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CARMEN : le carvdilol
associ lnalapril
amliore la fonction VG
Lactivation neuro-hormonale
joue un rle majeur dans lvolution
de linsuffisance cardiaque et malgr
quelques dceptions, son inhibition
demeure la base du traitement. Il
sagit de contrler le remodelage
structural et fonctionnel du ventricule
gauche, facteur cl de la progression
de la dysfonction ventriculaire et de
la morbimortalit. Les mdicaments
de rfrence sont actuellement les
inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), recommands dans toutes
les formes dinsuffisance cardiaque.
Les btabloqueurs, quant eux,
ont fait la preuve de leur efficacit
dans les formes lgres, moyennes et,
depuis Copernicus, svres dinsuffisance cardiaque. Les tudes se poursuivent pour prciser leurs actions.
Ltude CARMEN (Carvedidol
ACE Inhibitor Remodeling Mild CHF
EvaluatioN) est une tude contrle,
prospective, en double insu, mene
sur 18 mois pour comparer les effets
de lassociation nalapril-carvdilol, du carvdilol seul et de lnalapril seul chez 572 patients en insuffisance cardiaque modre (1).
Le critre principal tait chocardiographique : lvolution de lindex de volume tlsystolique ventriculaire gauche (LVESVI) de
lentre dans ltude au 18me mois
dans les groupes Carvdilol + Enala-
Source :
Congrs 2002 de lEuropean Society of
Cardiology (ESC), tenu Berlin en septembre.
Carvdilol et nalapril
Carvdilol
Enalapril
p = NS
p < 0,002
Inhibition
neuro-hormonale :
difficile de faire mieux
Le traitement de lI.C. ischmique aprs infarctus du myocarde
parat difficile amliorer. Au bout
La resynchronisation confirme
Bien sr, la resynchronisation a justifi plusieurs prsentations.
Lvaluation long terme des rsultats de MUSTIC aprs un suivi de
deux ans confirme les effets bnfiques de la technique pour les quipes spcialises. Le bnfice fonctionnel constat aprs 6 mois demeure, avec
une amlioration du test de marche de 6 minutes, un gain sur la qualit de vie
et le pic VO2, qui se maintient aprs un an.
Les rsultats de lessai MIRACLE ont t redtaills. Ils montrent une
rduction des hospitalisations, de leur dure et des traitements majeurs chez
les patients resynchroniss par rapport au groupe contrle.
Une tude irlandaise a valu les conomies ralises par ce mode de
traitement chez 25 insuffisants cardiaques svres : elles dpasseraient
99 000 livres !
A.I.M. 84 - 2002
A suivre
Statines
de 2,7 ans de suivi moyen, OPTIMAAL na pas dmontr que le losartan tait suprieur au captopril
sur le critre de la mortalit globale
chez les patients avec dysfonction
ventriculaire aprs infarctus (voir
AIM 82). Si le blocage du systme rnine-angiotensine est plus complet
avec un AA II, on peut penser que les
effets vasodilatateurs des bradykinines (dont la dgradation est vite
par les IEC) jouent un rle dans laction du captopril.
Quoi quil en soit, la conclusion
pratique est nette : les IEC demeurent le mdicament de premire intention dans linsuffisance cardiaque compliquant un infarctus
du myocarde. Le losartan doit tre
rserv aux patients intolrants aux
IEC. Son utilisation chez ces derniers
est dautant plus intressante quil
napparat pas dinteraction ngative
entre le losartan et les btabloqueurs.
Par ailleurs, plusieurs sessions
ont refait le bilan des nouvelles thrapies inhibant lactivation neurohormonale. Les rsultats dcevants
des essais OVERTURE (avec lomapatrilat) et ENABLE (avec le bosentan) montrent (sans les expliquer) les
limites de cet axe thrapeutique. Seuls
les antagonistes des rcepteurs de
la vasopressine nont pas du : les
Pr Jean-Paul Bounhoure
(Toulouse)
1) Cette tude europenne na pu inclure des Centres de cardiologie et des patients franais, les IEC tant une prescription incontournable chez tous les
insuffisants cardiaques dans notre pays.
2002 - A.I.M. 84
essai ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial) comportait un mme critre, la mortalit coronarienne et les infarctus
non fatals, et avait deux buts :
comparer chez 18 000 hypertendus haut risque lefficacit de
lamlodipine ( IEC) et de latnolol ( diurtique).
comparer chez 10 000 de ces patients, ayant un cholestrol total
2,5 g/l, et un rapport CT/HDL 4,5, lefficacit de latorvastatine (Tahor) (10 mg/j) et dun placebo.
Cette seconde partie de lessai a t interrompue le 1er octobre, plusieurs mois avant la date prvue, car lavantage du groupe atorvastatine sur le groupe placebo tait trop marqu pour quil soit thique
de poursuivre ltude : environ un tiers dinfarctus en moins, selon
les Pr Dahlof (Sude) et Sever (Londres), coprsidents dASCOT.
Cette efficacit dune statine sur la morbimortalit coronaire chez des
patients nayant pas un cholestrol lev nest pas sans voquer les rsultats dHPS (voir AIM 76). Cest aujourdhui vident, les statines sont loin
Dr F.T.
dtre de simples hypocholestrolmiants.
Syndrome de menace
Lassociation tirofiban-HBPM
au moins aussi bien tolre que tirofiban-hparine
haque anne en France, 50 000 patients sont hospitaliss pour syndrome coronaire aigu risque dinfarctus : angor instable, infarctus
sans onde Q Selon les recommandations de la Socit Europenne
de Cardiologie, lutilisation prcoce des anti-GP IIb/IIIa a fait progresser la
prise en charge de ces malades, et lemploi de ces anti-agrgants plaquettaires saffine avec les tudes.Ainsi,le tirofiban (Agrastat) est indiqu pour la
prvention dun infarctus du myocarde prcoce chez les patients
souffrant dangor instable ou dinfarctus sans onde Q,dont le dernier
pisode de douleur thoracique est survenu dans les douze heures prcdentes et saccompagne de modifications ECG et/ou dune lvation des enzymes cardiaques.
Lutilisation des anti-GP IIb/IIIa dans cette indication est prconise en
association avec laspirine et lhparine non fractionne, mais en pratique,
les hparines fractionnes (HBPM) sont de plus en plus utilises. Lessai
ACUTE II (Cohen M et al. Am Heart J 2002 ; 144 : 470-7) a t la premire
tude publie dmontrant quun anti-GP IIb/IIIa, le tirofiban, tait
aussi bien tolr avec une HBPM, lnoxaparine, quavec lhparine
non fractionne. Effectu sur 525 patients prsentant un syndrome coronaire aigu,ACUTE II tait essentiellement une tude de tolrance.Tous
les patients ont reu tirofiban + aspirine et, de faon randomise, soit de
lnoxaparine, soit de lhparine non fractionne (HNF). Le critre principal, lincidence des saignements selon les critres TIMI (1), a t de 4,8 %
dans le groupe tirofiban-HNF et de 3,5 % dans le groupe tirofiban-HBPM (2).
Ce rsultat confirme le bon profil de tolrance du tirofiban avec les
deux types dhparine, et notamment avec une HBPM.
Par ailleurs,lassociation tirofiban-HBPM est associe un risque moindre
dischmie rfractaire (0,6 % contre 4,3 %) ou de rhospitalisation pour
angor instable (1,6 % contre 7,1 %).
Dr F. S.
(1) Saignements graves, mineurs ou sans site identifi.
(2) Des saignements oraux et cutans ont cependant t plus frquemment constats avec lassociation tirofiban-HBPM.