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Atteinte des doigts longs dans

la maladie rhumatode

C Fontaine (Lille)

Introduction
De moins en moins frquentes depuis
lutilisation du mthotrexate, des
biothrapies (anti-TNL, anti IL1 et IL6)
Gne pour les prises pollici-digitales
Anatomie , physiopathologie des
dformations courantes et clinique sont
supposes connues
Seul le traitement chirurgical
est discut

Poignet et main rhumatodes


Concept loco-rgional
Raisonner (et oprer) de proximal distal +++
Le poignet est la clef de la fonction de la main
: il doit tre stable ou stabilis avant toute
action sur les segments digitaux
Le pouce doit tre stable pour tre oppos aux
doigts longs
La chirurgie des MCP doit prcder celles des
IPP (surtout pour les dformations en col de
cygne)

Poignet et main rhumatodes


Planification pr-opratoire
En premier

En second

En fin de planning en fonction des troubles fonctionnels

Mtacarpo-phalangiennes

Introduction
Responsable de lune des
dformations les plus typiques
et les plus visibles:
le coup de vent ulnaire
Frquente
Longtemps bien tolre car longtemps peu
douloureuse
Modification progressive des prises digitopalmaires et pollici-digitales
Prise en charge pralable
Du poignet sil est dsax
Des tendons flchisseurs si tnosynovite

Topographie
La synovite commence
et prdomine sur les
MCP 2 et 3

La dformation
prdomine sur les
MCP ulnaires

Physiopathologie des dformations


Le primum movens est la distension capsuloligamentaire par la prolifration synoviale
(pannus) et par le liquide synovial
Do limportance de limiter cette distension
(synoviorthses)

Physiopathologie des dformations


Position du poignet en amont: le zigzag
Dviation radiale du poignet
Dviation ulnaire des doigts

Dviation ulnaire du poignet


Dviation radial des doigts

Physiopathologie des dformations


Consquences de la distension capsuloligamentaire
Distension de la bandelette sagittale radiale
Luxation de lappareil extenseur sur le versant
ulnaire
Cercle vicieux

Physiopathologie des dformations


Consquences de la luxation ulnaire de
lappareil extenseur
Le tendon est dautant moins extenseur quil se
rapproche du centre rotation MCP
Le tendon devient flchisseur de la MCP sil
passe en avant du centre de rotation MCP
Perte progressive de lextension active MCP

Physiopathologie des dformations


Consquences de la luxation
ulnaire de lappareil extenseur
La dossire des interosseux tire
la base de P1 vers lavant
Subluxation palmaire de la base
de P1 facilite par la distension
des ligaments collatraux
Dformation de la partie dorsale
des bases de P1

Physiopathologie des dformations


Consquences sur lappareil flchisseur
Linclinaison ulnaire des MCP entrane
Une translation ulnaire des plaques
palmaires
Des contraintes sur le versant ulnaire des
poulies A1 qui se distendent: autoaggravation
La subluxation palmaire augmente le bras
de levier des flchisseurs: auto-aggravation

Physiopathologie
des dformations
Consquences de la
subluxation palmaire des
MCP
Le flessum nest plus
rductible
Cest un tournant volutif
dans la maladie +++

Chondrolyse
Cytotoxicit des enzymes synoviales
Atrophie lors de la perte de contact
articulaire
Coexistence de lsions de svrit diffrente

Retentissement de latteinte des MCP


Douleurs souvent absentes ou modres
Retentissement progressif sur les prises
Les patients shabituent progressivement ces
dformations progressives
La gne varie avec les autres atteintes de la
chane digitale

Traitement chirurgical
Synovectomie articulaire
Rquilibrage de lappareil extenseur
Remplacement articulaire
Espaceurs en silicone
Prothses totales

Voies dabord
Voie unique
Transversale
Brise

Une voie longitudinale


par rayon
Une voie longitudinale
pour deux rayons

Synovectomie MCP

Rquilibrage des parties molles:


Principes de base
Affaiblir le versant
ulnaire
Retendre le
versant radial
Recentrer
lappareil
extenseur au dos
de la MCP

