Agence technique de l'information sur l'hospitalisation

NOTICE TECHNIQUE n 1454 CIM-MR 3 2009 du 7 octobre 2009

EMETTEUR : Service C-IM dpartement mdicorglementaire Personnes charges du dossier Dr Jolle Dubois joelle.dubois@atih.sante.fr Dr Nathalie Ducret nathalie.ducret@atih.sante.fr Dr Pierre Mtral pierre.metral@atih.sante.fr Dr Antoinette Scherer antoinette.scherer@atih.sante.fr

DESTINATAIRES : ARH et tablissements de sant ayant une activit en Soins de suite et de radaptation (SSR) Copie pour information : Madame la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins

RESUME : Le Catalogue des activits de rducation-radaptation a t publi sous sa version 3 pour une application au 1er janvier 2009. Aprs quelques mois dutilisation, il apparat ncessaire de prciser le primtre du catalogue et les conditions demploi de certains codes. Textes de rfrence : - Catalogue des activits de rducation-radaptation version 3- BO n2009/3bis - Guide mthodologique de production des rsums hebdomadaires standardiss et des fichiers associs en soins de suite et de radaptation - Manuel de groupage SSR - 2009

Mots cls : acte, rducation, radaptation, CdARR

Annexes : Annexe 1 : consignes complmentaires de recueil des actes de rducation et radaptation

La notice technique ATIH n1793 CIM-MR/ME-4-2008, en date du 3 dcembre 2008 visait porter la connaissance des tablissements de sant les volutions de la production d'information mdicalise concernant l'activit de soins de suite et de radaptation (SSR), au titre de l'anne 2009. L'annexe 2 de cette notice concernait le catalogue des activits de rducation-radaptation (CdARR) annonant la publication d'une nouvelle version (V3) de celui-ci pour le codage des rsums hebdomadaires de sjour. Cette nouvelle version, publie au bulletin officiel sous la rfrence BO 2009/3bis, est utilise depuis le 29 dcembre 2008. Elle a consist en une mise jour volontairement limite de la version prcdente du CdARR, une refonte plus substantielle de celui-ci tant par ailleurs actuellement en cours. Cette version 3 du CdARR continuera tre utilise pour le codage des RHS, au cours de l'anne 2010. Toutefois, au vu des questions des utilisateurs signales au cours de l'anne 2009, la diffusion de prcisions de codage est apparue ncessaire, afin de garantir une utilisation plus optimale de l'outil. La prsente notice complte ainsi les consignes de recueil des actes de rducation et radaptation diffuses dans la notice susvise, et dans le catalogue lui-mme. Je vous saurai gr de bien vouloir porter la connaissance des tablissements de sant de votre rgion ayant une activit SSR les informations figurant dans l'annexe ci-jointe.

La directrice,

Maryse Chodorge

Annexe 1 Consignes complmentaires de recueil des actes de rducation et radaptation

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Les consignes ci-dessous sont complmentaires de celles dj nonces dans le Catalogue des activits de rducation-radaptation publi au Bulletin officiel sous le N BO 2009/3bis. Des consignes dordre gnral sont dabord formules puis des prcisions sont donnes pour lutilisation de certains codes.

1. Consignes gnrales
Il est rappel que les actes recueillis ne correspondent ni la totalit des activits effectues par le patient, ni la totalit de celles ralises par les intervenants de rducation-radaptation. Ce recueil n'a pas vocation dcrire lensemble de la prise en charge du patient. En aucun cas, les actes raliss pour des patients non hospitaliss en SSR ne doivent faire lobjet de ce recueil. Le catalogue des activits de rducation et radaptation est destin recueillir les actes de rducation et radaptation et non les actes de nursing dont la ralisation est dj prise en compte dans le recueil de la dpendance du patient au travers de la grille des Activits de la vie quotidienne (AVQ). o Un acte ne peut tre cod quau terme de sa complte ralisation ce qui inclut la traabilit de sa ralisation dans le dossier du patient et pour certains actes, la production dun compterendu. Il est notamment attendu un compte-rendu pour tous les actes de bilan. Dans le CdARR, la conjonction et a le sens de et/ou . Cependant, dans certains cas elle a le sens inclusif de avec . Les actes concerns sont indiqus dans les consignes particulires ci-dessous. Les actes de rducation collective ne peuvent tre cods que si tous les participants (au moins 2) ralisent le mme acte au cours de la mme sance. Lacte est alors port sur le RHS de chacun des patients participant la sance. En l'absence d'information dans le libell d'un acte sur le nombre d'articulations prises en charge, le code n'est porter qu'une seule fois.

2. Consignes particulires
Ces notes compltent celles dj prsentes dans le CdARR BO 2009/3bis.

2.1 Cas o la conjonction et veut dire avec

RL19 MOBILISATION PAR ARTHROMOTEUR (Rducation mcanique) Installation, dsinstallation et rglage dun appareil de mobilisation articulaire motoris qui imprime une articulation une mobilisation dont l'amplitude est fixe par le thrapeute Inclut : mobilisation passive par arthromoteur, attelle motorise
Note complmentaire : La conjonction et de cette note sentend comme avec . Les trois lments prciss dans la note doivent tre raliss pour pouvoir coder lacte.

