Etude Exploratoire Strategie Secteur Sante-2002 Tunisie PDF

Etude exploratoire des stratgies de pilotage du systme de sant en Tunisie
Rapport final de recherche prpar dans le cadre du programme AIDS IMPULSE financ par la Direction Gnrale de Coopration au Dveloppement (DGCD) du Royaume de Belgique
Sous la coordination du dpartement de Sant Publique de linstitut de Mdecine Tropicale
par Chahed MK1, Soltani M2, Mtiraoui A3, Bchir A2
Dpartement de Sant Communautaire, Facult de Mdecine, Universit de Tunis, Tunisie Dpartement de Sant Communautaire, Facult de Mdecine, Universit de Monastir, Tunisie Dpartement de Sant Communautaire, Facult de Mdecine, Universit de Sousse, Tunisie
Dcembre 2002
ETUDE EXPLORATOIRE DES STRATEGIES DE PILOTAGE DU SYSTEME DE SANTE EN TUNISIE
Table des matires

Avant Propos............................................................................................................... 3 Introduction ................................................................................................................ 4 Chapitre I : Mthodologie et Organisation ............................................... 6 1. Devis de ltude .................................................................................................... 6 2 Mthodologie des interviews de groupe :............................................................. 7 3 Mthodologie de lanalyse documentaire :......................................................... 10 4. Mthodologie des interviews des stewards : ...................................................... 12 Chapitre II : Principaux rsultats................................................................ 18 1. Rsultats des interviews de groupe..................................................................... 18 2 Rsultats de lanalyse documentaire des strategies .......................................... 26 3 Rsultats des interviews des stewards ................................................................ 74 Annexes ..................................................................................................................... 105 Annexe 1 : Note de prsentation ............................................................... 106 Annexe 2 : Analyse documentaire ............................................................ 112 Annexe 3 : Guide de lenquteur ............................................................... 114 Annexe 4 : Fiche de renseignement sur linterview ......................... 116 Annexe 5 : Grille dauto valuation.......................................................... 118 Annexe 6 : Exemple de compte rendu .................................................... 119 Aspects mthodologiques ................................................................................. 128
Avant Propos
a conception et la performance des systmes de sant sont dsormais au cur de laction sanitaire mondiale. Depuis son rapport sur la sant dans le monde 2000 consacr aux systmes de sant, lOrganisation Mondiale de la Sant sattache renforcer son intrt et son influence sur le sujet et a appel les quipes de recherche apporter leur contribution pour aider rsoudre les multiples questions non encore lucides dans ce domaine.
Pourtant, les questions touchant aux systmes de sant sont complexes. On manque de donnes pertinentes, aucun pays na dcouvert le modle idal et les politiques dans ce domaine varient considrablement dun pays lautre. La performance des systmes de sant est extrmement variable et des pays ayant un niveau quivalent de revenu, dducation et de dpenses de sant nont pas les mme rsultats. Les carts de performance dpendent de la faon dont le systme de sant exerce quatre grandes fonctions : Ladministration gnrale, le financement, la prestation de services et la cration de ressources. Lexamen de ces quatre fonctions et de la faon dont elles se conjuguent permet de connatre les dterminants de la performance et les reformes majeures prvoir. Cest pour emboter le pas ce mouvement mondial qui encourage les universitaires sinvestir davantage dans la recherche sur les systmes de sant que nous avons rpondu favorablement la sollicitation de nos collgues et amis de lInstitut de Mdecine Tropicale Prince Lopold dAntwerpen pour participer une tude multicentrique qui se focalise sur les stratgies de renforcement des capacits de la fonction de pilotage des systmes de sant.
Introduction
a promotion, la protection et la restauration de la sant de la population constitue une priorit nationale dans tous les pays. Les gouvernements nationaux en sont les principaux garants. Linstrument des gouvernements pour assumer cette lourde responsabilit est le systme national de sant.
Il est acquis aujourdhui que sans une gestion avise du systme de sant, il soit impossible den amliorer la performance. Cette performance est fortement dtermine par les capacits de pilotage que dmontrent les stewards aux postes dcisionnels. Plusieurs stratgies utilises de faon explicite ou implicite peuvent constituer un cadre favorable au dveloppement des capacits de pilotage. Ces stratgies peuvent tre de diffrentes natures. Leur impact potentiel et rel est cependant peu tudi. Il est donc important didentifier ces stratgies et de pouvoir explorer leur impact sur les diffrentes domaines de la fonction de pilotage dans diffrents contextes afin de dterminer les stratgies les plus efficaces. Notre tude se propose dexplorer tous ces aspects dans le cadre du systme de sant tunisien. Ses principaux objectifs sont : Identifier les stratgies qui renforcent les capacits de pilotage dans le systme de sant tunisien. Dterminer lefficacit de ces stratgies dans le contexte tunisien. Dterminer lefficacit des stratgies formelles ou informelles qui ont contribu constituer et maintenir une masse critique de stewards comptents et performants au niveau du systme de sant tunisien.
CHAPITRE I : MTHODOLOGIE ET ORGANISATION
1.DEVIS DE LTUDE 2.MTHODOLOGIE DES INTERVIEWS DE GROUPE 3.MTHODOLOGIE DE LANALYSE DOCUMENTAIRE 4.MTHODOLOGIE DES INTERVIEWS DES STEWADS
Chapitre I : Mthodologie et Organisation

1. DEVIS DE LTUDE
Il sagit dune tude exploratoire de type qualitatif combinant les techniques suivantes : Lanalyse documentaire. Les interviews de groupe. Les interviews individuels. Elle a t conduite selon les tapes suivantes : Inventaire des diffrentes stratgies susceptibles de renforcer les capacits de pilotage travers la revue documentaire et lchange avec les quipes coparticipantes (sminaire du Maroc) Identification des stratgies qui contribuent au renforcement des capacits de pilotage dans le contexte tunisien. Choix des stratgies les plus efficaces, investiguer en dtail, par les interviews de groupe. Analyse des stratgies retenues comme les plus efficaces travers une revue documentaire, les interviews de groupes et les interview individuels. Analyse des stratgies ayant contribu au dveloppement des capacits des stewards travers les interviews individuels des stewards slectionns.
2 MTHODOLOGIE DES INTERVIEWS DE GROUPE :

Deux groupes composs de personnes ressources du systme de sant tunisien (anciennet et connaissances du systme tunisien, responsabilits du niveau intermdiaire, connaissance des structures centrales du ministre et des stewards nationaux) ont t constitu. Un groupe Tunis ayant impliqu neuf (09) personnes ressources et un groupe Monastir ayant impliqu quatre (04) personnes ressources. 2.1 Objectifs : Les objectifs des discussions des groupes taient les suivants : Identifier les diffrentes stratgies qui contribuent au renforcement des capacits de pilotage dans le systme de sant tunisien. Identifier parmi elles, les stratgies les plus efficaces qui seront tudies plus en dtail. Lefficacit de la stratgie a t juge sur son impact sur les diffrents domaines de la fonction de pilotage. Contribuer lestimation de limpact des stratgies efficaces sur les diffrents domaines de pilotage. Identifier les stewards du systme de sant tunisien qui sont susceptibles dtre interrogs lors des interviews individuels. 2.2 Technique adopte : Cest la technique du processus nominal de groupe qui a t adopte pour animer les discussions de groupe. Les participants avaient reu lavance, un document de prsentation de la problmatique et des objectifs assigns aux travaux de groupe. Lanimation a t confie, chaque fois deux chercheurs qui sentraident pour diriger la sance. Le modrateur pose les questions, comme prvu par les objectifs, laisse le temps une rflexion individuelle, relve les rponses individuelles sur un tableau en liminant les redondances, fait ragir le groupe puis dirige les discussions de recherche de consensus sur la liste des stratgies retenir. 2.3 Conduite des interviews : Au total, 10 stratgies pour le groupe de Tunis et 11 stratgies pour le groupe de Monastir ont t cites comme tant contributives au renforcement des capacits de pilotage. Pour identifier les stratgies prioritaires, un vote est organis. Les participants ont t appels classer, sur une fiche individuelle, les stratgies retenues entre elles (classement de 1 10 ou de 1 11). Un score est ensuite calcul, par sommation des classements, par stratgie. Un classement final est arrt selon le score obtenu. Le score le plus bas donne la meilleure position au classement (la
stratgie cite par plusieurs participants en position 1, aura forcement le score le plus bas). Une recherche de consensus a permis ensuite de classer dfinitivement les stratgies par ordre de priorit. La seconde tape de lexercice de groupe a consist valuer limpact des stratgies sur les diffrents domaines de pilotage. Pour cela on a procd de la mme faon. Dabord en individuel puis par recherche de consensus. On demande de classer de 1 7 (7domaines de pilotage) les domaines pour une stratgie donne. La position 1 est accord au domaine les plus dvelopp par la stratgie et la position 7 au domaine le moins touch. Puis par le calcul du score, on value limpact de la stratgie sur chaque domaine. On soumet ce rsultat et on cherche obtenir un jugement dfinitif. Faute de temps, ce travail na pu tre effectue que pour la stratgie des soins de sant de base. La dernire partie des travaux de groupe a t rserve lanalyse approfondie des 4 stratgies juges prioritaires : 2 Tunis et 2 Monastir. a a consist analyser lapport de la stratgie pour chaque domaine de pilotage : Activits dveloppes, cotation de limportance de limpact, Evidence de cet impact, contraintes et conditions favorables et les documents consulter pour documenter la stratgie. 2.3 Difficults et contraintes : Sur le plan mthodologique : Comme toutes les mthodes molles, les rsultats dpendent de lefficacit du modrateur dans la gestion des discussions et du degrs dadhsion du groupe. Quelque soit leffort fait ce sujet, lexercice savre difficile surtout en prsence de cadres assez diversifis et aux expriences assez diffrentes. Pour valuer de faon la plus rationnelle possible lefficacit des diffrentes stratgies, nous avons prvu de juger de limpact sur les domaines de pilotage tel que peru. Cet aspect sest avr tre difficile juger de faon qualitative, nous avons alors recouru lutilisation des scores. Le caractre relativement rcent et peu dbattu auparavant du concept investigu a rendu lexercice plus difficile pour les modrateurs et les personnes ressources. Sur le plan oprationnel : Malgr la forte rponse positive pour la contribution aux travaux de groupe des personnes ressources sollicites, il a t difficile de fixer un rendez vous qui conviendrait tout le monde.
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Le grand nombre des stratgies voques exigeait de continuer lexercice sur plusieurs runions pour les aborder toutes de faon approfondie. Il tait impossible de runir plusieurs fois autant de personnes ressources qui ont presque tous des responsabilits de lchelon intermdiaire. On sest content dapprofondir les quatre principales stratgies. 2 pour chacun des groupes
MTHODOLOGIE DE LANALYSE DOCUMENTAIRE :

Les 4 stratgies juges les plus efficaces ont t documentes. La mthodologie suivie par la documentation de ces stratgies a t la suivante : Recenser le maximum de documents pouvant apporter des informations sur la stratgie : Recherche bibliographique effectue par les chercheurs, informations auprs des personnes ressources pour ces stratgies, informations lors des interview de groupe. Confier deux collaborateurs, bien informes, la tche de raliser cette analyse documentaire. Saider dinterviews de labsence de documents. personnes ressources en
3.1 Mthode :
3.2 Thmes :
Les stratgies ont t analyses en procdant de faon mthodique par la description des lments suivants pour chaque stratgie : Origine, gense Mission, objectifs Stratgie de mise en uvre Outputs court, moyen et long terme Facteurs favorables, contraintes Impact sur les domaines de pilotage Leons tirer
3.3 Difficults et contraintes :
Les 3 principales contraintes qui ont t rencontres dans ce domaine sont : La contrainte temps. Pour raliser une bonne analyse bibliographique il faut disposer de temps. Le temps imparti ltude (3 mois de travail effectif) sest avr tre trs court. La valeur du temps est encore plus importante quand on a chercher les vidences et les traces relles de telles ou telles perceptions ou affirmations, il faut consulter toutes les sources possibles. La disponibilit de rfrences appropries ce genre dtudes : Recherche oriente dindices qui prouvent ou infirment tel ou tel jugement ou apprciation avancs propos dune des stratgies, auprs des responsables de ces mme stratgies qui se sentent ainsi, quelque part jugs. Absence presque totale dtudes publies sur le systme de sant tunisien. La documentation grise est en faible nombre surtout pour les priodes relativement anciennes et difficile daccs. La difficult daccs aux documents intressants quand ils existent. Etanchit et frilosit des
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responsables pour permettre laccs des documents. Absence dun systme darchivage des dossiers techniques ou dtudes sauf celui des textes rglementaires. Pour contourner ces problmes, lquipe de recherche a pris deux options : Contacter toutes les personnes susceptibles den fournir et solliciter les archives des quatre dpartements de mdecine communautaire et les bibliothques de ces facults (Thses et mmoires de fin dtudes) Charger deux collaborateurs par stratgie, les plus appropris possibles, pour conjuguer leurs efforts ce sujet. La solution idale, sil savrerait ncessaire de continuer ce travail de documentation lavenir, de recourir un travail de documentation systmatique confi un spcialiste dans le cadre dun projet acadmique parrain par plusieurs institutions universitaires sil le faudra.
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4. MTHODOLOGIE DES INTERVIEWS DES STEWARDS :

4.1 Population cible : Les entretiens individuels ont concern un ensemble de stewards parmi les responsables actuels au niveau du Ministre de la Sant Publique et certains anciens responsables ayant jou un rle cl dans le dveloppement du systme de sant du pays. Lobjectif majeur des entretiens consiste identifier la perception de limpact potentiel et rel de la stratgie sur la performance du steward par rapport aux domaines de la fonction de pilotage, et dterminer les conditions ayant permis la ralisation ou lchec de la stratgie quant son impact sur les domaines de la fonction pilotage. Dune manire plus spcifique, il sagit de : retracer le parcours professionnel et la formation que le steward a acquis, dcrire comment le steward value sa performance en matire de pilotage de faon globale et spcifique par rapport aux domaines de la fonction de pilotage, dterminer, par le steward lui-mme, limpact potentiel et rel que pourraient avoir eu sur sa capacit de pilotage, identifier les stratgies possibles qui pourraient avoir un impact sur la capacit de pilotage, identifier les barrires et les opportunits lui permettant dexercer ou limiter ses capacits de pilotage. 4.3 Thmes de lentretien : Les points abords, lors des interviews, avec les stewards, portent sur : Les expriences vcues par le steward, en termes de stratgies, ayant contribu lamlioration de ses comptences de pilotage. Lauto valuation du pilotage en matire de stratgies et expriences vcues par rapport aux sept domaines. Lvaluation de limpact des expriences / stratgies vcues sur sa personne, sur son entourage et sur le systme. Apprciations de limportance de diffrents domaines de la fonction pilotage pour certaines stratgies. Les principales barrires et opportunits influant sur lexercice de ses comptences du pilotage. Le parcours professionnel et la formation reue.
4.2 Objectifs:
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4.4 Outils de collecte de linformation:
Les entretiens avec les stewards ont t conduits sur la base dun guide dentretien qui a servi daide mmoire pour le modrateur. Ce guide (voir copie en annexe 1) reprend les objectifs de linterview, rappelle les aspects mthodologiques essentiels relatifs au droulement dune sance dentretien, et contient des questions suscitant des rponses ouvertes au sujet de diffrents points dbattre mentionns ci-dessus. Une grille dvaluation de stratgies / expriences vcues par rapport aux domaines du pilotage (voir copie en annexe 2), remplir par linterview au cours de lentretien, permettant de collecter des apprciations concernant les stratgies identifies. Une fiche de renseignements sur linterview et le droulement de la sance de lentretien (voir copie en annexe3). Un curriculum vitae de linterview permettant de se renseigner sur son parcours professionnel et les cours de formation quil a bnfici. La prsentation de ce curriculum est facultative.
4.3 Organisation et excution :
Les activits de ralisation de ces entretiens ont dmarr dune manire effective en septembre 2002 et se sont poursuivies jusqu la fin du mois de novembre 2002, conformment au calendrier dexcution suivant :
ACTIVITS Conception et planification Conduite des entretiens PRIODE Septembre 2002 mi octobre, dbut novembre 2002 Novembre 2002
Traitement, analyse des donnes et rdaction du rapport
Phase de conception et de planification : Cette phase a t consacre, par le groupe de recherche avec la contribution du consultant recrut pour conduire lexcution et lanalyse des entretiens des stewards, : Llaboration des diffrents supports de collecte de linformation (Guide pour modrateur, fiche de renseignements, grille dapprciation des stratgies) ltablissement dun calendrier dexcution et aux activits de prparation (contacts des stewards identifis, correspondances). Une documentation (voir copie en annexe 4) expliquant le concept de pilotage et les sept domaines de la cette fonction
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est adresse interviewer.
au
pralable
aux
stewards
Phase de conduite des entretiens : Au total, huit interviews ont t menes, par les membres de lquipe de ltude, auprs des stewards identifis au pralable parmi les responsables actuels au niveau du Ministre de la Sant Publique. Lensemble des interviews se sont droules sur les lieux de travail des concerns. Certaines dentres elles ont t enregistres, aprs laccord de linterview, sur magnphone. Toutes les rponses recueillies ont t reproduites par crit dans des comptes rendus. Les enregistrements ont t retranscris sur fiche. Des informations sur les diffrentes interviews menes suivant le sexe de linterview, la date et la dure de leur conduite est donne au tableau ci-aprs.
Profil de linterview 1. Mdecin, Inspecteur Gnral
Fonction actuelle Directeur de la Direction des Etudes et de la Planification Ministre de la Sant Publique
Sexe Mas.
Date 17 Oct. 02
Dure 90 mn
2. Mdecin. Inspecteur gnral
Directeur de la Mdecine Scolaire et Universitaire Ministre de la Sant
Fm.
23 0ct. 02
90 mn
3. Professeur de mdecine
Directeur Gnral de lOffice National de la Famille et de la Population Ministre de la Sant Publique
Fm.
29 0ct. 02
90 mn
4. Professeur de mdecine
Retrait. Ancien Directeur Gnral de la Sant Ministre de la Sant Publique
Mas.
31 Oct. 02
90 mn
5. Mdecin spcialiste Directeur de Soins de Sant de Base Inspecteur rgional Ministre de la Sant Publique 6. Mdecin Inspecteur Gnral 7. Biologiste Inspecteur gnral Directeur des hpitaux Ministre de la Sant Publique Directeur de lUnit Laboratoires Biologiques Mdicale Ministre de la Sant Publique 8. Mdecin Inspecteur Gnral Directeur de la mdecine prive Ministre de la Sant Publique
Fm.
31 Oct. 02
90 mn
Mas.
02 Nov. 02
76 mn
Mas.
02 Nov. 02
75 mn
Mas.
04 Nov. 02
65 mn
Dure moyenne 83 mn
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Phase de traitement et danalyse des donnes : Les informations collectes ont t traites, interprtes et analyses suivant une approche structure selon laquelle toutes les donnes sont classes, suivant un processus inductif, en catgories dinformations dgages partir des objectifs et thmes des entretiens. Des rsums des conclusions concernant chaque interview ont t ainsi prpars. Une comparaison de ces rsums a permis ensuite de dgager les points de convergence et de divergence entre les diffrents entretiens mens. Au vu de cette tape, un plan danalyse dtaill est tabli pour servir de base pour la rdaction des rsultats fournis dans le prsent rapport. Nul travail dtude et de recherche ne peut tre ralis sans quun certain nombre de difficults et de limites ne soient rencontres. Ces dernires sont de nature mthodologique ou pratiques. 4.4 Limites et contraintes : Limites dordre mthodologique : Une premire limite rside dans le fait que notre tude na pas fait lobjet de recherche ni de documents spcifiques la notion du stewardship. Cela a limit, par consquent, notre schma conceptuel. Une seconde limite rsulte de la nature de la technique qualitative. Lobjectif nest pas, en effet, de prouver mais plutt de comprendre, de chercher le comment et le pourquoi de phnomne de pilotage et de gouvernance du systme de sant. Les interviews menes nous ont permis dobtenir des rponses approfondies et spontanes sur ce que les stewards pensent, ressentent, apprcient, etc. concernant les stratgies et les domaines de la fonction de pilotage. Une troisime limite a trait la classification de sept domaines de la fonction de pilotage et au regroupement de quatre grandes stratgies (Soins de sant de base, plans quinquennaux, partenariat et grandes tudes) slectionnes au pralable la suite des entretiens avec les groupes nominaux. Se rfrer incessamment sur ces lments a parfois alourdi lentretien et a oblig poser des questions orientes. Une dernire limite est en rapport avec lenregistrement des entretiens sur magntophone. Certains interviews nont pas accept de le faire. Pour ne pas perdre de linformation, un effort particulier est fourni pour la prise dun maximum de notes.
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Contraintes dordre pratique : Des contraintes, dordre pratique, ont t galement rencontres lors de la phase de prparation et dexcution des entretiens. Il sagit surtout de problme de disponibilit de stewards slectionnes. Il ntait possible pour 2 stewards parmi les dix slectionns dtre interviews vue leur non disponibilit. Il ntait pas aussi facile de fixer un rendez-vous avec les stewards conformment au calendrier souhait. La majorit des stewards nont pas eu le temps de lire le document, envoy au pralable, prsentant des lments de clarification du concept de stewardship, prcisant lobjet et les objectifs de linterview. Cela a ncessit de consacrer du temps, durant la sance de lentretien, pour le faire.
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CHAPITRE II : PRINCIPAUX RSULTATS
1 RSULTATS DES INTERVIEWS

DES GROUPES
2 RSULTATS DE LANALYSE DOCUMENTAIRE

DES STRATGIES
3 RSULTAS DES INTERVIEWS

DES STEWARDS
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Chapitre II : Principaux rsultats

1. RSULTATS DES INTERVIEWS DE GROUPE
1.1 Identification des stratgies de renforcement des capacits de pilotage: Les deux tableaux suivants indiquent le consensus des deux groupes sur les stratgies et montrent que celles qui sont retenues comme prioritaires pour lanalyse documentaire sont: 1.2 Analyse de limpact des stratgies sur le domaine de pilotage: les soins de sant de base( SSB) la planification quinquennale le partenariat Les grandes tudes et enqutes.
Lanalyse de limpact de la stratgie des soins de sant de base sur les domaines de pilotage figure aux tableaux 3a et 4a et la synthse de lanalyse de lensemble des stratgies est prsente au tableau 5a. Il ressort de lapprciation des personnes ressources que les stratgies qui ont eu le plus dimpact sur le renforcement des capacits des pilotage sont les soins de sant de base et lexercice de planification quinquennale car ce sont les seules stratgies qui ont un apport sur presque tous les domaines. Elles renforcent particulirement les capacits dans les domaines de la direction stratgique et de la gnration des connaissances utiles pour la prise de dcision pour le systme. Leur apport sur les outils et sur la cration de rseaux est prsent mais moins important. Quand la stratgie partenariat son impact est plutt oriente sur les outils et les moyens de mise en place de la politique de sant et au niveau de la gnration des connaissances. Lapport des grandes enqutes ne couvre que deux domaines savoir la gnration des connaissances et la cration de coalitions et de rseaux. Ainsi selon les discussions avec les personnes ressources la reforme de soins de sant de base est celle qui a consolid le plus le pilotage du systme de part le dveloppement des habilets des responsables au niveau de lensemble des domaines des pilotage.
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Tableau 1a : Synthse Gnrale (des diffrentes fiches individuelles) de Tunis DTERMINATION DES STRATGIES PRIORITAIRES
STRATGIE
RANG SELON LES PERSONNES 5 1 9 3 8 7 4 6 2 10 2 3 1 9 5 6 4 8 7 3 1 4 2 5 4 6 1 7 9 8 2 3 7 1 7 5 3 4 8 6 9 8 5 3 2 6 1 7 4 4 6 2 1 9 7 3 4 8 7 5 2 1 8 4 3 9 6
SCORE GLOBAL 44 20 36 18 44 44 38 38 38 12
ORDRE DE
PRIORIT
Projet pilote Soins de Sant de Base Mesures administratives Plans quinquennaux Reforme hospitalire Cration dtablissement Rglementation Information / Etude Partenariat Formation de base
9 2 3 1 7 8 5 4 6 10
Tableau 2a : Consensus / Tunis DTERMINATION DES STRATGIES PRIORITAIRES
STRATGIE
RANG SELON LES PERSONNES 4 4 3 1 2 4 1 2 3 3 4 3 3 3 3 4 4 3 4 4 3 4 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 1
SCORE GLOBAL 4 10 7 15 2 4 15 20 7 6
ORDRE DE
PRIORIT
Projet pilote Soins de Sant de Base Mesures administratives Plans quinquennaux Reforme hospitalire Cration dtablissement Rglementation Information / Etude Partenariat Formation de base
10 1 6 2 9 8 4 3 5 7
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Tableau 3a : Synthse / Tunis (Selon les feuilles remplies individuellement) ANALYSE DE LIMPACT DE LA STRATGIE SOINS DE SANT DE BASE
DOMAINE DE STEWARDSHIP
CLASSEMENT SELON LES PERSONNES
SCORE GLOBAL
ORDRE DIMPACT
Gnration dune information Direction stratgique de la politique sanitaire Mise en place doutils dimplantation de la politique Construction des coalitions, des rseaux, des partenariats Ajustement de la structure aux objectifs Redevabilit Protection des consommateurs
2 1 4 3 6 5 7
2 1 2 3 4 7 6
1 3 3 5 4 7 6
2 1 4 5 2 6 7
3 1 2 5 3 4 6
3 1 4 7 5 3 7
2 1 3 6 4 5 2
6 1 4 7 2 5 6
1 3
22 13 26
2 1 3 7 4 5 6
48 30 42 47
Tableau 4a : ANALYSE DE LIMPACT DE LA STRATGIE SOINS DE SANT DE BASE (CONSENSUS) TUNIS

DOMAINE DE STEWARDSHIP CLASSEMENT SELON LES PERSONNES ORDRE DIMPACT
Gnration dune information Direction stratgique de la politique sanitaire Mise en place doutils dimplantation de la politique Construction des coalitions, des rseaux, des partenariats Ajustement de la structure aux objectifs Redevabilit Protection des consommateurs
2 1 4 5 3 6
2 1 4
1 3 2 7
2 1
3 1 4 6
3 1 2 5 7 4 6
2 1 4 3 6 5 7
6 1 3 5 7 4 2
1 3 4 5 7 2 6
2 1 3 5 7 4 6
5 3
5 4 6
5 2 7
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Tableau 5a : ANALYSE DE LIMPACT DE LA STRATGIE DES SOINS DE SANT DE BASE Tunis - (Discussion de groupe)
DOMAINE DE STEWARDSHIP Gnration dune information
ACTIVITS DVELOPPES VIDENCERETOMB IMPACT DOCUMENTS DISPONIBLES ET RECHERCHER CONTRAINTES ET CONDITIONS FAVORABLES
SiS laboration circuit dinformation
Analyse de situation Rapp Indicateurs : point de dpart de planification
DSSB info Mission dvaluation Concept et stratgie
dcentralisation Autonomie DRSP fonctionnement par commission
Evaluation des expertises CS externes
Direction stratgique de la politique sanitaire
Document-stratgie (nouvelle orientation) document PN/revue Budgtisation
travail par programme dans les autres dpartements Planification mobilisation de fond travail par commission ++
Administratives gestionnaires non forms Conflits dintrt rsistances aux changements
Mise en place doutils dimplantation de la politique Construction des coalitions, des rseaux, des partenariats
Carte sanitaire (normes profil de poste budgtisation (individuelle) , sminaire atelier CLS, CRS partenariat (Agriculture, enseignement, etc. ) approche multi sectorielle
Cration ressources (BM)
changement ministriel contexte politique Pb dattribution des rles Engagement politique en faveur de la stratgie
Coalitions syndicats .MD, Universitaires. Esprit dappartenance forte mobilisation des bayeurs de fond
Ajustement de la structure aux objectifs
dcentralisation :(organigr Cration groupement amme, rglementation SB DR/ SRSSB/ CS dynamique organisation diffrents motivation niveaux comit de gestion Appartenance, Formation, sminaire Intra systme:rendre compte de son activit
Redevabilit Protection des consommateurs
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Tableau 6a : ANALYSE DE LA STRATGIE, EXERCICE DE PLANIFICATION Tunis - (Discussion de groupe)

Analyse de la situation et des contraintes Evaluation des objectifs Identification indicateurs et des causes dchec Identification des objectifs
disposer dun document cadre rapprochement des positions
textes officiels/ documents (plan) Analyse situation
occasion de faire des choix tenant compte des besoins insuffisance de la dmarche arbitrage (choix parfois erron)
Options/adaptation nouvelle stratgies Choix stratgie SSB (6 me plan) Rgionalisation (1990)des plans Evaluation priodique des plans
rfrences tableaux objectifs
analyse situations rapport dvaluation
Insuffisance de la duplication lourde dexercice
Mise en place doutils dimplantation de la politique
Mobilisation
valuation ressources renforcement valuation du budget
Pb dimplantation utilisation diffusion degrs dapplication insuffisance dinformation
Construction des coalitions, des rseaux, des partenariats Ajustement de la structure aux objectifs Redevabilit Protection des consommateurs
Cration rseaux dchanges partenariat multisectorielles rseaux
Ils ne sont pas informs (frustration)
insuffisance dinformation Contractualisation % la population (dputs) Rle des dputs Discussion budgtaire Parlementaires discussion plan et contrle 5 6 Socit et parlement Insuffisance dimplication des consommateurs dans lexercice du plan
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Tableau 1b : Synthse des fiches individuelles / Monastir DTERMINATION DES STRATGIES PRIORITAIRES
STRATGIE
RANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3 6 9 4 4 1 2 8 5 7 3 2 5 6 2 10 8 5 1 7 4 3 9 11
SCORE GLOBAL 11 7 20 20 18 14 14 15 22 28 22
ORDRE DE PRIORIT 6 1 5 9 2 7 8 4 3 11 10
Projet laboratoires Soins de Sant de Base EPS PF Partenariat Rglementation Institut formation Grandes enqutes Exercice de planification Campagnes Reformes sectorielles
Tableau 2b : DTERMINATION DES STRATGIES PRIORITAIRES (1ER TOUR) Consensus / Monastir

