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Nom du membre /

Members name:

Numro du membre /
Membership Number :
Numro de client /

Adresse postale /
Postal Address:
Nom de votre entreprise/Name of
your Firm :
Adresse professionnelle/Professional address
Mme que postale/same as postal

Customers number :

Spcialits / Specialities
SVP cocher la case approprie / Please check off the appropriate box

Massothrapie / Orthothrapie / Kinsithrapie


Massotherapy / Orthotherapy / Kinesitherapy

_______
_______

Naturopathie / Naturopathy

_______

Ostopathie / Osteopathy

_______

Autres/others :____________________________________

Tlphone :

Cellulaire / cell :

Tlcopieur / FAX :

Courriel / E-Mail :

1) ASSURANCE RESPONSABILIT PROFESSIONNELLE, ASSURANCE RESPONSABILIT CIVILE GNRALE & FRAIS LGAUX
RELATIFS DES ACCUSATIONS DE NATURE PNALE
PROFESSIONAL INDEMNITY AND COMPREHENSIVE GENERAL LIABILITY INSURANCE & INNOCENT ABUSE DEFENSE
COVERAGE
Est-ce que lensemble de vos revenus lis votre pratique professionnelle excde 75 000$
Do your total receipts derived from professional services exceed $75 000

Oui / Yes

Non / No

Si vous dtenez une police dassurance


Responsabilit professionnelle , veuillez fournir les informations suivantes :
If you presently have Professional Indemnity Insurance, Please complete the following information :
Nom de lassureur / Insurer :

Numro de police
/ Policy Number :

Limite de garantie /
Limit of Insurance :

Date dexpiration de votre contrat /


Expiry date :

____________________________
____________________________

2) OPTION - ASSURANCE DES BIENS / OPTIONAL PROPERTY INSURANCE

complter seulement si vous dsirez la protection / To fill in only if you wish this protection
Informations gnrales sur le btiment (local) / General information on the building (premises)
Anne de construction / Year of
construction :
Superficie totale du btiment /
Total square footage of buiding

______________

Systme dalarme/
Alarm System :

Initiale / initials :

Revtement extrieur du btiment /


Exterior Walls :

________________

Construction du toit
/ Roof construction

________________

Superficie de votre local / Total


square footage of the premises

________________

# dtages / # floors

________________

Prsence dune borne fontaine moins de 250 pieds /


Fire Hydrant no less than 250 feet away

Distance du poste dincendie (km) /


Distance to Fire Hall :
Est-ce que votre emplacement daffaires est expos un risque avoisinant suivant : bar, salle de billard, arcade, prteur sur gage, maison de chambre,
discothque ou locaux vacants / Is your business location exposed to any of the following risks nearby : bar, billiard / pool room, arcade, pawnbroker,
bedroom house, nightclub or vacant premises:
Oui / Yes
Non / No

Type de chauffage / Type of heating :

Noms et activits des autres occupants du btiment / Names and activties of the others tenants :_________________________________________________
Crancier sur les biens assurs / Lien holders on Insured Property :
Nom / Name :

Adresse / Address :

Veuillez remplir ce formulaire et nous le retourner par la poste avec votre paiement, lordre de LEXOR.
Par la poste 228, rue Hriot, bureau 102, Drummondville (Qubec) J2C 1K1. Pour toutes questions : 1-877-977-6656, info@lexor.biz

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3) OPTION - ASSURANCE CONTRE LE DTOURNEMENT / OPTIONAL CRIME INSURANCE


Limite : 3 000 $ par rclamation (moyennant une surprime de 27,25$)
Limit : $3,000 per claim (with a surcharge of $27.25)

Oui / Yes

Non / No

Cette garantie couvre le dtournement, soit les pertes de biens, notamment largent et les valeurs, que lAssur peut subir directement du fait de tout
acte malhonnte ayant ses employs pour auteurs ou complices, tant prcis que la garantie joue, par sinistre, concurrence du montant stipul.
This warranty covers employee dishonesty, loss of money, securities and other property which the Insured shall sustain, to an amount not exceeding in
the aggregate amount stated in the Declarations.
Cette garantie couvre la perte ou la dtrioration dargent et de valeurs du fait de leur soustraction frauduleuse, destruction ou disparition sur les lieux
assurs ou lintrieur de locaux bancaires ou dautres endroits de dpt dment assimilables ces derniers.
This warranty covers loss inside the Premises, loss of money and securities embezzlement, disappearance or wrongful abstraction thereof within the
premises or within any banking premises or similar recognized places of safe deposit.
Cette garantie couvre la perte ou la dtrioration dargent et de valeurs survenant hors des lieux assurs du fait de leur soustraction frauduleuse,
destructions ou disparition en cours de transport par un porteur ou par une entreprise de transport utilisant des vhicules automobiles blinds.
This warranty covers loss outside the Premises, loss of money and securities embezzlement , disappearance or wrongful abstraction thereof outside
the premises while being conveyed by a messenger or any armored motor vehicle company.
Cette garantie couvre la contrefaon de mandats ou de billets de banque, par lacceptation de bonne fois, contre un service de faux billets de banque
canadiens ou amricains.
This warranty covers money orders and counterfeit paper currency, loss due to the acceptance in good faith, in exchange or services of counterfeit
Canadian or United States paper currency.
Cette garantie couvre la contrefaon prjudiciable aux dposants, soit les pertes subies par lAssur du fait de la contrefaon de toute promesse de
paiement fait par lAssur par des chques ou traites au nom de lAssur.
This warranty covers depositors forgery, loss which the Insured carries a checking or saving account shall sustain through forgery or alteration of
direction to pay a sum by one acting as the agent of the Insured.

