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Neuro-psychiatrie

Dpression :
des patients pas vraiment trop traits
La maladie dpressive (ou faut-il dire aujourdhui la maladie anxio-dpressive ?) a bien sr t
lun des grands sujets du XIe congrs du Collge europen de NeuropsychoPharmacologie (ECNP).
Il semble que, loin de sinquiter dune incertaine surconsommation, il faudrait se soucier
de la frquence des dpressions et des problmes dobservance.

Prise effective de lantidpresseur

a plupart des patients dprims


souffrent aussi dune anxit
plus ou moins svre. Il sagit
dun phnomne de co-morbidit :
en dautres termes, ces symptmes
ont tendance sassocier plus frquemment que sous le simple effet
du hasard. Ainsi, on sait maintenant
que 50 % des enfants victimes de
phobie sociale dvelopperont une dpression lge adulte (et 70 % un
alcoolisme, affection dans laquelle le
rle des troubles de lhumeur est important). Lexistence dune trs
grande anxit chez un dprim naggrave pas le pronostic rassure cependant le Pr Yves Lecrubier (Paris),
prsident du XIe ECNP.

Dpression, anxit :
une mme maladie ?
De rcentes tudes internationales ont dmontr que les antidpresseurs combattent aussi lanxit.
Si le double bnfice de ce traitement
napparat quaujourdhui, cest parce
que les antidpresseurs, qui mettent le
plus souvent quelques semaines
contrler le syndrome dpressif, ont
besoin du mme laps de temps pour
vaincre la symptomatologie anxieuse,
tandis que les anxiolytiques exercent
un effet immdiat.

Les principaux symptmes de


lanxit qui rpondent aux antidpresseurs sont les troubles paniques,

Source
Le XIe congrs de l'ECNP (European College of Neuropsychopharmacology) a runi
Paris plus de 6 000 spcialistes. Ses 28 symposia ont
rassembl psychiatres, neurologues, biologistes, pharmacologues et gnticiens
autour de thmes aussi varis
que la dpression, le suicide
et l'anxit, les maladies de
Parkinson et d'Alzheimer ou
la schizophrnie.

N 54 1998 A.I.M.

Risque de syndrome
dinterruption brutale :
vertiges, nauses,
cphales

Posologie
thorique

Dbut
du traitement

Temps (semaines)

Les vacances thrapeutiques que prend le patient risquent de dclencher un syndrome dinterruption brutale des antidpresseurs. Le mdecin doit le savoir, et en
avertir le patient.

les troubles obsessionnels-compulsifs, lagoraphobie et les phobies sociales. Tous les mdicaments antidpresseurs sont efficaces sur ces
symptmes anxieux, quil sagisse
de tricycliques, dinhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine,
ou des nouvelles molcules (venlafaxine et milnacipran), qui inhibent
la fois le recaptage de la srotonine et de la noradrnaline, mais
sans agir ( la diffrence des tricycliques) sur les rcepteurs cholinergiques. En moyenne, une mme
posologie est efficace sur la dpression et sur lensemble des symptmes de lanxit, sauf peut-tre
sur les troubles obsessionnels-compulsifs, qui ncessitent des posologies plus leves. Mais cette rgle
gnrale peut connatre des exceptions.
De nouvelles molcules,
ltude, sont destines bloquer les
rcepteurs de la substance P, peptide neurotransmetteur dont le rle
commence apparatre. Ces molcules devraient non seulement permettre de mieux combattre la maladie anxio-dpressive, mais galement
de mieux comprendre les phnomnes physiopathologiques qui engendrent les dfaillances neuronales
lorigine des symptmes.

Connaissez-vous
le syndrome
dinterruption brutale
des antidpresseurs ?
La bonne observance du traitement antidpresseur par le patient est
loin dtre la rgle, rappelle le
Pr Koen Demyttenaere (Hpital universitaire Gasthuisberg, Louvain). Il
semble que les patients qui suivent
correctement leur traitement au long
cours soient beaucoup moins nombreux que ceux qui nhsitent pas
prendre des vacances thrapeutiques, cest--dire se passer de
leurs mdicaments plusieurs jours de
suite. Dans la majorit des cas, les
mdecins prescripteurs ne sont pas
informs de ces oublis de leurs
patients, ce qui pose de difficiles problmes de prise en charge.
Lobservance a pu tre quantifie
prcisment grce au systme MEMS :
un flacon muni dune puce lectronique
dans le bouchon, permettant de compter le nombre douvertures du flacon.
Une enqute rcemment mene avec
ce systme a permis de dtailler la
compliance thrapeutique des patients traits pour dpression.