STRATGIE
RANG 2 2 6 4 4 3 3 1 4 6 8 2 4 1 3 11 77 10 1 5 7 5 6 5 3 2 1 9
SCORE GLOBAL 7 11 22 15 5 4 15 18 11 14 10
ORDRE DE PRIORIT 1 7 3 4 6 10 2 5 9 8 11
Soins de Sant de Base Projet laboratoires Exercice de micro planification Etudes de recherche/enqute EPS PF Rglementation Partenariat Rformes sectorielles Instituts de formation Campagnes sanitaires et hygine
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Tableau 2b : DTERMINATION DES STRATGIES PRIORITAIRES (2ER TOUR) Consensus / Monastir

STRATGIE
RANG 1 5 3 4 2 1 2 3 4 5 1 3 4 2 3 1 2 5 4
SCORE GLOBAL 4 12 15 14 10
ORDRE DE PRIORIT 1 2 4 3 5
Soins de Sant de Base Exercice de planification Etudes de recherche/enqute Partenariat EPS
Tableau 5b : ANALYSE DE LA STRATGIE DES GRANDES TUDES Monastir - (Discussion de groupe)

journes/sminaires analyse de donnes partages des rsultats
1 Runion compte rendu
rapport denqute diffusion rsultats
Processus denqute et danalyse des donnes
diffusion limite absence de circulation large retard dans la diffusion utilisation non effective des documents absence de mthodologie de rflexion absence de culture de lapproche contexte organisationnel fiabilit de linformation (on ne croit pas aux rsultats) Commanditaires ?
Mise en place doutils dimplantation de la politique Construction des coalitions, des rseaux, des partenariats Ajustement de la structure aux objectifs Redevabilit Protection des consommateurs
Absent
dans limplantation association(diabte, sida) culture travail dquipe non
Facult
Non Non
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Tableau 6b : ANALYSE DE LA STRATGIE : PARTENARIAT Monastir - (Discussion de groupe)

document international change de visite change dexpertise financier suivi des cycles de formation spcifique aide la rdaction de documents stratgiques mobilisation des moyens facilitation implantation promulguer des textes rglementaires
Direction stratgique de la politique sanitaire Mise en place doutils dimplantation de la politique
rapport mission rapport programme de coopration document dexercice rapport plan
stewards qui aurait agir pour dvelopper les moyen texte rglementaire, motivation sanction
utilisation des information acquise contexte ? diffusion ? la formation ne suffit pas ne conduit pas aux choix stratgique. Partenaire nationale nassure pas le relais Contrainte pays pour promulgation de textes
Construction des coalitions, des rseaux, des partenariats Ajustement de la structure aux objectifs Redevabilit Protection des consommateurs
+ +
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2 RSULTATS DE LANALYSE DOCUMENTAIRE

DES STRATEGIES
1.
LA STRATGIE DES SOINS DE SANT DE BASE :

Ds le dbut des annes 70, les responsables de la sant devaient insister sur la ncessit de : 1) accrotre lefficacit conomique et sociale du systme de sant Tunisien, 2) rduire au maximum les ingalits devant la sant, compte tenu des facteurs dterminant ltat de sant des diverses catgories sociales et socioprofessionnelles de la population. Dans cet ordre dide, la Commission Nationale Sectorielle de la sant charge de la prparation du Vme Plan adopte ces orientations et on a vu natre certaines expriences de mdecine intgre dans quelques rgions du pays (Medjez El Bab, Cap Bon, Sahel, Kef). La priorit devait tre accorde aux actions de prvention et aux mesures devant dvelopper le dispositif des soins, tout en assurant sa meilleure utilisation. Bien quon ait enregistr quelques rsultats satisfaisants, la situation reste caractrise par un ensemble de lacunes (approche plutt curative, attributions de prvention trop disperses, absence de travail dquipe, problmes de coordination entre les structures, centralisation excessive). En effet, la dfinition des objectifs gnraux sus-numrs ntait pas suffisante, en labsence dune rforme adquate des structures de sant et du mode dexercice de laction sanitaire. Ainsi est ne la reforme du systme de sant tunisien base sur la stratgie soins de sant de base (ssb) : initie par le forum national tenu en juillet 1979 mdecine intgre et soins de sant primaire et adopte dfinitivement en 1981 aprs que la Tunisie a fait sienne la dclaration dalma-ata et les rsolutions de lassemble mondiale de la sant y affrentes. Cette stratgie, procdant du souci de justice sociale et de rentabilit conomique, devait tre un concept dynamique couvrant un mode dorganisation cohrent des services de sant qui implique une approche globale et intgre des problmes prventifs, curatifs, ducatifs et de rhabilitation.
1.1 Origine, gense
1.2 Objectifs de la stratgie
1. Rpondre de faon adapte aux besoins rels des populations, dans la perspective dune couverture totale assurant celui ci au minimum ce quil a t convenu dappeler les 8 composantes des soins de sant primaires (SSP).
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2. Elargir la couverture sanitaire afin de rduire les ingalits vis vis de la sant entre individus et rgions tout en rentabilisant au maximum les structures et les quipements sanitaires. 3. Optimaliser lutilisation des ressources humaines, dans le cadre dquipes sanitaires dont les membres, complmentaires et ayant des taches bien dfinies, doivent tre valoriss dans leurs activits. 1.3 Stratgie de Le Sixime Plan Quinquennal pour le dveloppement mise en uvre conomique et social (1982-86) a choisi les axes suivant comme des secteurs de priorit pour l'investissement dans le secteur de sant : La protection de la sant de groupes de population vulnrables, en particulier les mres et les enfants; La rduction de risques pour la sant lis l'environnement et au dveloppement industriel;
Le renforcement de la formation du personnel mdical et paramdical; Llargissement de la couverture de la population par les infrastructures de sant (secteurs dshrits); La restructuration des fonctions de services mdicaux de premire ligne (SSB) et le premier niveau de rfrence; La nouvelle dfinition des tches des catgories diffrentes de personnel de sant dans le but de crer une culture de travail dquipe au niveau oprationnel du systme de sant; Le dveloppement de l'enseignement de la mdecine sociale et communautaire dans les facults de mdecine; Lintroduction de l'valuation et la formation continue ; La modernisation de la gestion et le renforcement de la coordination entre les diverses directions du Ministre de la sant.
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Pour raliser ces objectifs, le Ministre de la Sant publique s'est appuy sur : (a) Ses propres programmes : Financement par le budget de ltat, par des prts (Banque mondiale) ou par des subventions (USA, Allemagne, Sude, Italie, Japon); (b) Les programmes du Ministre de l'Intrieur : Projets de dveloppement intgrs ruraux ; (c) Les programmes de la scurit sociale : Contributions au financement et prestation de services ; (d) Les programmes de dveloppement communaux ; (e) La participation de la communaut. La grande majorit de la population est servie par le systme de sant publique. Le secteur priv et les services mdicaux de services parapublics sont concentrs dans les grands secteurs mtropolitains. Le Ministre de Sant publique a t restructur en 1982 pour s'adapter a lenvironnement nouveau : la transformation de la Direction de la mdecine Prventive et Sociale en une Direction des Soins de sant de base; Ladministration de la sant de base t dcentralise : cration des Directions rgionales de la sant et des Services rgionaux des Soins de sant de base. Une rorganisation du systme de soins sous forme dune pyramide a quatre niveaux a vu le jour. Un vaste rseau des centres de sant de base, des polycliniques et des postes de sant forment la base. Une rnovation de ses fonctions, un programme d'quipements et, en fin de compte, tous fourniraient le mme paquet de services de sant de base. Au deuxime niveau se situent les hpitaux de district (1er niveau de recours) : Soins en consultation externe, accouchement assist, hospitalisation gnrale. Ces deux niveaux doivent couvrir la plupart des besoins des communauts locales. Le troisime niveau (le deuxime niveau de rfrence) comprend les hpitaux rgionaux. Au sommet de la pyramide se trouveront les hpitaux d'enseignement et des instituts spcialiss.
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Processus gestionnaire
La notion de planification sest rgionalise : Les services des soins de sant de base prparent des rapports annuels sur la mise en uvre de la stratgie et rdigent les plans d'action pour l'anne suivante. Le plan annuel national d'intervention se base principalement sur les plans rgionaux d'action, qui sont eux mmes bass sur les plans d'action des circonscriptions sanitaires. Des prvisions budgtaires de programme (en fonction des objectifs) ont t amorces en 1987 sans grandes russites. Le Ministre de Sant publique garde une responsabilit exclusive en matire de management du dveloppement de la sant. Par les Directions Rgionales de la sant, le Ministre excute, contrle et value les actions qui ont t choisies. Les activits de premire ligne sont sous la surveillance dune direction spciale au niveau centrale (DSSB) et sont gres au niveau rgional par les directeurs rgionaux de la sant et par les chefs de services des soins de sant de base. Ces actions de premire ligne sont soutenues par les dpartements de mdecine prventive et communautaire des facults de mdecine, qui cooprent dans la recherche, forment les intervenants ; par les conseils rgionaux et les conseils locaux de sant qui soumettent et discutent les stratgies et les priorits dactions. L'Institut National de Sant publique, tablie en 1985, aide amliorer l'identification de besoins et la planification d'activits. Il y a des comits nationaux intersectoriel spcialiss dans des secteurs comme la sant au travail, la sant scolaire, la sant environnementale et l'assainissement, l'eau potable, les mdicaments, les produits alimentaires d'enfant en bas ge et le contrle d'alimentation. Le systme dinformation, pour faciliter la planification, le contrle et l'valuation des activits de sant incluant leur impact sur le bien-tre de la population, a bnfici dun grand intrt dans le cadre de ce projet. L'informatisation de la gestion des tablissements de sant a aid automatiser la gestion et amliorer la gestion du personnel. Le processus de gestion exige un cadre et des techniciens comptents et forms en management. Bon nombre des mdecins de sant publique, des paramdicaux, et du personnel administratif ont t form selon un programme conu par la Direction nationale des soins de sant de base ; mais limpact de cette formation continue reste trs limite.
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Participation communautaire :
La stratgie adopte pour assurer la participation de communaut est base sur limplication des responsables locaux ; ainsi des conseils locaux de sant ont vu le jour dans chaque district de sant. Ce conseil local de sant est prsid par l'autorit politique et administrative et comprend des reprsentants localement lus aussi bien que les responsables du secteur de la sant. un niveau plus haut, au niveau de chaque gouvernorat il y a les conseils rgionaux de la sant. Le rle et la composition des conseils ont t spcifis dans un dcret concern par la rgionalisation. Ces deux types de conseils, bien que consultatifs, jouent un rle actif dans l'laboration des objectifs dans le domaine de sant ; dans l'analyse et l'valuation de la situation sanitaire ; dans la conception des plans de dveloppement locaux, rgionaux et nationaux. La participation directe de la communaut se voit dans quelques projets lis la protection de l'environnement (l'assainissement, l'eau potable), l'organisation de campagnes d'hygine, la sant mentale... Un grand nombre dONG ont t impliqu dans plusieurs actions de promotion de la sant (SIDA, maladies chroniques), mais leurs actions sont souvent fragmentaires et ont, donc, seulement un impact limit.
Mobilisation des ressources

Le Sixime Plan Quinquennal a mis l'accent sur la prvention; le budget pour les services de sant de base est pass du titre II (budget dinvestissements) au titre I, section2 (budget de fonctionnement) du budget de l'tat. Il a t estim que, pendant la priode du Plan, les investissements pour les services de sant de base atteindraient 37.3 millions DTN, dont 27.3 millions DTN financeront l'extension du rseau de sant de base dans 12 gouvernorats, incluant la construction de 60 CSB, 200 logements comme des motivations pour le personnel de sant dans les secteurs ruraux et 20 locaux pour les Directions rgionales de la sant. En 1985, le budget rgulier du Ministre de Sant publique tait de 139.2 millions DTN, quivalent de 10,7 % du budget oprationnel de l'tat. Environ 4.5 % du PIB est dpens dans la sant. Plus de la moiti des dpenses est finance par le budget public, qui affecte pour la sant 14 % de toutes les dpenses publiques.
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En termes de personnel de sant, le Sixime Plan visait d'atteindre une distribution satisfaisante sur lensemble du territoire et l'adaptation de la qualit de la formation aux besoins des diffrents niveaux des services de sant. En 1985, il y avait 2760 mdecins (ou 3.96 par 10 000 population). Le nombre des dentistes tait de lordre de 650 et le nombre des pharmaciens denviron 1270. Le nombre des paramdicaux travaillant dans le secteur public en 1985 tait de lordre de 20000. Un effort important t amorc pour adapter les programmes de formation du personnel de la sant aux nouvelles exigences. En 1981, les coles de sant publiques ont introduit un module de sant publique dans le programme d'tudes d'infirmires. Les facults de mdecine ont commenc rviser les programmes des tudes mdicaux conformment aux exigences du systme de sant, et encouragent "la formation de rsidant" en sant publique. De plus, la Direction des Soins de sant de Base a entrepris un cycle de formation continue sous forme de sminaires rgionaux et inter-rgionaux afin de rorienter le personnel de la sant. Les activits de recherche ont t orientes sur les problmes de sant prioritaire : mortalit et morbidit des enfants en bas ge; enqutes sur la couverture vaccinale; alimentation et croissance des enfants en bas ge; prinatalit, planification familiale, anmie hrditaire, etc. La Direction pour des tudes et la Planification du Ministre de Sant publique, est responsable de la coordination de ces activits. La coordination est, cependant, quelque peu dficiente et l'Institut National de Sant publique a t lanc pour essayer de corriger cela entre autres.
Coopration intersectorielle
La stratgie SSB est entirement intgre dans le Plan de Dveloppement conomique et social. Au niveau national, le Conseil national de sant passe en revue les diffrents axes et adopte la stratgie quil faut, il prvoit aussi lextension de la couverture sanitaire court, moyen et long terme la lumire de dcisions de politique. Les conclusions du conseil national sont soumises au Gouvernement et la Chambre des dputs pour examen. La stratgie des SSB agit dans deux directions pour promouvoir la collaboration intersectorielle et la rendre fonctionnelle et dynamique : en mettant les objectifs oprationnels dans des projets et des programmes nationaux; et en tablissant des conseils de sant. Des conseils locaux de sant au niveau du district sont responsables du suivi et de l'valuation des objectifs oprationnels. Les conseils
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rgionaux de sant mettent les objectifs rgionaux dans une structure intgre, comme les projets de dveloppement ruraux, les projets de dveloppement intgrs ruraux, et des projets dapprovisionnement d'eau potable, des projets d'assainissement...
Coopration internationale
La coopration internationale en sant est coordonne par le Ministre de Sant publique, qui est l'agence d'excution pour tous les projets. Des valuations d'aide trangres sont faites comme la partie de l'laboration de plans de dveloppement nationaux et l'analyse est faite tenant compte de possibilits pour la coopration multilatrale et bilatrale. La coopration bilatrale avec des pays europens est principalement dans les secteurs de la formation, de la recherche ou de la coopration technique. Avec les USA (USAID), la coopration se fait principalement dans le domaine de la sant rurale, avec trois composantes principales : Extension du rseau des centres de sant de base, du premier niveau de rfrence, incluant lits de maternit dans des gouvernorats ruraux et modernisation du systme de gestion. Un projet semblable soutenu par la Banque mondiale est mis en oeuvre dans huit gouvernorats. Le programme de Planification familiale (PF) est soutenu par le FNUAP, et lUSAID. La coopration avec le Japon, touche la PF et dans dautres secteurs (l'alimentation, le contrle des mdicaments) a abouti un transfert rel de technologie. La coopration avec l'UNICEF, PNUD et d'autres agences couvre des activits de services mdicaux diverses : soins aux mres et aux enfants, l'eau, l'assainissement, etc. 1.4 Effets bnfiques court et long terme La reforme des soins de sant de base avait un apport important au systme de sant tunisien dans la mesure ou elle a contribue a lamlioration de la couverture du territoire par les services de sant et a lamlioration de laccessibilit de la population au service de sant. elle a galement consolide les effectifs humains dans le systme de sant. Elle a assure le dveloppement des ressources humaines aux approches de soins de sant intgres, a la gestion des projets et a lorganisation des services. Ainsi, elle a contribu a la gnralisation de la culture de sant publique dans le pays, a la constitution dquipes de sant et au renforcement de la mdecine prventive. Cette reforme, de part son emphase sur la 1ere ligne, a revaloris le rle des quipes de la 1ere ligne et a largement contribu a la formation des cadres rgionaux et nationaux de sant.
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Tous ces acquis sont concrtises par lamlioration des indicateurs de sant dans le pays. ainsi la mortalit infantile est passe de 58 /1000 en 1985 a moins de 30/1000 en 2000. la mortalit gnrale a chute a moins de 5,6/1000 en lan 2000. De mme que les prestations des services de base sont en constante amlioration : 90 % des accouchements se font en milieu assist (97 % en milieu urbain contre 78 % en milieu rural) 57 % des grossesses ont bnfici dau moins 4 visites prnatales dont 47 ,7 % ont une surveillance prnatale adquate avec respect du calendrier 65 ,5 % des FMAR utilisent une mthode contraceptive moderne la vaccination complte (BCG + DTCP3 + HBV3 + rappel 1 an) chez les enfants de 24 35 mois est de 84 % .
1.5 Impact sur les domaines
Lanalyse de limpact de la stratgie des soins de sant de base par rapport aux domaines de stewardship montre que globalement elle a eu un apport important qui a couvert diffrents degrs tous les domaines du stewardship. 1. Gnration de linformation utile pour le systme : La politique des soins de sant de base a contribu la mise en place de plusieurs systmes dinformation sanitaires couvrant diffrents domaines dactivits: les activits de routine des structures de sant, les donnes de la surveillance pidmiologique, les donnes relatives la marche des programmes de sant, les donnes denqutes ou celles de la carte sanitaire. Ces informations gnres couvrent principalement le secteur public mais le secteur priv ou le parapublic. Mais ce dispositif dinformations sanitaires est lourd dans sa gestion et il y a souvent chevauchement et redondance cause de lapproche verticale et de labsence dune structure unique et centrale qui synthtise linformation provenant de diffrentes sources. Par contre cette approche verticale prdispose la notion de planification et la prise de dcision. Linformation collecte est parfois valide par le biais des vrifications et croisements ou par lintermdiaire de commissions techniques qui les utilise. Lanalyse de information est oriente dans certaines domaines vers la production dindicateurs de couverture, dutilisation des services, de morbidit et de mortalit. Dans dautres domaines elle demeure sous forme dun bilan dactivits, loin de mesurer la performance du systme.
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Avec le dveloppement progressif de ces systmes dinformation, une culture danalyse et dutilisation des donnes sest tablie chez les professionnels de sant. La diffusion de linformation se fait soit sous forme de rapports mensuels, trimestriels ou annuels soit lors de sminaires ou de journes scientifiques rgionales et nationales. Cependant il y a un cart entre la gnration de linformation (insuffisance) et son utilisation en matire de prise de dcision (decision making). A titre dexemple limplantation des maternits dans des endroits inappropris malgr la prsence dinformation sur une sous utilisation. En plus du systme dinformation sanitaire de routine, des commissions nationales, groupant des experts, sont mises en place pour rflchir et mettre en place des stratgies dintervention en tenant compte des donnes actuelles de la science (lancement de nouveaux programmes du SIDA ou de sant mentale). Cette stratgie a augment et consolid la capacit du stewardship gnrer de linformation fiable et lutiliser pour le systme. Cela est reflt par : Les multiples projets de collecte dinformation qui ont vu le jour depuis lavnement des soins de sant de base et le souci de son utilisation pour la prise de la dcision. La rplication de cette nouvelle tradition par les autres dpartements de la sant. Le dveloppement de certaines comptences spcifiques reconnues par les autres dpartements.
2. Direction stratgique de la politique Lapport de la stratgie sur la direction stratgique est lun des plus importants et sest manifest sur les aspects suivants : Elaboration pour la premire fois dun document dorientation stratgique de la politique sanitaire en matire de soins de sant de base, comprenant une vision court moyen et long terme. Elaboration et implantation des programmes nationaux et des plans dintervention lgard des problmes de sant ( lutte anti-tuberculeuse, lutte anti-diarrhique, vaccination...) . La gestion par programme a consolid la fonction du pilotage du systme. Nanmoins, cette vision stratgique est reste plutt limite au secteur public de la premire ligne.
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La cration de plans spcifiques de rpartition des ressources (budget, personnel) et de recouvrement des cots. ceci a permis lautonomie de la premire ligne. Le changement des rles et des fonctions des acteurs du systme qui sest opr. Ainsi une spcificit des rles des acteurs de la premire ligne a vu le jour. Ceci a particip entre autres au dveloppement des ressources humaines.
Retombes Lapport de la stratgie des SSB sur la direction stratgique du stewardship est certain et positif, en ce sens que la manire de travailler dveloppe dans la stratgie a fait tche dhuile dans les autres dpartements de sant. Ainsi cet effet dentranement a amen les autres dpartements de la sant a adopter la gestion par programme, lexercice de planification (mme si elle nest pas stratgique), le travail par commissions multidisciplinaires (environnement, agriculture, ducation..). De plus lengagement politique en faveur de cette stratgie a conduit linscription de ces orientations stratgiques dans le 6ime plan quinquennal (1982-86). Limplication de tous les acteurs dans la prise de dcision est aussi dun impact important malgr le fait quau niveau de lapplication il y a des conflits et du chevauchement des rles. Par ailleurs, nous avons not certaines rsistances aux changements par manque de formation et dengagement. Cest parmi les domaines de stewardship ou il y a eu le plus dapport de capacitation. 3. Mise en place d'outils d'implmentation de la politique : Dans le cadre de cette stratgie, un nombre important de moyens ont t mis en place pour implanter la stratgie tel que : La conception et la mise en place de la carte sanitaire comme outil pour orienter linvestissement dans le domaine de la sant ( structure, main duvre..) Llaboration des profils de poste des mdecins et des paramdicaux (Sages femmes.) Llaboration des normes en matire de recrutement de personnel par catgories de structures sanitaires. Llaboration de la loi cadre dorganisation sanitaire fixant les mandats et les rles des diffrentes structures.
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Le rglement intrieur des hpitaux Dconcentration du MSP, cration des directions rgionales de la sant publique, du service rgional des soins de sant de base, de services hospitaliers ; cest dire des structures rgionales et des districts. Budgtisation spare entre la 1re ligne et la 2me ligne Cration et coaptation des ressources nationales et internationales (coopration multi sectorielle, Banque Mondiale et autres organismes...)
Retombes Les moyens mis en place pour implanter la politique ont amne des retombes importantes sur le systme : bonne couverture sanitaire du pays (infrastructures, personnels et amlioration des prestations...) largissement des rles et fonctions des structures de 1ere ligne : transformation des dispensaires en centre de sant de base(csb) et une meilleure intgration des activits, globalit des soins, continuit. polyvalence des paramdicaux... certaine autonomie de gestion au niveau du systme.
Ces moyens adopts augmentent les capacits de stewardship notamment pour la prise de dcision. 4.Construction de coalitions, de rseaux et de partenariat: Le dveloppement des coalitions qui visait daugmenter ladhsion au systme avait ncessit de: favoriser la participation communautaire Dynamiser le comit loco - rgionale : conseil rgional de sant, Conseil Local de Sant, qui favorisent leur tour la participation communautaire. Impliquer les autres acteurs (lagriculture, lenseignement, lenvironnement et le ministre de lintrieur) dans la recherche des solutions aux problmes de sant (approche multi sectorielle dans la rsolution des problmes).
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Impliquer les syndicats des mdecins dans le dveloppement des carrires (principalats, majorats...) et les paramdicaux dans la promotion des profils et des statuts. Faire participer les universits pour faire connatre et diffuser les orientations de la stratgie (faire vendre....) pour amener leur adhsion et leur participation effective dans la stratgie. En effet, certains universitaires ont particip en collaboration avec les quipes locales la mise en place sur le terrain de certains axes de la rforme tel que le circonscriptions sanitaires (accompagnement)
Trouver des partenariats avec les organismes trangers, pour leur adhsion la stratgie et leurs apports financiers
Retombe Promulgation des lois cadres fixant le dveloppement des carrires les attributions et fonctions des professionnels de la sant (syndicats...) Meilleure implication des autorits loco-rgionales dans la rsolution des problmes de sant Mobilisation des fonds trangers pour le fonctionnement du systme Actions concertes inter pays dans le domaine dveloppement sanitaire (scolaire, vaccination.) Recherche de comptences tunisiennes ltranger. de
5.Ajustement de la structure Organisationnelle aux objectifs Afin dadapter les structures organisationnelles la stratgie des soins de sant de base, plusieurs actions ont t mises en place tel que : Une meilleure organisation et rvision des attributions et des organigrammes des diffrents niveaux des services de sant ( de la direction rgionale de la sant publique ,du service rgional des soins de sant de base et des centres de sant de base.) La cration de la Circonscription sanitaire pour formaliser lorganisation et le fonctionnement de la stratgie La cration des comits de gestion des circonscriptions (quipe cadre, comit technique..) Llaboration des organigrammes des Circonscriptions Sanitaires La responsabilisation des quipes priphriques
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Retombe Parmi les vidences structures, il y a eu : des essais d harmonisation des
La cration de groupement de CSB et de la direction de la circonscription sanitaire. La dcentralisation, plus importante que dans les autres secteurs Budgtisation spare de la premire ligne. Le sentiment dappartenance chez les professionnels
6.Redevabilit de tous les acteurs Il ny a pas de redevabilit dans le sens danticipation mais il y a des mcanismes de raction et de correction tels que: lexistence de citoyens observateurs qui sont censs signaler les anomalies du fonctionnement Cours des comptes ? Evaluation des pratiques professionnelles, parfois, et audit au niveau des tablissements.
7.Protection des consommateurs Cest un domaine qui est peu considr dans notre contexte. Toutefois on note : lexistence des mcanismes juridiques de recours en cas daccidents iatrognes Lthique mdicale, et le rglement intrieur des hpitaux qui incitent les professionnels protger les consommateurs
Retombe/Evidences Il existe une association de dfense des consommateurs (ONG) depuis peu.
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1.6 Opportunits et contraintes
Dans le cadre de cette analyse de lapport de la stratgie des soins de sant de base sur les domaines du stewardship, nous signalons lexistence de certaines conditions favorables et des contraintes.
Conditions favorables :
- Environnement international des Soins de Sant Primaires (Alma Ata 78.....) - Engagement politique des annes 80, tait important - Ratification de la dclaration dAlma Ata par la Tunisie en 1981. - Cration des facults de mdecine et arrive dune masse critique des Mdecins sur le march et qui sont favorables au changement - Pressions sociales (grve ..) et laugmentation du niveau dinstruction de la population et de son exigence... - Existence dun document dorientation stratgique par le systme de sant.
Contraintes et Difficults rencontres

- La reforme des soins de sant de base sest heurte des rsistances au dpart de son implantation. elle na pas t valorise de faon suffisante et surtout par rapport au bnfice rendu qui est important. - La participation communautaire est insuffisante. - Retard dans la mise en place des structures de gestion la circonscription sanitaire dans le cadre de cette stratgie.
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- Moments et priodes dessoufflement devant le manque de moyens. - Changements de responsables au niveau du systme (msp...) - Rsistances aux changements. - Conflits techniciens administratifs. - Formation non adapte des administrateurs de la sant. - Culture organisationnelle base sur le modle autocratique et projet vertical ou il ny a pas de place a la consultation et a la concertation.
Leons tires de la stratgie

Lanalyse de la stratgie SSB permet de dgager les points forts suivants : Engagement sur les plans administratif, politique, social et financier en faveur des SSB depuis maintenant plus de 20 ans dans la continuit et malgr les difficults conjoncturelles. Grand effort de recyclage et de formation continue du personnel toutes catgories confondues. fortes capacits gestionnaires pour la mise en uvre. un personnel bien orient, form et motiv. dcentralisation au niveau rgional. financement rgulirement russi. dcentralisation au niveau du district
participation de la collectivit aux dcisions locales.
Avec autant de points forts, les SSB se dgagent comme une stratgie efficiente qui contribue nettement la capacitation du systme et des cadres aux fonctions de stewardship. Cette capacit de la stratgie pour servir le systme est unanimement reconnue. Un passage par cette stratgie offre rellement lindividu la possibilit de se dvelopper dans ses comptences managriales. La majorit des cadres dirigeants actuels du ministre de la sant publique ont fait leur apprentissage grce leur vcu de cette exprience. Au total cest lune des reformes qui a beaucoup apporte au pays et au systme de sant dans la mesure ou elle a
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contribue a asseoir le systme national de sant et a gnrer des cadres comptents
1.7 Approche suivie pour la documentation de la stratgie
Textes rglementaires
Dcret 81-793 du 9 juin 1981, portant organisation des services de l'Administration Centrale du Ministre de la Sant Publique, modifiant le dcret 74-1064 du 28 novembre 1974 et dfinissant attributions et organisation de la direction des soins de sant de base, structure nouvellement cre. Dcret 81-225 du 18 fvrier 1981, portant organisation et attributions des Directions Rgionales de la Sant Publique qui comprend un service de sant de base. Loi 91-63 du 29 juillet 199 1, relative l'organisation sanitaire. Dcret 2000-2825 du 27 novembre 2000, relatif l'organisation des circonscriptions sanitaires.
Autres documents :
Documentation de la stratgie confie deux chercheurs universitaires connaissant bien les soins de sant de base et ayant assum des responsabilits dans ce cadre avec un long vcu. Document de la stratgie des soins de sant de base. Rapport de la mission d'valuation du dveloppement des activits des soins de sant de base dans le cadre du projet " sant et population 1983. Document du projet population et sant familiale 1991 Aide mmoire de l'valuation du projet population et sant familiale. Rapport de laudit de la Cour des comptes propos de l'activit sanitaire Prventive du ministre de la Sant Publique. Rapport de suivi de la stratgie de la sant pour tous d'ici l'an 2000. Rapport de la Tunisie. Sries des rapports annuels de la Direction des soins de sant de base. Sries des bulletins pidmiologiques trimestriels de la direction des soins de sant de base.
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2. LA STRATGIE DE LA PLANIFICATION QUINQUENNALE :

