A suivre

Cancer du poumon : de petits pas en avant

e pronostic du cancer du poumon

reste sombre : moins de 10 % des
patients sont considrs comme guris,
cest--dire vivent sans maladie cinq ans
aprs le diagnostic. Pour les autres, la dure de la survie dpend du stade volutif
de la tumeur lors du diagnostic. Mais de
lents progrs sont enregistrs. On attend le
rsultat des protocoles avec chimiothrapie ou irradiation prcdant la chirurgie.
Tandis que la thrapie gnique amorce
peut-tre une perce.
Des signes dappel trop tardifs
Le temps de maturation dun cancer du
poumon (probablement de cinq quatorze
ans) est rarement mis profit pour un diagnostic prcoce. Les signes cliniques rvlent donc la maladie, avec une esprance
de vie moyenne de six mois au diagnostic.
Dans un tiers des cas, les symptmes
relvent directement de la tumeur primaire.
Dans un autre tiers, ils sont en rapport avec
lextension loco-rgionale ou la diffusion
mtastatique. Dans les autres cas, laltration de ltat gnral est au premier plan.
La chirurgie dabord
La chirurgie reste le matre-traitement, celui auquel on tente, dans certains protocoles, de ramener un malade au
dpart inoprable. Elle est ralise dans un
tiers des cas, et permet prs dune fois sur
trois de gurir le patient. Les autres oprs
dcdent des suites de lextension loco-rgionale ou de mtastases. Les cancers petites cellules (15 % de lensemble), fort
pouvoir mtastatique, sont presque tous
considrs comme inoprables.
Le Dr Thierry Le Chevalier (Institut
Gustave-Roussy) voit peu de complments efficaces la chirurgie. La chimiothrapie systmique na pas dintrt. La radiothrapie diminue seulement le nombre
des rcidives locales. Mais des tudes en
cours diront si la survie peut tre allonge
aprs irradiation.
Dans les tumeurs non oprables sans
mtastases, il existe un certain espoir. Depuis quelques annes, la radiothrapie
fortes doses a entran des survies de trois
cinq ans. Et une mta-analyse semble
montrer un bnfice supplmentaire de la
chimio associe.
Dans les formes mtastatiques, la chimio a un effet rel bien que modeste, avec
le cis-platine ou la vinorelbine (voir encadr). Le paclitaxel a donn des rsultats prliminaires encourageants.

Donner la chimio un statut curatif

Depuis quelques annes, on a tent,
explique le Dr Le Chevalier, des chimiothrapies premires ou des associations radio-chimiothrapiques pour rduire la
masse de grosses tumeurs non petites
cellules et les rendre oprables. On utilise des protocoles relativement lourds, qui
peuvent justifier lassociation de facteurs

de croissance hmatopotiques (G-CSF,

rythropotine).
Lintrt pratique est clair : on peut oprer davantage de tumeurs. Mais on na pas
encore de chiffres dfinitifs sur un bnfice en survie, ni de notions sur les indications du protocole : faut-il lappliquer
systmatiquement ou seulement des sousgroupes de malades ?
Plus gnralement, la chimiothrapie tente de sortir dun rle encore essentiellement palliatif, grce en particulier aux facteurs de croissance des cellules
sanguines. G-CSF et GM-CSF rduisent la
profondeur, la dure et la gravit de la granulopnie, trs dangereuse dans les chimiothrapies intensives (seul traitement des
cancers petites cellules).
Un renouveau de la radiothrapie ?
Le rveil rcent de la radiothrapie
pourrait bnficier la prise en charge des
cancers du poumon.
Cest le cas avec les doses hyperfractionnes (deux ou mme trois sances par
jour), qui semblent plus efficaces et diminuent les effets indsirables. Et de la curiethrapie endobronchique forte dose,
qui dpassera peut-tre un rle palliatif.
Les nouvelles techniques
Les nouveaux agents anti-prolifratifs ont un avenir ingal dans le cancer
du poumon. Les essais dinterfron ont t
dcevants, mais les rtinodes conservent
leurs chances.
Ltude des oncognes peut-elle apporter quelque chose la stratgie thrapeutique, comme elle la fait dans le cancer du sein (dfinition de sous-groupes de
patientes en fonction des oncognes activs dans les cellules de la tumeur) ?
Ce nest pas encore le cas. Le prlvement ralis sur une tumeur bronchique
lors du diagnostic fibroscopique est superficiel et htrogne. Il permet le diagnostic, mais non une tude srieuse des
systmes doncognes.
La nouvelle la plus spectaculaire du
printemps 1994 concerne le lancement
dun essai de thrapie gnique lInstitut Gustave-Roussy. Il sagit de linjection sous fibroscope, directement dans
la tumeur, dun virus (un adnovirus inoffensif) rendu porteur du gne de linterleukine 2 ou du TNF (Tumor Necrosis
Factor).
Le Dr Le Chevalier insiste sur le caractre trs prliminaire de la premire tape :
injecter une dizaine de malades du virus
greff, non avec un gne de cytokine, mais
avec celui de la bta-galactosidase. La coloration bleue produite dans la tumeur permettra de juger ou non de la bonne diffusion de ladnovirus travers les cellules.
On passera ensuite la thrapie elle-mme.

