Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
la maladie rhumatode
C Fontaine (Lille)
Introduction
De moins en moins frquentes depuis
lutilisation du mthotrexate, des
biothrapies (anti-TNL, anti IL1 et IL6)
Gne pour les prises pollici-digitales
Anatomie , physiopathologie des
dformations courantes et clinique sont
supposes connues
Seul le traitement chirurgical
est discut
En second
Mtacarpo-phalangiennes
Introduction
Responsable de lune des
dformations les plus typiques
et les plus visibles:
le coup de vent ulnaire
Frquente
Longtemps bien tolre car longtemps peu
douloureuse
Modification progressive des prises digitopalmaires et pollici-digitales
Prise en charge pralable
Du poignet sil est dsax
Des tendons flchisseurs si tnosynovite
Topographie
La synovite commence
et prdomine sur les
MCP 2 et 3
La dformation
prdomine sur les
MCP ulnaires
Physiopathologie
des dformations
Consquences de la
subluxation palmaire des
MCP
Le flessum nest plus
rductible
Cest un tournant volutif
dans la maladie +++
Chondrolyse
Cytotoxicit des enzymes synoviales
Atrophie lors de la perte de contact
articulaire
Coexistence de lsions de svrit diffrente
Traitement chirurgical
Synovectomie articulaire
Rquilibrage de lappareil extenseur
Remplacement articulaire
Espaceurs en silicone
Prothses totales
Voies dabord
Voie unique
Transversale
Brise
Synovectomie MCP
Arthroplastie glissement
Maintenant possible grce au traitement
mdical : articulations MCP en moins grand
nombre ( une ou deux par main), moins
altres, o prdomine la chondrolyse, sans
lsion majeure des ligaments collatraux
Uniquement en cas d'atteinte svre des
surfaces articulaires sans subluxation
palmaire
Arthroplastie glissement
Implants ciments en chrome cobalt sur le
versant mtacarpien et en polythylne sur
le versant phalangien
Risques de descellement de l'un et/ou de l'autre
composant, et le risque d'usure de l'implant en
polythylne
Arthroplastie glissement
La mise en place de ces implants
glissement ncessite :
La prservation des ligaments collatraux, la
fois sur leur insertion proximale sur la tte
mtacarpienne et sur leur insertion distale sur la
base de la phalange proximale
L'utilisation de rpes de taille concordante pour
la tige mtacarpienne et la tige phalangienne
Arthroplastie glissement
Espaceurs en Silastic
Prserver les ligaments collatraux
Sur la tte mtacarpienne
Sur la base de P1
Utiliser les rpes
de taille
concordante pour
la tige
mtacarpienne et
la tige
phalangienne
Espaceurs en Silastic
Espaceurs en Silastic
Espaceurs en Silastic
Des grommets
en titane sont
censs viter le
frottement de la
silicone sur les
tranches de
section osseuse
Leur
stabilisation dans
los est parfois
(souvent)
problmatique
Attelle post-opratoire
Statique en extension des MCP, laissant
libres les IP
Dynamique avec rappel lastique dorsal et
radial
Rsultat
fonctionnel des
SRS
Indications thrapeutiques
Synovite sans dsaxation
Synoviorthse + attelle de repos
Interphalangiennes
Introduction
Dformations digitales
Isoles
Uni ou bilatrales
Uni ou pluridigitales
Homognes ou htrognes
Dformations de la PR pouvant
associer
Boutonnire
Doigt en maillet
Col de cygne
+/-
Traitement:
Suture directe rarement possible
Greffe courte si rupture en zones 3, 4 ou 5
Greffe longue en un ou deux temps (LP) pour les
doigts longs
Autres possibilits :
- Adossement dans la paume
- Arthrodse de larticulation mobilise
- Oprations combines : greffe sur P2 +
arthrodse IPD
Synovectomie IPP
Orthse IPP dextension si distension bandelette mdiane
et mobilisation en flexion IPD
Arthroplastie
Atteinte de lindex
Atteinte unidigitale, activit
de force
Clinodactylie significative
Flessum important (> 50)
Antcdent infectieux
Stock osseux insuffisant
dficit tendineux
tat cutan prcaire
Arthroplasties IPP
Pyrocarbone ( taux lv de
complications)
Prothse totale mtal vs. PE
Implants type Swanson ou Neuflex,
moins mauvaise solution
Arthrodse IPP
discuter si les MCP
sont dans un secteur
utile de mobilit
Apporte indolence et
stabilit dans une
position de fonction
Donner plus de flexion
larthrodse pour les
doigts ulnaires, surtout
si lhyperextension de
lIPD est
relativement importante
Nalebuff
(esthtique ++)
Index: 25
+5 par doigt