Affaiblir le versant ulnaire


Section du lig. collatral
ulnaire sil est rtract
Section ou transfert des
intrinsques ulnaires (8, 9)
Section de lexpansion
dorsale des hypothnariens
(7)

Retendre le versant radial


Remise en tension du lig.
collatral radial (1, 2)
Transfert des intrinsques
ulnaires sur les
intrinsques radiaux du
doigt voisin (9)
Transfert de lextenseur
propre de lindex sur le 1er
interosseux dorsal

Recentrer lappareil extenseur au


dos de la MCP
Section de la bandelette
sagittale ulnaire et
plicature de la bandelette
sagittale radiale

Arthroplastie glissement
Maintenant possible grce au traitement
mdical : articulations MCP en moins grand
nombre ( une ou deux par main), moins
altres, o prdomine la chondrolyse, sans
lsion majeure des ligaments collatraux
Uniquement en cas d'atteinte svre des
surfaces articulaires sans subluxation
palmaire

Arthroplastie glissement
Implants ciments en chrome cobalt sur le
versant mtacarpien et en polythylne sur
le versant phalangien
Risques de descellement de l'un et/ou de l'autre
composant, et le risque d'usure de l'implant en
polythylne

Implants en pyrocarbone, en thorie non


ciments (module d'lasticit proche de l'os)
Osto-intgration impossible

Arthroplastie glissement
La mise en place de ces implants
glissement ncessite :
La prservation des ligaments collatraux, la
fois sur leur insertion proximale sur la tte
mtacarpienne et sur leur insertion distale sur la
base de la phalange proximale
L'utilisation de rpes de taille concordante pour
la tige mtacarpienne et la tige phalangienne

Arthroplastie glissement

Y a-t-il une place pour


lhmiarthroplastie
glissement ?

Espaceurs en Silastic
Prserver les ligaments collatraux
Sur la tte mtacarpienne
Sur la base de P1
Utiliser les rpes
de taille
concordante pour
la tige
mtacarpienne et
la tige
phalangienne

Espaceurs en Silastic

Espaceurs en Silastic

Espaceurs en Silastic
Des grommets
en titane sont
censs viter le
frottement de la
silicone sur les
tranches de
section osseuse
Leur
stabilisation dans
los est parfois
(souvent)
problmatique

Attelle post-opratoire
Statique en extension des MCP, laissant
libres les IP
Dynamique avec rappel lastique dorsal et
radial

Rsultat fonctionnel des SRS


Disparition des douleurs
Mobilit moyenne
Flexion 70-75
Dficit dextension 20

Raxation des doigts


Risque de rcidive des dformations et des
douleurs

Rsultat
fonctionnel des
SRS

Rsultat fonctionnel des implants


en Silastic
Disparition des douleurs
Mobilit moyenne
Flexion 50 70
Dficit dextension 20 -30

Raxation des doigts


Instabilit latrale 20%
A terme, diminution de la mobilit et
dplacement vers lextension

Rsultat des implants en


Silastic
La rupture dun
implant nest pas
rare (5 25%) et
nest pas toujours
symptomatique
(stabilisation par
lencapsulation)
Peu de siliconite

Indications thrapeutiques
Synovite sans dsaxation
Synoviorthse + attelle de repos

Dsaxation sans chondrolyse importante ni


subluxation palmaire
Synovectomie-raxation-stabilisation

Dsaxation avec chondrolyse importante ni


subluxation palmaire
Synovectomie-raxation et prothses glissement

Dsaxation avec chondrolyse importante et/ou


subluxation palmaire
Synovectomie-raxation et espaceur en silicone

Interphalangiennes

Introduction
Dformations digitales
Isoles
Uni ou bilatrales
Uni ou pluridigitales
Homognes ou htrognes

Associes atteinte poignet et MCP ++

Dformations de la PR pouvant
associer
Boutonnire
Doigt en maillet
Col de cygne

Retentissement clinique et difficult thrapeutique


variables selon la lsion:
Demande esthtique > fonctionnelle : boutonnire
Demande fonctionnelle > esthtique : col de cygne

+/-

Lsion des tendons flchisseurs:


tnosynovite et rupture

Lsion des flchisseurs


Peuvent exister indpendamment des lsions
articulaires
Tnosynovites blocages tendineux
Ruptures dfaut de mobilit IPP et ou
IPD
Attrition osseuse au poignet
Tnosynovite au poignet et/ou la main