4) RCLAMATIONS POUR LES SECTIONS 1,2 ET 3 / CLAIMS UNDER SECTIONS 1,2 AND 3
Avez-vous eu des rclamations au cours des 5 dernires annes pour lensemble des protections proposes?
Have you had any claims in the last 5 years under any of the proposed cover?
Si oui, veuillez prciser /
If Yes, please explain :

Oui / Yes

Non / No

(Veuillez annexer toutes les informations supplmentaires / Please attach any additional information.)

Est-ce quun assureur a dj rsili votre assurance ou refus de la renouveler? /


Has an insurer ever canceled or refused to renew any of your Insurance policies?

Oui / Yes

Non / No

Oui / Yes

Non / No

5) ACTIVITS ANTRIEURES / PAST ACTIVITIES


Avez-vous dj fait lobjet de sanctions disciplinaires de la part de votre association ou dun autre organisme
professionnel? Have you ever been disciplined by your association or another professional organization?
Si oui, veuillez prciser /
If Yes, please explain :

(Veuillez annexer toutes les informations supplmentaires / Please attach any additional information.)

tes-vous au courant de faits ou de circonstances pouvant ventuellement donner lieu une rclamation la
suite de services professionnels? / Are you aware of any facts or circumstances which could give rise to a claim
with respect of professional services?
Si oui, veuillez prciser /
If Yes, please explain :

Oui / Yes

Non / No

(Veuillez annexer toutes les informations supplmentaires / Please attach any additional information.)

Signature du proposant (assur) / Signature of Applicant (Insured)

Date

Nous effectuons rgulirement des ngociations avec de nombreux assureurs que nous reprsentons, dont lassureur Intact avec qui nous entretenons des
liens financiers.

Veuillez remplir ce formulaire et nous le retourner par la poste avec votre paiement, lordre de LEXOR.
Par la poste 228, rue Hriot, bureau 102, Drummondville (Qubec) J2C 1K1. Pour toutes questions : 1-877-977-6656, info@lexor.biz

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CONTRAT COURTIER CLIENT


Sujet aux conditions qui suivent, je vous confie le mandat dagir comme mon courtier et requiers vos services comme conseiller
professionnel en matire dassurance.
1.

MISSION : Vous devez, dune part, identifier et valuer mes besoins en assurance selon les informations que je vous
communique et, dautre part, souscrire lassurance conformment mes instructions portant sur le montant dassurance et
la nature des garanties.

2.

RENOUVELLEMENT : Vous devez, sans autre instruction additionnelle, renouveler les assurances souscrites par votre
entremise lorsquelles choient.

3.

AGGRAVATION DES RISQUES ASSURS : Pendant que lassurance est en vigueur et pralablement tout renouvellement
de police, je dois vous informer de tout changement dans la nature et lemploi des biens assurs ou de toute modification de
mes activits comme assur de nature influencer de faon importante un assureur dans ltablissement de la prime,
lapprciation du risque ou la dcision de laccepter.

4.

