENNE DE R HU MAT O L O G I E

Parce que les tudes ne devraient pas souffrir de la maladie

Section I : Dossier scolaire (Cette partie doit tre remplie par ltudiant)
Nom de Itablissement postsecondaire : Quel type de diplme souhaitez-vous obtenir? Diplme dassoci Diplme universitaire de 1er cycle 2e ou 3e cycle Diplme dtudes professionnelles Iautomne 2013, quelle anne de votre programme dtudes entamerez-vous? ________________ Adresse de Itablissement denseignement : Ville :_________________________________________________Prov. :_______________________ Code postal : Votre adresse sur Ie campus : Ville :_________________________________________________Prov. :_______________________ Code postal :

Demande de bourse UCBeyond de 2013

Distinctions et ralisations :

Toutes les bourses/subventions demandes ou reues :

Titre et montant : __________________________________________________ Date : _____/_____/_____Lavez-vous reue? Titre et montant : __________________________________________________ Date : _____/_____/_____Lavez-vous reue? Titre et montant : __________________________________________________ Date : _____/_____/_____Lavez-vous reue? Titre et montant : __________________________________________________ Date : _____/_____/_____Lavez-vous reue?

(Cette partie doit tre remplie par un dirigeant de Itablissement denseignement)

Niveau scolaire : Majeure du candidat : ______________________________________________ Mineure : Moyenne des notes du candidat : __________________________________ sur une chelle de : Signature (dirigeant de Itablissement denseignement) : Titre : Date : _____/_____/_____

Veuillez fournir un bulletin de notes officiel. Le bulletin peut tre post sparment, mais doit tre envoy au plus tard Ie 30 juin 20I3, Ie cachet de la poste en faisant foi.

Section II : Recommandations

(Cette partie doit tre remplie par un professeur, un dirigeant de Itablissement denseignement, un collgue de travail ou un employeur)
Veuillez fournir deux (2) lettres de recommandation dune page dans laquelle Ie signataire explique : son lien avec Ie candidat; les qualits uniques du candidat et la faon dont il se ralise malgr les obstacles que lui impose Iarthrite inflammatoire.

Le chef de file en biopharmacie de prochaine gnration

CRA SCR
CANADIAN RHEUMATOLOGY
A S S O C I AT I O N SOCIT

CANADIENNE DE R HU MAT O L O G I E

Parce que les tudes ne devraient pas souffrir de la maladie

Section III : Sant
Rsum mdical du patient :

Demande de bourse UCBeyond de 2013

(Cette section doit tre remplie par un professionnel de la sant qui peut confirmer le diagnostic darthrite inflammatoire)

Je certifie que ce candidat a reu un diagnostic darthrite inflammatoire et que je suis son mdecin traitant Nom : Adresse du cabinet : ___________________________________________________________________________Ville : Prov. : ________________________________________ Code postal : ___________________ No de tl. : Signature : ____________________________________________ Titre : ______________________ Date : _____/______/______

Section IV : Documents devant tre fournis par le candidat

Veuillez fournir une composition dune page dans laquelle vous dcrivez comment vous vous dpassez malgr les obstacles que vous impose larthrite inflammatoire sur les plans scolaire et personnel et en quoi une bourse vous serait utile. Veuillez noter que les compositions de plus dune page, dont les marges mesurent moins 2,5 cm ou dont la taille de la police est infrieure 11 points ne seront pas admissibles.