En dbut de traitement, les patients savrent trs scrupuleux, voire


mme excessifs, le nombre de mdicaments consomms par jour pouvant
dpasser la prescription mdicale.
Rapidement cependant, 75 %
des patients se mnagent des vacances thrapeutiques , linsu de
son mdecin. Ces arrts durent en
moyenne 2,1 jours.
Leffet peur du mdecin (une
forme de leffet blouse blanche ),
qui devrait jouer en faveur dune observance convenable, samenuise avec
le temps. Mme si le patient rencontre son mdecin chaque semaine, le bnfice dun suivi rgulier sestompe trs rapidement, ds
la troisime semaine.
Lirrgularit de cette observance, avec alternance de sur- et de
sous-consommation, accrot la difficult et diminue lefficacit du traitement antidpresseur. Lorsquun
sujet suivi pour dpression et en
thorie correctement trait se plaint
de symptmes nouveaux, le premier diagnostic envisager est celui du syndrome dinterruption
brutale, qui associe de faon quasi
systmatique vertiges, nauses et cphales. Plus rarement, sy ajoutent
des signes physiques (troubles gastro-intestinaux) ou affectivo-sensitifs
(troubles de lhumeur, asthnie, insomnie, anxit).

Cependant, le mdecin non inform risque, devant un tel tableau,


de porter un diagnostic erron. Le
plus frquemment, explique le Dr Richard Porter (Newcastle Royal Infirmary, Royaume-Uni), il va envisager
une rechute ou une rcidive des problmes psychiatriques, et dcidera
daugmenter les doses ou de changer
de traitement. Autre pige : envisager des problmes neurologiques et
se lancer dans des examens complmentaires Par ailleurs, si certains
symptmes du syndrome dinterruption brutale des antidpresseurs ressemblent ceux du manque, ces mdicaments ne provoquent pas de vraie
dpendance.

Nombre de suicides pour 100 000


Sude
Gotland

Au niveau des structures crbrales, les symptmes de linterruption brutale dun traitement antidpresseur saccompagnent de la
diminution dun certain nombre de
mdiateurs (cortisol libre, neuropeptide Y). Cette modification des
paramtres biologiques semble lie,
selon les travaux du Dr Michael
Henry (Harvard) rapports par le David Michelson (Recherche Lilly, Indianapolis), la chute de la concentration srique du mdicament. Plus
la demi-vie de lantidpresseur est
courte, plus rapidement apparaissent
ces modifications sriques et crbrales, ainsi que les symptmes du
syndrome dinterruption brutale des
antidpresseurs.
Il parat aujourdhui ncessaire
dinformer les mdecins de lexistence de ce syndrome, encore trs mconnu si lon en juge aux rsultats
prliminaires, rapports par le Dr Richard Porter, dune enqute mene
auprs des mdecins gnralistes du
Royaume-Uni. Aprs lenvoi de 2 000
questionnaires, 1 100 rponses ont
t obtenues. Douze pour cent seulement des mdecins gnralistes
connaissaient lexistence du syndrome dinterruption brutale des
antidpresseurs. Vingt pour cent
mettaient les symptmes observs sur
le compte de la rechute, quatre pour
cent sur celui dune dpendance.
Trente pour cent ne prvenaient que
rarement, voire jamais, leurs patients
du risque dun ventuel arrt brutal.

Antidpresseurs : une
course contre la montre
Mme traite, une dpression
peut aboutir au pire, c'est--dire au
passage l'acte suicidaire. Une tude
rapporte par le Dr Eliseo Salinas (recherche Wyeth-Ayerst, Philadelphie)
met en vidence les faits suivants :
sur un total de 288 tentatives et sui-

cides russis , 162 des patients


ne prsentaient pas d'antcdents
de dpression, mais 126 taient
connus comme dpressifs, et 66 de
ces derniers bnficiaient d'un traitement antidpresseur. Celui-ci n'est
donc pas systmatiquement efficace.
Selon le Dr Michael Isaac (RoyaumeUni), quel que soit l'antidpresseur
prescrit, 25 35 % des patients vont
s'avrer non rpondeurs et 10 20 %
intolrants au traitement. Le problme
des rmissions partielles mrite galement qu'on y rflchisse.
Le dlai d'action des traitements antidpresseurs apparat
comme un facteur trs important
de lefficacit thrapeutique. Rduire le temps de latence qui spare
le premier comprim absorb de ses
premiers effets permet bien sr d'amliorer plus vite les symptmes dpressifs, mais aussi de diminuer le
risque de suicide, li notamment
la co-morbidit dpression/anxit.
En effet, comme on le sait depuis
longtemps, les troubles anxieux favorisent le passage l'acte suicidaire
les premires semaines de l'instauration d'un traitement antidpresseur.

Prvention du suicide :
antidpresseurs et
soutien psychologique,
a marche
Le suicide est en rgle li une
dpression, et trop souvent une dpression non diagnostique, ou non
correctement traite. Une grande diffrence persiste entre les sexes : les
suicides fminins sont plus nombreux, mais on compte plus de suicides russis chez les hommes.
Les chiffres des suicides restent inacceptables (de lordre de 11 000
morts par an en France). Or, une intervention mdicale associant mdicaments et prise en charge psy-