Traitement:
Suture directe rarement possible
Greffe courte si rupture en zones 3, 4 ou 5
Greffe longue en un ou deux temps (LP) pour les
doigts longs
Autres possibilits :
- Adossement dans la paume
- Arthrodse de larticulation mobilise
- Oprations combines : greffe sur P2 +
arthrodse IPD

Arthrite IPP sans dformation en


boutonnire ou col de cygne

Stade prcoce sans destruction


articulaire
Synovite persistante malgr traitement mdical (6 mois)
Risque dorsal distension extenseur et boutonnire
Risque palmaire col de cygne

Synovectomie IPP
Orthse IPP dextension si distension bandelette mdiane
et mobilisation en flexion IPD

Stade tardif avec destruction articulaire


Douleurs et/ou synovite persistante malgr
traitement mdical (6 mois)
Sur doigt raide

Stade tardif avec destruction articulaire


Arthrodse

Arthroplastie

Atteinte de lindex
Atteinte unidigitale, activit
de force
Clinodactylie significative
Flessum important (> 50)
Antcdent infectieux
Stock osseux insuffisant
dficit tendineux
tat cutan prcaire

Doigts ulnaires (3,4,5)


Clinodactylie absente ou
mineure
Flessum < 50
Stock osseux suffisant
Intgrit tendineuse
tat cutan correct
proposer avec
prudence sur doigt
mobile

Arthroplasties IPP
Pyrocarbone ( taux lv de
complications)
Prothse totale mtal vs. PE
Implants type Swanson ou Neuflex,
moins mauvaise solution

Soulagement : 75-90% cas


Mobilit : 40 (25-65)
Taux de fracture : 0%-30%
Pas 2 implants de Swanson sur la mme
chane digitale

Arthrodse IPP
discuter si les MCP
sont dans un secteur
utile de mobilit
Apporte indolence et
stabilit dans une
position de fonction
Donner plus de flexion
larthrodse pour les
doigts ulnaires, surtout
si lhyperextension de
lIPD est
relativement importante

Nalebuff
(esthtique ++)
Index: 25
+5 par doigt
Auriculaire: 40

Harrisson,
Millender
(fonctionnelle
++)
Index: 40
+10 par doigt
Auriculaire: 70

Reprise darthroplastie : arthrodse

Boutonnire

Physiopathologie de la boutonnire
Cause exclusive = Synovite IPP (++)
*
*
Distension de la capsule dorsale,
puis rupture de la bandelette mdiane de
lappareil extenseur et des fibres qui les
unissent aux bandelettes latrales
Extrusion de lIPP entre les deux bandelettes
latrales, comme une boutonnire force par
un bouton

Physiopathologie de la boutonnire
Evolution vers un flessum de lIPP
Par perte defficacit de la bandelette mdiane distendue
(synovite)
Par la luxation des bandelettes latrales en avant du centre de
rotation de lIPP

Paralllement une hyperextension IPD due


lutilisation du doigt par le patient
Au report sur lIPD de la totalit de la
traction de lappareil extenseur
la tension exerce par les bandelettes
latrales luxes

Aggravation progressive des dformations, mme aprs


disparition de la synovite

Physiopathologie de la boutonnire
Fixation secondaire du flessum IPP qui devient
irrductible
Par rtraction des ligaments rtinaculaires
transverses, de la plaque palmaire et des
ligaments collatraux accessoires
Par rtraction de la gaine des flchisseurs
Par rtraction cutane

Fixation secondaire de lhyperextension IPD


qui devient irrductible
Par rtraction des LRO
Par rtraction de la capsule dorsale de lIPD
Par rtraction cutane dorsale

Bilan clinique
Diffrencier boutonnires souples et enraidies
Flessum IPP et de hyperextension IPD chiffrs
Consquences sur fonction globale de la main,
notamment en cas datteinte pluridigitale
tat surfaces articulaires : Radio

Rtraction LRO :
Test de Haines

Classification clinique
Stade I

Stade II

Stade III

IPP

- 10 15 dextension,
rductible

- 30 40 dextension,
partiellement rductible

Enraidissement en
flexion

IPD

Lgre hyperextension
Flexion limite si IPP
0

Hyperextension modre
flexion limite

Enraidissement en
hyperextension

Lgre hyperextension de
compensation

Hyperextension
modre

MCP

Classification de NALEBUFF et MILLENDER (1975)

Principes thrapeutiques
1- Quest-ce qui gne le patient ?
Hyperextension IPD ? + gnante que le flessum IPP
pour les doigts ulnaires
Flessum IPP ?