2.1 Origine, gense : Depuis son accession lindpendance en 1956, la Tunisie dfinit et met en uvre sa politique socio-conomique grce la prparation dun plan de dveloppement socioconomique qui stale sur cinq ans, appel plan quinquennal de dveloppement. Le premier plan sest tal entre 1957 et 1961. Lanne 2002 correspond au dmarrage du X me plan (2002-2006). Le plan est un document de politique gouvernementale qui se prpare dans le cadre dune concertation rgionale et nationale qui permet de dfinir les choix du modle de dveloppement pour chaque rgion du pays et partir de l didentifier les projets et programmes qui seront mis en uvre par rgion et pour chacun des secteurs de lactivit socio-conomique durant le quinquennat. Le secteur de la sant comme tous les autres secteurs dfinit, dans le cadre de cet exercice de planification national, son plan quinquennal. A ce titre, le dpartement de la planification et des tudes du ministre de la sant se charge, tous les cinq ans, de prparer le plan sectoriel sant en collaboration avec les autres dpartements du ministre et en concertation avec les directions rgionales de la sant et les autres secteurs qui interfrent.
Mission et mthodes
Cet exercice a pour principale mission de rationaliser lutilisation des ressources qui seront disponibles en les affectant en fonction de problmes prioritaires et pour atteindre des objectifs clairement identifis. Il implique des cadres dcideurs lchelle de ladministration dpartementale et les met en face dune mission qui consiste : Bien estimer les besoins de la population. Identifier les problmes prioritaires. Evaluer un programme mis en uvre.
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Formuler des objectifs. Identifier les moyens ncessaires. Justifier des choix face la demande de la population.
Cet ensemble de tches require, de la part des dcideurs, une collecte et une analyse de donnes, la recherche de connaissances non disponibles par tudes ou enqutes, une analyse prospective, une matrise des outils qui permettent ltablissement des priorits et des choix des stratgies, la capacit de mener une valuation valide, une capacit de communication et de persuasion du bien fond des choix tablis. Le tableau ci-aprs prsente les diffrentes tapes de prparation dun plan quinquennal de dveloppement. Il mentionne pour chaque tape les actions entreprendre, leurs dlais, les structures qui interviennent ainsi que les documents produire.
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CALENDRIER DE PRPARATION DUN PLAN DE DVELOPPEMENT QUINQUENNAL. EXEMPLE DU XIME PLAN (2002-2006).
Dates (plan 20022006)
Etape
Actions entreprendre
Documents produire
Structures qui Interviennent
Premire
Evaluer les ralisations du plan en cours et dfinir les grandes orientations du nouveau plan. Organiser une consultation nationale au niveau du conseil suprieur du dveloppement.
- Rapports sectoriels et rgionaux sur les ralisations du plan et identification des grandes orientations sectorielles et rgionales pour le nouveau plan. - Document de synthse sur les axes de dveloppement des diffrentes rgions conomiques du pays.
- Conseil suprieur du dveloppement. - Commissions sectorielles du plan. - Commissions rgionales du plan. - Conseils rgionaux de dveloppement et administrations rgionales. - Offices inter-rgionaux de dveloppement. - Ministre du dveloppement conomique et autres ministres. - Conseil suprieur de dveloppement.
Juin 2002
Septembre 2000
Deuxime
Sur le plan rgional : - Identifier et formuler les stratgies de dveloppement lchelle des grandes rgions conomiques du pays (total de 5). - Organiser des consultations par grandes rgions. Sur le plan national : - Identification et formulation des priorits et des grandes orientations du nouveau plan de dveloppement. - Organiser, au niveau du conseil suprieur de dveloppement, une consultation nationale concernant le document dorientation stratgique. - Finalisation du contenu du nouveau plan sous forme de propositions de politiques, programmes et projets et dtermination dune premire liste des projets proposs pour le plan.
Juillet Septembre 2000 JANVIER 2001 Octobre dcembre 2000
- Projet de document dorientation stratgique du plan. - Document dorientation stratgique du plan.
Fvrier 2001 - Premier draft du document du plan lchelle des rgions. - Premier draft du plan lchelle nationale. - Conseils rgionaux de dveloppement. - commissions sectorielles du plan. Fvrier avril 2001
Troisime
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Etape
Actions entreprendre
Documents produire
Structures qui Interviennent
Dates (plan 20022006)
Quatrime
- Organiser des travaux de prquation et - Tableaux dadquation entre darbitrage entre rgions set secteurs et choisir propositions rgionales et sectorielles. le modle de dveloppement.
- Ministre de dveloppement conomique. + conseils rgionaux + dpartements ministriels. - Ministre de dveloppement + autres dpartements ministriels. - Ministre de dveloppement (MDE) - MDE + conseil suprieur. - MDE
Mai juin 2001
Septembre 2001 Octobre dcembre 2001 Janvier 2002 Fvrier 2002
- Arbitrer les conflits rgions secteurs, prioriser et dcider du modle de dveloppement. - Rdiger le document du plan. - Organiser une consultation sur le contenu du plan. - Prsenter le plan pour adoption par le gouvernement puis au parlement.
TABLEAUX DARBITRAGE.
- Projet de document final. - Projet de document final. - Projet de document final.
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2.2 Stratgie de mise en oeuvre :
la dmarche suivie pour la prparation dun plan sectoriel sant sinspire de la dmarche globale propose par le gouvernement pour tous les secteurs : Une commission sectorielle de la sant pour la prparation du plan est institue lchelle du ministre de la sant. Elle est prside par le ministre de la sant et regroupe tous les directeurs centraux du ministre, les reprsentants des autres secteurs qui interfrent avec la sant, les reprsentants des conseils ordinaux, des associations professionnelles et ceux des organisations non gouvernementales. La commission se repartit gnralement en sous commissions. Cinq sous commissions sont habituellement constitues pour la prparation du plan sant. les sous commissions peuvent associer leurs travaux toute personne dont la prsence est juge bnfique : Sous commissions des activits prventives. Sous commissions des activits hospitalires. Sous commission du secteur prive. Sous commission des mdicaments, srums et vaccins. sous commission des moyens La commission dpartementale se runit une premire fois lors de la rception du document du gouvernement concernant le lancement de la prparation du plan quinquennal. Elle discute des modalits dorganisation des travaux de prparation du plan sectoriel : modalits de lvaluation du plan en cours, constitution des commissions, dveloppement dtudes sectorielles pour faciliter lanalyse de la situation. Les travaux continuent ensuite en sous commissions pour finaliser lanalyse du plan en cours (forces et faiblesse) et dgager les grandes orientations stratgiques ainsi que les objectifs du nouveau plan. Un document de synthse rcapitule lvaluation du plan en cours, les orientations stratgiques et les objectifs. Il sera soumis la commission dpartementale pour approbation avant de lenvoyer au gouvernement. Les travaux se poursuivent ensuite au niveau dpartemental et en concertation avec les rgions pour dterminer les moyens ncessaires pour raliser les objectifs arrts. Les moyens ncessaires pour la mise en uvre du plan retenu par la commission dpartementale feront lobjet dun deuxime document qui sera transmis au gouvernement.
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A partir de ce stade, la finalisation du plan sectoriel sant se fait en coordination avec le ministre de dveloppement conomique et de coopration internationale qui dirige les runions de recherche de consensus dabord puis celles qui seront ddies larbitrage quant il y a toujours dsaccord entre les diffrentes positions : les demandes des structurelles rgionales de planification, prsides par les gouverneurs (prfets), les choix oprs par la commission dpartementale et les choix oprs par le gouvernement concernant la rpartition des moyens a allouer aux diffrents secteurs. Sil y a dsaccord persistant, larbitrage du conseil des ministres prsid par le chef de ltat reprsente lultime recours. Une fois dfinitivement finalise, le projet du plan sera soumis lavis du conseil suprieur de dveloppement puis discute en commissions parlementaires. Aprs avoir subi cette large consultation, le document final du plan sectoriel sera dite. Il constituera le document de rfrence de la politique du gouvernement en matire de sant pour les 5 prochaines annes. 2.3 Rsultats cours et moyen terme : Dans cette dmarche de planification a moyen terme il est prvu de raliser chaque anne une valuation pour pouvoir ajuster les moyens ou les objectifs en fonction de la tournure des vnements. Un rapport d'valuation doit tre produit chaque anne. Une valuation mi-chemin est attendue au milieu du plan et un rapport de clture doit tre produit. En fait les valuations annuelles sont rarement faites. Et quant elles sont faites elles se limitent gnralement a un tableau de ralisation des investissements seulement sans se soucier des objectifs. Lvaluation mi-chemin correspond toujours a lvaluation qui va lancer le plan suivant. On dispose gnralement dun document de cette valuation. Le document de clture nest presque jamais ralis.
Impact sur lvolution du systme de sant

Le plan constitue un tableau de bord qui indique exactement, par anne budgtaire, la masse des dpenses alloues au secteur de la sant et la faon dont elles doivent tre consommes. En plus, le plan concrtise des choix qui sont censs avoir t arrt a la suite dun exercice rationnel de planification ayant implique tous les intervenants concernes. A ce double titre, ladoption de cette mthode de management ne peut tre que bnfique sur le systme de sant qui a besoin dorienter lutilisation de ses ressources, le plus souvent limites, pour rpondre aux vrais besoins de la
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population dans un souci dquit entre les personnes et les rgions. Mais le constat quon peut faire aprs tant dexpriences, la Tunisie tant son dixime plan, consiste dire que le fait dadopter cette mthode de planification nest pas synonyme de bonne gestion. Pour preuve la persistance dun dsquilibre rgional en dfaveur des rgions de lintrieur du pays. Les choix qui sont oprs au moment de la prparation du plan sont srement pour beaucoup dans ce dsquilibre.
Cots engendrs
Les cots engags pour la prparation dun plan quinquennal de dveloppement ne sont pas lves par comparaison au bnfice escompte. Il correspond essentiellement aux frais engags pour lorganisation des runions prparatoires de concertation, de recherche de consensus ou darbitrage. On peut rajouter cela les frais occasionns par les tudes commandites dans le cadre de cette prparation. 2.4 Effets sur les diffrents domaines du stewardship : 1. Gnration dune information utile pour le systme la prparation du plan sectoriel sant est un exercice o on manipule par excellence beaucoup de donnes et des informations formelles et informelles. on collecte des donnes sur les caractristiques socio-dmographiques de la population, sur la situation pidmiologique prvalante, sur ltat de loffre et de la demande en matire de sant, tout a par secteur dactivits et par rgion et ce afin dtablir un diagnostic de situation qui doit orienter les choix futurs. on doit disposer de donnes sur la couverture de la population par les autres services autres que la sant. on est cens tre au courant des dernires actualits de la science ainsi que de la conjoncture internationale. par ailleurs on est cens tre capable dutiliser cette information pour construire des indicateurs et des indices et formuler partir de l des objectifs atteindre. on doit puiser dans ces donnes des arguments pour finaliser les choix retenir et les justifier. linformation est loutil de base pour toute prise de dcision. elle est un lment cl dans le processus de finalisation dun plan de dveloppement sanitaire. 2. Direction stratgique de la politique sanitaire Cest au moment de la prparation du plan quon discute des grands choix futurs. Cest en fait la principale occasion o on
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fait de la planification stratgique dans le domaine de la sant. Cest partir dune analyse de la situation actuelle, de lvaluation des contraintes futures, des caractristiques de la conjoncture nationale et internationale quon dcide de telle ou telle orientation stratgique. Cest loccasion de lvaluation du plan antrieur quon peut se rendre compte de lerreur ou de la justesse dune option stratgique prise. La prparation du plan est une occasion pour formuler les objectifs du systme, doprer des arbitrages budgtaires, de dcider de la rpartition des rles entre les diffrents oprateurs, dintroduire des stratgies de reforme, de dfinir les outils de mesure de la performance du systme. 3. Mise en place des outils dimplmentation de la politique Au moment de la prparation du plan les choix oprs se concrtisent sous forme de projets pour lesquels on estime les moyens ncessaires. a correspond une planification de personnel, dquipements ou de budget ncessaires pour raliser les projets retenus. Le plan est donc une stratgie qui permet de lier les moyens et ressources aux objectifs atteindre et de dfendre le principe dune allocation des moyens et des mesures dincitation ncessaires pour la ralisation des objectifs. 4. Construction de coalitions utiles pour le systme La prparation dun plan de dveloppement sanitaire implique plusieurs partenaires qui ont trs souvent des intrts divergents. Le secteur public le plus dvelopp dans les pays en dveloppement, le secteur priv qui cherche se dvelopper, les organisations non gouvernementales, les associations professionnelles, les organismes de financement et les bailleurs de fond. Cest un exercice de communication de haute intensit qui fait appel la qualit dcoute, au dveloppement dun partenariat positif avec les autres intervenants et une capacit de coordination, de concertation, de collaboration et de persuasion et ce en vue dexercer linfluence ncessaire pour faire les meilleurs choix pour le plan.
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2.5 Points forts et points faibles :
Points positifs de la stratgie :

Bon exercice de rflexion stratgique et de prise de dcision. Exercice de concertation entre niveau rgional et niveau central pour la dtermination de choix porte stratgique. Permet de se familiariser avec certains outils daide la dcision tels que les techniques de pondration, de priorisation ou des tudes conomiques de cot efficacit ou de cots avantages. Dveloppe les capacits de ngociation et pousse la recherche de moyens de persuasion. Pousse une bonne connaissance des caractristiques de la population, des performances du systme de sant et des autres secteurs pour justifier le choix des dcisions. Ncessite une meilleure connaissance des points forts et des points faibles des choix discuter. Amne affronter des demandes parfois non rationnelles par un argumentaire technique convaincant. Ncessite une bonne prparation des arguments techniques pour bien orienter la prise des dcisions. Faire le lien entre les objectifs du secteur et les besoins exprims par la rgion. Bien connatre la conjoncture rgionale, nationale et internationale et en tenir compte au moment de la prise de dcision.
Points ngatifs de la stratgie :

Il nexiste gnralement pas de groupe technique qui prpare convenablement ltude des besoins, do une grande faiblesse des estimations et des donnes utilises pour rationaliser les choix. Lanalyse des donnes et la formulation des objectifs sont assez souvent imparfaites et approximatives. Les personnes qui contribuent lexercice de planification ne sont gnralement pas formes en la matire. Le suivi du plan cens tre annuel ne se fait en fait quune seule fois, mi-chemin, pour prparer le plan suivant.
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Le travail des sous commissions est gnralement peu efficace et il ny a pas de concertation entre sous commissions. Les responsables des sous commissions sont des responsables des sous secteurs qui ont souvent une vision partisane sectaire et nassument pas le jeu dune planification rationnelle quant elle est en dfaveur de leurs intrts. Lexercice dans son droulement manque souvent de rationalit toutes les tapes. Manque de travail en intersectoriel pour limiter leffet des chevauchements. Il nexiste pas de plan rgionalis qui tient compte des spcificits de chacune des rgions Absence de suivi du degr datteinte des objectifs. Le suivi nintresse souvent que la ralisation des investissements.

Quant lexercice est bien men, participer la gense dun plan de dveloppement sectoriel de sant constitue une exprience enrichissante et une occasion inestimable pour le dveloppement des capacits de pilotage dun cadre dcideur. En tant que stratgie de dveloppement du stewardship, le plan quinquennal sectoriel sant est potentiellement une bonne stratgie. Malheureusement force est de reconnatre quil est men le plus souvent dans des conditions qui nen font pas une situation modle dapprentissage et de dveloppement des capacits de pilotage des responsables de la sant. Sil tait appuy par une formation en techniques et mthodes de planification et men dans un cadre institutionnel qui projette de constituer un ple technique dexpertise, la planification dans le domaine de la sant, activit au demeurant continu dun plan lautre constituera une bonne opportunit de formation des stewards. Nous pensons nanmoins que, moyennant une meilleure application, elle peut tre considre comme une bonne stratgie de dveloppement de la fonction stewardship tellement elle permet dhabituer les structures de pilotage simpliquer de faon priodique dans des exercices destimation des besoins, de formulation dobjectifs, de rflexion stratgique, dutilisation dindicateurs dvaluation ou de paramtres de suivi.
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2.6 Approche suivie pour la documentation de la stratgie : -
Discussions en groupe nominal avec les personnes ressources au moment de lidentification des stratgies de stewardship. Recrutement dun collaborateur expriment, rgulirement impliqu dans la prparation des diffrents plans sectoriels sant. Interview de responsables rgionaux de sant. Interview du responsable central ayant gr la prparation du Xime plan sectoriel sant. Interview du premier responsable de la prparation du Xime plan sectoriel dun autre dpartement ministriel. Interview du responsable de la prparation du Xime plan national de dveloppement au ministre du dveloppement conomique et de la coopration internationale. Collecte et analyse de tous tes textes et circulaires portant organisation de la prparation du Xime plan. Slection et analyse de documents de plans antrieurs : Rapport prliminaire sur la situation et les perspectives du secteur des la sant. Octobre 1975. Rapport sur les ralisations au cours de la deuxime dcennie de lindpendance (1971-1980= et du Vime plan (1977-1981). Prparation du VIime plan. Commission nationale sectorielle sant. Sous commission des services de sant de base. Groupe dmographie. Premire esquisse des perspectives de la sant au cours du VIIme plan. Juin 1981. Prparation du VIIime plan. Rtrospective du VIime plan. Ralisation du VIIIime plan et perspectives du Ixime plan. Rapport de la Sous commission Mdicaments, vaccins, srums et transfusion sanguine . Evaluation du VIIIime plan. Rapport commission des moyens. Mai 1996. de la sous
Evaluation des ralisations du VIIIime plan pour les annes 1992-1995. Juin 1995 Le secteur de la sant. Analyse de la situation et objectifs du IXime plan. Document du XIme plan : Evaluation du Ixime plan, Orientations stratgiques, objectifs et projets du XIme plan. Avril 2002.
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3. LA STRATGIE DE PARTENARIAT :
3.1 Origine, gense: Pour btir rapidement un systme national de sant qui rpond aux besoins normes dune population qui vient daccder lindpendance, la Tunisie na mnag aucun effort pour souvrir au monde extrieur et tenter de dvelopper un vaste mouvement de partenariat international qui laiderait galement se dvelopper sur le plan conomique et social. Le secteur de la sant est lun des secteurs qui ont pu bnficier de ce mouvement de partenariat. De lavis mme des personnes interroges dans le cadre de ce travail, ces actions de partenariat ont effectivement pu aider au dveloppement du secteur de la sant et notamment amliorer sa capacit de pilotage. Dans le domaine de la sant, plusieurs projets de partenariat ont, en effet, pu tre mens et plusieurs types de coopration ont t institus avec de multiples intervenants. Des projets de coopration bilatrale inter-pays ont t dvelopp essentiellement avec la France, la Belgique et lItalie. Dans le cadre la coopration multilatrale, lOMS, lUNICEF, le FNUAP et la BM ont t les principaux partenaires. La coopration avec des ONG trangres (USAID, ACT, HOPE, JEICA...) a pu galement tre institue. De mme, des changes entre les facults de mdecine tunisiennes et des institutions analogues de certains pays dEurope ( France ou Belgique ) ou dAmrique du nord (canada) ont pu tre tablis. 3.2 Stratgie de mise en oeuvre: Les expriences de partenariat dans le domaine de la sant ont pris diffrentes formes et sont passes par diffrentes phases en sadaptant lvolution du systme de sant, notamment en matire de disponibilit de cadres nationaux capables de grer ces projets.
Diffrentes formes :
Accompagnement du droulement dun projet de partenariat par laffectation dexperts internationaux ou dquipes dexperts chargs daider la mise en place du programme et sa gestion. Envoi de cadres nationaux pour des stages de formation de moyenne ou longue dure. Organisation de cycles de formation lchelle nationale avec participation dexperts internationaux. Organisation de visites dtudes pour sinformer sur les expriences des autres pays.
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Ralisations denqutes nationales avec lapport dquipes trangres. Accueil dexperts internationaux pour lanalyse de situation dun secteur, activit ou morbidit et lesquisse de solutions.
Diffrentes phases :
A partir de la fin des annes soixante et durant les annes soixante dix, la coopration avec lOMS a contribu au renforcement des capacits nationales en matire de lutte contre les maladies transmissibles, pathologies prdominantes lpoque et responsables dune mortalit leve, contre lesquels ont t rigs des programmes de lutte verticaux. Au cours de cette phase, la collaboration avec lOMS a t dun grand apport en matire de formation grce au financement de stages ltranger au profit des responsables nationaux ou rgionaux ou des sminaires de formation lchelle nationale ou rgionale des quipes de sant, sans oublier les diffrents effets qui ont contribu au choix de meilleures stratgies de lutte et linstauration de traditions dvaluation des activits des programmes. Leffet bnfique du soutien apport par la collaboration avec lOMS en matire de formation et dexpertise sest illustre par les succs obtenus en matire de lutte contre les principaux flaux sociaux prvalants lpoque savoir le paludisme, la bilharziose, le trachome. Par la suite et avant mme lavnement des soins de sant primaires suite la dclaration dAlma Ata, des expriences pilotes tunisiennes ont t menes Medjez El Bab (avec lOMS), Nabeul (coopration avec la Belgique), le Kef (coopration nerlandaise) et au Sahel (HOPE) en vue de tester la mise en place dun programme de mdecine intgre avec lintgration des activits prventives dans les structures, llaboration de profils de poste des diffrentes catgories dagents des sant, la mise en place du travail en quipe, lorganisation du travail des structures fixes et mobiles ainsi que llaboration de fiches techniques de prise en charge standardise de certains problmes de sant (LAD, Nutrition) lintention du personnel paramdical. Les rsultats probants enregistrs dans le cadre de ces projets de coopration ont influenc positivement les dcideurs pour ladoption de lapproche des soins de sant de base. Par ailleurs, et dans le cadre des actions menes pour rapprocher les services de sant de la population avec un souci dquit, des projets de coopration avec lUSAID et la Banque Mondiale ont t mens dans le but de
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dvelopper linfrastructure sanitaire avec lutilisation dune approche normative dans la dtermination des besoins de la population ce qui a abouti llaboration dune nomenclature comportant les diffrents types architecturaux des structures sanitaires avec les effectifs de personnel de sant correspondants. De mme, avec le dveloppement des programmes nationaux de sant, le partenariat dans le cadre de la coopration aussi bien avec lOMS quavec lUNICEF a contribu dune manire intensive la mise en place de nouveaux programmes grce au financement denqutes nationales sur la prvalence de certaines pathologies ou bien la couverture par les services de sant ainsi que la formation des responsables nationaux. Durant la dernire dcennie du vingtime sicle et en tenant compte de lvolution du systme de sant tunisien et de ses difficults, les projets de partenariat, notamment ceux financs par des prts de la Banque Mondiale, ont port sur la reforme du systme et en particulier ses composantes gestion hospitalire et mode de financement des prestations de sant. A cette occasion, des cycles de formation en management pour les dcideurs centraux et les cadres gestionnaires ont pu tre mis en place ltranger (Canada, France) et en Tunisie. Le partenariat avec le FNUAP a quant lui aid lOffice National de la Famille et de la Population (ONFP) dvelopper la politique du pays en matire de population et de natalit grce lamlioration des comptences du personnel de sant de diffrents grades par le financement des cycles de formation ltranger ou lchelle locale, lvaluation des activits de lONFP et lacquisition dquipements et de contraceptifs. Les diffrents modes de partenariat initis par les facults de mdecine tunisiennes et leurs homologues trangres ont trait essentiellement la recherche et la mobilit des tudiants et des enseignants. Dans ce cadre, la formation consiste prendre en charge des mdecins pour des stages de courte ou moyenne dure ou bien leur prise en charge pour participer des cours organiss ltranger ou bien encore lchange denseignants qui se fait essentiellement dans le cadre de Jumelage entre les facults ou les hpitaux. Le dveloppement dun partenariat en matire de recherche a permis des tudiants de mener leurs tudes doctorales et un transfert de technologie inter-laboratoire. La coopration avec lOMS en matire de lutte contre les maladies transmissibles a permis de crer des traditions de gestion des programmes qui sont jusqu maintenant enracines dans les structures centrales en relation avec
3.3 Effets bnfiques court et long terme:
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ce type de problmes. Des programmes comme la lutte contre le paludisme sinspire toujours de lorganisation mise en place pendant la phase dattaque du programme (1968-1970) avec le concours dexperts internationaux. Certains parmi les stewards actuellement en poste au dpartement de la sant publique ont vcu lune ou lautre des expriences des projets pilotes de Nabeul, Medjez El Bab ou le Kef reconnaissent lapport de ces projets dans le dveloppement de leurs capacits de stewardship. A partir des annes 80, le Ministre de la Sant a adopt la mme dmarche normative que cette qui a t applique lors du projet USAID pour la Tunisie centrale dans la dtermination des besoins de la population avec laboration dune nomenclature comportant les diffrents types architecturaux et les effectifs de personnel de sant correspondants. La coopration russie de lONFP avec le FNUAP a consolid les traditions de gestion, dvaluation et de formation du programme de sant de la reproduction et a ainsi permis loffice de promouvoir son centre international de formation qui devient une structure de rfrence qui accueille rgulirement pour des cycles de formation pluridisciplinaires des cadres des pays du sud.
Impact sur lvolution du systme de sant

Il ne fait aucun doute pour personne que les multiples formes de partenariat qua connu le systme de sant ont permis de laider se dvelopper et atteindre les rsultats qui sont le leur. La formation des cadres tunisiens ltranger, lapport en matire dexpertise technique ou lassistance sous forme de projets pilotes moyens termes ont tous contribu faire mrir le systme tunisien de sant. On peut considrer que cet apport a surtout servi les personnes et moins les structures. Cette stratgie a certainement plus deffet sur le dveloppement des stewards que sur la capacitation de la fonction stewardship.
Cots engendrs
Les actions de partenariat bnficient gnralement de lapport de la coopration bilatrale ou multilatrale. On ne peut envisager un meilleur usage de telles opportunits de financement que celui de les orienter vers les vrais besoins du systme pour laider l o il ne peut pas raliser des programmes (cycles de formation, visites dtudes, achat de certains quipements ou accueil dun expert) par son budget national. Sous cet angle les cots engags sont gnralement compenss par les bnfices acquis.
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3.4 Effets sur les diffrents domaines du stewardship:
1. Gnration de linformation
Dans le cadre des diffrents programmes ou projets de coopration, des informations ont t recueillies au dpart permettant davoir un diagnostic de situation ainsi que llaboration de supports de recueil de donnes utilises ultrieurement pour le suivi des activits. Il est noter que la formation dont ont bnfici les responsables nationaux au cours de la mise en place des programmes soit travers la participation des sminaires de formation ou lors des visites assures par les consultants a permis daffiner les informations utilises. De mme, les expriences acquises antrieurement ont permis de produire des informations de plus en plus pertinentes. Cest ainsi, quactuellement paralllement aux informations recueillies par les diffrentes directions du Ministre relatives aux ressources, aux activits et aux performances des nombreux programmes de sant, le Ministre tente de dvelopper un systme national dinformation sanitaire sous forme dun outil de suivi (tableau de bord) et ce dans le cadre du projet sectoriel de la sant financ par un prt auprs de la Banque Mondiale.
2. Direction stratgique du systme :

Dans le cadre de la formulation des objectifs du systme de sant, le partenariat joue un rle important dans la mesure ou ce dernier participe activement lidentification du rle des diffrents acteurs. Son rle est dautant important quil permettra au niveau national de disposer dune expertise en la matire et une bonne connaissance des expriences menes dans le cadre des diffrents systmes de sant dans le monde. La contribution des partenaires et essentiellement mondiale se fait travers les diffrentes visites de de la banque mondiale et leurs entretiens intervenants appartenant aux secteurs de la lconomie et du dveloppement conomique. la banque la mission avec les sant, de
3. Outils de mise en uvre :

Afin dencourager ladhsion aux priorits de la politique de sant, des rflexions ont t engages et des enqutes ralises sur le mode de fonctionnement des diffrents intervenants du dpartement et des diffrents niveaux de soins et qui ont abouti des recommandations sur la ncessit de rorganiser le fonctionnement de certains tablissements et institutions et la cration au sein du
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ministre de la sant de nouvelles units charges de lassurance qualit, des urgences et de linformation sanitaire. De mme les projets de coopration notamment avec les bailleurs mettent de plus en plus laccent sur les conditions de travail et les mesures dincitation qui doivent accompagner la mise en uvre des reformes. 3.5 Points forts et points faibles :
Points positifs de la stratgie

Ouverture sur le monde extrieur dinformations et dexpriences. avec change
Dvelopper des rseaux de partenaires bnfiques au pays : accueil de jeunes tudiants, transfert de la technologie. Profiter de lexpertise de personnes ressources capables daider le pays trouver des solutions ses problmes. Transfert de connaissances un maximum de personnes en invitant des confrenciers. Mener des projets pilotes avec la contribution dexperts dans des domaines nouveaux ou de pointe. Consolider lexprience des quipes de recherche par un change avec leurs homologues trangers
Points ngatifs de la stratgie

utilisation non approprie possible des ressources alloues (slection des candidats). Cot lev des actions qui se droulent ltranger par rapport au nombre limit des bnficiaires. Actions de formation locales finances dans le cadre de la coopration parfois non profitables. Qualit des experts envoys pas toujours parfaite. Mauvaise slection des destinations des sjours ltranger. Lieux des stages ltranger pas toujours profitables pour les stagiaires. Financement de la partenaire du Nord. recherche en majorit allou au
Sujets de recherche pas toujours pertinents pour le pays du sud.