RA12 PRISE DE CONTACT ET ORGANISATION DES LIAISONS AVEC LES INTERVENANTS DOMICILE (Radaptation rinsertion) Inclut : laboration des fiches de liaison
Note complmentaire : Cet acte recouvre lorganisation de la sortie du patient. La conjonction et dans le libell de lacte doit tre comprise comme avec . De mme, llaboration dune fiche de liaison nest que l'une des composantes de lacte qui comprend les prises de contact et lorganisation de la prise en charge du patient domicile. Il s'agit d'un acte global qui ne peut tre dcrit qu'une seule fois par sjour et par intervenant.

2.2 Acte non dcrit dans le CdARR

Le code qui permet de dcrire la rducation la marche laide dun robot de marche (exemple : Lokomat) nest pas prvu actuellement dans le CdARR. Il est propos de coder cet acte de rducation :

RL 59 RENFORCEMENT MUSCULAIRE ISOCINTIQUE INFORMATIS (Rducation mcanique)

associ un code du chapitre de rducation sensorimotrice, paragraphe rducation locomotrice adapt la technique utilise.

2.3 Codes ne recueillir qu'une seule fois par sjour

RL69 TRACTION, LONGATION CONTINUE (Rducation mcanique) Installation et surveillance dun patient soumis un dispositif de traction ou dlongation continue ; allongement progressif ; pltre ou appareillage d'longation ; allongement vertbral ; traction rachidienne continue, permanente ou nocturne, dynamique ; traction continue de dcharge articulaire (hanche, ). Inclut : traitement orthopdique progressif.
Note complmentaire : Ce code ne peut tre cod quune seule fois par sjour. Il comprend la pose, la surveillance et lablation du matriel.

NU02 APPLICATION DE TECHNIQUE NUTRITIONNELLE SPCIFIQUE (Rducation nutritionnelle) Conception et ralisation des rgimes adapts au diagnostic et/ou la dficience, en prsence du patient
Note complmentaire : Il sagit bien comme indiqu dans la note, dune conception et ralisation des rgimes adapts au diagnostic et/ou la dficience, en prsence du patient . Cet acte ne peut tre cod quune seule fois par sjour.

PV13 CONSTITUTION ET SUIVI DES DOSSIERS DE RETOUR A LA VIE SOCIALE ET PROFESSIONNELLE (Radaptation rinsertion) Inclut : - aide la vie quotidienne : attribution d'aide mnagre, garde, portage des repas, tlalarme - amnagement du domicile (rparations, financement) - prestations lgales (allocations, invalidit, demande dintervention AGEFIPH, ..) et extra lgales - formation professionnelle - hbergement (lieu de vie, ) - permis de conduire et son financement
Note complmentaire : Ce code est rserv la constitution de dossiers dans le cadre de l'laboration du projet de vie. Il peut tre employ dans toutes les circonstances prcises dans la note dinclusion. Il sagit dun acte qui peut tre dclar pour chaque type de dossier distinct ralis par le professionnel. Un seul acte peut tre dclar par type de dossier et par intervenant au cours dun sjour. Exemple : au cours dun mme sjour, constitution dun dossier APA par lassistante sociale, constitution dun dossier pour la mise en place dune tlalarme par le cadre de sant et lassistante sociale. Le codage porter est : 2 actes PV13 pour lassistante sociale ; 1 acte PV13 pour le cadre de sant.

DL06 PRESCRIPTION DE FAUTEUIL ROULANT, TRICYCLE, OU AUTRE AIDE TECHNIQUE DE DAMBULATION (Bilan d'appareillage) Choix, essais, dmarches administratives, prescription
Note complmentaire : Cet acte ne peut tre cod quau terme du choix, des essais et des ventuelles dmarches administratives pour une aide technique de dambulation. Il ne peut tre dclar quune seule fois par sjour. La seule prescription par ordonnance dune aide technique ne peut conduire dclarer cet acte.

Adaptation dappareillage
Certains actes dadaptation dappareillage ne doivent tre dclars que lors de leur premire mise en place et donc une seule fois par sjour. Il sagit des codes des paragraphes suivants : Pose, adaptation de contention, bandages et appareillage : RL64, RL65, RL66 ; Application de dispositifs de prvention, de scurit et de confort du patient : RP01, RP02, RP03.

2.4 Prcisions sur le contenu des actes

RR08 SUPERVISION DE VENTILATION ASSISTE PAR ORTHSE OU CONTRLE PAR PROTHSE (Rducation respiratoire et cardiovasculaire)
Note complmentaire : La supervision ne doit pas tre confondue avec la surveillance. Il sagit ici de vrifier que le patient assure correctement le maintien de sa ventilation assiste.

