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CURE DE HERNIE DE LAINE PAR LAPAROSCOPIE

PAR VOIE TEP AVEC PROTHESE FENDUE


LATERALEMENT (PARIETEX ADP 2).
Rsultats plus de un an de 210 hernies.
Docteur Bernard Detruit
Centre Mdico-Chirugical de Parly 2- 78150 LE CHESNAY.

Nous avons prcdemment publi les raisons qui nous ont amen mettre au point une
nouvelle prothse pour la cure laparoscopique des hernies de laine de ladulte.
Une tude prospective a t mise en route ds septembre 1997 afin de confirmer lintrt
des prothses fendues et non fixes par ltude des rsultats court, moyen et long
terme.
Nous publions ici les premiers rsultats des 150 premiers malades oprs entre
septembre 97 et septembre 99, ce qui reprsente 210 hernies.
BUT DE LETUDE
Montrer que lutilisation dune prothse fente latrale mise en place par voie
prpritonale et non fixe permet :
De diminuer la douleur postopratoire (pas de fixation, 1 seul trocart de 10mm, 2
trocarts de 5mm),
De diminuer le cot de lintervention (pas dagrafage, pas de matriel usage
unique, rduction de la dure darrt de travail),
Avec un taux de complications infrieur ou gal aux autres techniques,
Avec un taux de rcidive et de squelle douloureuse voisin de 0.
METHODOLOGIE
La plupart des patients consultant pour hernie nous sont adresss en vue dun traitement
laparoscopique. Cependant, le choix dfinitif de la technique nest fait quaprs
explication des risques et proposition des techniques ouvertes . Sont exclus les
patients jeunes porteurs de hernies de type congnital sans dficit de paroi qui sont
oprs par une variante de la technique de Shouldice et les patients chez lesquels
lanesthsie gnrale est rcuse et qui bnficient de la technique de Lichtenstein.
Les trs grosses hernies inguino-scrotales non rductibles et les hernies trangles sont
opres par voie ouverte, en gnral par la technique de Stoppa.
La prsence dune mdiane sous-ombilicale ou une incision de Pfanenstiel nest pas,
pour nous, une contre indication labord par voie prpritonale. En revanche,
lantcdent de prostatectomie radicale par voie ouverte rend cette voie trs difficile
(une seule cure de hernie droite a t rcemment russie par TEP) ; nous prfrons dans
ce cas la technique de Lichtenstein.
Les critres de l tude sont :
Lge,
Le sexe,
Le poids,
Le type de hernie : directe, oblique externe, crurale, double,
Le caractre uni ou bilatral,
Le caractre rcidiv ou non,
La dure dhospitalisation,
La dure dimmobilisation (travail ou reprise dactivit normale pour les
retraits)
Les complications immdiates : peropratoires ou constates dans la semaine
suivant lintervention :

o Conversion, (ou panne de matriel)


o Hmorragie,
o Infection,
o Hmatome,
o Srome,
o Complications urinaires,
o Douleur ncessitant un traitement.
Les complications secondaires sont celles constates au cours de la consultation
du troisime mois :
o Hydrocle vaginale,
o Hmatome rsiduel
o Douleurs, en particulier testiculaires
o Rcidive prcoce,
o Autres.
Lors de la consultation 12 mois, sont notes :
o Les rcidives,
o Les douleurs rsiduelles.

RAPPEL TECHNIQUE
La voie prpritonale est utilise de faon quasi exclusive (sauf en cas de rcidive sur
prothse prpritonale o la voie transpritonale est prfre).
Trois trocarts (un de 10, deux de 5mm) sont utiliss, quil sagisse dune hernie uni ou
bilatrale.
Le sac herniaire est dissqu, mais rarement excis ; les trs gros sacs inguino-scrotaux
sont spars du cordon leur base, lis vers la cavit pritonale et sectionns, le bout
distal tant abandonn dans le canal inguinal afin de diminuer les hmatomes du cordon.
Le drainage aspiratif nest pas systmatique.
Il ny a pas de sondage urinaire.
Lantibiothrapie prophylactique est systmatique.
La prothse est mise en place sans agrafage, le positionnement correct tant assur par le
passage autour du cordon qui assure galement la fixation de la prothse. Cet artifice
technique vite les mauvais positionnements, source de rcidive prcoce.
La fermeture de la fente en paletot sur la paroi latrale inextensible du pelvis est trs
sre si la prothse est correctement mise en place.
Le temps dintervention moyen pour une hernie unilatrale est de 35 minutes et de 45
minutes pour une hernie bilatrale.
RESULTATS
Cette premire tude porte sur les 150 premiers malades ayant bnfici de cette
nouvelle prothse.
Cela reprsente 210hernies, dont 15 hernies rcidives
Droites : 54
Gauches : 36
Bilatrales : 60 =120 hernies
Directes : 71
Obliques externes : 124
Crurale : 1
Double (directe + oblique externe) : 1