Il ny a pas meilleure faon pour un pays pour se dvelopper que de compter dabord sur ses moyens propres en les utilisant de la manire la plus rationnelle. Mais il faut galement souvrir sur le monde extrieur et sur la modernit et profiter des
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possibilits de la coopration internationale pour mettre en place un partenariat efficace et profitable. Dans le domaine de la sant o lvolution des connaissances se fait avec une rapidit vertigineuse, le partenariat est une bonne stratgie dchange et de complmentarit avec les autres pays. Quand un projet de partenariat est bien prpar et orient vers des besoins cibls il peut tre gnrateur dun effet positif non ngligeable et peut contribuer entres autres dvelopper les capacits de stewardship des cadres qui y participent ? Lapport ce niveau se fait grce des actions de formation, dchange dexpriences ou dassistance technique. Malheureusement, ce ne sont pas toutes les opportunits de partenariat offertes qui sont exploites bons escients. Il faut une volont bilatrale entre les deux partenaires pour exiger que les conditions de russite soient assures. En dfinitive, chaque fois que les conditions soient favorables une exprience de partenariat est capable de dvelopper les capacits de stewardship du systme et les capacits des stewards eux mme.
3.5 Approche suivie pour la documentation de la stratgie:
Discussions en groupe nominal avec les personnes ressources au moment de lidentification des stratgies de stewardship. Recrutement dun collaborateur expriment dans la gestion des projets de partenariat. Exprience des chercheurs eux mme, universitaires initis aux projets de partenariat dans le domaine mdical. Interview dun responsable de la coopration au ministre de la sant publique. Interview dun responsable du ministre de la coopration internationale. Slection et analyse de documents Projet de coopration nerlandais le KEF. Planning familial et protection maternelle et infantile. Rapports annuels 1973 net 1978/79. Projet tuniso-belge de mdecine intgre au cap-bon. Rapports annuels 1973-1974 et 1979/80. Les services intgrs de sant rurale dans les gouvernorats de Siliana et Sidi Bouzid avec lUSAID. Etude technique. 1977.
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Projet des services de planification familiale en Tunisie avec lUSAID. Evaluation du Mi-Projet. 1979 Projet HOPE de sant rurale, SAHEL, Tunisie avec USAID. Rapport annuel 1979/80. Rapport de la mission dvaluation du dveloppement des activits des soins de sant de base dans le cadre du projet sant et population I. 1983
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4. Les grandes tudes :

4.1 Origine, gense: Les dcideurs politiques et les gestionnaires de programmes de sant ont toujours besoin de comprendre ce qui se passe dans lensemble du systme de sant afin dvaluer les insuffisances et mettre au point des stratgies capables de rpondre aux vrais besoins de la population. Dans le but de dterminer lapport des enqutes et tudes nationales qui ont t effectues dans le domaine de la sant sur la fonction du stewardship, une revue de la littrature a t effectue sur 12 tudes et enqutes nationales ayant t men entre 1978 et 2002 en Tunisie. Cette revue a t base sur lanalyse des principales conclusions et recommandations de ces enqutes afin de dmontrer limportance de linformation collecte et les recommandations tablies pour la prise de dcision, la planification et la conception de nouveaux programmes et projets. Cette analyse consiste, en effet dmontrer lapport des enqutes nationales sur la gouvernance du systme de sant en fonction des principaux domaines qui dfinissent la fonction stewardship conformment la dfinition de lOMS. 4.2 Stratgies de mise en oeuvre: Le Ministre de la Sant Publique (MSP) par le biais de ses principaux dpartements centraux tels que la direction de soins de sant de base ou linstitut de nutrition ou encore lOffice National de la Famille et de la Population (ONFP) a men plusieurs tudes et enqutes nationales. Trs souvent, ces enqutes ont t ralises avec lappui technique et ou financier dagences et organisations internationales comme lOMS, lUNICEF, lUSAID, ou autres. Ces tudes et enqutes peuvent tre classes en deux grandes catgories savoir, lvaluation du processus et de rsultats de programmes de sant (programme de vaccination, la sant de la mre et de lenfant, la mortalit infantile, la prvalence contraceptive) et lvaluation des besoins de la population (les facteurs dterminants de lanmie, les mcanismes et facteurs dterminants de la fcondit, lenqute dmographie et sant ou ltude des besoins des jeunes). Lobjectif commun de toutes ces tudes et enqutes nationales est le recueil dinformations sur les besoins de la population et les performances du systme de sant afin de constituer une base de donnes utiles aussi bien pour les dcideurs politiques que pour les gestionnaires de programmes. A partir de linformation collecte et des recommandations tablies, les dcideurs auront la possibilit dajuster leurs dcisions.
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Rsum des principales enqutes et tudes effectues durant le dernier quart du vingtime sicle
Le tableau ci dessous rsume les diffrentes enqutes et tudes qui ont t revues, le cadre gnral de leurs conceptions et leurs principaux objectifs.
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TITRE
ANNE DE RALISATION
CADRE GNRAL
STRUCTURE OU ORGANISME
OBJECTIFS GNRAUX
Enqute tunisienne sur la fcondit 1978
1978
Evaluation des mcanismes de la baisse de la fcondit en relation avec lutilisation de la contraception et les autres dterminants de la fcondit.
ONFP
Constituer une base solide pour les recherches et les activits futures en matire de fcondit et de PF. Fournir aux pouvoirs publics les lments et les indicateurs essentiels lis la fcondit et laccroissement de la population pour llaboration des plans de dveloppement conomiques et sociaux. Amliorer la connaissance des composantes psychosociales, conomiques et culturelles qui dterminent lvolution de la famille tunisienne.
Fcondit et planification familiale en Tunisie 1983
1983
Evaluation des performances du programme
ONFP
Aider lvaluation du programme de PF. Rpondre aux besoins de lONFP dans le domaine de lvaluation priodique de son programme de PF.
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Evaluation du programme national de vaccination en Tunisie Recensement gnral de la population et de lhabitat Un enfant et deux Tunisies
1983
Evaluation de programmes nationaux
MSP/DSSB
Procder lexamen de la stratgie, de lorganisation, du matriel et du personnel impliqu dans le programme et son intgration aux autres activits de sant. Evaluer lapplication et lefficacit de ce programme.
1984
Etudes de recensement
Ministre de Plan/ INS*
Dterminer les besoins de la population tunisienne
1984-1985
Stratgie de lutte contre la mortalit infantile Etude des relations qui existent entre la pratique contraceptive et laccessibilit et lacceptabilit des services de soins.
MSP*
Etablir des indicateurs nationaux qui serviront de rfrences aux diffrentes actions sanitaires entreprendre et de critres de dcision pour la mise en uvre de ces actions. - Dvelopper lacceptabilit des services du PF dans le milieu rural et amliorer la couverture en matire de soins de sant de base. - Intgrer et rapprocher les services de SSB et de PF. - Rationaliser lutilisation des ressources.
Enqute sur la pratique contraceptive et utilisation des services en milieu rural
1987-1988
ONFP
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Enqute Dmographie et Sant en Tunisie
1988
Projet international des enqutes dmographiques et de sant
ONFP
- Calculer les taux dmographiques particulirement les taux de fcondit et de mortalit infantile. - Analyser les facteurs qui dterminent les niveaux et les tendances de la fcondit et de la mortalit infantile et juvnile. - Mesurer les niveaux de connaissance et dutilisation des moyens contraceptifs, valuer la disponibilit des mthodes contraceptives, connatre les raisons de non utilisation de la contraception et comparer la prvalence contraceptive travers les enqutes prcdentes. - Mesurer limpact du programme de marketing social. - Recueillir des donnes sur la sant maternelle et infantile
Les dterminants de la fcondit en Tunisie 1966-1988
1990
Analyse et valuation des rsultats du programme du PF et planification des activits En rponse aux nouvelles orientations de lONFP pour une approche globale des services de sant
ONFP
Identifier les facteurs qui dterminent la fcondit en Tunisie et valuer la demande future en matire de PF
Les jeunes clibataires au quotidien
1993
ONFP
Constituer une base de donnes pouvant servir la mise sur pied dune stratgie en faveur des jeunes pour la promotion du bien-tre familial.
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Impact du programme national de PF* sur les secteurs sociaux
1996
Evaluation de limpact du programme de PF 30 ans aprs le lancement du programme Plan national daction pour la nutrition et lalimentation
ONFP*
- Lvaluation de limpact des ralisations du programme de PF sur les secteurs sociaux. - Lidentification de lindicateur le plus appropri pour rorienter le programme et pour amliorer son apport aux diffrents secteurs.
Anmies en Tunisie
1999
MSP/ Contribuer rduire la prvalence de lanmie chez les femmes et les Institue de jeunes enfants en mettant la disposition des planificateurs et des Nutrition dcideurs politiques de linformation utile et pertinente sur la causalit de ce trouble nutritionnel afin dorienter leur action et la rendre efficace et adapte MSP/DSS B - Estimer parmi lensemble de dcs chez les enfants de moins de 5 ans survenus entre avril 1997 et mars 1999 la proportion de dcs par diarrhe. - Estimer la proportion de dcs par infection respiratoire aigu chez les enfants gs de moins de 5 ans parmi lensemble des dcs des enfants gs de moins de 5 ans survenus entre avril 1997 et mars 1999
Enqute nationale sur la sant et le bien-tre de la mre et de lenfant
2000
Evaluation du degr datteinte des objectifs fixs dans le plan daction du sommet mondial pour lenfant
* * * *
MSP : Ministre de la Sant Publique ONFP : Office National de la Famille et de la Population PF : Planification Familiale INS : Institut National de la Statistique
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4.3 Effets sur les domaines du stewardship:
1. Gnration dune information utile pour le systme Toutes les enqutes et tudes revues ont t menes dans le but de fournir au systme de sant et ses dirigeants des informations utiles sur la situation des programmes nationaux de sant, dans le domaine de la sant de la reproduction ou pour identifier les besoins de la population dans une perspective de planification et de prise de dcision raliste et rflchie. Cet aspect a t souvent nonc de faon explicite dans les objectifs de ces tudes. Lenqute nationale sur la mortalit et morbidit infantile (1984-1985) par exemple, cherchait tablir des indicateurs nationaux de rfrence en la matire qui permettront de se situer et didentifier les diffrentes actions entreprendre. Les informations incluses dans cette tude ont port principalement sur le niveau de la mortalit infantile, la structure par ge et les principaux facteurs dterminants de cette mortalit. Elle a montr titre dexemple que la mortalit nonatale prcoce est la plus leve, chose qui a amen les dcideurs de renforcer la composante ranimation nonatale du programme de sant de la mre et de lenfant. En 1983, le gouvernement tunisien a entrepris avec la collaboration de lOMS une valuation de son programme national de vaccination : sa stratgie, son organisation et son niveau dintgration aux autres activits de sant de base. Le gouvernement avait donc besoin de ces informations pour augmenter lefficacit de ce programme et notamment la couverture vaccinale des enfants. Cette tude a mis en vidence certaines dfaillances du programme en dmontrant par exemple que le problme du ttanos nonatal demeure important, que la chane de froid nest pas toujours respecte et que la participation communautaire manquait defficacit pour garantir la russite du programme. Ces insuffisances ont incit les dcideurs prendre des mesures appropries pour combler ces lacunes. Lenqute nationale sur la sant et le bien tre de la mre et de lenfant (MICSII) ralise en 2000 en collaboration avec lUNICEF a dmontr les progrs et les insuffisances des programmes nationaux de la sant maternelle et infantile et a fourni des informations prcieuses pour les gestionnaires de programmes sur la morbidit et la mortalit infantile en relation avec la lutte antidiarrhique, les infections respiratoires aigus, la malnutrition, les retards psychomoteurs, la pratique de lallaitement maternel, le niveau de la couverture vaccinale et la sant prinatale, etc.
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Plus rcemment, en 2002, lenqute nationale sur la prvalence de lanmie en Tunisie a t ralise dans le but de dterminer les causes de lanmie et identifier les mesures dintervention. Cette enqute a dmontr aux dcideurs et gestionnaires de programmes de sant que lanmie reste encore un problme important de sant publique en Tunisie, affectant essentiellement les femmes en ge de procrer et les jeunes enfants. Les rsultats ont, par ailleurs, tablis les types danmie les plus frquents, les principaux facteurs de risque de lanmie ferriprive et les mesures entreprendre pour lutter contre cette maladie. Le programme national de planification familiale a entrepris de multiples enqutes porte nationale. Parmi ces travaux, nous nous rfrons deux enqutes sur la dtermination des facteurs de la fcondit qui ont t menes en 1978 et 1988. la premire (World fertility Survey) de nature plus gnrale, devait mesurer le phnomne de fcondit et ses indicateurs et dterminer les principaux facteurs dmographiques et sociaux dont dpend la fcondit en Tunisie. La seconde (Enqute Tunisienne sur la Prvalence Contraceptive) en rapport avec la contraception dont lobjectif principal est de renseigner les dcideurs du programme sur les pratiques contraceptives et les niveaux de fcondit. Ces deux enqutes ont identifi un certain nombre de facteurs qui influent directement la fcondit en Tunisie et ont constitu une importante source pour la planification et lvaluation du programme tunisien de PF. Dautre part lEnqute Dmographie et Sant (EDS) reste par excellence la source dinformation principale en matire de la sant de la reproduction aussi bien pour les dirigeants de lONFP que pour dautres dpartements gouvernementaux. Cette enqute a rpondu la volont de lONFP de connatre en profondeur la fcondit en Tunisie et ses dterminants. En 1990 lONFP a ralis une tude pousse afin de dterminer de manire scientifique les facteurs qui dterminent la fcondit en Tunisie et dvaluer la demande future en matire de PF. Cette tude est une sorte de mtaanalyse effectue grce aux donnes disponibles dans les recensements (1975 et 1984) et les recherches effectues par lONFP durant la priode 1966-1988. Il sagit essentiellement de saisir les diverses variables gographiques, conomiques, dmographiques et socioculturelles qui dterminent le niveau et la tendance de la fcondit en Tunisie. Les tudes ci-dessus dcrites sinscrivent dans le cadre gnral des proccupations de lONFP danalyser et dvaluer ses rsultats afin de programmer de nouvelles activits et rpondre ainsi aux nouveaux besoins non satisfaits. Grce aux donnes disponibles dans le cadre de ces recherches et enqutes ralises, les chercheurs et dcideurs dans le
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domaine de la population trouvent des informations pertinentes et des indications prcieuses pouvant clairer la prise de dcision et permettre la mise en uvre de programmes encore plus performants. Ces exemples dmontrent combien les grandes enqutes sont des occasions pour les dcideurs pour la collecte, lanalyse, linterprtation et lutilisation de linformation. De mme, les bases de donnes fournies par ces tudes constituent une source pour leur rflexion concernant la mise en place de nouvelles stratgies. La stratgie grandes enqutes est donc par excellence la stratgie qui permet damliorer la comptence et des habilits du steward en matire de gnration des connaissances utiles pour le systme. et pour lutilisation de celles pour la bonne prise de dcision afin de promouvoir les diffrentes fonctions du pilotage du systme de sant. 3. Direction stratgique de la politique sanitaire Les tudes et enqutes revues ont t souvent loccasion pour mener un exercice de rflexion stratgique qui dbouche sur des recommandations qui ont permis de dfinir ou de modifier les orientations stratgiques du systme de sant. En effet, les rsultats de diffrentes valuations de programmes nationaux et ltablissement des indicateurs de performance ont t trs utiles pour les gestionnaires du systme de sant pour se poser des questions dordre stratgique sur leurs programmes respectifs. A titre dexemple, lenqute sur la morbidit et mortalit infantile de 1984-1985 a tabli des recommandations stratgiques pertinentes incitant les dcideurs adopter une stratgie base sur une politique de sant cohrente sinscrivant dans le cadre dun vritable projet de dveloppement intgr et revoir le systme de sant jusque l adopt avec la perspective dune meilleure utilisation de linfrastructure des centres priphriques et des hpitaux de circonscriptions afin dallger la surcharge des grands hpitaux. Cette mme tude a appel pour une redistribution quitable des ressources entre les diffrentes composantes du secteur de la sant et allouer des ressources complmentaires pour la sant de base. Les rsultats de lvaluation du programme national de vaccination de 1983 ont permis d mettre des recommandations dpassant le cadre strict du programme et sinscrivant dans le contexte gnral du systme de sant. Outres les recommandations techniques comme llaboration et la diffusion dune circulaire de mise au point propos des contres indications la vaccination ou le renforcement de la formation continue du personnel concern, elle a pos le
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problme de la rpartition quitable des matrielles et humaines pour assurer lquit.
ressources
Les enqutes rcentes sur la sant maternelle et infantile (2000) et sur la dtermination de la prvalence de lanmie chez les femmes et les jeunes enfants (2002) ont bien identifi les mesures dintervention entreprendre. Lenqute SMI a dmontr les insuffisances des programmes nationaux de vaccination, de prinatalit, et le programme de lutte contre les infections respiratoires aigus et a propos de nouvelles stratgies de prvention claires. Lenqute sur lanmie a propos cinq interventions pour rduire la prvalence et limpact de lanmie ferriprive et a recommand dappliquer ces cinq interventions de manire complmentaire dans le cadre dun programme national. Les tudes et enqutes menes par lONFP ont contribu valuer la mise en uvre du programme de PF. Il a t dmontr que les stratgies adoptes pendant chaque phase du programme taient bases sur les recommandations des recherches du terrain et les prvisions en matire dvaluation des indicateurs de la fcondit en Tunisie. Lenqute tunisienne sur la fcondit de 1978, par exemple a confirm leffet du dveloppement socio-conomique sur le dclin de la fcondit et a dmontr que les stratgies suivre doivent sorienter entre autre vers la promotion de lducation de la femme, lurbanisation et le travail de la femme. Les enqutes qui ont suivi ont mis laccent sur llaboration des stratgies visant le rapprochement des services de PF aux zones rurales et la mise en uvre des stratgies mobiles ( Les caravanes mobiles de PF). A partir des annes 90, et aprs lidentification des facteurs qui dterminent la fcondit en Tunisie en 1990, de nouveaux besoins ont apparu et de nouvelles exigences ont fait que la planification familiale devrait dsormais tre conue non seulement comme un droit mais aussi un devoir et le pays devrait renforcer davantage lducation en matire de PF, sensibiliser les jeunes et les intgrer dans le programme de PF. Afin de concrtiser cette dernire recommandation, lenqute nationale sur la sant de la reproduction des jeunes de 1993 a permis lONFP dtablir une stratgie pour atteindre les jeunes. Sur le plan institutionnel, cette enqute a suggr quune consultation ouverte aux jeunes et aux adolescents bien portants dans les centres de sant primaire permette la fois de rpondre aux besoins des jeunes et de dpister les situations risque.
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La contribution de grandes tudes et enqutes permet donc aux dcideurs de puiser de nouvelles connaissances, travers la masse dinformations rendues disponibles, et de les utiliser pour concevoir un programme de prvention ou dfinir les actions appropries pour remdier aux insuffisances dun programme. Ceci renforce chez eux la capacit davoir une vision stratgique pour le systme
4.4 Points forts et points faibles :
Points positifs
Les tudes et enqutes nationales sont ralises dans le but de dvelopper la gestionnaires de programmes dfinir sanitaire nationale en se basant sur un bon situation. gnralement capacit des la politique diagnostic de
Les recommandations de ces tudes peuvent constituer un cadre de rfrence adquat pour ajuster les politiques de sant soit en renforant les programmes en cours soit en mettant en uvre de nouveaux programmes et projets, quand elles sont bien planifies. Ils permettent de dvelopper le potentiel national par la formation dexperts en recherche.
Points ngatifs
Elles sont parfois lances sans une bonne prparation ou de faon peu professionnelle dbouchant sur des rsultats inexploitables. Lintrt du chercheur ne rencontre pas toujours celui du commanditaire. Elles ne sont ni systmatiques ni priodiques ni bien planifies. Leurs rsultats ne sont pas toujours pris en considration. Lourdeur et cot gnralement levs. Les grandes tudes ne fournissent pas toujours les solutions espres. Une bonne tude simple et de proximit peut identifier des solutions beaucoup plus pertinentes. Profitent gnralement un nombre restreint de cadres et leur effet sur la fonction stewardship et sur lentourage du steward sont minimes. Limpact sur les autres domaines du stewardship nest pas vident.
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En labsence de systmes dinformations sanitaires performants, sappuyer sur la recherche et les tudes pour affiner la prise de dcision est toujours une bonne dmarche surtout quand cette dmarche sapplique de faon cohrente avec une problmatique investiguer toujours pertinente et des objectifs bien identifis et clairement annoncs. En Tunisie lexprience montre que quand ces conditions sont remplies, limpact de cette stratgie aussi bien sur le systme de sant que sur sa contribution en matire de formation des stewards est trs bnfique. Les deux exemples qui illustrent bien cette russite sont le programme national de vaccination et le programme de planification familiale qui se sont appuys, ds leur lancement respectivement en 1979 et en 1966, sur des grandes tudes et enqutes qui leur ont permis de bien voluer et datteindre des performances louables grce une adaptation continue des stratgies aux contraintes qui apparaissent au fil du temps et qui sont bien apprhendes grce des tudes cibles et bien menes. Malheureusement, lexprience vcue dans dautres secteurs du systme de sant montrent que les grandes enqutes sont loin dtre toujours des occasions profitables pour les systme ou pour la fonction de stewardship. Quand elle est prcipite, mal planifie ou mal excute, une grande enqute peut tre source de gaspillage de temps et dargent. Discussions en groupe nominal avec les personnes ressources au moment de lidentification des stratgies de stewardship. Implication de deux documenter la stratgie. personnes ressources pour
4.5 Approche suivie pour la documentation de la stratgie :
Concertation avec quelques responsables des enqutes ou avec des personnes qui ont particip ces enqutes. Collecte des documents des grandes enqutes, laboration dune fiche synoptique par enqute( voir annexe ) et synthse. Liste des documents consults :
1. Aloui T, Ayed M, Fourati H. Enqute dmographie et sant en Tunisie, ONFP, 1988. 2. Ayed M, Chkir H, Fourati H, Jemai H. Enqute tunisienne sur la fcondit, ONFP, 1978.
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3. Chkir H. Enqute nationale sur la fcondit et planification familiale en Tunisie, ONFP, 1983. 4. Gueddana N, Ben Aicha N, Jarraya S, Hamza B. Un enfant et deux Tunisies. Enqute nationale sur la morbidit et la mortalit infantile, MSP 1984-1985. 5. Gueddana N. Les jeunes clibataires au quotidien, ONFP, 1993. 6. Gueddana N, Seklani M, Bouraoui A, Joua A, Ben Romdhane H. Impact du programme national de PF sur les secteurs sociaux, ONFP, 1996. 7. Institut National de la Statistique, Ministre du Plan. Recensement gnral de la population et de lhabitat, 1984. 8. Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire, MSP. Anmies en Tunisie : causes et mesures dintervention, Enqute nationale, 1999. 9. MSP/Direction des Soins de Sant de Base. Evaluation du programme national de vaccination en Tunisie, 1983. 10. MSP, DSSB avec lappui de lUNICEF, Enqute nationale sur la sant et le bien-tre de la mre et de lenfant (enqute MICS II), 2000. 11. Slablab A, Jelassi H. Enqute pratique contraceptive et utilisation des services en milieu rural, ONFP 1987-1988. 12.Slablab A, Belloumi A, Seklani M, Moreland S. Les dterminants de la fcondit en Tunisie 1966-1988, ONFP, 1990.
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3 RSULTATS DES INTERVIEWS DES STEWARDS

algr leur caractre variable selon les personnes qui les matrisent, les capacits de pilotage que dmontrent les stewards aux postes dcisionnels, dterminent fortement la performance des systmes de sant. Ces capacits de pilotage traduisent un ensemble de comptences tisses au terme dexpriences matrises grce aux fonctions et missions assures tout au long dune carrire professionnelle, au vcu de stratgies spcifiques, aux aptitudes et aux qualits individuelles ncessaires pour se comporter de manire satisfaisante et qui permettent den tirer parti. De ce fait, le pilotage du systme de sant est tudi, dans notre cas, du point de vue des stewards eux-mmes, et ce en examinant, par rapport aux domaines de la fonction de pilotage, les diffrentes stratgies vcues ayant contribu lamlioration de leurs comptences et leurs capacits de gouvernance.
En dautres termes, il sagit, partir des rsultats dentretiens mens, didentifier leurs perceptions de limpact potentiel et rel de la stratgie sur la performance du steward par rapport aux domaines de la fonction de pilotage, dune part, danalyser les conditions ayant facilit ou entrav la ralisation de la stratgie, dautre part. Pour ce faire, nous commenons dabord, par exposer les expriences ayant contribu au dveloppement des comptences des stewards interviews, et ce travers le parcours professionnel et les stratgies vcues. Ensuite, nous essayons didentifier la perception de limpact de ces stratgies ainsi que les apprciations que font les stewards leur gard par rapport aux domaines de la fonction de pilotage. Enfin, nous nous attachons numrer les barrires et les opportunits qui ont, daprs les interviews, limit ou facilit la pleine expression de leurs capacits de pilotage.
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1. EXPRIENCES VCUES AYANT CONTRIBU U DVELOPPEMENT DES COMPTENCES EN PILOTAGE :
1.1 LE PARCOURS PROFESSIONNEL:
Retracer le parcours professionnel du steward permet de faire ressortir dans quelle mesure il peut contribuer lamlioration des comptences de pilotage. Les informations recueillies ce sujet montrent que la majorit de stewards interviews ont dmarr leur vie active dans le systme de sant au cours des annes 70. Ctait dans un contexte un peu particulier ; lpoque, on ntait pas nombreux , comme le prcisait un interview. La plupart dentre eux ont commenc leur carrire professionnelle comme mdecin de la sant publique. Ensuite, ils ont t appels assumer des responsabilits au niveau rgional, avant dtre chargs dune mission ou dune fonction plus prcises au niveau national. Le contexte semble-t-il a constitu un facteur facilitant cette mobilit, comme on le sent travers les dclarations des interviews : Dans ma carrire, jai commenc comme mdecin gnraliste dans une ville lintrieur du pays Jtais trs proche de la population Jtais parmi la 1re gnration dans les annes 70 Le hasard a fait que je sois le directeur rgional A ce moment, jai eu loccasion de grer un premier projet, au niveau de la direction rgionale, concernant les programmes nationaux de sant de base javais 37 ans jtais appel assumer la responsabilit de services hospitaliers. Ctait dans un contexte o on ntait pas nombreux Quand jtais nomm directeur, javais un curriculum mais je navais pas un diplme. Ctait une question de circonstance . Jtais toujours concentr sur ma technique. Ctait un engagement purement technique. Et cest le contexte qui a fait ces occasions. Durant le parcours professionnel de stewards, lexprience semble tre une condition sine qua non de lacquisition des comptences mais elle nest pas la seule. En dautres termes, la comptence nest pas une qualit inne que lexprience fortifie et dveloppe, elle requiert une attitude favorable.
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Avant la nouvelle exprience, en se prpare la considrer comme un challenge et comme une occasion de se dvelopper. Tel point est largement partag par les stewards interviews. On avait un sentiment de responsabilit et de rigueur. Ensuite, il faut quil y ait un amour du secteur public Certains stewards rencontrs insistent sur cet aspect et souligne, en parlant de leurs expriences au dbut de leur parcours professionnel, le sentiment de confiance et limportance de la volont de russir et dinfluencer lenvironnement : A ce moment l, on a bnfici de cycles de formation au niveau national et ltranger On avait une croyance pour influencer le systme de sant, le Ministre, le gouverneur, etc. On sentait quen agissant, on peut influencer Ctait au dbut des annes 80, et on voyait les rsultats donner leurs fruits Lambition et les attentes personnelles sont galement mentionnes ce propos : Il y avait en fait la comptition, lambition personnelle, le dsir de montrer quon a la capacit dorganiser et de raliser des rsultats... , ou aussi Ctait si motivant. Il y avait une partie motionnelle et une autre promotionnelle... . En somme, les rponses relatives au parcours professionnel concident suffisamment pour quon puisse tirer les cinq points suivants, ayant contribu au dveloppement des capacits des stewards interviews : Des cadres pionniers dans le systme de sant tunisien : Premire gnration de mdecins tunisiens recruts en remplacement de mdecins cooprants. Leur formation de dpart ne les prparait pas ce genre dexercice : Assumer des responsabilits de sant publique. Rapidement appels des fonctions de responsabilits de plus en plus importantes dans le systme du fait du vide .
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Apprentissage sur le tas et rle important de la motivation. Vouloir rendre service et sentir la responsabilit. Plusieurs occasions de formation continue travers plusieurs projets . Le pays tant en construction la veille de lindpendance.
1.2 QUELLES EXPERIENCES
Il sagit de dcrire les stratgies et les projets vcus ayant contribu lamlioration de leurs capacits de gouvernance et de pilotage. A la question pose au steward Quelles sont les expriences ou projets que vous avez vcu le long de votre itinraire professionnel et qui vous ont permis de dvelopper vos comptences manageriales ?, les stratgies sont dabord identifies, par dduction, partir des rponses spontanes. Elles sont ensuite confrontes aux stratgies slectionnes par les groupes nominaux. Il savre que les 4 principales stratgies slectionnes ont t valides par les stewards. En plus, des stratgies comme la reforme de lassurance maladie, la reforme de la gestion hospitalire ou la refonte des textes lgislatifs du ministre de la sant savrent tre galement des expriences contributives au dveloppement des capacits de stewardship. Notre intrt a port essentiellement sur les cinq grandes stratgies le plus souvent cites : les soins de sant de base, les plans quinquennaux, le partenariat, les grandes tudes et la reforme de lassurance maladie.
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1. Concernant les soins de sant de base :

