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Guide pour la prophylaxie de la lithiase urinaire A Diagnostic tiologique

Analyse du calcul par spectromtrie infrarouge = certitude Si pas danalyse: Acide urique: - radio transparent - pH urinaire du matin (2mes urines) toujours infrieur 6 - notion de goutte ou dhyperuricmie - hyperuricurie (facultative) - cristaux dacide urique au sdiment Struvite (Phospho-amoniaco-magnsien) - faiblement radio-opaque - gnralement coralliforme - symptomatologie atypique (gne ou douleurs vagues) - antcdents dinfection urinaire - pH urinaire > 7 - cristaux en couvercle de cercueil - signes biologiques dinfection urinaire (leucocytes facultatifs) Cystine - de radio transparent radio-opaque (gnralement faiblement) - assez souvent coralliforme - dbut ds lenfance ou ladolescence - souvent nphrectomie - cystinurie positive (a conrmer par dosage quantitatif, test positif chez htrozygotes) - cristaux de cystine (valeur diagnostique) Carbapatite ou brushite (phosphate de calcium) - radio opaque - pH urinaire alcalin > 6.5 - presque toujours hypercalciurie - doit faire rechercher hyperparathyroidisme hypercalciurie-hyperphosphaturie

primaire,

acidose

tubulaire

distale,

Weddelite ou whewellite (oxalate de calcium) - de loin la plus frquente - radio opaque - pH urinaire indiffrent - associe hypercalciurie, hyperuraturie, hyperoxalurie et hypocitraturie Lithiases rares Urates dammonium (pH urines > 6.5, infection germe urasique ou carence en phosphates) Mdicaments (indinavir, sulfadiazine, )

B Prophylaxie
Dans tous les cas la diurse journalire doit tre suprieure ou gale 2 litres par jour. Soit en pratique: - environ 2 l boissons en hiver et 3-4 l en t - repre pour le patient: urines toujours trs claires Acide urique - si hyperuricmie: zyloric - si hyperuraturie: * augmentation proportionnelle de lexcrtion urinaire dure signe rgime hyperprotidique. Dans ce cas traitement dittique (1 g/Kg/ jour protines sans abats ni bire) * sinon zyloric commencer par 100 mg/jour - toujours alcalinisation urinaire
* pas dHTA: Vichy Celestins 1.5 l/jour
* si HTA ou Vichy insufsante: citrate de K 20 mmoles 3 fois par jour
* objectif pH secondes urines du matin > 6 mais sans dpasser 7 Struvite (Phospho-amoniaco-magnsien) - chirurgie + antibiothrapie - surveillance pH urinaire (doit tre < 7) et sdiment Cystine - diurse force: 1 litre durine ncessaire pour solubiliser 1 mmole de cystine - alcalinisation des urines avec pH > 7: citrate de K dbut 20 mmoles 3 fois par jour ajuster - rgime sans mthionine (contrainte +++ et efcacit non prouve) - D-pnicillamine : 625 mg chlate 1 mmole de cystine (effets secondaires +++ et poso max 900 mg/j). Peut tre substitue par tiopronine (max 750 mg). Efcacit individuelle possible mais non dmontre sur collectif de patients. - surveillance biologique et morphologique tous les 6 mois Carbapatite ou brushite (phosphate de calcium) - si hyperparthyroidisme primaire: chirurgie - si acidose tubulaire distale: citrate de K 20 mmoles 3 x jour modurtic (25 50 mg/j) si lhypercalciurie nest pas corrige par le citrate - si hypercalciurie : normaliser lapport de calcium 1g/jour, diminuer ration protines (1 g/ Kg/j) et rduire apports sel < 200 mmoles/j et bannir les supplments de vitamine D. Si insufsant moduretic 25 50 mg/j. Weddelite ou whewellite (oxalate de calcium) - hypercalciurie: idem phosphate de calcium - hyperuraturie: idem acide urique

3 - hyperoxalurie: * rechercher pathologie digestive (Crohn, maladie caeliaque, mucoviscidose, shunt digestif) * rechercher restriction alimentaire en calcium * bannir les supplments de vitamine C * diminuer apports alimentaires (chocolat, th, pinards, blettes, oseille, persil, rhubarbe, lentilles) * normaliser les apports de calcium voire les augmenter au del dun gramme si pas dhypercalciurie * si pathologie digestive ajouter calcium per os jusqu 6 g/j voir plus et associer cholestyramine * tester supplment vitamine B6 si rfractaire - hypocitraturie
* rduire les apports de protines (1 g/Kg/j)
* augmenter fruits et lgumes frais * si insufsant supplment citrate de K 20 mmoles x 3 par jour et adapter dose pour pH urinaire < ou gal 7 le matin Dans tous les cas le bilan biologique urinaire doit tre rpt un mois aprs linstauration des mesures thrapeutiques et tre ajust. Idalement, le patient doit ensuite tre revu 3 mois aprs puis six mois avec chaque fois un bilan biologique urinaire. Au bout dune anne de stabilit, la patient est suivi par son mdecin traitant.