NU03 SURVEILLANCE ET SUIVI NUTRITIONNELS (Rducation nutritionnelle) Contrle quotidien des ingestats rels, modification des rgimes, mesure du poids et des paramtres anthropomtriques, tat du transit intestinal
Note complmentaire : Il ne faut pas confondre le suivi de l'alimentation et de la continence qui font partie du recueil de la dpendance de la grille AVQ avec lacte NU03. Lacte NU03 ne peut tre dclar que lorsquil comprend au moins trois des items cits dans la note d'inclusion.

RV02 TENUE DUN CALENDRIER MICTIONNEL (Rducation sphinctrienne et urologique) Mise en route et suivi chez le patient d'un calendrier prcisant les habitudes, les besoins, l'horaire et la quantit des mictions, lexistence de fuites ventuelles
Note complmentaire : Lacte doit tre dclar chaque fois que le professionnel passe en revue avec le patient toutes les actions de suivi contenues dans linclusion.

RP09 TRAVAIL RELATIONNEL (Radaptation rinsertion) Aide apporte au patient par un thrapeute dans la prise en charge des problmes psychologiques, comportementaux et/ou sexuels lis au handicap ou la maladie
Note complmentaire : Le travail relationnel est un acte de la sphre psychologique qui est rserver aux professionnels de cette sphre ou des professionnels dautres catgories ayant une formation complmentaire dans ce domaine.

RF05 ENTRETIEN AVEC LA FAMILLE DU PATIENT (Radaptation rinsertion) Travail approfondi avec la famille afin de cerner au mieux la personnalit, le mode de vie, lenvironnement social du patient et la collaboration de la famille au parcours de radaptation-rinsertion envisag.
Note complmentaire : Cet acte recouvre comme indiqu dans la note, un travail approfondi, bien diffrent de l'entretien habituel avec la famille et doit intgrer la dimension de parcours de rducation et radaptation.

RL01

BILAN CUTAN CICATRICIEL ET TROPHIQUE, QUALITATIF ET QUANTITATIF (Bilans)

Note complmentaire : Cet acte est un bilan approfondi, ne pas confondre avec la surveillance quotidienne ralise par les soignants dans le cadre de la prvention ou la surveillance d'escarres.

NU01 BILAN NUTRITIONNEL CLINIQUE (Bilans) valuation par l'interrogatoire du comportement nutritionnel pass et prsent du patient
Note complmentaire : Cet acte comprend linterrogatoire du patient et une analyse nutritionnelle complte, ne pas confondre avec les informations habituellement recueillies l'entre du patient.

RA01 BILAN D'AUTONOMIE-INDPENDANCE DANS LES ACTIVITS DE VIE QUOTIDIENNE (Bilans) valuation des capacits du patient dans au moins 5 situations de vie quotidienne: Toilette, Habillage, Dplacements, Alimentation, Transferts; ventuellement : Continence, Comportement et Capacits relationnelles
Note complmentaire : Cet acte correspond une valuation des capacits fonctionnelles du patient, ne pas confondre avec la cotation des variables de dpendance de la grille AVQ qui fait rfrence aux soins dispenss au patient.

RF10 SYNTHSE DE RDUCATION (Bilans) Runion/bilan de l'quipe de rducation, en vue de la synthse du parcours de rducation du patient valuation des dficiences motrices, sensorielles, cognitives et/ou comportementales; dtermination des objectifs et des moyens de rducation
Note complmentaire : Cet acte est une synthse des valuations des dficiences motrices, sensorielles, cognitives et/ou comportementales ainsi que de leur prise en charge. Cette synthse fait intervenir plusieurs professionnels coordonns par un mdecin, elle doit imprativement faire l'objet d'un crit.

RF11 SYNTHSE DE RADAPTATION (Bilans) Runion/bilan de l'quipe de radaptation, en vue de la synthse du parcours de radaptation du patient valuation interdisciplinaire des consquences des dficiences : incapacits et dsavantages (activits professionnelles ou scolaires, retour ou maintien au domicile, dpendance); dtermination et suivi dun plan dintervention de radaptation
Note complmentaire : Cet acte comprend tous les lments dvaluation interdisciplinaire et de prise en charge de radaptation indiqus dans la note. Cette synthse fait intervenir plusieurs professionnels coordonns par un mdecin, elle doit imprativement faire l'objet d'un crit.

2.5 Codes ne recueillir qu'une fois par jour

RR04 ASPIRATION BUCCOPHARYNGE OU LARYNGOTRACHALE (Rducation respiratoire et cardiovasculaire) Dsobstruction buccopharynge ou laryngotrachale au moyen d'un appareil d'aspiration chez l'adulte, l'enfant ou le nouveau-n
Note complmentaire : Cet acte qui peut tre rpt de nombreuses fois dans une journe ne doit tre recueilli quune fois par jour dans le RHS.

2.6 Correction dune note

PA04 RDUCATION DU DPLACEMENT COUCH AU SOL Rducation des retournements, du gliss Inclut : apprentissage des retournements dans lalitement
Linclusion de ce code doit tre supprime car cet apprentissage est inclus dans le code :

RL67 APPRENTISSAGE ANALYTIQUE DE TOUS TYPES DE TRANSFERTS