Les informations recueillies ce propos indiquent que la totalit des stewards acquirent leurs premires comptences en matire de gouvernance grce leur participation dans la mise en uvre des soins de sant de base. Je pense que cest la premire exprience en soins de sant de base qui a fait dmarrer mes premires comptences La premire tape porte sur les soins de sant de base dans les annes 80. Cela ma permis de voir lautre dimension de la sant pour un mdecin de sant publique et ensuite en tant que directeur rgional. A cet tape, on voyait comment dvelopper lquipe, etc. la contribution la mise en uvre de cette stratgie a pris videmment diffrentes formes. Certains stewards Avec cette exprience, jai gr, durant les annes 80, un projet spcifique de lUSAID Au niveau national, jai trait deux dossiers qui me paraissent les plus importants . Dans une tape, ctait la gestion des hpitaux Les expriences vcues propos des soins de sant de base semblent offrir des occasions prcieuses pour acqurir et pour amliorer des comptences concernant le gouvernance du systme, surtout en ce qui concerne les cinq fonctions suivantes, classes par ordre de frquence : La direction stratgique de la politique de sant : La totalit des stewards interviews avouent que lexprience vcue en matire de stratgie des soins de sant de base a eu des rpercussions sur leur vision concernant la direction stratgique. Tel point de vue est formul par les interviews ainsi : Loccasion de grer un projet spcifique, ma permis de mouvrir les horizons et de comprendre comment pensent les autres ! Cela ma permis galement davoir une autre vision, une autre approche et de voir les choses plus clairFaire la diffrence entre les stratgies Parfois, les ides deviennent plus claires si on se situe au niveau national Ca ma permis de
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connatre les grandes orientations et de voir les choses plus loin La gestion de programmes de sant ma permis de connatre laspect de la planification, lanalyse de priorits et lvaluation des donnes, la rvision des stratgies. Cela permet damliorer davantage la faon de faire. Cela a t ralis travers le programme national SMI. Il ma permis davoir des connaissances sur les expriences des autres, dapporter de clarification par rapport lobjectif de lO.M.S. Il y a eu des dbats sur lutilit des stratgies il faut avoir des intrts et des profits pour le pays Participer des actions novatrices dans la stratgie est, en outre, une exprience formatrice des nouvelles comptences en matire de pilotage. Sous cet aspect, un des stewards rencontrs nous dcrit que : La chose qui ma beaucoup marque cest la conception du nouveau schma de lorganisation sanitaire en 1990. ctait une exprience fantastique, trs bien structure et mene impliquant tous les responsables concerns Une autre exprience concerne les travaux des commissions de cration dun institut en 1994. On devait prparer le projet de statut, en sinspirant de lexprience dautres pays. Ctait intressant ; on devait crer quelque chose quon navait pas auparavant ... On travaillait en groupe On a vcu diffrentes tapes de cration, on voyait la chose se concrtiser. La mise en place des outil de mise en uvre du systme : Lexprience de la plupart de stewards en matire de soins de sant de base tait une occasion pour dvelopper des capacits disposer des moyens et des approches ncessaires la bonne excution de stratgies. Ces capacits se situent, pour certains, au niveau de lorganisation et du travail avec lquipe : Au dpart, on ma charg dune responsabilit . Il fallait organiser lquipe. A ce moment, il y avait un traitement pour la tuberculose Un service de 50 60 malades en principe, reoit pratiquement 500 700 malades par an Pour la gestion des quipes, il faut croire et considrer que le travail en quipe est important pour mener des actions et gnrer des ides.
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Chacun a son importance et le rapport relationnel humain joue favorablement dans le travail et contribue aux meilleures productions On fait beaucoup de social. La construction de coalitions et des partenaires utiles pour le systme: Lexprience en soins de sant de base enseigne galement qutablir un bon partenariat est un lment fondamental pour la russite de politiques de sant, comme on le sent travers les citations suivantes : Jai particip, dans le cadre dun projet sectoriel de sant avec la banque mondiale, llaboration des plans. Jai assist toutes les runions avec les autres dpartements, etc. Cest indispensable En 1992, il y a eu des textes dapplication de la loi consistant mettre en place des normes de fonctionnement dtablissements de sant. Llaboration de ce texte tait le fruit dun consensus entre intrts diffrents : intrt de ladministration et intrt professionnel La manire de ngocier tait trs intressante pour trouver un compromis. Ctait impressionnant. Dvelopper une capacit de coordination et de collaboration est un autre lment capital voqu par certains stewards. Daprs lexprience vcue, cet lment contribue au dveloppement de comptences du personnel, comme lexplique un de nos interviews en disant que : Pour chaque change inter-laboratoires, on donne un feed-back pour pouvoir se situer par rapport aux autres ...Ce qui mintressait ctait de dvelopper les comptences du personnel des laboratoires En somme, la nature de domaine dintervention exige des capacits pour tablir un bon partenariat, comme le rsume un de nos stewards en disant que : Au niveau de la sant de base, il y a un rapport avec dautres units. Il faut savoir comment concrtiser les activits et comment tablir de meilleures communications entre les personnes La capacit de gnrer une information utile pour le systme: Ce domaine reprsente, aux yeux de nos interviews, une fonction indispensable pour le systme de sant. Daprs un
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steward rencontr, il exige actuellement des efforts dadaptation aux nouvelles technologies dinformation qui offrent de maintes possibilits au service du systme : Un autre lment important, cest la problmatique du systme de sant et lacquisition des nouvelles technologies comme linformatique, lInternet Depuis 90, je suis membre dun rseau maghrbin Cela ma permis de dvelopper ma comptence en coutant les autres et en traitant les dossiers Lajustement de la structure organisationnelle aux objectifs de la politique de sant : Dans des situations de dfaillance, le steward tend chercher la manire approprie pour apporter des amliorations diffrents niveaux. Les expriences de certains interviews montrent quil faut agir sur le plan institutionnel par la cration dun texte de loi qui assure le bon fonctionnement du systme, linstar de lexemple suivant : il faut donc dvelopper quelque chose et on a commenc mettre en place lvaluation du systme de laboratoires en vue dapprcier ce qui a t fait au niveau public et priv A ce moment, jai commenc traiter les rsultats statistiques, dvelopper des commissions techniques ad hoc et de simpliquer dans les traitements et lexploitation des rsultats A un certain moment, je me suis rendu compte que certains laboratoires ont t cres sans consultations pralables. Devant cette situation, il faut laborer un texte pour la cration dun laboratoire public ou priv. Ctait un texte de loi quon a commenc en novembre 1994 Une autre manire dagir consiste, daprs lexprience dun steward rencontr, redployer les ressources existantes de sorte ce que les rsultats soient efficacement raliss. il y avait cette poque une centaine des personnes pour la campagne anti-paludique; mais la plupart ne font rien du tout. On a commenc alors reconvertir tous les gens. a ma mis en conflit avec les gens de lOMS. Ctait dramatique
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2. Sagissant des plans quinquennaux de dveloppement conomique et social :

Les informations collectes ce propos indiquent que la majorit de stewards interviews ont eu loccasion de participer llaboration des plans quinquennaux de dveloppement conomique et social. A la lumire de ce que certains interviews ont dclar, les principales comptences tires de cette exprience se situent, semble-t-il au niveau de la gnration de linformation, au niveau du domaine de la direction stratgique et au niveau du partenariat : Autre exprience intressante concerne le plan quinquennal. Ctait un bon apprentissage pour utiliser linformation, formuler des objectifs, estimer le cot, etc. Pour le programme prioritaire du IX me plan, jestime laborer ses orientations et a t retenu dans ce plan Ce que jai apprci, cest la participation aux comits de prparation des plans quinquennaux surtout que pour les derniers plans, ctait dans le cadre des runions multi sectorielles. Ctait trs enrichissant
3. A propos du partenariat :
Toute lexprience est caractrise surtout par la multi sectorialit et le travail en partenariat. . Tel point de vue est annonc par un interview et est largement partag par les stewards rencontrs. Lamlioration de la sant intresse tout le monde et exige le partenariat et la collaboration avec de diffrents intervenants pour le bon fonctionnement de tout le systme. Selon les interviews, les expriences vcues en la matire offrent de possibilits pour le dveloppement de comptences, notamment en ce qui concerne la ngociation que se soit au niveau national ou international. En effet, le fait de participer permet de tirer des choses de la ngociation et cela a une influence sur la personne Cette exprience ma amen rviser mon approche au niveau de la discussion et de la prsentation de la chose Cela ma permis de connatre les grandes organisations internationales comme la Banque Mondiale, lOMS, et de mener des ngociations, dlaborer des projets
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4. Au sujet des grandes tudes :

Les rsultats fournis ce propos attirent lattention sur le fait que les stratgies relatives aux grandes tudes nont pas, concern tous les stewards rencontrs. Ceux qui les ont vcu voque leur importance dans le parcours professionnel et affirment leur apport dans le dveloppement de comptences personnelles et/ou au niveau de pilotage du systme. Cependant, lapport de ces tudes est peru diffremment. Un steward dclare ce sujet que son exprience vcue tait formatrice lui permettant de voir la sant de point de vue de la population : Pour le volet grandes tudes, cest vrai que a tait important dans ma formation. Jai travaill avec une quipe dans une enqute Tunis, durant deux annes Ctait constructif. a te donne la perception de la sant de point de vue de la population. Son impact n tait pas ngligeable. Ctait le point de dpart Dans un autre cas, participer des tudes permet de mettre en application certaines connaissances thoriques, comme le prcise un steward : Pour les grandes enqutes. Ctait une occasion pour mettre en pratique les connaissances et la thorie. Pour certains par contre, vivre lexprience des grandes tudes offrent une prcieuse occasion pour dvelopper des comptences ncessaires pour pouvoir gnrer une information utile au systme et pour une direction stratgique de la politique sanitaire dans un secteur donn.
5. Quand la reforme de lassurance maladie :

A la lumire des entretiens avec les stewards, il ressort que la reforme de lassurance maladie semble tre une exprience fructueuse pour la plupart de stewards rencontrs : la reforme est un lment majeur surtout lorsque tu as vcu une responsabilit de la reforme Daprs leurs expriences, la reforme joue un rle prpondrant dans le dveloppement des comptences en matire de pilotage, notamment dans les domaines de la direction stratgique, la construction de coalitions et des partenariat, et dans le domaine dajustement de la
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structure aux objectifs. Sous cet angle, certains dclarent ce que suit : jai vcu lexprience de la reforme et jai saisi du prs lapport de certains organismes internationaux Cela tait dterminant dans mes capacits de gestion. Depuis, je me suis pench sur la gestion des hpitaux. Lexprience consistait suivre, avec les autres directeurs, la reforme de lassurance maladie. Cela ma permis ainsi de comprendre le systme de sant dans le secteur public et aussi dans le secteur priv. Cette reforme a une importance sur ces secteurs Cela a permis de raisonner la sant de toutes les facettes. 1.3 CONCLUSION : les informations prsentes jusquici indiquent que les stewards ont poursuivi un parcours professionnel progressif, riche et vari en termes dexpriences qui ont contribu, cot prdispositions personnelles, dvelopper leurs comptences de pilotage. Les premires capacits que les stewards acquirent en matire de gouvernance se dveloppent grce leur participation dans la mise en uvre de la stratgie des soins de sant de base. Ces capacits touchent surtout les domaines de la direction stratgique, de la mise en place des outils de mise en uvre, et la construction e coalition et de partenaires. La participation aux plans quinquennaux constitue une exprience formatrice de comptences pour la gnration de linformation, la direction stratgique et le partenariat. Vivre des opportunits de partenariat offre la possibilit de dvelopper des capacits de pilotage en ce qui concerne la ngociation. Les stratgies de grandes tudes nont pas concern tous les stewards durant leur carrire professionnelle. Pour ceux qui lont vcu, ils trouvent dans les recherches une occasion pour dvelopper des comptences pour gnrer linformation.
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2. PERCEPTIONS VIS VIS DE LA FONCTION DE PILOTAGE :

Il a t demand aux interviews de dcrire comment les stratgies vcues ont eu un impact sur leur propre personne, sur leur environnement et sur le systme. Ensuite, il a t demand au steward de dterminer, partir dune prsentation des stratgies slectionnes cot de celles vcues, limpact potentiel et rel que pourraient avoir ces stratgies par rapport aux diffrents domaines de pilotage. 2.1 IMPACT DES EXPERIENCES /
SRATEGIES VECUES
Les rponses obtenues cette question montrent encore une fois que les stratgies vcues reprsentes des expriences formatrices lchelle personnelle. Elles nont pas manqu galement de raliser un impact sur lentourage du steward et sur le systme de sant en gnral. Limpact au niveau personnel : Pour la grande majorit de stewards rencontres, les comptences managriales ne peuvent pas senseigner lcole et ont un poids de plus en plus important dans les exigences de gouvernance du systme de sant. Cest avec lexprience quon commence dvelopper ce genre de comptences. Sous cet angle, certains stewards dclarent que la capacit de grer est ne des expriences vcues dans diffrentes stratgies de sant : Nous, en tant que mdecin, nous ne somme pas forms en tant que gestionnaires. a sapprend sur le tas Ce volet nest pas sorcier ! Il faut lapprendre Jai appris grer ; jtais oblig Personne ne ma appris ce quoi le titre II, le march, etc. Et jai arriv grer un grand projet Ctait la gestion pratique ; comment prparer un dossier, comment sortir des situations difficiles, etc. Tout cela je lai appris sur terrain et ce sont des points importants dans les programmes de soins de sant de base et dans la gestion pratique Je crois limpact sur ma personne. Je nai pas travaill dans ladministration et cela ma aid aborder le problme autrement. On a pass deux ou trois mois couter les gens concernant le systme. Ils taient cooprants, bien reus. Nous sommes dans une continuit. Il faut couter et on peut modifier. Il faut avoir une ambition aussi pour le systme.
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Limpact est galement ressenti au niveau des aptitudes personnelles ncessaires pour la gouvernance, comme lvoque certains stewards en disant que : La premire exprience est hospitalouniversitaire. Ctait une occasion pour prendre des initiatives avec la communaut. Cela a cre une confiance en soi-mme pour dpasser certains problmes a a permis de dvelopper la formation et apprendre la gestion de ladministration Cette exprience (Partenariat) ma amen rviser mon approche au niveau de la discussion et de la prsentation de la chose Dun autre ct, si on examine du prs les informations collectes ce propos pour voir quelle stratgie a eu le plus dimpact sur les comptences personnelles et dans quel domaine spcifique de pilotage, on peut formuler les constats suivants : Il semble que les expriences vcues en matire de stratgie de soins de sant de base ont eu plus dimpact sur le dveloppement de comptences de stewards rencontrs. Ce qui ma appris quelque chose cest a Les gens ragissent, les malades galement. a ma appris de choses qui ont facilit le travail futur en ce qui concerne surtout la psychologie des gens Cet impact se situe, daprs les rponses des interviews, au niveau de la gnration de linformation et de la direction stratgique de la politique sanitaire : Limpact est vident avec les SSB, surtout concernant linformation. Des indicateurs plus fins, raffinement des indicateurs et des stratgies. Ces programmes, pour voluer, exigent des rsultats, de recherche des rsultats, sinon pourquoi ? En ma qualit duniversitaire et de fonctionnaire du Ministre, jai toujours associ la facult et les tudiants au systme. Cest le cas sur la lutte contre la paludisme. a permis aux tudiants daller sur terrain, de connatre les gens et damliorer les statistiques sanitaires. On a eu beaucoup sur les chiffres. Elle (La stratgie de soins de sant de base) a srement particip au dveloppement de mes comptences. Ma vision de globalit de soins de
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sant de base que jai actuellement est due cela... Viennent ensuite limpact des plans quinquennaux et de la stratgie des grandes tudes, notamment en ce qui concerne la gnration de linformation. Tel constat est exprim ainsi : Autre exprience intressante concerne le plan quinquennal. Ctait un bon apprentissage pour utiliser linformation pour formuler des objectifs, estimer le cot, etc. Les tudes ont t une opportunit pour valider certaines informations. Cest enrichissant a permet de matriser, dapprcier et de comprendre que le fait davoir de linformation nest pas facile. a ncessite rigueur et procdure, sinon une perte du temps Les enqutes permettent de situer limpact sur le terrain par rapport aux objectifs. Limpact sur lentourage et sur le systme : Outre les stewards eux-mmes, leur entourage et le systme de sant en gnral tirent profit des comptences acquises au terme des expriences vcues. Limpact en est vident mais il est difficile, pour certains, de le cerner. Il sagit dun jugement subjectif. Ce sont des vidences mais difficiles valuer. En tout cas, on a le sentiment bnfique. Par contre, pour une majorit des interviews limpact semble couvrir, diffrents niveaux, lensemble de stratgies identifies par rapport aux domaines du pilotage. Les expriences se rapportant la stratgie des soins de sant de base ont abouti la formation dune quipe dirigeante, comme lexplique un interview : Certainement quil y a eu un impact sur mon entourage. La stratgie des SSB a form une quipe qui gre actuellement et qui est compose de cadres dirigeants au niveau du Ministre de la sant publique. Dautres aspects de cet impact sont mentionns en rapport avec les rsultats enregistrs tels que : la qualit de soins, la qualit daccueil, linformation, lhygine. Choses assez simples et importants Aussi, on a produit des livrets et on a impliqu tous les partenaires. Ctait galement
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le moment pour sensibiliser les gens au sujet de leau qui est dterminant pour un pays qui se veut dvelopper. Daprs un steward, limpact de la stratgie de sant de base peut tre apprhend par rapport certains domaines et non pas dautres : Pour limpact sur le systme, la direction stratgique, ladquation objectifs/structure. Ce sont les plus vidents. Pour les autres domaines, ils sont nuancs Concernant les autres stratgies, le partenariat semble avoir, dans la plupart de cas, un impact considrable sur lentourage du steward et sur le systme. En effet, le systme loccasion dun partenariat qui a fait quelque chose, le projet de reforme a fait ressortir le budget de fonctionnement des hpitaux et des EPS avec zro de subventions. Prochainement, il faut payer pour le personnel. Cest la Banque Mondiale qui est derrire cette dcision qui est difficile prendre Il y a un impact sur les autres dpartements, au niveau des universits et sur terrain. Il y avait un consensus. Cest une dmarche trs utilise actuellement. Limpact est important concernant le partenariat, laide de lautre est trs important. Cela oblige de convaincre, de lui vendre afin dadhrer compltement. A travers cela on apporte normment la sant. Ainsi avec les ONG, on tend de les impliquer. De cette manire, il ny pas de dcision unique. Cela implique tous les intresss ds le dbut jusqu la fin. Il faut se concentrer avec tous ceux qui ont un apport trs important. Il faut chercher les comptences pour faire avancer les projets Pour ce qui de stratgie de grandes tudes, un steward prcise que leur impact est global tant que : les enqutes procurent une information commune qui sert tout le monde, tout planificateur.. . Enfin, certains interviews estiment que la reforme dassurance maladie a un impact important sur le systme de sant parce que : la reforme dassurance maladie est aussi importante. Elle permet de voir le systme dans
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une approche plus globale qui touche aussi bien le secteur public que le secteur priv 2.2 APPRECIATIONS
DES STRATEGIES
Comment les stewards apprcient-ils les stratgies vcues et leur impact potentiel et rel sur leur capacit de pilotage en rapport avec les sept domaines identifis ? Se renseigner sur cette question permet galement de dgager les perceptions que font ces stewards propos de limportance de chaque domaine de pilotage pour les diffrentes stratgies. Pour ce faire, il a t demand aux stewards interviews dindiquer, sur une chelle de 0 4, partir dune grille prsente (voir copie en annexe 4), leurs apprciations quant limportance des domaines de pilotage pour chaque stratgie de sant. Les rponses obtenues cette question sont reproduites sur le tableau ci-aprs . Les chiffres ports dans les cases correspondent au nombre de rponses donnes par les stewards pour chacune des modalits de rponses
DOMAINES DE GOUVERNANCE
SOINS DE SANT DE BASE

1 2 3
PLANS PARTENARIAT QUINQUENNAUX

1 2 2 3 2 4 1
GRANDES ETUDES
REFORME
0 1 2 3 4 0 1. Gnrer une information utile pour le systme 2. Direction stratgique de la politique sanitaire 3. Mise en place des outils dimplantation de la politique 4. Partenariat et coalitions 5. Adquation structures/objectifs 6. Redevabilit de tous les acteurs 7. Protection du consommateur 1 3
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 1 3 2 2 3 1 2
1 1 3 1
1 2 2
2 3
1 2
3 2
1 1 1 1 1
2 3
2 2 1 1 2 2 1 2 3 2 3 1 2 2 2 2
1 2
1 1 1 1
1 4 1 2 1 1
2 1 1 1 3 1 1 1 1 2
2 1 1 1 1 1
2 1
1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2
De lanalyse de ces apprciations exprimes par les stewards, se dgage la variabilit de comptences par rapport aux domaines figurant au tableau Le premier point qui saute aux yeux partir de lexamen des apprciations commentaires quon peut faire de ce bilan dapprciations :
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1. La gnration dune information utile pour le systme : Gnrer une information utile au systme semble tre le domaine cl pour le dveloppement des capacits de gouvernance pour les diffrentes stratgies identifies. Ce point de vue est largement partag par les stewards rencontrs. Il trouve sa justification, semble-t-il, dans les leons tires des expriences vcues. Cest en ce sens que certains stewards, en valuant les stratgies vcues en matire de soins de sant de base et de partenariat, dclarent que : A lpoque, on faisait de sorte que linformation perde tout sens. Jessaierai actuellement de remdier ce point Pour les plans auxquels jai eu loccasion de participer et de prparer, le problme de linformation continue exister. On a commenc travailler sans avoir ralis ce qui a t attendu et souhait. Ce nest pas encore termin Jai sais limportance de linformation au moment de prparation des plans ... Dans le mme ordre dide, un steward pense que le problme de linformation rside dans la manire de les exploiter. En effet, Les informations sont l. Vous devez travaillez sur des indicateurs 2. La direction stratgique de la politique sanitaire : Les avis de la majorit de stewards propos de la direction stratgique soulignent le rle important que pourrait jouer ce domaine dans le dveloppement des capacits de pilotage pour les diffrentes stratgies. Nanmoins, malgr la prise de conscience ressentie auprs des interviews concernant le rle de ce domaine, certains stewards confirment que la direction stratgique na pas eu sa juste valeur au terme de certaines stratgies vcues. Auparavant, on ne sentait pas sa ncessit pour les soins de sant de base. Les actions, comme lexplique un interview, taient limits ; Au dpart, il y avait ladministration, lhpital, le mdecin et les soins de sant
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Des opinions vis vis de ce domaine de pilotage en matire de plans quinquennaux indiquent une difficult de traduire les objectifs stratgiques en termes quantifiables. Tel constat est rsum par un steward comme suite : La ncessit de la direction stratgique est vidente. Mais, nous navons pas encore lhabitude de formuler, pour les plans, des objectifs quantifiables, clairs je me suis intress de limportance et de la ncessit de faire quelque chose ce propos 3. La mise en place des outils dimplantation de la politique : Si la totalit de stewards interviews partagent lide que la capacit de mettre en place des outils dimplantation de la politique de sant est un domaine important, dabord pour les soins de sant de base, ensuite pour les plans quinquennaux, les apprciations ne sont pas les mmes pour le reste de stratgies. En dautres termes, il semble que la stratgie de soins de sant de base et celle de plans quinquennaux ont pu dvelopp chez les stewards des capacits mobiliser et disposer des moyens ncessaires la mise en uvre de la politique de sant. Cest ainsi quun interview prcise que ce domaine contribue Oui, srement a rejoint ce que je viens de dire; cest pouvoir prparer un dossier, tablir le budget, savoir comment orienter les investissements, etc. Par ailleurs, un steward voque la dlgation de pouvoir comme un lment dterminant pour le dvelopper des capacits pour la direction stratgique. En abordant ce domaine, Il prcise que daprs son exprience vcue en matire de soins de sant de base On na pas dlgu tout le pouvoir 4. La construction de coalitions et de partenariat utiles pour le systme : Lexamen des apprciations collectes ce niveau fait ressortir demble que la totalit des interviews peroivent ce domaine comme lment spcifique la stratgie de partenariat. Cela nexclue pas, par contre, son apport pour les autres stratgies. En valuant son exprience en soins de sant de base, un steward insiste sur limportance de coalition et de collaboration, en disant que :
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On ne peut pas russir sans cette coalition. Si jai russi et arriver men sortir cest grce mon partenariat et ma capacit constituer une quipe avec qui on a travaill en famille. Actuellement les membres de cette quipe sont des responsables, des directeurs rgionaux, etc. On a besoin de cela. Sans se rendre compte, jai saisi leur importance maintenant. Travailler avec des situations conflictuelles ne permet pas dinstaurer un systme de travail dquipe Dans le mme ordre dide, un autre steward trouve dans la coalition et le partenariat un moyen appropri pour faire face aux difficults rencontres, en prcisant que : Heureusement quil y a une politique qui maintient les acquis. Jai dvelopp une petite issue qui ma permis de dpasser certaines choses et certaines difficults. Il faut connatre ton partenaire La matrise de ce domaine semble tre galement un facteur important pour les plans quinquennaux. En effet, En prparant le plan quinquennal, jai besoin de lappui du ministre et de discuter avec les personnes ressources. Cest un peu quotidien. Si je narrive pas faire comprendre et convaincre, je risque de ne pas passer mon plan Enfin, un steward attire lattention sur le caractre dlicat de ce domaine lorsquon a faire avec les bayeurs de fonds en dclarant que : On se sent surveill. On a limpression de rendre des comptes quelquun avec les trangers qui suivent le projet dans ses dtails, lexcution et lvaluation On essaie de combler toutes les lacunes. 5. Lajustement de la structure organisationnelle aux objectifs de la politique sanitaire dfinie : Les apprciations de lajustement de la structure organisationnelle aux objectifs semblent tre plus favorables pour les stratgies de soins de sant de base et les plans quinquennaux que pour le reste des stratgies.
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Ces apprciations sont lorigine des expriences vcues par les stewards en matire de pilotage. Pas de surprise donc, si les valuations donnes par les interviews pour justifier la ncessit de ce domaine paraissent contradictoires, comme on le ressent de citations suivantes : Les objectifs taient claires et partags avec mes collaborateurs. Ils deviennent les leurs, leur vision. On pouse les objectifs. Cela ma appris comment on utilise au mieux les moyens pour raliser les objectifs. Lexprience ma beaucoup donn en ce sens. Malheureusement on na pas toujours une tape o on labore les objectifs et une autre pour identifier les ressources. On narrive pas avoir une correspondance entre les deux. Cest qui est formidable, parfois on arrive raliser des objectifs sans toucher les ressources prvues. Je mettrais en question la formulation des objectifs. 6. La redevabilit de tous les acteurs : Les apprciations donnes propos de la redevabilit dnotent, dans la majorit de cas, dune attitude passive lgard de cette question. Cette attitude trouve sa justification, comme lexplique un steward en parlant de plans quinquennaux, dans le fait que : Ce nest pas une notion dcisive au moment de prparation du plan. Redevabilit est en ellemme plus au moins importante Par contre, si on se situe dans une stratgie de partenariat international, ce domaine devient, aux yeux de certains stewards, indispensable : Pour les bayeurs de fonds cest une question de base.. 7. La protection des consommateurs : Les expriences menes par les stewards dans les diffrentes stratgies nont pas touch, semble-t-il le domaine de la protection des consommateurs. Cest ainsi que la majorit des interviews estiment quil est secondaire du fait que : Il sagit dune notion rcente. a na pas t une priorit pour notre systme. a tait quelque chose de secondaire.
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Mais on commence rflchir. Ce sont des notions nouvelles mais auxquelles on commence rflchir Par contre un seul steward interview mentionne limportance de ce domaine dans le dveloppement de ces capacits de pilotage en ce qui concerne la stratgie de soins de sant de base. Daprs son vcu, On sentait cette responsabilit. Le consommateur exige et on essaie de le protger. Les actions ont t trs communautaires. Lide tait cet poque les journes scolaires En somme, peut-on admettre, comme le signale un steward, que la protection du consommateur constitue : le point noir de tout le systme 2.3 CONCLUSION : lanalyse des perceptions et des apprciations des stewards apportes aux diffrentes stratgies en rapport avec les domaines de la fonction de pilotage fait ressortir les lments saillants suivants : les expriences des stewards, en termes de stratgies vcues, nont pas manqu de raliser un impact positif lchelle personnelle et sur lenvironnement et le systme. Au niveau personnel, les expriences ont dvelopp des comptences et des aptitudes managriales, chez la grande majorit de stewards, ncessaires pour le pilotage. La stratgie de soins de sant de base a contribu au dveloppement de capacits relatives la gnration de linformation et la direction stratgique de la politique de la sant. Les plans quinquennaux et les grandes tudes facilitent galement lacquisition de comptences pour gnrer une bonne information. Au niveau de lentourage et du systme, la stratgie de sant de base a abouti la formation dune quipe dirigeante actuellement du systme de sant. Concernant le partenariat, son impact est cern au niveau dimplication dautres structures et des universits. Les grandes tudes et la reforme dassurance maladie, elles ont exerc un certain impact sur le systme.
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Les apprciations que font les stewards de limpact potentiel et rel sur leur capacit de pilotage en rapport avec les domaines font dgager ce que suit : La gnration dune information utile pour le systme est peru comme domaine cl pour lensemble de stratgies Il est de mme pour la direction stratgique de la politique sanitaire qui souffre, sur le plan pratique, de dfaillance au niveau de sa concrtisation. Cela est ressenti surtout lors des plans quinquennaux de dveloppement. Pour ce qui est de la mise en uvre des outils dimplantation de la politique, il est peru comme domaine important surtout pour les stratgies de sant de base et de plans quinquennaux. Ces apprciations se reproduisent, encore une fois, pour le domaine dajustement de la structure organisationnelle aux objectifs de la politique sanitaire. La construction de coalitions et de partenariats utiles pour le systme est un domaine essentiel pour les diffrentes stratgies et est plus spcifique la stratgie de partenariat. Quant au domaine de la redevabilit de tous les acteurs et celui de la protection des consommateurs, nont pas eu, semble-il, assez dopportunits pour quils soient dvelopps.
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3. OPPORTUNITS ET BARRIRES AU DVELOPPEMENT DE COMPTENCES DE PILOTAGE :