La venlafaxine : un effet dinstallation trs rapide


Selon une tude prsente par le Dr R.L. Rudolph (recherche WyethAyerst) et le Pr D. Bakish (Ottawa, Canada), la venlafaxine (Effexor), antidpresseur inhibiteur du recaptage de la srotonine et de la noradrnaline (mais
sans affinit pour les rcepteurs muscariniques, histaminergiques et adrnergiques, la diffrence des tricycliques), agit particulirement vite, tant
sur les symptmes de la dpression que sur ceux de l'anxit.
Cette tude de six semaines a compar chez 460 patients atteints de dpression majeure l'efficacit de la venlafaxine la dose de 300 mg/jour
celle d'un placebo et dun antidpresseur de rfrence (un inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine). Au terme des deux premires semaines, avec l'chelle MADRS, le taux de rponse soutenue tait de
21 % sous venlafaxine et 12 % sous placebo (cart significatif). Avec les
chelles CGI et HAM-D, les rsultats taient du mme ordre. L'chelle CGI
montrait mme une efficacit significative ds la premire semaine, avec
17 % de rponses contre 5 % sous placebo. Pour lensemble des chelles,
les rsultats du produit de rfrence taient suprieurs ceux du placebo,
mais de faon non significative.

FMC

Annes
Les suicides ont connu Gotland une baisse spectaculaire ds que les gnralistes
locaux ont t forms, grce une remarquable action de FMC, la prescription des
antidpresseurs et lcoute des patients dprims.

chologique permet de les faire diminuer. Cette notion rconfortante


provient de plusieurs tudes. Ainsi,
en Europe de lEst, la dsagrgation
des systmes de soin due aux bouleversements politiques a provoqu une
augmentation des taux de suicide.
Avec la rorganisation progressive,
on voit redescendre le nombre de passage lacte.
Plus frappants sont les rsultats
de ltude sudoise (W. Rutz et coll.)
mene dans lle de Gotland. Situe
dans la Baltique, Gotland (58 000 habitants) est une contre plutt agrable,
dote dquipements culturels importants (qui reprsentent un bon outil de
prvention du suicide). Pourtant, dans
les annes 1960 et 1970, les taux de
suicide y ont souvent dpass le niveau moyen de la Sude, dj lev
(30 pour cent mille habitants). Selon
les auteurs de ltude, les habitants de
lle souffrent dune perte didentit
lie un bouleversement rapide de leur
mode de vie, de lagriculture lindustrie. De plus, cette population se
caractrise par son conservatisme et
un trs grand dsir dautonomie individuelle. Ces habitudes autarciques
nencouragent pas lappel laide. En
1982, le taux de suicide tait encore
lev dans lle de Gotland, mais la
prescription des traitements antidpresseurs tait infrieure de moiti (par
habitant) la moyenne sudoise. En
revanche, dautres mdicaments non
spcifiques (neuroleptiques, anxiolytiques et hypnotiques) taient trs largement prescrits.

A partir de 1983, une action de


FMC mene sous lgide du Comit
Sudois pour la Prvention et le
Traitement de la Dpression la demande des mdecins gnralistes de
lle sest attache amliorer leurs
comptences psychiatriques. Une formation soutenue, interactive, associant
groupes de travail, changes dexpriences personnelles et tude de vidos, a t mise en place. Les connaissances des mdecins impliqus,
mesures par questionnaires itratifs,
ont augment de faon considrable.
Au bout de deux ans, lexprience sest solde par une diminution de 50 % des suicides dans
lle. La prescription des antidpres-

seurs est passe de 50 80 % de la


moyenne sudoise, celle des mdicaments non spcifiques a diminu
de 25 %. Cette tude affirme donc la
ncessit et lefficacit dune bonne
formation des mdecins gnralistes
la prise en charge de la dpression
et de ses risques. Elle favorise une
prescription plus adapte des mdicaments, amliore lefficacit du traitement des problmes psychiatriques
et diminue le nombre des suicides
et le cot des prises en charge (1).
Contre-preuve : quelques annes
aprs, le taux de suicides est remont,
bien que les mdecins aient pris lhabitude de prescrire des antidpresseurs. Mais le nombre des praticiens
forms une prise en charge spcifique du risque suicidaire avait diminu (retraites, dparts). Une nouvelle srie de sances de FMC fut
alors organise, avec les mmes heureux rsultats
Un bmol cependant : les auteurs
ont not que la baisse du nombre de
suicides obtenue par ce programme
bnficiait surtout aux femmes. Les
hommes de Gotland sont rests, dans
leur trs grande majorit, insensibles
aux efforts des mdecins, avec un
taux de suicide inchang. Nombre
dentre eux taient alcooliques (20 %
contre 3 % chez les femmes), et 15 %
(contre aucune femme) taient
connus des services de police
De plus, ces hommes avaient pour la
plupart refus dadmettre leurs problmes et surtout de les confier (20 %
des suicids avaient consult avant le
passage lacte, contre 60 % des suicides). Comment dit-on machisme en sudois ?
Dr Catherine Jean
(1) En passant, on constate que la forte
prescription dantidpresseurs observe en
France, souvent stigmatise, sert peut-tre
bien quelque chose, et que le problme
nest sans doute pas celui de limportance
de cette prescription, mais celui du nombre
de dpressions dans notre pays ! (NDLR).

Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un cadre exprimental ne
correspondant pas aux indications de
lAMM. Se reporter au Vidal.

A.I.M. 1998 N 53