2 - Quel est ltat de la MCP ?


Tolrance meilleure du flessum IPP si la MCP a
gard une extension complte, voire des capacits
dhyperextension

3 - Combien y a-t-il de doigts touchs ?


Tolrance meilleure des dformations pluridigitales
identiques que des dformations pluridigitales
diffrentes ou unidigitales

Principes thrapeutiques
Chirurgie des parties pour boutonnire : les
moins bons rsultats de la chirurgie de
correction des dformations digitales
Risque : transformer dformation en flexion en
raideur en extension digitale encore plus
gnante
Synovectomie prcoce IPP en cas de synovite
persistante malgr le traitement mdical : viter
la distension de la bandelette mdiane par
pannus synovial

Traitement du stade 1 : IPP


Traitement orthtique de lIPP
Stade prcoce = souple
Patient peu gn et risque de raideur
post-opratoire en extension
Traitement orthopdique par attelle
statique ou dynamique, laissant
lIPD libre
Injection intra-articulaire
(corticodes), synoviorthses
Synovectomie (voie latrale) si tat
inflammatoire persistant :
libration palmaire des bandelettes
latrales par section des LRT

Traitement du stade 1 : IPD


Manipulation en flexion de lIPD
en maintenant lIPP en extension,
pour dorsaliser les bandelettes
latrales et viter la rtraction du
LRT et du LRO
Test de Haines positif : tnotomie
appareil extenseur en amont de
linsertion des LRO
Dolphin
Littler Curtis Tubiana

Traitement du stade 2
Traitement chirurgical
Dabord assouplir les
dformations par la
kinsithrapie et les orthses
Synovectomie de lIPP
Libration palmaire des
bandelettes latrales par section
des LRT
Geste sur lIPD:
Tnotomie extenseur au dos de P2
Arthrodse si destruction ou
ankylose IPD

Dolphin Fowler

Traitement du stade 2
Reconstruction de lappareil
extenseur peu recommande,
car peu efficace :
Raccourcissement du cal
tendineux
Rinsertion avancement de la
bandelette centrale
Rapprochement des bandelettes
collatrales

Traitement du stade 3
Traitement chirurgical
Dformations fixes, raideurs, lsions
cartilagineuses IPP
1) Arthrolyse antrieure
2) Deux alternatives
Arthroplastie + reconstruction de lappareil
extenseur
Arthrodse
3) Ces 2 gestes sont le plus souvent associs
une tnotomie de lextenseur

Indications thrapeutiques
Stade I
rductible

Stade II
encore
rductible

Stade III
fixe

IPP

- 10 15 dextension,
rductible

- 30 40 dextension,
partiellement rductible

Enraidissement en
flexion

IPD

Lgre hyperextension
Flexion limite si IPP
0

Hyperextension modre
flexion limite

Enraidissement en
hyperextension

Lgre hyperextension de
compensation

Hyperextension
modre

IPP: synovectomie +
reconstruction de la
bandelette mdiane (Littler,
) +/ IPD: tnotomie extenseur
sur P2

IPP: arthrodse,
arthroplastie
IPD: tnotomie

MCP
Ttt

Orthses dextension
nocturnes
+/- tnotomie extenseur
sur P2

Doigt en maillet

Physiopathologie du maillet

Synovite dorsale IPD


Distension du tendon extenseur
Flexion progressive de lIPD
Col de cygne secondaire en cas de distension de la plaque
palmaire

Traitement du maillet
Traitement orthopdique
Aux stades initiaux, peu dforms avec synovite modre
Attelle en extension

Arthrodse IPD
Indications:
Si dformations importantes non rductibles
Si instabilit latrale
Si destruction articulaire