Epidmiologie : les femmes aussi

Avant la Seconde Guerre Mondiale, le cancer du poumon tait presque inconnu. Mais de 1930 1980, la mortalit est passe aux Etats-Unis de 5/100
000e 70/100 000e. Et ce nest pas fini ! Fait unique en cancrologie, lincidence du cancer du poumon double actuellement tous les dix ans. La responsabilit du tabac est crasante ; les expositions professionnelles (chrome,
nickel, hydrocarbures, amiante) ne reprsenteraient que 5 % des cas environ.
En 1994, ce cancer sera probablement responsable de 800 000 dcs dans le
monde, dont plus de 20 000 en France.
Dans notre pays, la contribution des femmes cette sinistre statistique est
encore modeste, mais la situation est en train dvoluer, suivant lexemple amricain. Le tabagisme fminin augmente en effet (surtout chez les adolescentes),
tandis que la consommation masculine diminue (mais avec plus de gros fumeurs).
En outre, les femmes paraissent plus sensibles que les hommes aux carcinognes de la fume de cigarette.
Il nexiste pas de seuil de scurit pour le tabagisme. Le risque de cancer est multipli par 8 chez ceux qui fument moins de quinze cigarettes par jour.
Par 12 ou 13 entre 15 et 25 cigarettes/jour. Par 25 au-del de 25 cigarettes. Lge
de dbut, la dure de lexposition, le fait dinhaler ou non ont des rles lgrement secondaires. Le tabagisme passif augmente un peu le risque.
Enfin, des lsions bulleuses ou des cicatrices au niveau pulmonaire
peuvent faciliter le dveloppement dun cancer. La surveillance pulmonaire
de tels patients pourrait ainsi permettre un dpistage prcoce.

Les possibilits de la Navelbine

Issue de la collaboration entre lInstitut de chimie des substances naturelles
du CNRS (voir AIM n 4) et les laboratoires Pierre Fabre, qui lont dveloppe, la
vinorelbine (Navelbine) est une molcule anticancreuse extraite de la pervenche
de Madagascar. Elle est utilise depuis 1989 dans le traitement des cancers du
sein mtastatiques et dans celui des cancers bronchiques non petites cellules
avec mtastases.
Dans les cancers du sein avancs, la Navelbine utilise seule donne 40 %
de rponses. Encore plus remarquable : lassociation Navelbine-anthracycline
obtient 20 % de rponses compltes et 50 % de rponses partielles.
Chez les patients souffrant de cancer broncho-pulmonaire mtastas, la mdiane de survie sous Navelbine est de 30 31 semaines (contre 17 22 selon
les tudes pour les patients traits par une autre chimiothrapie). Lassociation
Navelbine-cisplatine porte ce chiffre 40 semaines.
Cette efficacit va de pair avec une tolrance gnrale acceptable. Le seul
effet secondaire limitant est la neutropnie. La Navelbine ne provoque que rarement nauses et alopcie.
Commercialise dans de nombreux pays, la Navelbine a t lance en Chine
en 1993 et vient dtre enregistre aux Etats-Unis par la FDA.

J.-F. Morre (hpital Avicenne, Bobigny). Cette runion

tait parraine par Pierre Fabre Oncologie.

Serge Caudron
Source : Runion organise au Medec 1994 avec les Drs J.Y. Douillard (centre Ren-Gauducheau, Nantes), T. Le Chevalier (IGR, Villejuif), B. Milleron (hpital Tenon, Paris), et

A.I.M. 1994 N 7