Tout au long de ce qui a prcd, laccent est mis sur les expriences vcues en matire de stratgies ayant contribu au dveloppement et lamlioration des comptences de pilotage chez les stewards interviews, ainsi que sur leurs impacts au niveau personnel, sur lenvironnement et le systme de sant en gnral. Ces expriences/stratgies vcues ont cre de capacits, au niveau de diffrents domaines ncessaire pour le pilotage et la gouvernance du systme de sant. Leur analyse ouvre la voie une rflexion sur les opportunits possibles que les stewards tirent profit pour dvelopper leurs capacits de pilotage dune part, sur les barrires et obstacles qui ont limit la pleine expression de ces capacits dautre part. Il est admis, en rgle gnrale, quil y a trois faons de dvelopper ses comptences : en formation initiale, avant la vie active, par le biais de formations continues, cours de la vie active, et du fait de lexercice mme dun domaine de pilotage, cest dire par la vie active. A la question relative lidentification des opportunits ayant permis aux stewards la pleine expression de leurs capacits de pilotage, les informations collectes peuvent tre prsentes suivant cette classification en trois catgories : avant la vie active, lors de formations durant la vie active et au cours de lexercice de pilotage. 1. Avant la vie active : Les rponses de certains stewards nous amnent considrer que lacquisition de comptences et de capacits de pilotage reflte les rsultats dexpriences matrises grce aux aptitudes et aux traits de personnalit qui permettent den tirer parti. Ces derniers se trouvent influencs, en quelque sorte, par lducation et la formation de base quont eu le steward, comme le mentionnent certains interviews : Je suis le fils dun instituteur ancien qui ma appris la justice. Ensuite la discipline quon append dans lcole de la vie.
3.1 PRINCIPALES
OPPORTUNITES
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jtais form durant la priode de la colonisation. Cela ma donn une certaine ambition aprs lindpendance... la formation de base est trs importante il sagit de lcole de la vie Ainsi, il semble que le travail associatif contribue la formation des aptitudes de pilotage comme on le constate partir des citations suivantes : Ce qui ma facilit davoir ces comptences, cest en fait la formation acadmique ct de la vie syndicale, le travail associatif Autre chose, la collaboration avec des organisations humanitaires. a revoit au don de soi, au bnvolat, au travail noble surtout pour des enfants. Lobjectif noble cest de faire en sorte pour que le pays soit autonome. 2. Lors de formations durant la vie active : La formation continue, la participation des cours spcialiss, les rencontres internationaux constituent, aux yeux de la majorit des interviews, des opportunits prcieuses pour dvelopper de capacits de pilotage. Sur ma propre personne, il existe dterminants fondamentaux : la formation, les actions en terme dengagement, les actions de formation des autres et la mobilisation des ressources pour des actions de formation Les formations et les rencontres organises lchelle internationale acquirent, semble-t-il, la satisfaction de la plupart des stewards bnficiaires et contribuent lacquisition ou lamlioration de leurs comptences diffrents niveaux comme on le sent travers les dclarations des intresss : Jai eu le plaisir dtre parmi les premiers tunisiens qui ont particip au un cours dt sur la gestion Suisse La confrence de lOMS sur la sant au 20me sicle. Ctait intressant pour injecter dans le futur les grandes orientations, les maladies chroniques, le SIDA, la promotion de comportements sains. Des concepts nouveaux. Le cours mme du Bruxelles concernant la planification. Je nai pas bnfici de formation spciale en leadership. Mais jai particip des formations au Canada concernant la gestion du groupe, la
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planification, prventive.
la
recherche
et
la
mdecine
Lacquisition de nouvelles connaissances et comptences ainsi que lchange entre pays en la matire, sont en gnral les aspects les plus apprcis et les principaux points tirs de ces opportunits Jai pris part aux sminaires inter-pays organiss par lOMS concernant la promotion de la qualit des prestations de laboratoires. Jai essay de rpercuter ce cours sur les services de lULB. Ctait galement une occasion pour dvelopper les comptences. Pour ce qui est des opportunits, il y a les runions annuelles inter pays organises par lOMS au profit de chefs des programmes. Jai eu loccasion de participer une formation de courte dure, organise par la Banque Mondiale, et qui est intressante dans la mesure o elle constitue un cercle dchange dexpriences. Il sagit dun cours pour des responsables assez diversifis. A chaque fois, on prend un thme discuter. La dure est de trois semaines Les cycles de formation et les rencontrs organiss au niveau national constituent galement des opportunits importantes pour le dveloppement de comptences, comme le signalent certains stewards : Il y a aussi les cycles organiss au niveau national et quon a rpercut sur les rgions. Formation pdagogique, formation pour les chefs de service cot des rencontres avec les responsables de sant publique et les runions avec les directeurs centraux.. Lencadrement assur par de personnes ayant des comptences managriales est parfois peru comme une opportunit de commencer dvelopper de capacits de pilotage. Cette ide est exprime par un des stewards rencontrs comme suit : Par rapport au pilotage, jai travaill Bordeaux avec un patron trs moderne. A cet poque, je navais aucune notion thorique Aussi, lexprience vcue au centre pdagogique qui ma aid beaucoup sur limportance de leadership et en matire de communication
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3. Au cours de lexercice de pilotage : Parmi les opportunits ayant facilit la mise en application des comptence de pilotage, plusieurs sont les stewards qui voquent le climat favorable au travail quils ont vcu avec la stratgie de soins de sant de base. Ce climat est caractris par la confiance et le travail en quipe : Parmi les facteurs facilitant, il y a la confiance par le chef dquipe. Jopte plus pour le modle de laisser faire et je donne de limportance lavis de lquipe. Cette atmosphre de confiance est approprie pour transmettre les connaissances. La premire exprience tait avec le lancement des SSB. Il y avait lentre, des cadres mdicaux et des enseignants tunisiens. Il existait une prparation pour tout a. Il y avait ce moment une quipe paramdicale rode aux programmes verticaux, et ce ct de lenthousiasme et la confiance. En parlant de son exprience dans le domaine des grandes tudes, un steward interview trouve dans sa participation aux diffrents aspects de la conduite denqute une opportunit pour amliorer ses capacits de pilotage. Il rsume cela, comme suit : Pour les grandes enqutes, les facteurs facilitant sont le temps, les moyens et lvaluation de la sant, les bayeurs de fonds, limplication dautres dpartements. Dun autre ct, nombreux sont les interviews qui renvoient lacquisition des capacits de pilotage lapprentissage sur le tas, aux circonstances et aux aptitudes personnelles. Le vcu et lapprentissage sur le terrain qui le plus important. Puis la prdisposition et les capacits personnelles. Patrimoine, ducation, aptitude la prise de dcision. Plus les circonstances pour dvelopper les comptences. En fin, quelques stewards mettent laccent sur la fonction dveloppante des expriences marques par des difficults. Les leons tires de ces difficults se situe au niveau de la perception du steward de ses possibilits et de ses capacits faire face aux situations difficiles. Cela conduit forger une qualit fondamentale pour que des exprience pnible
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apporte des occasions de mieux progresser et dvelopper ses comptences de pilotage. Les situations difficiles forment davantage et augmente les capacits du leadership. 3.2 BARRIERES ET LIMITES Lexercice de capacits de pilotage ne peut pas, en aucun cas, se raliser sas quun ensemble de barrires et de limites soient confronts. Parmi les barrires ayant limit la pleine expression de leurs comptences, certains stewards se plaignent de la mentalit. Les rponses formules ce propos sont les suivantes : Parmi les facteurs bloquants, il y a la jalousie et la recherche de conflits Mentalit des gens. Pour la mise en place dun systme de qualit dans les laboratoires, on a pas de traditions concernant lcrit. On heurte une rsistance Chez dautres interviews, les principales limites sont en relation avec le domaine de linformation et celui de la mise en place de moyens. En effet, Il y a le problme dchange de linformation. Cest gnral. Ainsi, les ressources sont mal exploites pour des raisons organisationnelles. Les autres lments jai du mal formuler a. Dans mon esprit, celui qui ne lit pas au moins un article par jour au niveau individuel, il faut que chacun lise des articles au lieu de passer son temps signer jai donn le moyen pour laccs et lutilisation de lInternet. Par rapport au domaine de partenariat, un interview voque la difficult de travailler avec certains partenaires qui ne sadhrent comme une barrire la mise en application de ses comptences de pilotage. Quand on a des partenaires qui ne sont pas conscients de leur responsabilit. Il faut tre la hauteur de la responsabilit. Il faut sinsrer dans un cadre global sans oublier lintrt gnral. Cela bloque Quand on a une situation conflictuelle, on ne peut pas avancer ; des ngociations difficiles dans des situations stressantes Dautres limites sont ainsi ressenties propos de la stratgie partenariat, et dont la principale touche une question dorientation stratgique formule ainsi :
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Souvent linitiative dautres dpartements, on oblige le systme de sant daller vers certains points. Linstitution na pas la capacit de dire il faut aller vers cette orientation. Au sujet des grandes tudes, la plupart de stewards interviews reprochent au systme de sant le manque considrable de conduite de recherches diffrents niveaux : jestime aujourdhui le besoin dtudes et de recherches sur le systme de sant existant. Pour le secteur priv, si on ne fait pas dtudes, on risque de le lcher. Le stewardship de sant est fortement influenc par le systme de gouvernance global, des modalits dexercice de pouvoir. Il ny a pas dtudes. Mais il ne faut pas faire dtudes par occasion. Ce manque dtudes et de recherches constituent une barrire influant sur les capacits de pilotage. Abordant la stratgie de reforme dassurance maladie, un steward voque ce que suit comme une limite lexpression de ses capacits de pilotage : Autre chose ; confier le rgime dassurance un seul acteur, nest pas appropri. Il faut aborder la chose sous un aspect stratgique et la placer sous la responsabilit du premier ministre, linstar des jeux mditerranens. Sur un autre plan, il est remarquer que quelques stewards interviews attirent lattention sur certaines pratiques de gestion observes au niveau du systme actuel et qui mritent dtre revues et amliores. Nous reproduisons, en ce sens, les citations suivantes : Actuellement, on gre sans voir un impact. Il faut se mettre la place des autres Il faudrait aussi que le systme offre un certain nombre doccasions. Prochainement Paris, il y aura un grand forum sur la qualit des soins. On envoie seulement trois personnes Quel serait limpact ! Daprs un steward, le nud du problme concernant ces pratique rside dans le mode quadopte lorganisation dans sa direction stratgique. Pour pallier ce problme, il faudrait penser la mise en place dune unit de pilotage. Telle ide est formule ainsi :
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Dans lorganisation, les aspects stratgiques nexistent pas. La sant est organise dune manire verticale. On na pas une entit qui rflchit sur la planification stratgique linstar de Health Policy Unit. Ces gens qui vivent le futur et discutent avec tout le monde. Jestime quon a les comptences pour dvelopper ce genre du comit et a sera une excellente chose. 3.3 CONCLUSIONS Au total, les informations recueillies au sujet des opportunits et des barrires ayant permis ou frein lexercice de capacits du steward en matire de pilotage font remarquer ce que suit : Outre les aptitudes et la formation de base reue avant la vie professionnelle, ce sont surtout les formations et les rencontres organises au niveau international et national qui constituent de facteurs facilitant lacquisition de capacits et leur mise en application en matire de pilotage. Lexprience avec les soins de sant de base est galement un point dterminant pour la majorit de stewards. Cette exprience est caractrise par un climat favorable au dveloppement de capacits de pilotage. Parmi les freins qui ont empch certains stewards dexercer convenablement leurs capacits, la mentalit le manque dune information utile, et la difficult dtablir un partenariat avec de structures qui ne sadhrent pas qui sont les plus voqus Des reproches sont galement formules au systme actuel de sant concernant la stratgie de grandes tudes et certaines pratiques touchant le domaine de la direction stratgique.
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4. PRINCIPALES CONCLUSIONS
Les entretiens mens avec les stewards nont pas manqu de fournir des donnes en profondeur sur leurs perceptions quant aux diffrentes stratgies de sant et leur impact, potentiel ou rel, en rapport avec les domaines de la fonction pilotage. Lexamen de ces donnes qualitatives rvlent plusieurs constats dont les plus saillants sont les suivants : Concernant les expriences vcues ayant amlior leurs comptences de gouvernance, les informations indiquent que les stewards ont poursuivi un parcours professionnel progressif, riche et vari en termes dexpriences qui ont contribu, cot des prdispositions personnelles, dvelopper leurs comptences de pilotage. Les premires capacits que les stewards acquirent en matire de gouvernance se dveloppent grce leur participation dans la mise en uvre de la stratgie des soins de sant de base. Ces capacits touchent surtout les domaines de la direction stratgique, de la mise en place des outils de mise en uvre, et la construction e coalition et de partenaires. La participation aux plans quinquennaux constitue une exprience formatrice de comptences pour la gnration de linformation, la direction stratgique et le partenariat. Simpliquer dans la stratgie de partenariat offre la possibilit de dvelopper des capacits de pilotage en ce qui concerne la ngociation. Les stratgies de grandes tudes nont pas concern tous les stewards durant leur carrire professionnelle. Pour ceux qui lont vcu, ils trouvent dans les recherches une occasion pour dvelopper des comptences pour gnrer linformation. Quant lanalyse des perceptions et des apprciations des stewards apportes aux diffrentes stratgies en rapport avec les domaines de la fonction de pilotage fait remarquer que ces expriences vcues ont ralis un impact positif lchelle personnelle et sur lenvironnement et le systme. Au niveau personnel, les expriences ont dvelopp des comptences et des aptitudes managriales, chez la grande majorit de stewards, ncessaires pour le pilotage. La stratgie de soins de sant de base a contribu au dveloppement de capacits relatives la gnration de linformation et la direction stratgique de la politique de la sant. Les plans quinquennaux et les grandes tudes facilitent galement lacquisition de comptences pour gnrer une bonne information.
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Au niveau de lentourage et du systme, la stratgie de sant de base a abouti la formation dune quipe dirigeante actuellement du systme de sant. Concernant le partenariat, son impact est cern au niveau dimplication dautres structures et des universits. Les grandes tudes et la reforme dassurance maladie, elles ont exerc un certain impact sur le systme. Dun autre ct, les apprciations que font les stewards de limpact potentiel et rel sur leur capacit de pilotage en rapport avec les domaines font dgager ce que suit : La gnration dune information utile pour le systme est peru comme domaine cl pour lensemble de stratgies Il est de mme pour la direction stratgique de la politique sanitaire qui souffre, sur le plan pratique, de dfaillance au niveau de sa concrtisation. Cela est ressenti surtout lors des plans quinquennaux de dveloppement. Pour ce qui est de la mise en uvre des outils dimplantation de la politique, il est peru comme domaine important surtout pour les stratgies de sant de base et de plans quinquennaux. Ces apprciations se reproduisent, encore une fois, pour le domaine dajustement de la structure organisationnelle aux objectifs de la politique sanitaire. La construction de coalitions et de partenariats utiles pour le systme est un domaine essentiel pour les diffrentes stratgies et est plus spcifique la stratgie de partenariat. Quant au domaine de la redevabilit de tous les acteurs et celui de la protection des consommateurs, nont pas eu, semble-il, assez dopportunits pour quils soient dvelopps. Au sujet des opportunits et des barrires ayant permis ou frein lexercice de capacits du steward en matire de pilotage, les rsultats ont dgag ce que suit : Outre les aptitudes et la formation de base reue avant la vie professionnelle, ce sont surtout les formations et les rencontres organises au niveau international et national qui constituent de facteurs facilitant lacquisition de capacits et leur mise en application en matire de pilotage. Lexprience avec les soins de sant de base est galement un point dterminant pour la majorit de stewards. Cette exprience est caractrise par un climat favorable au dveloppement de capacits de pilotage. Parmi les freins qui ont empch certains stewards dexercer convenablement leurs capacits, la mentalit le manque dune information utile, et la difficult dtablir un partenariat avec de structures qui ne sadhrent pas qui sont les plus voqus
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Annexes
ANNEXE 1 : Note de prsentation concernant le concept ANNEXE 2 : Analyse documentaire Exemple danalyse dune grande tude ANNEXE 3 : Guide de lenquteur ANNEXE 4 : Fiche de renseignement ANNEXE 5 : Grille dauto valuation ANNEXE 6 : Exemple dun compte rendu
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Annexe 1 : Note de prsentation
CONCERNANT LE CONCEPT DE LA PERFORMANCE DES SYSTEMES DE SANTE ET DES STRATEGIES DE BONNE GOUVERNANCE DUN SYSTEME DE SANTE
1.1 La question de la performance des systmes de sant La bonne sant de la population constitue une priorit nationale dans tous les pays. Les gouvernements nationaux en sont les principaux garants. Linstrument des gouvernements pour assumer cette lourde responsabilit est le systme national de sant. Le systme de sant correspond toutes les ressources et toutes les activits dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la sant. Au nom du gouvernement, le Ministre de la Sant est la structure gnralement charge danimer la bonne marche du systme de sant. Pour garantir chaque citoyen une vie saine, il est indispensable que le systme national de sant soit performant. La question de savoir comment un systme de sant est performant et la connaissance des dterminants de cette performance pour les amliorer constamment, alimentent un vaste dbat public dans la plupart des pays du monde depuis la parution en lan 2000, du rapport de lOrganisation mondiale de la Sant (OMS) sur la sant dans le monde. LOMS a dfini un indice composite de performance du systme en matire de niveau de sant et un indice de performance globale du systme de sant. Le premier a t dfini comme le rapport entre les niveaux de sant atteints et ceux qui pourraient ltre par le systme le plus efficace. Le deuxime rapporte les rsultats densemble du systme de sant ses dpenses. Un systme de sant est performant lorsquil obtient de bons rsultats sur le niveau de sant, lquit de la contribution des populations et lthique professionnelle compte tenu des ressources sa disposition. niveau de revenus et de dpenses sensiblement gal, de nombreux pays de par le monde nont pas la mme performance globale de leur systme de sant. Pour comprendre de telles disparits, le nud dfaire est lexamen de la manire dont les principales fonctions dun systme de sant sont excutes dans un pays donn pour atteindre lobjectif ultime damlioration de la sant des populations. LOMS a propos un cadre de rfrence qui dfinit pour un systme de sant quatre fonctions cls destines raliser trois objectifs fondamentaux : La fonction "prestation de services" est la plus connue et de fait on considre souvent quelle reprsente la totalit du systme de sant. Lobservation et lexprience montrent que la prestation de services se rapporte ce que fait le systme et non pas ce quil est.
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La fonction "financement de la sant" sexerce, en grande partie, en dehors de ce que lon considre gnralement comme le systme de sant. Mais pour faire de lquit de la contribution financire lun des buts intrinsques du systme de sant, il faut considrer en partie cette fonction comme lune des tches principales du systme et non pas simplement comme le fait de recevoir passivement de largent qui vient dailleurs. Le systme doit donc collecter une partie des fonds directement, regrouper tout ce qui est mis en commun ( lexception du produit de limpt) et acqurir les biens et services. Il devient ainsi partiellement du moins responsable vis--vis de la socit de la manire dont les ressources sont recueillies et doses et pas seulement de leur utilisation finale. La fonction "cration des ressources" est aussi essentielle, mais celle-ci est parfois considre comme manant de lextrieur du systme proprement dit. Le systme utilise le plus souvent des ressources produites dans le pass et il arrive mme souvent quil ne puisse gure en modifier lusage. Il est crucial que linvestissement dans la cration des ressources mane du systme. Et parce que les rpercussions dun tel investissement sont durables, celui-ci doit tre fait judicieusement. La figure 1 illustre toutes les interrelations possibles entre les fonctions et les objectifs du systme de sant. De la comprhension de cette figure, on voit bien que le degr de ralisation de tous les objectifs dun systme de sant va dpendre essentiellement de la mesure dans laquelle celui-ci parvient sacquitter de ses quatre fonctions essentielles. La fonction de "stewardship" ou administration gnrale est la fonction qui oriente, pilote et dirige le systme de sant dans son ensemble, pour quil assume ses autres fonctions. Le "stewardship" est au systme de sant ce quest la bonne gouvernance lchelle de ltat. Ce disant, il est ais de comprendre prsent que la fonction de "stewardship" est la cl de vote de la bonne performance de lensemble du systme de sant.
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Fonctions du systme
BONNE GOUVERNANCE "STEWARDSHIP" (gestion avise - contrle administration gnrale)
FINANCEMENT
PRESTATION DE SERVICES
CRATION DE RESSOURCES
(collecte, mise en commun et achat)
(provision)
(investissement et formation)
Objectifs du systme
CONTRIBUTION (FINANCIRE) QUITABLE
RACTIVIT (aux attentes autres que celles concernant les soins)
AMLIORATION DE LA SANT
Figure 1. Rapports entre les fonctions et les objectifs dun systme de sant.
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1.2
Le rle dominant du "stewardship" dans le niveau de performance globale des systmes de sant
Pour lOMS et de nombreux autres observateurs, il est acquis aujourdhui que sans une gestion avise du systme de sant, il soit impossible den amliorer sa performance afin quil puisse justifier et sa raison dtre et son objectif premier, en loccurrence, lamlioration de ltat de sant des populations. La fonction de stewardship que nous traduirons dsormais par bonne gouvernance apparat comme la sve nourricire de lensemble des autres fonctions du systme de sant. Cest pourquoi cette fonction retient aujourdhui une attention unanime et particulire. Lexamen sommaire montre que leffectivit de cette fonction sur le terrain laisse dsirer : des ministres de la sant tolrent que des rglements quils ont eux-mmes dicts ou quils sont senss appliquer dans lintrt gnral soient ignors ; les malades et les usagers des services de sant ne sont parfois pris en considration que lorsquun mcontentement public oblige les ministres de la sant sen proccuper ; la focalisation des ministres sur le secteur public et la ngligence frquente du secteur priv qui dans bien des cas joue un rle non moins important est un fait patent dans de nombreux pays. Cest sans surprise que la majorit des pays en dveloppement ont obtenu des classement des rang nettement larrire du peloton mondial des 191 pays pour la performance globale du systme et pour la performance en matire de niveau de sant. Au regard de tels rsultats, le moins que lon puisse dire, si lon est bien conscient que la bonne gouvernance dtermine la performance globale du systme de sant, est que lexercice de cette fonction connat manifestement des problmes dans ces pays. Les diffrentes analyses situationnelles montrent clairement des lacunes dans la bonne gouvernance de ces systmes de sant : faiblesse du cadre institutionnel des Ministres de la sant, insuffisance dans la coordination, dficiences dans la collaboration intersectorielle et dans la gestion rigoureuse des ressources, absence dorientation claire en matire dinformation sanitaire et de recherche en sant. Cest en cela quil apparat plus quopportun aujourdhui de prendre du recul pour examiner ce que le systme de sant dans son ensemble doit faire dans le domaine de la bonne gouvernance pour obtenir de bons rsultats. En effet, la recherche dans le secteur de la sant est trs souvent aborde en focalisant lattention sur les problmes de sant spcifiques, sur le milieu rural, sur les niveaux de soins ou encore sur des programmes spcifiques de financement des soins ou de formation des personnels. Il devient urgent maintenant de mettre laccent galement sur les problmes particuliers poss par ladministration gnrale du systme. En effet, lchelon central du Ministre de la sant est nglig dans la plupart des pays en dveloppement. Il semble quil y a l un potentiel inexploit quil convient de contribuer valoriser. Considrant quune bonne gouvernance est indispensable lamlioration de la performance des systmes de sant, il apparat primordial de connatre les stratgies utilises ici et l pour assumer au mieux cette fonction essentielle afin den isoler celles qui sont les plus porteuses. La littrature est extrmement pauvre sur les expriences russies ou
malheureuses des pays en matire de bonne gouvernance et cette lacune

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mrite dtre comble. Cest pourquoi, il devient pertinent de rassembler des lments documentant les stratgies efficaces et efficientes qui renforcent la bonne gouvernance du systme de sant, ainsi que celles qui contribuent constituer et maintenir une masse critique de dirigeants aviss pour assumer au mieux cette fonction. 1.3 Dfinition de la bonne gouvernance
La bonne gouvernance du systme de sant est, encore une fois, la direction et la gestion avise, claire, consciencieuse et comptente du systme de sant afin que celui-ci soit capable de remplir au mieux les autres fonctions que sont la prestation des services de sant, le financement de la sant et la cration des ressources qui, ensemble, servent lobjectif premier du systme de sant qui est lamlioration de la sant des populations. Cet objectif premier ne peut tre pleinement atteint que si le systme assure lquit dans la contribution financire des bnficiaires et rpond aux attentes autres que celles concernant les soins. Plus spcifiquement, lOMS a propos de subdiviser la fonction de bonne gouvernance du systme de sant en sept 7 domaines explicatifs (tableau II). Comme cela transparat du tableau II, la bonne gouvernance du systme de sant recouvre la capacit quont les dirigeants rendus aviss dclairer toutes les dcisions stratgiques de la politique nationale de sant par des informations sanitaires, contextuelles et scientifiques pertinentes, de crer un contexte favorable la mise en uvre de cette politique, dassumer lentire responsabilit de cette politique et de garantir tous les mcanismes de protection des consommateurs contre ses effets indsirables.
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Tableau II. Principaux domaines dcrivant une bonne gouvernance du systme de sant.
N 1 2 Composante Signification Gnration dune information Capacit fournir au systme de sant et ses dirigeants aviss des informations pertinentes mme utile pour le systme dclairer la prise de dcision de politiques et de programmes de sant plus performants et plus efficaces. Direction stratgique de la politique sanitaire Capacit dfinir la politique sanitaire nationale base sur les priorits tablies et fournir le cadre stratgique du systme de sant (objectifs du systme, arbitrage budgtaire, architecture du systme, rles de chaque acteur, introduction des stratgies de changement, proposition des stratgies de mesure de la performance du systme). Capacit mobiliser et disposer des moyens ncessaires (pouvoir, incitatifs, sanctions) la mise en uvre de la politique sanitaire choisie. Obtenir le pouvoir qui va de pair avec les responsabilits. Avoir de quoi rglementer, sanctionner ou fournir des incitatifs.
Ltat a de nombreux dmembrements qui composent le secteur public. Le secteur priv, la socit civile, les organisations non gouvernementales et base communautaire, les organismes de coopration bilatrale, multilatrale et internationale sont prsents dans le pays. Une capacit de coordination, de concertation, de collaboration et de communication est capitale pour crer les relations profitables et exercer linfluence ncessaire et indispensable au bon fonctionnement de lensemble du systme.
Mise en place des outils dimplmentation de la politique Construction de coalitions, de rseaux et de partenariats utiles pour le systme
Ajustement de la structure organisationnelle aux objectifs de la politique sanitaire dfinie
Il est connu des principes du management que la structure suit la stratgie. Il faut tre capable dliminer les obstacles "structurels" et de culture dorganisation lapplication de la politique dfinie. Il faut tre capable de minimiser les chevauchements, les fragmentations, les duplications ; il faut tre capable de reflter la vision dintgration de certaines fonctions et de sparation souhaite dautres quand cela est ncessaire ; enfin il faut tre capable de tracer les lignes de communication au sein de larchitecture globale du systme Capacit dassumer la responsabilit de sa politique. Faire en sorte que les acteurs du systme soient redevables de leurs actes devant lautorit centrale ; Faire en sorte que le systme soit redevable devant la population ; disposer des instruments bureaucratiques, techniques, financiers et communicationnels (mdia ou observateurs) pour assurer la transparence du fonctionnement du systme. Capacit protger les consommateurs des effets secondaires de la politique mene. Introduire les mcanismes de recours (associations de dfense des consommateurs). Veiller au respect strict de lthique professionnelle.
Redevabilit de tous les acteurs
Protection des consommateurs
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Annexe 2 : ANALYSE DOCUMENTAIRE
EXEMPLE DUNE FICHE DANALYSE DUNE GRANDE ETUDE
TITRE : AUTEURS : ANNEE DE REALISATION : ANNEE DE PUBLICATION : STRUCTURE/ORGANISME : NATURE DE LETUDE : CADRE GENERAL :
Evaluation du Programme National de Vaccination en Tunisie Un groupe international dexperts 1983 1983 MSP/Direction des Soins de Sant de Base Etude valuative du programme national de vaccination 1979-1983 Le gouvernement tunisien a invit lOMS valuer son programme national de vaccination.
OBJECTIFS : Procder lexamen de la stratgie, de lorganisation, du matriel et du personnel impliqu dans le programme et son intgration aux autres activits de sant. Evaluer lapplication et lefficacit de ce programme. Faire des recommandations pour lamliorer. PRINCIPALES CONCLUSIONS : Concernant le calendrier vaccinal, le ttanos nonatal est encore un problme en Tunisie. La frquentation des femmes enceintes est faible pour les consultations prnatales. Au sujet du matriel et personnel mis la disposition du programme, certaines dfaillances ont t observes au niveau de lapprovisionnement en vaccins, de la tenue jour des relevs de temprature et leur fixation aux quipements, de contrle virologique du vaccin venu de la priphrie pendant lt. Quant au droulement des sances, il a t observ que la technique vaccinale est bonne respectant les normes de vaccination. Leffort dintgration avec les soins lmentaires de base et les activits de SMI sont des moyens appropris pour augmenter lacceptabilit et la couverture vaccinale. Le carnet de sant est un instrument utile pour lintgration. Toutefois, une attitude trop prudente est observe propos de contres indications. Pour ce qui est de la participation communautaire au programme de vaccination, lvaluation a permis de constater que lintrt de la participation
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est parfaitement admis et quun systme de diffusion de linformation existe et sapplique au niveau de la population gnrale, au niveau des enfants ns la maternit et domicile. Sagissant de la supervision, il existe un systme de supervision formative assez dvelopp et efficace au niveau du personnel impliqu et au niveau des activits assures. Il est dj oprationnel dans la plupart des rgions. Enfin, pour lestimation de la couverture vaccinale, elle est effectue soit par lutilisation des donnes recueillis au niveau des centres soit par des enqutes sur le terrain. Lvaluation a soulign lexcellente qualit de donnes recueillies et leur analyse rgulire permettant ainsi une estimation correcte du taux de couverture vaccinale. Quant aux enqutes, elles sont menes par an et ont fourni des rsultats assez satisfaisants. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS : A propos du calendrier de vaccination, il faudrait chercher les moyens pour augmenter la couverture de la vaccination antittanique des femmes en ge de procrer, veiller ce que les enfants soient compltement vaccins avant lge de un an, et ne pas recommencer le programme individuel si un dfaillant dpasse les intervalles recommands. Concernant le matriel et le personnel, il a t recommand de renforcer la formation continue du personnel concern et assurer une meilleure rpartition du matriel de la chane de froid. Pour le bon droulement des sances, il faudrait laborer et diffuser une circulaire ministrielle propos des contres indications la vaccination. Les recommandations concernant la participation communautaire consistent principalement dynamiser la pratique de la transmission des relevs de naissances au service rgional des soins de sant de base, et laborer des programmes dducation sanitaire structurs et planifis tant au niveau national et rgional quau niveau priphrique. Au sujet de la supervision, il faudrait dfinir plus prcisment les taches, leur rpartition et les responsables par crit, gnraliser les runions mensuelles, et tablir un calendrier minimum de visites de supervision. Quant lestimation de la couverture vaccinale, il est recommand dorganiser de faon rgulire des enqutes dvaluation. APPRECIATION DE LUTILISATION DES RESULTATS DE LETUDE Difficile vrifier. Une circulaire sur les contre-indications la vaccination a t mise en 1984. Les rsultats ultrieurs du programme prouve que la dmarche valuative du programme a continu et a permis den amliorer les performances dune faon continue.
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Annexe 3 : Guide de lenquteur
Objectifs de linterview : A travers cet interview, vous allez essayer : De retracer ce qui est dans le parcours du steward a contribu faire de lui un bon steward (selon son propre jugement) De faire porter par le steward un jugement sur sa propre performance (globale et spcifique aux diffrentes dimensions du stewardship) De faire identifier par le steward les obstacles et les lments facilitant le bon exercice de stewardship De faire porter par le steward un jugement sur les dfrentes stratgies de renforcement du stewardship. A faire avant linterview : Tlphoner et expliquer le projet Demander lautorisation pour participer Prendre un RDV et demander son avis sur la prsence dun rapporteur Envoyer la documentation Rappeler le RDV Conduite de linterview PRSENTATION ET PRAMBULE : 1. Se prsenter et rappeler les objectifs du projet 2. Insister sur laspect de confidentialit 3. Demander laccord pour enregistrer linterview 4. Vrifier que lintress a lu les documents envoys, sinon expliquer les concepts et dimensions du stewardship 5. Sassurer que lintress a bien assimil les concepts et quil na pas de questions spcifiques poser ce propos. IDENTIFICATION DES EXPRIENCES/PROJETS VCUS PARLE STEWARD ET QUI ONT CONTRIBU DVELOPPER SA CAPACIT DE STEWARD : 1. demander au steward de lister les expriences quil a vcu et qui ont daprs lui dvelopp sa capacit de steward 2. inscrire les expriences cites. Ensuite la complter en rappelant le steward que dautres expriences, en dehors de celles cites, auraient pu aussi contribuer renforcer la capacit. Citer entre autres, les stratgies retenues par le groupe es personnes ressources si elles ne sont pas cites spontanment par le steward 3. tablir la liste finale de ce quil retient pour son propre cas 4. pour chaque exprience/stratgie, essayer de faire rflchir le steward sur les points suivants : - description gnrale de lexprience (date, dure, nature de limplication, etc)
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perception gnrale de limpact sur sa propre personne : chelle de 0 4 Perception gnrale de limpact sur dautres personnes, et sur le systme en gnral. Mcanisme daction : comment lexprience a contribu ? de quelle faon ? comment peut-il dmontrer limpact sur sa personne ? Impact spcifique sur les diffrentes dimensions de stewardship (Prendre une une les diffrentes dimensions, et essayer pour chacune didentifier sil y a eu un impact, son intensit, comment sest-il manifest ? Quels sont les obstacles ventuels un impact plus grand ? quelles sont les lments qui ont favoris limpact sur sa personne.
PARCOURS PROFESSIONNEL, FORMATION DE BASE ET LES OCCASIONS DE FORMATION CONTINUE DONT IL A PU PROFITER. AVANT DE QUITTER, - remercier le steward - Demander sil a une remarque, une suggestion.
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Annexe 4 : Fiche de renseignement sur linterview
IDENTIFICATION DE LINTERVIEW
Nom et prnom : . Qualit : ..
Structure/Organisme :
DROULEMENT DE LINTERVIEW : Lieu : .. Date : ...
Dure : .. Commentaires :
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DROULEMENT DE LINTERVIEW :
Modrateur : Rapporteur :
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Annexe 5 : Grille dauto valuation