Section V : Consentement du candidat

En apposant sa signature ci-dessous, le candidat autorise, sil reoit une bourse, UCB Canada Inc. et toutes ses socits affilies publier ou utiliser linformation contenue dans la demande de bourse des fins publicitaires ou promotionnelles, y compris sur Internet, sans le consentement pralable du candidat, et leur cde ses droits dauteur. Le candidat autorise aussi UCB Canada Inc. communiquer directement avec lui et saisir ses coordonnes dans une base de donnes de lentreprise afin de communiquer avec lui ultrieurement. En outre, UCB Canada Inc. pourrait demander au candidat de partager son histoire avec les mdias (presse, radio ou tlvision) par tlphone ou en personne et de parler de la faon dont il compose avec larthrite inflammatoire afin daider dautres personnes mieux vivre quotidiennement avec cette maladie. La participation du candidat aux activits mdiatiques dcrites dans la prsente est une condition pralable lobtention de la bourse. Si le candidat ne veut pas ou ne peut pas se plier aux conditions numres dans la prsente, la bourse pourrait tre offerte un autre candidat. Les employs dUCB Canada Inc. et leur famille immdiate ne sont pas admissibles ce programme. Le choix des boursiers sera laiss lentire discrtion dun comit de slection indpendant form de professionnels de la sant et de reprsentants des patients. Les boursiers recevront un appel tlphonique et une lettre de confirmation les avisant de loctroi dune bourse durant le mois daot 2013. Une fois que linscription de chaque boursier au semestre de lautomne 2013 sera confirme, un chque libell lordre de ltablissement denseignement sera post directement ce dernier. Chaque bourse, dune valeur maximale de 5 000 $ CA couvrira les frais de scolarit et/ou le matriel scolaire requis (si ltudiant na pas un minimum de 5 000 $ dbourser en frais scolaires, le montant de la bourse ne couvrira que la somme requise). Les personnes ayant dj reu une bourse UCBeyond peuvent soumettre leur candidature de nouveau, mais ce statut sera pris en considration tout au long du processus dtude des dossiers. Les candidats nayant jamais reu de bourse du programme auront prsance. En apposant sa signature, le candidat autorise son tablissement denseignement informer UCB Canada Inc. et ses socits affilies du nombre de cours suivre avant lobtention du diplme et du cot de chaque cours ainsi qu leur fournir dautres renseignements pertinents au processus de remise de la bourse.

Signature : _________________________________________________________________ Date : ______/_______/_______

Le chef de file en biopharmacie de prochaine gnration

CRA SCR
CANADIAN RHEUMATOLOGY
A S S O C I AT I O N SOCIT

CANADIENNE DE R HU MAT O L O G I E

Parce que les tudes ne devraient pas souffrir de la maladie

Liste de contrle pour la demande de bourse

Demande de bourse UCBeyond de 2013

Formulaire dment rempli Composition dune page Bulletin de notes officiel Confirmation du diagnostic darthrite inflammatoire par votre mdecin traitant Deux (2) lettres de recommandation dune page dun professeur, dun dirigeant de ltablissement denseignement, dun collgue de travail ou dun employeur

Comment avez-vous entendu parler du programme de bourses UCBeyond?

Cabinet du mdecin Mdias Mdias sociaux (Facebook) Internet La Socit darthrite LAlliance canadienne des arthritiques Arthritis ConsumerExperts Autre (veuillez prciser) _____________________________________________________

Avez-vous dj sollicit une bourse dtudes UCBeyond par le pass?

Oui Non

Merci davoir sollicit une bourse dans le cadre du programme de bourses UCBeyond de 2013. Veuillez consulter notre page Facebook en cherchant UCBeyond Bonne chance!
Veuillez faire parvenir votre demande de bourse ladresse suivante : Programme de bourses dtudes UCBeyond de 2013 109 Thomas Street PO Box 69624 Oakville, ON L6J 7R4 Assurez-vous de poster votre demande dment remplie au plus tard le 30 juin 2013, le cachet de la poste en faisant foi. Pour plus dinformation, contacter : Programme de bourses dtudes UCBeyond, info@ucbeyond.ca, 1 855 UCBYOND (822-9663) www.ucbeyond.ca 2013 UCB Canada Inc. Oakville, ON Tous droits rservs.
Le chef de file en biopharmacie de prochaine gnration

CRA SCR
CANADIAN RHEUMATOLOGY
A S S O C I AT I O N SOCIT

CANADIENNE DE R HU MAT O L O G I E