Position
Rectitude sur II et III
Lgre flexion pour IV et V

Stabilisation
2 broches en croix
1 vis axiale
Matriau endomdullaire

Traitement du maillet
En cas de col de cygne:
Arthrodse IPD + tnodse
antrieure au FCS
Corrige les deux dformations

Cols de cygne

Aspects cliniques du col de cygne


Un ou plusieurs doigts
Dformations identiques ou varies, +/- svres
Rductibles ou fixes

Physiopathologie du col de cygne


tiopathognie multifactorielle +++ :
Articulaires et/ou tendineuses
Bonne comprhension de la balance musculotendineuse +++
Multi-sites : MCP, IPP , IPD
Causes proximales seront traites en premier
(poignet, MCP)

Causes MCP
Subluxation palmaire de P1
Rtraction intrinsques

Causes IPP

Synovite IPP (en gl boutonnire)


Distension de la plaque palmaire IPP
Tnosynovite du flchisseur superficiel
Rupture du flchisseur superficiel

Causes IPD
volution dun doigt en maillet

Physiopathologie : cause au poignet


Perte de hauteur du carpe par destruction osseuse
(collapsus carpien) ou subluxation antrieure radiocarpienne
Relchement des muscles extrinsques : Mise en jeu
accrue des muscles intrinsques
Ne suffit pas de faon isole, atteinte MCP alors le
plus souvent associe (dformation en zig-zag
poignet-MCP)

Physiopathologie : causes MCP


La plus frquente
Subluxation ou luxation palmaire P1 (distension de la
plaque palmaire par la synovite, subluxation du tendon
extenseur dans la valle)
Mise en tension des intrinsques dabord ct ulnaire
augmentant la force de lappareil extenseur sur lIPP
crant une hyperextension IPP
Flexion IPD par dtente de lappareil
extenseur en aval de lIPP et mise en
tension du flchisseur profond par
hyperextension IPP

Physiopathologie : causes IPP


Distension +/- destruction par le pannus synovial :
Plaque palmaire
Ceck-reins
+/- insertion distale FDS

Hyperextension IPP entrane :


Dorsalisation des bandelettes collatrales et LRO dtendus :
actions sur IPD diminues
Mise en tension du FDS par hyperextension IPP

Dformation en flexion IPD

Physiopathologie : causes IPD


Evolution mallet finger (distension ou rupture
bandelette terminale de lextenseur par pannus
synovial IPD)
Migration proximale extenseur occasionne
Dtente bandelettes terminales
Concentration de la force de lappareil extenseur sur lIPP

Distension structures palmaires IPP


Hyperextension IPP et col de cygne

Bilan clinique et radiologique


Col de cygne souple ou enraidi : mobilit
passive vs. active
Degr de rtraction intrinsque : test de
Finochietto
Fonction et ventuelle tnosynovite des
tendons flchisseurs
Examen global, souhaits, douleurs, fonction,
Etat articulaire : Radio

Test de Finochietto
Apprcie la mobilit IPP
selon la position MCP
Le placement de la MCP
en extension occasionne
une mise en tension des
intrinsques (tendons situs
en aval de laxe de flexion
MCP)
Test ngatif : le patient
peut flchir lIPP, MCP en
extension

Test de Finochietto
Test positif = rtraction des
intrinsques : flexion IPP limite
ou impossible quand MCP en
extension
Tester intrinsques ulnaire et
radiaux :
Rtraction le plus souvent ct
ulnaire dans la dformation classique
en coup de vent ulnaire
Lintrinsque du ct ulnaire est test
spcifiquement MP en extension et
inclinaison radiale

Classification des cols de cygne (Nalebuff)


Type I : Flexion active IPP complte dans
toutes les positions
Ressaut de la bandelette collatrale
Test de Finochietto ngatif
Lsions:
Synovite des flchisseurs
longation PP
Rupture ou longation
extenseur au dos IPD

Classification des cols de cygne (Nalebuff)


Type II : Flexion IPP est limite dans certaines
positions
Test de Finochietto positif : flexion IPP limite
lorsque MCP place en extension et en inclinaison
radiale, flexion IPP possible si MCP flchie
Lsions: Type I +
rtraction des intrinsques