EXPRIENCES/PROJETS VCUS PAR LE STEWARS
DOMAINES DE GOUVERNANCE SOINS DE SANT DE BASE PLANS QUINQUENNAUX PARTENARIAT GRANDES ETUDES AUTRES
1. gnrer une information utile pour le systme 2. Direction stratgique de la politique sanitaire 3. Mise en place des outils dimplantation 4. Partenariats et coalitions 5. Adquation structures / objectifs 6. Redevabilit de tous les acteurs 7. Protection des consommateurs OBSERVATIONS ET COMMENTAIRES : .. .. ..
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Annexe 6 : Exemple de compte rendu
Compte rendu sur linterview 01

IDENTIFICATION DE LINTERVIEW :
Qualit : Organisme : Lieu : Date : Dure :
Inspecteur Gnral, Directeur de la Direction des Etudes et de la Planification Ministre de la Sant Publique : Bureau de linterview / Ministre de la Sant Publique Jeudi 17 octobre 2002 01 heure 30 minutes Dbut : Fin : 16 H 05 mn 17 H 35 mn
DROULEMENT DE LINTERVIEW
Modrateur : Docteur Mohamed Soltani Rapporteur : Monsieur Faouzi Mosbah
Observateur : Docteur Mohamed Chahed
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Identification des expriences vcues par le steward ayant contribu au dveloppement de sa capacit de steward :
Question Quelles sont les expriences quil a vcu et qui ont daprs lui dvelopp sa capacit de steward ?
... Un temps de rflexion Quelles sont es grandes expriences Il faut les classer. Il ne sagit pas seulement dexpriences professionnelles, mais aussi humaines Dans ma carrire, jai commenc comme mdecin gnraliste dans une ville lintrieur du pays Interview Jtais trs proche de la population Jtais parmi la 1re gnration dans les annes 70 On avait un sentiment de responsabilit et de rigueur. Ensuite, il faut quil y ait un amour du secteur interrompu la suite dentre public dun agent Le hasard a fait que je sois le directeur rgional A ce moment, jai eu loccasion de grer un premier projet, au niveau de la direction rgionale, concernant les programmes nationaux de sant de base A ce moment l, on a bnfici de cycles de formation au niveau national et ltranger Avec Raouf, on avait une croyance pour influencer le systme de sant, le Ministre, le gouverneur, etc. On sentait quen agissant, on peut influencer Ctait au dbut des annes 80, et on voyait les rsultats donner leurs fruits Je pense que cest la premire exprience en soins de sant de base qui a fait dmarrer mes premires comptences.
Avec cette exprience, jai grer le projet de lUSAID et ce durant les annes 80. Cela ma permis de comprendre avec les experts et de mouvrir les horizons Comment pensent les autres ! Cela ma permis davoir aussi une autre vision, une autre approche et davoir plus clair Faire la diffrence entre les stratgies Tout a entre dans la formation Nous, en tant que mdecin, nous ne somme pas forms en tant que gestionnaires. a sapprend sur le tas Ce volet nest pas sorcier ! Il faut lapprendre Jai appris grer ; jtais oblig Personne ne ma appris ce quoi le titre II, le march, etc. Et jai arriv grer un grand projet Ctait la gestion pratique ; comment prparer un dossier, comment sortir des situations difficiles, etc. Tout cela je lai appris sur terrain et ce sont des points importants dans les programmes de soins de sant de base et dans la gestion pratique Sur le plan personnel, on tait sollicit dassumer des responsabilits politiques, un ge jeunes ; gouverneur. a ma appris beaucoup de choses : dtre pragmatique et dtre pratique
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Actuellement, on gre sans voir un impact. Il faut se mettre la place des autres Ctait une exprience trs importante qui ma beaucoup aid. ... Un temps mort Ctait tout au niveau rgional. Au niveau national, jai eu traiter deux dossiers qui me paraissent les plus importants, et qui sont : 1. Un projet sectoriel sant, avec la banque mondiale. A mon arrive, jai particip llaboration des plans. Jai assist toutes les runions avec les autres dpartements, etc. Cela ma permis davoir une ide nationale. Avant, javais une ide au niveau rgional. Parfois, les ides deviennent plus claires si on se situe au niveau national Ca ma permis de connatre les grandes orientations et de voir les choses plus loin 2. Le programme prioritaire du IX me plan que jestime laborer ses orientations et a t retenu dans ce plan. Cela ma permis de connatre les grandes organisations internationales comme la Banque Mondiale, lOMS, etc. et de mener des ngociations, dlaborer des projets 3. Une troisime est de suivre avec les autres directeurs la reforme de lassurance maladie. Cela ma permis ainsi de comprendre le systme de sant dans le secteur public et aussi priv. Cette reforme a une importance sur ces secteurs Ctait essentiellement avec Achouri Cela a permis de raisonner la sant de toutes les facettes. Je pense, quen faisant mon petit tour sans pour autant se prparer, ce sont l les grandes expriences. Aprs rcapitulation, Et les grandes tudes ? Le volet grandes tudes, jai y pens Cest vrai que a tait important dans ma formation. Jai travaill avec lquipe dans une enqute Tunis, durant deux annes. Jai retarder ma thse avec Ben Ayed sur le diabte, cause de cette enqute. Ctait constructif a te donne la perception de la sant de point de vue de la population. Son impact n tait pas ngligeable. Ctait le point de dpart. Comment ces stratgies ont eu un impact sur vos comptences ?
Explication de 7 dimensions du pilotage
Jen ai not 6. Il manque la direction stratgique. Je parle de ma propre exprience. Je peux lire (le Document remis document remis).
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Domaines de gouvernance 1. Gnrer une information utile pour le systme
Soins de Sant de Base ++ A lpoque, voir ce quil ne faut pas faire. On a fait de sorte que linformation a perdu tout sens. Jessaierai actuellement de remdier ce point.
Plans Quinquennaux ++ Le plan que jai eu loccasion de participer et de prparer. Le problme de linformation continuer. On a commenc travailler. Il ny a eu limportante attente et souhait. Ce nest pas termin. Jai sais limportance de linformation au moment de prparation des plans.
Partenariat ++
Grandes Etudes ++
2. Direction stratgique de la politique sanitaire
__ __ + Non, non . Au dpart, sil ny avait pas lexigence de Raouf rien ne marche. Il y avait ladministration, lhpital, le mdecin et les SSB. Cest vident
++
++
Nous navons pas lhabitude de formuler des objectifs quantifiables, clairs je me suis intress de limportance et de la ncessit de faire quelque chose ce propos.
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Domaines de gouvernance 3. Mise en place des outils dimplantation de la politique
Soins de Sant de Base +
Plans Quinquennaux +
Partenariat ++
Grandes Etudes __
Oui , ce nest pas le plus Oui, oui srement a rejoint ce que je viens de important dire ; prparer un dossier, le budget, comment orienter les investissements, etc.
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Domaines de gouvernance 4. Partenariat et coalitions
Soins de Sant de Base ++ Oui, oui tout fait. On ne peut pas russir sans cette coalition. Si jai russi et arriver men sortir cest grce mon partenariat et ma capacit constituer une quipe avec qui on a travaill en famille. Actuellement les membres de cette quipe sont des responsables, des directeurs rgionaux, etc. On a besoin de cela. Sans se rendre compte, jai saisi leur importance maintenant. Travailler avec des situations conflictuelles permet dinstaurer un systme de travail dquipe
Plans Quinquennaux ++ Oui. En prparant le plan quinquennal, jai besoin de lappui du ministre et de discuter avec les personnes ressources. Cest un peu quotidien. Si je narrive pas faire comprendre et convaincre, je risque de ne pas passer mon plan
Partenariat ++ On se sent surveill. On a limpression de rendre des comptes quelquun avec les trangers qui suivent le projet dans ses dtails, excuter et valuer. On essaie de combler toutes les lacunes.
Grandes Etudes ++
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Domaines de gouvernance 5. Adquation structures/objectifs
Soins de Sant de Base ++ Les objectifs taient claires et partags avec mes collaborateurs. Ils deviennent les leurs, leur vision. On pouse les objectifs. Cela ma appris comment on utilise au mieux les moyens pour raliser les objectifs. Lexprience ma beaucoup donn en ce sens.
Plans Quinquennaux ++ a va avec
Partenariat ++
Grandes Etudes __
6. Recevabilit de tous les acteurs
+ Pas de commentaire
+__ Ce nest pas une notion dcisive au moment de prparation du plan. Redevabilit est en elle-mme plus au moins importante. __ Non. a doit tre dans le mme ordre.
++ Ici, oui. Pour les bayeurs de fonds cest une question de base
__
7. Protection du consommateur
__ __ Dans quel sens ? Il sagit dune notion rcente. a na pas t une priorit pour notre systme. a tait quelque chose de secondaire.
+ Non, non. Mais on commence rflchir. Ce sont des notions nouvelles mais auxquelles on commence rflchir.
__
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Domaines de gouvernance Impact sur la personne
Soins de Sant de Base Elle a srement particip au dveloppement de mes comptences. Ma vision de globalit de SSB que jai actuellement est due cela. Mais je ne sais pas exactement la part.. Je ne pense pas franchement que a tait dcisif.
Plans Quinquennaux
Partenariat
Grandes Etudes
Impact sur lentourage
Certainement quil y a eu un impact sur mon entourage. Le SSB a form une quipe qui grent actuellement ; les cadres dirigeant du Ministre de la sant publique.
Pour limpact sur le systme, la direction stratgique, ladquation objectifs/structure. Ce sont les plus vidents. Pour les autres domaines, ils sont nuancs
Le systme loccasion dun partenariat qui a fait quelque chose. Le projet de reforme a fait ressortir le budget de fonctionnement des hpitaux et des EPS avec 0 de subventions. Prochainement, il faut payer pour le personnel. Cest la Banque Mondiale qui est derrire cette dcision qui est difficile prendre.
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Aprs rcapitulation, Et les grandes tudes ? Jai eu loccasion de participer une formation de courte dure, organise par la Banque Mondiale, et qui est intressante dans la mesure o elle constitue un cercle dchange dexpriences. Il sagit dun cours pour des responsables assez diversifis. A chaque fois, on prend un thme discuter. La dure est de trois semaines. Il y a aussi les cycles organiss avec Raouf Ben Ammar Bizerte et Kerkena et quon a rpercut sur les rgions. La confrence de lOMS sur la sant au 20me sicle. Ctait intressant pour injecter dans le futur les grandes orientations, les modalits chroniques, le SIDA, la promotion de comportements sains. Des concepts nouveaux. Le cours mme du Bruxelles concernant la planification. Autres choses Limportance du social
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TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES COLLECTEES A TRAVERS LES ENTRETIENS AVEC LES STEWARDS
Aspects mthodologiques
Document prpar par : Faouzi Mosbah
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TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES

La qualit de donnes qualitatives recueillies est largement tributaire de la manire de conduire lentretien ainsi que lenregistrement des rponses obtenues. Elle dpend galement de la manire de traiter et danalyser les informations collectes. Il nexiste pas ce propos de recettes pour effectuer cette analyse, ni une mthode danalyse qui soit meilleure que les autres. La cl de vote consiste choisir la mthode la plus approprie et matriser le processus de traitement et danalyse des informations collectes. Ltape danalyse peut tre, dans la majorit des cas, longue et trs complique, particulirement si lon doit transcrire et saisir le contenu de lentretien partir dun enregistrement avant den faire lanalyse dtaill. Ce processus cote cher en temps et en argent et ne justifie probablement pas les efforts supplmentaires demands. Notre exprience vcue en la matire nous enseigne quadopter une approche participative active aux diffrentes tapes du processus de lentretien est un avantage considrable dans linterprtation des donnes recueillies.
1. DES PREALABLES A LANALYSE :

Impliquer la personne qui sera appele analyser le contenu des entretiens dans les diffrentes phase de ltude est un lment dterminant pour la qualit dinterprtation et dexamen des donnes fournies.
Avant lentretien :
Cette tape a t consacre la prsentation et la clarification des objectifs, des thmes, du public cible et de la mthodologie de ltude ainsi quau calendrier dexcution des activits. Au cours de cette tape la personne qui est confie le traitement et danalyse de donnes recueillir, a particip au dveloppement des instruments de collecte de donnes (guide pour modrateur, fiche de renseignement, fiche dapprciation des stratgies par rapports aux fonctions de pilotage, etc.).
Lors de droulement de lentretien :

Participer la conduite des entretiens, en tant que rapporteur ou observateur, a permis aux intresss davoir une ide pratique sur linteraction avec linterview en particulier, et sur le droulement de lentretien en gnral. Cela a contribu normment dans lanalyse des donnes recueillies.
129 ETUDE EXPLORATOIRE DES STRATEGIES DE PILOTAGE DU SYSTEME DE SANTE EN TUNISIE
A cette tape, une attention particulire est accorde la prise de notes, sous forme dun compte rendu reproduisant intgralement le contenu de lentretien et qui va servir de document de base pour lexploitation, linterprtation et lanalyse des informations fournies. Quun magntophone soit utilis ou non, des efforts ont fournis pour que les notes prises lors de lentretien soient aussi dtailles que possible. Le rapporteur a assur le rle de magntophone humain ; en consignant textuellement les paroles de linterview, sans filtre ni paraphrase.
Aprs lentretien :
Immdiatement aprs lentretien, les notes prises ont t revues rapidement par lquipe, pour pouvoir complter les informations manquantes non crites et en ajoutant des dtails dont on se souvient. Lquipe a procd ensuite la discussion et lexamen des informations collectes avant quon nait eu le temps den oublier les dtails. Ceci est important dans la mesure o les donnes qualitatives porte souvent sur des nuances concernant des questions de langage, de communication non verbale, etc. Seules les personnes ayant assistes sont les mieux places pour saisir le dit et le non dit. Sassocier en quipe dans la phase danalyse est un moyen daccrotre la fiabilit des rsultats. Un autre avantage de procder lanalyse des rsultats immdiatement aprs lentretien est que les commentaires et les conclusions tirs dune interview peuvent tre mis profit pour le contenu de prochains entretiens. Une fois les informations sont compltes, la personne charge de lanalyse de rsultats a mis au propre le compte rendu dtaill sur lentretien men, avec la fiche de renseignements remplie sur linterview et avec autre document sil y a eu lieu (CV, etc.). Toutes ces pices ont t attaches dans un mme document.
2. ETAPES DE TRAITEMENT ET DANALYSE DES DONNEES RECUEILLIES :

Cest la technique danalyse de contenu qui a t adopte en tant quoutil principal pour interprter et analyser les donnes qualitatives recueillies. Suivant cette technique, il sagit de classer, par rapport aux objectifs et axes recherchs de ltude, les informations collectes suivant de catgories non dfinies lavance. Cest par un processus inductif danalyse, en se penchant sur les informations brutes elles-mmes, que nous avons essay de dgager ces catgories qui ont servi, par la suite, comme une base pour lanalyse. Une fois les informations compltes, nous avons procd dabord traiter les donnes, ensuite les interprter afin de pouvoir en tirer des conclusions.
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Traitement des donnes recueillies :

La premire tape dans lanalyse des donnes tait lorganisation des informations collectes par rapport aux objectifs spcifiques de ltude. Le contenu de chaque compte rendu a t examin pour tre revu et examin en fonction de la grille de questions pour modrateur (guide dentretien), et ce en vue de sassurer quil y a des informations pour chaque catgorie de questions recherches. Pour ce faire, nous avons adopt la codification par couleurs ; une couleur diffrente pour chaque catgorie dobjectifs / axes recherchs (Pour la prsente tude, les catgories concernent lidentification des expriences/stratgies vcues par le steward et qui ont contribu dvelopper sa capacit de pilotage, limpact de ces stratgies, le parcours professionnel, les opportunits) La codification par les couleurs implique une relecture systmatique des notes o chaque donne sera marque par une couleur correspondant la catgorie dobjectif spcifique. Dans certains cas, les donnes ont t classes dans plus dune catgorie la fois et elles ont t soulignes de couleurs diffrentes.
Interprtation des donnes recueillies :

Une fois les donnes organises et regroupes en catgories, nous avons discut de leur importance par rapport aux objectifs de ltude. Pour chaque catgorie dinformation, linterprtation a t assure en plusieurs tapes : La premire tape a t consacre la lecture et lexamen de toutes les informations soulignes pour avoir une ide gnrale du volume des informations recueillies. Dans une seconde tape, nous avons commenc identifier les diffrentes opinions ou dimensions qui se dgagent par rapport lobjectif tout en examinant les dclarations des interviews et tout en accordant une attention particulire aux opinions et perceptions concernant les diffrents axes de ltude. Un examen attentif de donnes a permis de dceler les liens ou les contradictions qui pourraient exister entre les diffrentes informations collectes. A la lumire de ltape prcdente, un rsum a t labor pour chaque entretien comportant des commentaires, des citations des interviews qui nous a paru les plus expressives, et une conclusion concise et claire pour reflter les principales ides et opinions exprimes par les interviews lgard de la question pose.
Une fois termin le rsum pour chaque catgorie, nous avons essay didentifier les convergences et les divergences parmi les rponses donnes aux diffrents thmes abords lors de lentretien. Enfin, une synthse pour chaque entretien a t galement labore. Lessentiel a consist dgager les principales informations collectes par rapport aux axes de lentretien identifis.
Synthse de rsultats :
Une fois lanalyse effectue pour lensemble dentretiens, un rsum gnral des conclusions a t prpar pour chaque objectif . Ce rsum consiste en une synthse des rsultats pour chaque objectif et par entretien. Cela permet de dgager des similarits ou des diffrences. Etant donn quil y a souvent des liens entre les diffrents objectifs de ltude, nous avons intgr les conclusions relatives chaque objectif en une conclusion gnrale. Au cours de cette tape, un premier plan danalyse a t dress pour service de guide la rdaction de rapport sur les rsultats des entretiens.
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Rdaction de rapport :
Les informations collectes, traites et analyses ainsi que les principales conclu-sions tires sont rdiges dans un rapport, suivant le plan danalyse labor. Lors de la rdaction de ce rapport nous avons essay de respecter respectant les qualits de fond et de forme quun document devra avoir. Parmi les qualits de fond, nous avons considr laspect de lexactitude : chaque lment a t prsent de faon en faire ressortir la valeur exacte et fournir linformation prcise. Lobjectivit est une autre qualit que nous avons tent de respecter dans les limites raisonnables de la subjectivit. Mme sil est rdig soigneusement, un rapport reflte toujours dans une certaine mesure, la personnalit de son auteur. Quant la forme, nous avons essay de prsenter les rsultats dans un ordre logique selon lequel sont exposes chronologiquement les informations recueillies. Do limportance de llaboration dun plan suivre dans la rdaction et la prsentation des rsultats. La clart et la concision ont t galement prises en compte en tant que qualits se rapportant la forme. Le meilleur rapport est celui qui donne le maximum dinformations en un minimum de mots.