CONDITIONS FINANCIRES
4.1 PAIEMENT DES PRIMES : Les primes exigibles pour chaque police, avenant ou renouvellement, incluant les taxes sur
celles-ci de mme que les honoraires, le cas chant, sont payables sur demande.
4.2 DFAUT DE PAIEMENT : Si je fais dfaut de payer chance toute somme due pour le paiement des primes, le
remboursement des avances et/ou la rmunration et autres frais, vous tes alors autoris aviser lassureur que la
police, lavenant ou le certificat de renouvellement est non requis ou, lorsque lassurance est entre en vigueur,
demander en mon nom la rsiliation de la police, avenant ou renouvellement; la demande de rsiliation faite en mon
nom pourra porter sur une ou plusieurs polices dans la mesure o cela est requis pour que le remboursement de primes
non acquises dfraie la somme totale pouvant alors vous tre due; un avis pralable dau moins sept (7) jours devra
mtre adress avant que vous demandiez lassureur la rsiliation de la police ou avant que vous ne lavisiez que la
police, lavenant ou le certificat de renouvellement nest pas requis. Si un crancier est nomm bnficiaire de la police,
tel avis lui sera expdi dans le dlai prvu par la loi ou par la police.
4.3 EXPDITION DES AVIS : Lavis pralable requis en vertu de la clause 4.2 doit tre par crit et est prsum avoir t
suffisamment et valablement donn sil est livr de main main. Cet avis peut tre galement expdi par la poste ou
par service de courrier et tel avis est rput reu le septime (7e) jour ouvrable suivant la mise la poste ou sa remise
au service de courrier. Lavis peut tre donn par tlcopieur et, en ce cas, il est rput reu la date indique au relev
de confirmation de rception par tlcopieur. Lavis peut tre donn par courriel.

5.

FIN DU CONTRAT : Vous pouvez mettre fin au prsent contrat en madressant un avis crit comportant renonciation au
mandat, auquel cas le contrat prend fin la date de rception de tel avis. Pour ma part, je peux galement mettre fin au
contrat en vous adressant un avis crit de rvocation du mandat par la poste ou par service de courrier, auquel cas le contrat
prend fin au moment de votre rception de lavis, constate par une preuve de rception. La clause 4 continuera davoir effet
jusqu remboursement des sommes dues au courtier.

Date :

Nom du client

Signature du client

Signature du courtier

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1) ASSURANCE RESPONSABILIT PROFESSIONNELLE ET CIVILE GNRALE ET REMBOURSEMENT DES FRAIS


LGAUX RELATIFS DES ACCUSATIONS DE NATURE PNALE /
PROFESSIONAL INDEMNITY AND COMPREHENSIVE GENERAL LIABILITY INSURANCE ASSURANCE
RESPONSABILIT
PROTECTION OBLIGATOIRE / THIS COVERAGE IS NOT OPTIONAL
Cot / Cost

Limite
dassurance /
Limit of Insurance

(incluant prime, frais et


taxes / including
premium, fees & tax)

Massothrapie / Orthothrapie / Kinsithrapie /Naturopathie


Massotherapy / Orthotherapy / Kinesitherapy / Naturopathy

1 000 000 $

135,80 $

Massothrapie / Orthothrapie / Kinsithrapie / Naturopathie


Massotherapy / Orthotherapy / Kinesitherapy / Naturopathy

2 000 000 $

152,15 $

Ostopathie / Osteopathy

1 000 000 $

Spcialits / Specialities

Finissant :

SVP cocher la
case approprie /
Please check off
the appropriate
box

450,10 $

En 5 anne : 385,60 $
e

En 4 anne : 314,75 $
Finissant :
Ostopathie / Osteopathy

2 000 000 $

499,15 $

En 5 anne : 434,65 $
e

En 4 anne : 369,25 $
Dans le cas o vous pratiquez plus dune spcialit, la prime la plus leve sapplique / If you are practicing more than one specialitie, the higher
premium shall prevail.

2) ASSURANCE DES BIENS / PROPERTY INSURANCE

Spcialits / Specialities

Cot / Cost

Limite
dassurance /
Limit of Insurance

(incluant prime, frais et


taxes / including
premium, fees & tax)

15 000 $

141,25 $

Prime fixe pour toute les spcialits / Flat premium for all specialities

SVP cocher la
case approprie /
Please check off
the appropriate
box

3) ASSURANCE CONTRE LE DTOURNEMENT / CRIME INSURANCE

Spcialits / Specialities

Cot / Cost

Limite
dassurance /
Limit of Insurance

(incluant prime, frais et


taxes / including
premium, fees & tax)

3 000 $

27,25 $

Prime fixe pour toute les spcialits / Flat premium for all specialities

SVP cocher la
case approprie /
Please check off
the appropriate
box

4) PROTECTIONS ACCESSOIRES / COVERAGES OPTIONALS


Nous avons une tarification avantageuse pour assurer plusieurs autres activits et services
complmentaires offerts par les membres de lassociation. Vous navez qu communiquer
avec nous pour de plus amples renseignements. / We have competitive rates to insure
several other activities and additional services offered by the members of the association.
Simply contact us for more information.
TOTAL INCLUANT PRIME, FRAIS ET TAXES / TOTAL INCLUDING PREMIUM, FEES &
TAX

Votre police dassurance entrera en vigueur et vous sera poste la rception de votre paiement complet.
Signature du proposant (assur) / Signature of Applicant (Insured)

Date

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