Patients perdus de vue : 11(7,3%)


Analyse du terrain

Age
Poids
sexe

Moyen
57
74

Maxi
92
105

Mini
25
45

Femmes

Hommes

10

140

Immobilisation

Hospitalire
Retour la vie active

Maximum
15
30

Minimum
1
1

moyenne
2.7
10.7

Complications immdiates
Hmorragie
Hmatomes
Conversion
Infection
Complications urinaires
Sromes
TOTAL

0
12(6%)
0
0
3(2 rtentions, 1 hmaturie)(1,5%)
3(1,5%)
18(9%)

Complications secondaires
Hmatomes
Douleurs testiculaires
Douleurs inguinales
Complications urinaires
Rcidive prcoce
Hydrocle vaginale
Autres
TOTAL

3(1,5%)
5(2,5%)
7(3,5%)
1 (infection)(0,5%)
0
1
1 AVC 3 mois
1 anesthsie crurale unilatrale
19(9,5%)

Rsultats un an

Rcidives
Douleurs squellaires

+/- 1
1 gne lgre

COMMENTAIRES

Cette premire srie ne comporte que 210 hernies et le recul minimum nest
que de un an. Nous poursuivons actuellement cette tude prospective qui
porte actuellement sur plus de 250 patients et le recul atteint 4 ans pour les
premiers malades oprs, sans que nous ayons eu connaissance de
complications apparues entre temps.
Une prochaine tape devrait nous permettre danalyser les rsultats portant
sur 500 hernies avec un recul minimum de 3 ans.
La dure dhospitalisation moyenne est de 2,7 jours : elle devrait aller en
diminuant en raison de la quasi-absence de phnomnes douloureux
postopratoires. En effet, le protocole antalgique postopratoire comporte
une perfusion de Paractamol en salle de rveil, puis la prescription orale
dantalgiques de niveau 2 seulement la demande du malade. Or la plupart
des oprs ne rclament aucun antalgique le soir de lintervention et aucune
prescription dantalgique nest faite la sortie.
La dure darrt de travail ou de reprise dactivit normale est de 10,7
jours. Ce chiffre serait meilleur si nous navions dans cette srie un patient
trait pour rcidive prcoce aprs un traitement clioscopique au cours
duquel la prothse avait t mal pose. Ce patient a fait une hmaturie
massive qui a ncessit plusieurs dcaillottages, une hospitalisation de 15
jours et une prise en charge urologique prolonge.
Le chiffre de complications immdiates est assez proche de chiffres de la
littrature.
Il sagit surtout dhmatomes dont la frquence peut tre rduite par une
meilleure hmostase et de douleurs testiculaires lies, dans les grosses
hernies la dissection du cordon et au pincement du canal dfrent.
Les rtentions urinaires sont impossibles prvenir en raison de la
frquence des adnomes de la prostate dans une clientle ge.
Les complications secondaires les plus gnantes sont essentiellement des
phnomnes douloureux inguinaux ou testiculaires lis la prsence dun
hmatome du cordon ou conscutives des traumatismes du dfrent. Une
dissection plus atraumatique et une hmostase rigoureuse associe un
drainage devraient rduire ces complications.
En ce qui concerne les rsultats un an et plus, il ny a aucune douleur de
type nvralgique, seule une gne peu importante et non traite a t
signale.
Une probable rcidive correspond un patient opr dune double hernie
droite, dont une grosse oblique externe, qui navait aucun symptme, mais
qui lexamen a un canal inguinal impulsif la toux et qui devra tre
rexamin dans 6 mois pour confirmation.

CONCLUSION
Les rsultats de cette tude sont encourageants eu gard labsence de
douleur squellaire, du taux de rcidive voisin de 0, dune reprise dactivit
rapide, mme chez les travailleurs de force.
Lutilisation de la prothse fendue latralement, non fixe (PARIETEX
ADP 2) par voie prpritonale permet de diminuer le cot de la cure
laparoscopique par rapport aux prothses fixes, en supprimant le prix de
lagrafeuse et en raison de la diminution des phnomnes douloureux
postopratoires, permettant une conomie dantalgiques, de journes
dhospitalisation et dindemnits journalires.
La constatation de ces bons rsultats permet denvisager la ralisation de
cette intervention en chirurgie ambulatoire.
Il faut reconnatre, en revanche, que la technique prpritonale est plus
difficile que la voie ouverte, quelle demande une courbe dapprentissage
dune cinquantaine dintervention et que la pose de la prothse ne supporte
pas dimperfection.
La priode dapprentissage passe, on ne constate aucune complication
grave, la dure dintervention est identique la chirurgie ouverte, avec une
pnibilit identique.
Le taux de satisfaction important des malades devrait tre un
encouragement pour les chirurgiens saccrocher autour de la priode
dapprentissage afin dlargir leur arsenal thrapeutique pour une
pathologie aussi frquente et aussi diverse que les hernies de laine.