IDENTIFICATION DE LINTERVIEWE : Nom et prnom : Qualit : Organisme : Lieu : Date : Dure : Inspecteur Gnral, Directeur de la Direction des Etudes et de la Planification Ministre de la Sant Publique : Bureau de linterview / Ministre de la Sant Publique Jeudi 17 octobre 2002 01 heure 30 minutes Dbut : Fin : 16 H 05 mn 17 H 35 mn
DEROULEMENT DE LINTERVIEW
Modrateur : Docteur Mohamed Soltani Rapporteur : Monsieur Faouzi Mosbah Observateur : Docteur Mohamed Chahed
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IDENTIFICATION DES EXPERIENCES VECUES PAR LE STEWARD AYANT CONTRIBUE AU DEVELOPPEMENT DE SA CAPACITE DE STEWARD :
QUESTION QUELLES SONT LES EXPERIENCES QUIL A VECU ET QUI ONT DAPRES LUI DEVELOPPE SA CAPACITE DE STEWARD ? ... Un temps de rflexion
Quelles sont es grandes expriences Il faut les classer. Il ne sagit pas seulement dexpriences professionnelles, mais aussi humaines Dans ma carrire, jai commenc comme mdecin gnraliste dans une ville lintrieur du pays Jtais trs proche de la population Jtais parmi la 1re gnration dans les annes 70 On avait un sentiment de responsabilit et de rigueur. Ensuite, il faut quil y ait un amour du secteur public Le hasard a fait que je sois le directeur rgional A ce moment, jai eu loccasion de grer un premier projet, au niveau de la direction rgionale, concernant les programmes nationaux de sant de base A ce moment l, on a bnfici de cycles de formation au niveau national et ltranger Avec Raouf, on avait une croyance pour influencer le systme de sant, le Ministre, le gouverneur, etc. On sentait quen agissant, on peut influencer Ctait au dbut des annes 80, et on voyait les rsultats donner leurs fruits Je pense que cest la premire exprience en soins de sant de base qui a fait dmarrer mes premires comptences. Interview interrompu la suite dentre dun agent
Avec cette exprience, jai grer le projet de lUSAID et ce durant les annes 80. Cela ma permis de comprendre avec les experts et de mouvrir les horizons Comment pensent les autres ! Cela ma permis davoir aussi une autre vision, une autre approche et davoir plus clair Faire la diffrence entre les stratgies Tout a entre dans la formation Nous, en tant que mdecin, nous ne somme pas forms en tant que gestionnaires. a sapprend sur le tas Ce volet nest pas sorcier ! Il faut lapprendre Jai appris grer ; jtais oblig Personne ne ma appris ce quoi le titre II, le march, etc. Et jai arriv grer un grand projet Ctait la gestion pratique ; comment prparer un dossier, comment sortir des situations difficiles, etc. Tout cela je lai appris sur terrain et ce sont des points importants dans les programmes de soins de sant de base et dans la gestion pratique Sur le plan personnel, on tait sollicit dassumer des responsabilits politiques, un ge jeunes ; gouverneur. a ma appris beaucoup de choses : dtre pragmatique et dtre pratique
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Actuellement, on gre sans voir un impact. Il faut se mettre la place des autres Ctait une exprience trs importante qui ma beaucoup aid. Un temps mort Ctait tout au niveau rgional. Au niveau national, jai eu traiter deux dossiers qui me paraissent les plus importants, et qui sont : 4. Un projet sectoriel sant, avec la banque mondiale. A mon arrive, jai particip llaboration des plans. Jai assist toutes les runions avec les autres dpartements, etc. Cela ma permis davoir une ide nationale. Avant, javais une ide au niveau rgional. Parfois, les ides deviennent plus claires si on se situe au niveau national Ca ma permis de connatre les grandes orientations et de voir les choses plus loin 5. Le programme prioritaire du IX me plan que jestime laborer ses orientations et a t retenu dans ce plan. Cela ma permis de connatre les grandes organisations internationales comme la Banque Mondiale, lOMS, etc. et de mener des ngociations, dlaborer des projets 6. Une troisime est de suivre avec les autres directeurs la reforme de lassurance maladie. Cela ma permis ainsi de comprendre le systme de sant dans le secteur public et aussi priv. Cette reforme a une importance sur ces secteurs Ctait essentiellement avec Achouri Cela a permis de raisonner la sant de toutes les facettes. Je pense, quen faisant mon petit tour sans pour autant se prparer, ce sont l les grandes expriences. APRES RECAPITULATION, ET LES GRANDES ETUDES ? Le volet grandes tudes, jai y pens Cest vrai que a tait important dans ma formation. Jai travaill avec lquipe dans une enqute Tunis, durant deux annes. Jai retarder ma thse avec Ben Ayed sur le diabte, cause de cette enqute. Ctait constructif a te donne la perception de la sant de point de vue de la population. Son impact n tait pas ngligeable. Ctait le point de dpart. COMMENT CES STRATEGIES ONT EU UN IMPACT SUR VOS COMPETENCES ?
EXPLICATION DE 7 DIMENSIONS DU PILOTAGE
Jen ai not 6. Il manque la direction stratgique. Je parle de ma propre exprience. Je peux lire (le Document remis document remis).
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Domaines de gouvernance 1 Gnrer une information utile pour le systme
Soins de Sant de Base ++ A lpoque, voir ce quil ne faut pas faire. On a fait de sorte que linformation a perdu tout sens. Jessaierai actuellement de remdier ce point.
Plans Quinquennaux ++ Le plan que jai eu loccasion de participer et de prparer. Le problme de linformation continuer. On a commenc travailler. Il ny a eu limportante attente et souhait. Ce nest pas termin. Jai sais limportance de linformation au moment de prparation des plans.
Partenariat ++
Grandes Etudes ++
__ __ + Non, non . Au dpart, sil ny avait pas lexigence de Raouf rien ne marche. Il y avait ladministration, lhpital, le mdecin et les SSB. Cest vident
++
++
Nous navons pas lhabitude de formuler des objectifs quantifiables, clairs je me suis intress de limportance et de la ncessit de faire quelque chose ce propos.
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Domaines de gouvernance 3 Mise en place des outils dimplantation de la politique
Soins de Sant de Base + Oui, oui srement a rejoint ce que je viens de dire ; prparer un dossier, le budget, comment orienter les investissements, etc.
Plans Quinquennaux + Oui , ce nest pas le plus important
Partenariat ++
Grandes Etudes __
Partenariat et coalitions
++ Oui, oui tout fait. On ne peut pas russir sans cette coalition. Si jai russi et arriver men sortir cest grce mon partenariat et ma capacit constituer une quipe avec qui on a travaill en famille. Actuellement les membres de cette quipe sont des responsables, des directeurs rgionaux, etc. On a besoin de cela. Sans se rendre compte, jai saisi leur importance maintenant. Travailler avec des situations conflictuelles permet dinstaurer un systme de travail dquipe
++ Oui. En prparant le plan quinquennal, jai besoin de lappui du ministre et de discuter avec les personnes ressources. Cest un peu quotidien. Si je narrive pas faire comprendre et convaincre, je risque de ne pas passer mon plan
++ On se sent surveill. On a limpression de rendre des comptes quelquun avec les trangers qui suivent le projet dans ses dtails, excuter et valuer. On essaie de combler toutes les lacunes.
++
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Domaines de gouvernance 5 Adquation structures/objectifs
Soins de Sant de Base ++ Les objectifs taient claires et partags avec mes collaborateurs. Ils deviennent les leurs, leur vision. On pouse les objectifs. Cela ma appris comment on utilise au mieux les moyens pour raliser les objectifs. Lexprience ma beaucoup donn en ce sens.
Plans Quinquennaux ++ a va avec
Partenariat ++
Grandes Etudes __
Recevabilit de tous les acteurs
+ Pas de commentaire
+__ Ce nest pas une notion dcisive au moment de prparation du plan. Redevabilit est en ellemme plus au moins importante. __ Non. a doit tre dans le mme ordre.
++ Ici, oui. Pour les bayeurs de fonds cest une question de base
__
Protection du consommateur
__ __ Dans quel sens ? Il sagit dune notion rcente. a na pas t une priorit pour notre systme. a tait quelque chose de secondaire.
+ Non, non. Mais on commence rflchir. Ce sont des notions nouvelles mais auxquelles on commence rflchir.
__
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Domaines de gouvernance Impact sur la personne
Soins de Sant de Base Elle a srement particip au dveloppement de mes comptences. Ma vision de globalit de SSB que jai actuellement est due cela. Mais je ne sais pas exactement la part.. Je ne pense pas franchement que a tait dcisif.
Plans Quinquennaux
Partenariat
Grandes Etudes
Certainement quil y a eu un impact sur mon entourage. Le SSB a form une quipe qui grent actuellement ; les cadres dirigeant du Ministre de la sant publique.
Pour limpact sur le systme, la direction stratgique, ladquation objectifs/structure. Ce sont les plus vidents. Pour les autres domaines, ils sont nuancs
Le systme loccasion dun partenariat qui a fait quelque chose. Le projet de reforme a fait ressortir le budget de fonctionnement des hpitaux et des EPS avec 0 de subventions. Prochainement, il faut payer pour le personnel. Cest la Banque Mondiale qui est derrire cette dcision qui est difficile prendre.
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APRES RECAPITULATION, ET LES GRANDES ETUDES ? Jai eu loccasion de participer un formation de courte dure, organise par la Banque Mondiale, et qui est intressante dans la mesure o elle constitue un cercle dchange dexpriences. Il sagit dun cours pour des responsables assez diversifis. A chaque fois, on prend un thme discuter. La dure est de trois semaines. Il y a aussi les cycles organiss avec Raouf Ben Ammar Bizerte et Kerkena et quon a rpercut sur les rgions. La confrence de lOMS sur la sant au 20me sicle. Ctait intressant pour injecter dans le futur les grandes orientations, les modalits chroniques, le SIDA, la promotion de comportements sains. Des concepts nouveaux. Le cours mme du Bruxelles concernant la planification. AUTRES CHOSES
Limportance du social
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IDENTIFICATION DE LINTERVIEWE : Nom et prnom : Qualit : Organisme : Lieu : Date : Dure : Professeur de mdecine retrait. Ancien Directeur Gnral de la Sant, Ministre de la sant Institut National de Sant Publique / Ministre de la Sant Publique : Bureau de linterview Jeudi 31 octobre 2002 01 heure 30 minutes Dbut : Fin : 10 H 05 mn 11 H 35 mn
Modrateur : Docteur Mohamed Soltani Rapporteur : Monsieur Faouzi Mosbah
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IDENTIFICATION DES EXPERIENCES VECUES PAR LE STEWARD AYANT CONTRIBUE AU DEVELOPPEMENT DE SA CAPACITE DE STEWARD : Question Quelles sont les principaux projets ayant contribu lamlioration de vos capacits de steward ? En gros, deux expriences principales qui me viennent en tte. La direction des services hospitaliers et la direction de la mdecine prventive. Ctait dans un contexte un peu particulier ; lpoque, on ntait pas nombreux. Je ne crois pas beaucoup au terme reforme ou projet. Cest plutt une continuit, une succession des personnes qui ont travaill. Il faut quon soit objectif et assurer la continuit Pour la mdecine prventive, jai succd monsieur Mohsen El Bahri. A cet poque, lOMS, La Explication continuit a touch lactivit, lorganisation des activits davantage du Comme tant la personne cl, le directeur est responsable et peut tre efficace en coutant les besoins terme projet des gens. Mais, je nai jamais senti comme personne cl. Dans le systme, il ny a pas une personne cl. Il faut tre modeste. Souvent cest la terminologie qui change, mais le contexte est le mme. Ce sont les deux expriences qui mont form. Cest un vcu personnel. A mon arrive Tunis en 1978, javais 37/38 ans jtais appel assumer la responsabilit de services hospitaliers. Ctait dans un contexte o on ntait pas nombreux. On ma charg de a. Il fallait organiser lquipe. A ce moment, il y avait un traitement pour la tuberculose Cest la circonstance qui impose tout cela. Un service de 50 60 malades en principe, reoit 500 700 malades par an. Ctait une exprience personnelle, humaine et sociale, une exprience pour montrer lambition professionnelle. Il y avait la comptition entre 3 ou 4 personnes lpoque. Il y avait en fait la comptition, lambition personnelle, le dsir de montrer quon a la capacit dorganiser et de raliser des rsultats. Jtais un mdecin et non pas un administrateur. Jtais au service des personnes, des clients, des gens qui soufraient. Je pense quil faut avoir une exprience technique quand on est au service dune matire quelconque. Ctait une exprience dans la mdecine intgr. Je suis pidmiologiste ; cest trs technique et cest une spcialit dans une spcialit.
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Cette exprience a-t-elle eu un impact sur votre service ? La vie est un continuum. On est souvent montr par ce quon fait. Quand jtais nomm directeur, javais un curriculum mais je navais pas un diplme. Ctait une question de circonstance. Jtais toujours concentr sur ma technique. Ctait un engagement purement technique. Et cest le contexte qui a fait ces occasions. Le seul poste que jai cherch, cest celui du professeur. Le fait de piloter un systme, grer un service a-t-il un impact sur les acteurs ? Tout fait. Cest un micro-systme dans lequel on est en contact avec le peuple. Ce nest pas la thorie. Puis lquipe est multidisciplinaire. Est ce quil y avait un enrichissement en terme de pilotage ? Bien sr. Il faut seulement administrer. Il faut ngocier, bagarrer, participer des runions, etc. Et sur le systme ? Moi je le crois trs fortement jtais le premier pour faire une formation pdagogique. A lpoque, les gens rigolaient. On croyait que ce nest pas une bonne chose la mdecine. Pour moi, il faut faire ce qui nous parat utile et pis attendre. Tout a aide rflchir et reformer plutt quentre dans des discussions sans fin Quel est votre apprciation par rapport aux diffrentes facettes du pilotage (Grille) Ces aspects (figurant sur le grille) sont aider prendre une dcision. On a appliqu la stratgie anti-tuberculose et on a modifi pour amliorer le systme de sant.
DOMAINES DE GOUVERNANCE
1. Gnrer une information utile pour le systme 2. Direction stratgique de la politique sanitaire 3. Mise en place des outils dimplantation de la politique 4. Partenariat et coalitions On avait un rle de soins, de formation et dorientation. En matire de formation, on a mis en place un carnet de stage. Ctait important, et jtais trs disponible pour le faire. Javais un patron qui est trs imprgn La vie cest le hasard. 5. Adquation structures/objectifs
Jtais membre actif de lutte anti-tuberculose. Pour lapport, notre quipe a eu son influence
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6. Recevabilit de tous les acteurs Voil a cest important. Cest un de mes principes. Chacun doit se sentir servir quelque chose. A lcole, on a fait une formation pour les secrtaires. Chacun doit aussi avoir le respect. Ce sont des points importants pour le systme. 7. Protection du consommateur Ceci nest pas notre intrt nous les professionnels. Cest lintrt de tous. Impact sur la personne Ce qui ma appris quelque chose cest a. Vous avez 40 ans, vous ne connaissez pas bien le contexte tunisien. Les gens ragissent, les malades galement. a ma appris de choses qui ont facilit le travail futur en ce qui concerne surtout la psychologie des gens. Qualit de soins, qualit daccueil, linformation, assez dhygine. Choses assez simples et importants Deuxime chose avec mme chose Jai continu. Jinsiste sur ce point. Ce nest pas moi de le dire mais cest aux autres. Il y a un contexte, il y a un contexte ; il y avait des expriences dans la mdecine intgr ; aprs la mdecine communautaire, aprs la mdecine des SSB, cest la mme chose. Il faut continuer pour dautres problmes comme la vaccination sous forme des campagnes, colera, paludisme, etc. Ctat la fin des annes 70. la seule quipe sophistique ctait Mejez El Bab. Je suis arriv cet poque. Il y avait quelque chose qui ma beaucoup frapp. La campagne anti-paludique ; il y avait une centaine des personnes qui ne foutent rien du tout. On a commenc alors reconvertir tous les gens. a ma mis en conflit avec les gens de lOMS. Ctait dramatique. Avec la vaccination, tout se fait sous forme des campagnes. On a fait des tudes et on a essay dvaluer. Ctait un problme lchelle du pays. Raouf Ben Ammar, Mohsen Bahri, Abdallah Charred taient l, il y avait des spcialits diffrentes. Ctait pour moi de ma plonger dans linconnu. Ma formation de sant publique a fait de moi de concurrence.
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Domaines de gouvernance
1. Gnrer une information utile pour le systme
Mdecine prventive
Il est vident. Vous tes au centrale. En ma qualit duniversitaire et de fonctionnaire du Ministre, jai toujours associ la facult et les tudiants au systme. Cest le cas sur la lutte contre la paludisme. a permis aux tudiants daller sur terrain, de connatre les gens et damliorer les statistiques sanitaires. On a eu beaucoup sur les chiffres. Lantagonisme entre la facult et le Ministre est marquant lpoque. On tait cinq universitaires parmi les quatre milles fonctionnaires. On tait une force, Dawla. Partout, il y avait peu de monde qualifi. On est form sur le tas
2. Direction stratgique de la politique sanitaire 3. Mise en place des outils dimplantation de la politique 4. Partenariat et coalitions Oui, daccord. On discutait avec le ministre propos de lintgration de notre budget dans celui de fonctionnement du ministre. Ainsi, le carnet de vaccination qui est toujours en vigueur. Il y a des choses qui paraissent archaques actuellement mais qui taient importantes lpoque. 5. Adquation structures/objectifs 6. Recevabilit de tous les acteurs A an Drahem, les gens passent la nuit dans des tentes sur les montagnes. 7. Protection du consommateur On sentait cette responsabilit. Le consommateur exige et on essaie de le protger. Les actions ont t trs communautaires. Lide tait cet poque les journes scolaires Impact sur la personne Je crois, je crois limpact sur ma personne. Je nai pas travaill dans ladministration et cela ma aid aborder le problme autrement. On a pass deux ou trois mois couter les gens concernant le systme. Ils taient cooprants, bien reus. Nous sommes dans une continuit. Il faut couter et on peut modifier. Il faut avoir une ambition aussi pour le systme. Il y a eu un impact. On a produit des livrets et on a impliqu tous les partenaires. Ctait le moment sensibiliser les gens au sujet de leau qui est dterminant pour un pays qui se veut dvelopper. Mon engagement est trs professionnel par principe.
Jtais membre actif de lutte anti-tuberculose. Pour lapport, notre quipe a eu son influence
Impact sur le systme
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Formation acquise 1. Je suis le fils dun instituteur ancien qui ma appris la justice. Ensuite la discipline quon append dans lcole de la vie. 2. jtais form durant la priode de la colonisation. Cela ma donn une certaine ambition aprs lindpendance. 3. il y a des expriences issues des situations professionnelles vcues en matire de la mdecine prventive. Il faut avoir une exprience personnelle et professionnelle et se prparer au choix. Par rapport au pilotage, jai travaill Bordeaux avec un patron trs moderne. A cet poque, je navais aucune notion thorique. Aussi, lexprience vcue au centre pdagogique avec une canadienne qui a mis en place des choses, pour elle, videntes. Le centre ma aid beaucoup sur limportance de leadership et en matire de communication
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IDENTIFICATION DE LINTERVIEWE : Nom et prnom : Qualit : Organisme : Lieu : Date : Dure : Inspecteur Gnral, Directeur des hpitaux, Ministre de la sant Ministre de la Sant Publique : Bureau de linterview / Ministre de la Sant Publique Samedi 02 novembre 2002 01 heure 16 minutes Dbut : Fin : 09 H 00 mn 10 H 16 mn
Modrateur : Docteur Mohamed Chahed Rapporteur : Monsieur Faouzi Mosbah
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IDENTIFICATION DES EXPERIENCES VECUES PAR LE STEWARD AYANT CONTRIBUE AU DEVELOPPEMENT DE SA CAPACITE DE STEWARD : Question Quelles sont les stratgies que vous avez vcu et qui ont dvelopp vos capacits de pilotage ? A ce sujet et propos du terme, il y a un expert de lOMS qui prcise que le steward Ship revient au 18me sicle. Jai cet article dans le bulletin de lOMS. Pour moi, il y a deux tapes fondamentales La premire tape porte sur les SSB dans les annes 80. Cela ma permis de voir lautre dimension de la sant pour un mdecin de sant publique et ensuite en tant que directeur rgional. A cet tape, on voyait comment dvelopper lquipe, etc. Dans la deuxime tape, ctait la gestion des hpitaux. Avec la Banque Mondiale, jai vcu lexprience de la reforme et jai saisi du prs que lapport de cet organisme tait dterminant dans mes capacits de gestion des hpitaux et jai bnfici des formations. Dans ce cadre, je me suis pench sur la gestion des hpitaux. Un troisime lment que jai occup, cest la problmatique du systme de sant et lacquisition des nouvelles technologies informatique ; Internet. Vers la fin des annes 90, je suis membre dun rseau. Cela ma permis de dvelopper ma comptence en coutant les autres et en traitant les dossiers. Ces expriences ont-elles eu un impact sur le systme et sur les autres ?
Les SSB ont imprgn tout le monde parce quil y a une orientation politique et toute personne dot tre implique et imprgn. Ctait une vision stratgique trs claire qui a beaucoup deffets. Ctait une manire assez claire, une vision Ctait une russite qui a touch un ensemble dindividus et a bnfici le systme. Pour ce qui est de la reforme hospitalire, il y a eu suffisamment de travail dimpact et essentiellement le personnel dans le domaine de la gestion. Je crois quon aurait d complter par impliquer le personnel mdical et para mdical. Le problme est au niveau du systme. a na pas chang. Le reste est en dehors de lhpital ; il ny a pas eu une orientation qui tire les autres. Ladministration centrale na pas march. Toutes les consignes sur lenvironnement de lhpital nont pas t touches. Quand jtais directeur rgional, la gestion du personnel tait trs dcentralise. Actuellement, on revient la centralisation. Ici, il ny a pas eu es grosses visions ou plutt il ny a pas une vision assez prcise. Par tout, jessaie de diffuser la bonne parole grce lInternet. Avec lorganisation des cours, des travaux de recherche, jessaie dtre impliqu.
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Nous essayons dimpliquer diffrentes personnes, universitaires, structures, etc. Pour comptabiliser au niveau du rseau, nous sommes au sixime cours. Le rseau lui-mme partir duquel tout est diffus entre les diffrents concerns. Il est malhonnte de garder linformation pour soi. Est-ce quil y a dautres stratgies non cites ? Un temps de Pour moi la reforme est un lment majeur surtout lorsque tu as vcu une responsabilit de la rflexion reforme. Les autres lments jai du mal formuler a. Dans mon esprit, celui qui ne lit pas au moins un article par jour au niveau individuel, il faut que chacun lise des articles au lieu de passer son temps signer jai donn le moyen et le virus pour laccs et lutilisation de lInternet. Jai eu le plaisir dtre parmi les premiers tunisiens qui ont particip au un cours dt Suisse Se documenter est un lment essentiel. Il faudrait aussi que le systme offre un certain nombre doccasions. Prochainement Paris, il y aura un grand forum sur la qualit des soins. On envoie seulement trois personnes dont le secrtaire gnral. Quel serait limpact ! Dans lorganisation, ces aspects stratgiques nexistent pas. La sant est organise dune manire verticale. On na pas une entit qui rflchit sur la planification stratgique linstar de Health Policy Unit. Ces gens qui vivent le futur et discutent avec tout le monde. Jestime quon a les comptences pour dvelopper ce genre du comit et a sera une excellente chose.
Sur le plan personnel, il y a une personne rfrence dune part, il faut diffuser le document et linformation, dautre part. Souvent linitiative dautres dpartements, on oblige le systme de sant daller vers certains points. Linstitution na pas la capacit de dire il aller vers cette orientation. Concernant le Xme plan, nous avons crit un papier sur le systme et orientations de la sant. Il peut tre la base de toutes les actions. Cest une question aussi de disponibilit ; tu ne peux pas rflchir dans un bureau
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1. Gnrer une information utile pour le systme
Soins de Sant de Base
Plans Quinquennaux
Partenariat
+++
Grandes Etudes
++++
Reforme
++++
2. Direction stratgique de la politique sanitaire 3. Mise en place des outils dimplantation de la politique 4. Partenariat et coalitions
++++ ++ Les informations sont l. Honntement, tel que jai vcu les plans quinquennaux, ils Vous travaillez sur des indicateurs constituent potentiellement un excellent exercice condition que les qualits dun stewardship soient l. +++ + ++++ On na pas dlgu tout le pouvoir ++ Heureusement quil y a une politique qui maintient les acquis. Jai dvelopp un petit issu qui ma permis de dpasser certaines choses. Il faut connatre ton partenaire ++
++++ 0
+++ ++
+++ ++
++++
+++
+++
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5. Adquation structures/objectifs

++++ Malheureusement on na pas toujours une tape o on labore les objectifs et une autre pour les ressources. On narrive pas avoir une correspondance entre les deux. Cest qui est formidable, parfois on arrive raliser des objectifs sans toucher les ressources prvues. Je mettrais en question la formulation des objectifs. ++ 0 Cest le point noir de tout le systme
Plans Quinquennaux
+
Partenariat
+
Grandes Etudes
+
Reforme
++
6. Recevabilit de tous les acteurs 7. Protection du consommateur Impact sur la personne Impact sur lentourage
0 0
0 0
0 0
+ 0
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Pour les tudes, je les ai suivi. Jestime aujourdhui le besoin dtudes et de recherches sur le systme de sant existant. Pour le secteur priv, si on ne fait pas dtudes, on risque de le lcher. Le stewardship de sant est fortement influenc par le systme de gouvernance global, des modalits dexercice de pouvoir. Il ny a pas dtudes. Mais il ne faut pas faire dtudes par occasion. Autre chose. Confier le rgime dassurance un seul acteur, nest pas appropri. Il faut aborder la chose sous un aspect stratgique et le placer sous la responsabilit du premier ministre, linstar des jeux mditerranens.
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IDENTIFICATION DE LINTERVIEWE : Nom et prnom : Qualit : Organisme : Lieu : Date : Dure : Inspecteur gnral, Directeur de lUnit Laboratoires Biologiques Mdicale, ministre de la sant Ministre de la Sant Publique : Bureau de linterview / Ministre de la Sant Publique Samedi 02 novembre 2002 01 heure 15 minutes Dbut : Fin : 10 H 30 mn 11 H 45 mn
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IDENTIFICATION DES EXPERIENCES VECUES PAR LE STEWARD AYANT CONTRIBUE AU DEVELOPPEMENT DE SA CAPACITE DE STEWARD : Question Quelles sont les expriences ayant dvelopp vos comptences de pilotage ? Jai commenc ma carrire dans le laboratoire de lhpital denfants ds 1971. ctait une unit autonome suite un . je dirigeais une quipe de huit cadres. En juin 1979, jtais la direction rgionale Sousse qui couvre les 4 rgions de kairouan, Mahdia, Monastir et Sousse. L jai pu voir le systme de sant du prs. A ct, il ma t confi le suivi des comits dhygine dans certains hpitaux cela dur jusquau novembre 1982. ctait une occasion pour voir lintgration des services dhygine et jai appris beaucoup de choses surtout avec docteur Mustapha. En mai 1981, jtais mut la direction rgionale de Tunis pour la supervision des pharmacies et des laboratoires et autres hpitaux. Je faisais partie du Conseil de sant lhpital Razi. En juin 1982, on a clat la direction DPM en deux units ; unit pharmacies et mdicaments et unit laboratoires et biologies mdicales. Ctait une cration pour rsoudre des problmes personnels. En novembre 1982, il y avait une loi spcifique pour les laboratoires privs. Jai commenc par faire des visites des biologistes dont le nombre est limit, environ 20. Le problme tait le contrle de la qualit. A ses dbuts, les activits de laboratoires taient limits des actions ponctuelles et ce jusqu 1985. il faut donc dvelopper quelque chose et on a commenc mettre en place lvaluation du systme de laboratoires en vue dapprcier ce qui a t fait au niveau public et priv. Ctait en 1986. on a choisi 30 laboratoires privs et 50 laboratoires publics. A ce moment, jai commencer traiter les rsultats statistiques mais dune manire manuelle. En 1987, jai commenc dvelopper des commissions techniques ad hoc et de simpliquer dans les traitements et lexploitation des rsultats. Ctait une occasion pour le personnel des laboratoires une formation sur le tas. Pour chaque change inter-laboratoires, on donne un feed-back pour pouvoir se situer par rapport aux autres. Jai pu avoir annuellement un budget pour les laboratoires. Ce qui mintressait ctait de dvelopper les comptences par la formation du personnel des laboratoires. La priorit est donne aux laboratoires hospitaliers. A un certain moment, je me suis rendu compte que certains laboratoires ont t cres sans consultation pralable. Devant cette situation, il faut laborer un texte pour la cration dun laboratoire public ou priv. Ctait un texte de loi quon a commenc en novembre 1994.
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A cet effet, il faut prparer un texte dapplication de la loi. On a prparer huit textes techniques. En juin 2002, la promulgation de la loi est assure. Nous avons galement procd une rvision de la monoclture de lacte biologique mdicale. Voil grosso modo litinraire. Pour rcapituler, vos expriences peuvent tre regroupes en une reforme du systme de sant (mise en place de lunit) et en partenariat avec les spcialistes du mtier (biologiste). Quel tait limpact de ces expriences ? Au niveau de laboratoires, il y a eu dimpact dans la mesure o il a permis lamlioration de la qualit des laboratoires au niveau inter-laboratoires. De mme, il y a eu un impact au niveau du personnel de laboratoire. Passer les autres stratgies identifies + explication Mon passage au directeur rgional Tunis tait une bonne exprience. La participation la cration de lULB. La participation aux comits de prparation des plans quinquennaux surtout que pour les derniers plans, ctait dans le cadre des runions multi - sectorielles. Ctait enrichissant.
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1. Gnrer une information utile pour le systme 2. Direction stratgique de la politique sanitaire 3. Mise en place des outils dimplantation de la politique 4. Partenariat et coalitions 5. Adquation structures/objectifs 6. Recevabilit de tous les acteurs 7. Protection du consommateur

+++ ++ + +
Plans Quinquennaux
+++ +++ +++ +++ +++ + +
Partenariat
++++ +++ +++ ++++ ++ ++ ++
Grandes Etudes
Reforme DR + ULB
++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++
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Les formations Sminaires inter-pays organiss par lOMS concernant la promotion de la qualit des prestations de laboratoires. Jai essay de rpercuter ce cours sur les services de lULB. Ctait galement une occasion pour dvelopper les comptences. Les runions avec les directeurs centraux. Principaux obstacles Mentalit des gens. Pour la mise en place dun systme qualit dans les laboratoires, on a pas de traditions concernant lcrit. On heurte une rsistance. Il y a le problme dchange de linformation. Cest gnral. Ainsi, les ressources sont mal exploites pour des raisons organisationnelles.
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IDENTIFICATION DE LINTERVIEWE : Nom et prnom : Qualit : Mdecin, Inspecteur Gnral Directeur de la mdecine prive Ministre de la sant Organisme : Lieu : Date : Dure : Ministre de la Sant Publique : Bureau de linterview / Ministre de la Sant Publique Lundi 04 novembre 2002 01 heure 05 minutes Dbut : Fin : 15 H 40 mn 16 H 45 mn
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IDENTIFICATION DES EXPERIENCES VECUES PAR LE STEWARD AYANT CONTRIBUE AU DEVELOPPEMENT DE SA CAPACITE DE STEWARD : Question Quelles sont les expriences ayant dvelopp vos comptences de pilotage ? Disons les expriences vcues qui ont marqu la vie professionnelle. La premire chose cest la conception du nouveau schma de lorganisation sanitaire en 1990. ctait une exprience fantastique, trs bien structure et mene par Docteur Dali Jazi et tous les responsables impliqus. En 1992, il y a eu des textes dapplication de la loi consistant mettre en place des normes de fonctionnement dtablissements de sant. Llaboration de ce texte tait le fruit dun consensus entre intrts diffrents : intrt de ladministration et intrt professionnel. La manire de ngocier tait trs intressante pour trouver un compromis. Ctait impressionnante. Tout le monde se rappelle de cela. a forme. Une autre exprience concerne les travaux des commissions de cration de linstitut en 1994. On devait prparer le projet de statut du centre et les critres, et sinspirer de lexprience dautres pays. Ctait intressant ; on devait crer quelque chose quon navait pas auparavant. Un travail en groupe. On a vcu diffrentes tapes de cration, on voit la chose se concrtiser. Autre chose, la collaboration avec des organisations humanitaires. a revoit au don de soi, au bnvolat, au travail noble surtout pour des enfants. Lobjectif noble cest de faire en sorte pour que le pays soit autonome.
Voil, ce sont les principales expriences, le reste cest la gestion quotidienne. Rcapitulation en termes de stratgies : deux expriences importantes ; celle de la reforme du systme de sant et celle du partenariat (travail avec les autres) Quel est leur impact sur le systme ? Pour le systme, je ne sais pas.
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A cet effet, il faut prparer un texte dapplication de la loi. On a prparer huit textes techniques. En juin 2002, la promulgation de la loi est assure. Nous avons galement procd une rvision de la monoclture de lacte biologique mdicale. Voil grosso modo litinraire. Pour rcapituler, vos expriences peuvent tre regroupes en une reforme du systme de sant (mise en place de lunit) et en partenariat avec les spcialistes du mtier (biologiste). Quel tait limpact de ces expriences ? Au niveau de laboratoires, il y a eu dimpact dans la mesure o il a permis lamlioration de la qualit des laboratoires au niveau inter-laboratoires. De mme, il y a eu un impact au niveau du personnel de laboratoire. Passer les autres stratgies identifies + explication Mon passage au directeur rgional Tunis tait une bonne exprience. La participation la cration de lULB. La participation aux comits de prparation des plans quinquennaux surtout que pour les derniers plans, ctait dans le cadre des runions multi - sectorielles. Ctait enrichissant.
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1. Gnrer une information utile pour le systme 2. Direction stratgique de la politique sanitaire 3. Mise en place des outils dimplantation de la politique 4. Partenariat et coalitions 5. Adquation structures/objectifs 6. Recevabilit de tous les acteurs 7. Protection du consommateur

++ +++ +++ + ++ ++ ++
Plans Quinquennaux
++ ++++ ++ ++ +++ ++ ++
Partenariat
+++ + + ++++ ++ +++ ++
Grandes Etudes
++++ ++ ++ + + ++ ++
Reforme
+++ ++++ ++ +++ ++ +++ +++
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Impact sur la personne
Plans Quinquennaux
Partenariat
Dabord le fait de participer permet de tirer des choses de la ngociation et cela a une influence sur la personne. Nous sommes en contact avec les chambres syndicales. Cette exprience ma amen rviser mon approche au niveau de la discussion et de la prsentation de la chose Tous les responsables ayant vcu les 12 dernires annes ont certainement bnfici de cette exprience. En tant que membre du comit dorganisation, il tire de profit et a un point positif. Il sagit dun jugement subjectif. Ce sont des vidences mais difficiles valuer. En tout cas, on a le sentiment bnfique.
Grandes Etudes
Reforme
Impact sur lentourage et sur le systme
Pour le systme, je ne sais pas
La reforme dassurance maladie, la gestion hospitalire sont aussi importantes. La reforme dassurance permet de voir le systme dans une approche plus globale, public-priv. Lorganisation de patrons dune part et lorganisation des travailleurs dautre part
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Pour la reforme, je lai pas voqu ds le dbut parce quelle na pas abouti jusqu nos jours quelque chose. Jtais membre de trois sous commissions 2000-2001. Pour le partenariat, il a commenc depuis 1991. mais pas moi. Principaux obstacles
Quand on a des partenaires qui ne sont pas conscients de leur responsabilit. Il faut tre la hauteur de la responsabilit. Il faut sinsrer dans un cadre global sans oublier lintrt gnral. Cela bloque. Quand on a une situation conflictuelle on ne peut pas avancer ; des ngociations difficiles dans des situations stressantes. Les situations difficiles forment davantage et augmente les capacits du leadership. Dans la planification, il y a moins dobstacles. La planification na de contrainte que dans notre imaginaire.
164

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Etude exploratoire des stratgies de pilotage du systme de sant en Tunisie

par Chahed MK1, Soltani M2, Mtiraoui A3, Bchir A2

ETUDE EXPLORATOIRE DES STRATEGIES DE PILOTAGE DU SYSTEME DE SANTE EN TUNISIE

Table des matires

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CHAPITRE I : MTHODOLOGIE ET ORGANISATION

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Chapitre I : Mthodologie et Organisation

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2 MTHODOLOGIE DES INTERVIEWS DE GROUPE :

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MTHODOLOGIE DE LANALYSE DOCUMENTAIRE :

3.3 Difficults et contraintes :

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4. MTHODOLOGIE DES INTERVIEWS DES STEWARDS :

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4.4 Outils de collecte de linformation:

4.3 Organisation et excution :

Traitement, analyse des donnes et rdaction du rapport

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est adresse interviewer.

Profil de linterview 1. Mdecin, Inspecteur Gnral

2. Mdecin. Inspecteur gnral

Directeur de la Mdecine Scolaire et Universitaire Ministre de la Sant

Directeur Gnral de lOffice National de la Famille et de la Population Ministre de la Sant Publique

Retrait. Ancien Directeur Gnral de la Sant Ministre de la Sant Publique

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CHAPITRE II : PRINCIPAUX RSULTATS

1 RSULTATS DES INTERVIEWS

2 RSULTATS DE LANALYSE DOCUMENTAIRE

3 RSULTAS DES INTERVIEWS

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Chapitre II : Principaux rsultats

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RANG SELON LES PERSONNES 5 1 9 3 8 7 4 6 2 10 2 3 1 9 5 6 4 8 7 3 1 4 2 5 4 6 1 7 9 8 2 3 7 1 7 5 3 4 8 6 9 8 5 3 2 6 1 7 4 4 6 2 1 9 7 3 4 8 7 5 2 1 8 4 3 9 6

Tableau 2a : Consensus / Tunis DTERMINATION DES STRATGIES PRIORITAIRES

RANG SELON LES PERSONNES 4 4 3 1 2 4 1 2 3 3 4 3 3 3 3 4 4 3 4 4 3 4 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 1

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CLASSEMENT SELON LES PERSONNES

Tableau 4a : ANALYSE DE LIMPACT DE LA STRATGIE SOINS DE SANT DE BASE (CONSENSUS) TUNIS

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SiS laboration circuit dinformation

Analyse de situation Rapp Indicateurs : point de dpart de planification

DSSB info Mission dvaluation Concept et stratgie

dcentralisation Autonomie DRSP fonctionnement par commission

Evaluation des expertises CS externes

Direction stratgique de la politique sanitaire

Document-stratgie (nouvelle orientation) document PN/revue Budgtisation

Administratives gestionnaires non forms Conflits dintrt rsistances aux changements

Cration ressources (BM)

Ajustement de la structure aux objectifs

Redevabilit Protection des consommateurs

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Tableau 6a : ANALYSE DE LA STRATGIE, EXERCICE DE PLANIFICATION Tunis - (Discussion de groupe)

disposer dun document cadre rapprochement des positions

textes officiels/ documents (plan) Analyse situation