Classification des cols de cygne (Nalebuff)


Type III: Flexion IPP limite quelle
que soit la position de la MCP
Lsions: Type II + rtraction de la
capsule et de lappareil extenseur au
dos de lIPP, rtraction cutane,
adhrence des bandelettes latrales
la bandelette mdiane
Type IV: Raideur IPP complte avec
altration des surfaces articulaires

Lsions: Type III + destruction


osto-articulaire

Traitement du col de cygne


Plus inesthtique et plus fonctionnellement gnant que
la boutonnire, surtout aux stades III et IV

Nombreuses causes dmembrer pour traiter la ou les


causes et ses consquences (++)

Correction du maillet
Correction de lhyperextension IPP
Amlioration de la flexion active IPP
Amlioration de la flexion passive IPP
Libration des intrinsques
Traitement de larthropathie

Correction de la rtraction des


intrinsques
Rsection de lexpansion
dorsale des intrinsques en
conservant leur insertion
osseuse
totale ou partielle
sur le versant ulnaire
(rtraction prdominante) ou
sur les deux versants
Libration souvent faite lors
dun geste sur la MCP

Correction du maillet

Arthrodse IPD en
rectitude

Correction de
lhyperextension IPP
Obtenir un lger flessum IPP
pour viter une rcidive de la
dformation +++
Techniques
Tnodse (FCS, BL) +/- geste
IPD
Capsulodse palmaire

Attelle IPP-stop pendant 5-6


semaines

Amlioration de la flexion active IPP


Dfaut flexion active : la cause = est
aux tendons flchisseurs
Tnosynovectomie et tnolyse des
tendons flchisseurs

Rducation active prcoce de la


flexion IPP sous protection attelle
IPP-stop

Amlioration de la flexion passive IPP


Manipulation externe douce
Si rtraction cutane dorsale incisions
cutanes obliques de dcharge, distales
lIPP, laisses la cicatrisation dirige
Immobilisation en flexion quelques jours:
Attelle IPP-stop
Ou broche oblique

Arthrolyse dans les cas difficiles, termine


par une manipulation en flexion

Traitement de larthropathie
Arthroplastie
Implants: Swanson, Neuflex
Prothses totales

Arthrodse
Index ou mdius
Si rupture des flchisseurs
En cas de prothse MCP

Indications
Selon souplesse et tat IPP
CC souple, rductible:
Manip, RF et orthses
Synovite +/- rupture FCS
synovectomie, tnodse antrieure IPP
Cause IPD arthrodse IPD + tnodse
IPP

CC fixe:
Arthrodse ou prothse IPP selon le doigt
et latteinte MCP:
Prothse MCP arthrodse
MCP saine prothse

Traitement des types I de cause IPP


Distension de la
plaque palmaire :
tnodse au
superficiel
Rupture FDS :
tnodse de la
bandelette latrale de
lextenseur
ipsilatrale (Zancolli)

Traitement des types I de cause IPD


Altrations frquentes IPD : arthrodse IPD

Traitement des types II


Correction hyperextension IPP
insuffisante
Libration intrinsque associe
du ct de la rtract
Rsection fibres intrinsques
lorigine de la dossire en
respectant linsertion osseuse
Lintrinsque ulnaire peut tre
compltement rsqu, y compris
son insertion osseuse en cas de
rtraction importante.

Traitement des types III


Hyperextension fixe
(Manipulation simple)
Libration dorsale, plastie cutane, vrification
peropratoire de laction des flchisseurs

Traitement des types IV


Hyperextension fixe, altrations IPP,
rtraction cutane
Arthrodse
(Arthroplastie)

Conclusions
Les dformations digitales dans la PR
peuvent tre isoles ou sassocier (le plus
souvent) aux dformations du poignet et des
MCP
La correction de toute dformation ncessite :
Le bilan du poignet
La recherche de la ou des causes ( incidence
thrapeutique)
Un examen complet des chanes digitales

Un doigt en maillet ou en boutonnire, mme


fix, est nettement mieux tolr quun col de
cygne fix
Le premier nempche pas lenroulement du doigt
Le deuxime empche toute prise globale ou
pince pollici-digitale