Auriculaire: 40
Harrisson,
Millender
(fonctionnelle
++)
Index: 40
+10 par doigt
Auriculaire: 70
Boutonnire
Physiopathologie de la boutonnire
Cause exclusive = Synovite IPP (++)
*
*
Distension de la capsule dorsale,
puis rupture de la bandelette mdiane de
lappareil extenseur et des fibres qui les
unissent aux bandelettes latrales
Extrusion de lIPP entre les deux bandelettes
latrales, comme une boutonnire force par
un bouton
Physiopathologie de la boutonnire
Evolution vers un flessum de lIPP
Par perte defficacit de la bandelette mdiane distendue
(synovite)
Par la luxation des bandelettes latrales en avant du centre de
rotation de lIPP
Physiopathologie de la boutonnire
Fixation secondaire du flessum IPP qui devient
irrductible
Par rtraction des ligaments rtinaculaires
transverses, de la plaque palmaire et des
ligaments collatraux accessoires
Par rtraction de la gaine des flchisseurs
Par rtraction cutane
Bilan clinique
Diffrencier boutonnires souples et enraidies
Flessum IPP et de hyperextension IPD chiffrs
Consquences sur fonction globale de la main,
notamment en cas datteinte pluridigitale
tat surfaces articulaires : Radio
Rtraction LRO :
Test de Haines
Classification clinique
Stade I
Stade II
Stade III
IPP
- 10 15 dextension,
rductible
- 30 40 dextension,
partiellement rductible
Enraidissement en
flexion
IPD
Lgre hyperextension
Flexion limite si IPP
0
Hyperextension modre
flexion limite
Enraidissement en
hyperextension
Lgre hyperextension de
compensation
Hyperextension
modre
MCP
Principes thrapeutiques
1- Quest-ce qui gne le patient ?
Hyperextension IPD ? + gnante que le flessum IPP
pour les doigts ulnaires
Flessum IPP ?
Principes thrapeutiques
Chirurgie des parties pour boutonnire : les
moins bons rsultats de la chirurgie de
correction des dformations digitales
Risque : transformer dformation en flexion en
raideur en extension digitale encore plus
gnante
Synovectomie prcoce IPP en cas de synovite
persistante malgr le traitement mdical : viter
la distension de la bandelette mdiane par
pannus synovial
Traitement du stade 2
Traitement chirurgical
Dabord assouplir les
dformations par la
kinsithrapie et les orthses
Synovectomie de lIPP
Libration palmaire des
bandelettes latrales par section
des LRT
Geste sur lIPD:
Tnotomie extenseur au dos de P2
Arthrodse si destruction ou
ankylose IPD
Dolphin Fowler
Traitement du stade 2
Reconstruction de lappareil
extenseur peu recommande,
car peu efficace :
Raccourcissement du cal
tendineux
Rinsertion avancement de la
bandelette centrale
Rapprochement des bandelettes
collatrales
Traitement du stade 3
Traitement chirurgical
Dformations fixes, raideurs, lsions
cartilagineuses IPP
1) Arthrolyse antrieure
2) Deux alternatives
Arthroplastie + reconstruction de lappareil
extenseur
Arthrodse
3) Ces 2 gestes sont le plus souvent associs
une tnotomie de lextenseur
Indications thrapeutiques
Stade I
rductible
Stade II
encore
rductible
Stade III
fixe
IPP
- 10 15 dextension,
rductible
- 30 40 dextension,
partiellement rductible
Enraidissement en
flexion
IPD
Lgre hyperextension
Flexion limite si IPP
0
Hyperextension modre
flexion limite
Enraidissement en
hyperextension
Lgre hyperextension de
compensation
Hyperextension
modre
IPP: synovectomie +
reconstruction de la
bandelette mdiane (Littler,
) +/ IPD: tnotomie extenseur
sur P2
IPP: arthrodse,
arthroplastie
IPD: tnotomie
MCP
Ttt
Orthses dextension
nocturnes
+/- tnotomie extenseur
sur P2
Doigt en maillet
Physiopathologie du maillet
Traitement du maillet
Traitement orthopdique
Aux stades initiaux, peu dforms avec synovite modre
Attelle en extension
Arthrodse IPD
Indications:
Si dformations importantes non rductibles
Si instabilit latrale
Si destruction articulaire
Position
Rectitude sur II et III
Lgre flexion pour IV et V
Stabilisation
2 broches en croix
1 vis axiale
Matriau endomdullaire
Traitement du maillet
En cas de col de cygne:
Arthrodse IPD + tnodse
antrieure au FCS
Corrige les deux dformations
Cols de cygne
Causes MCP
Subluxation palmaire de P1
Rtraction intrinsques
Causes IPP
Causes IPD
volution dun doigt en maillet
Test de Finochietto
Apprcie la mobilit IPP
selon la position MCP
Le placement de la MCP
en extension occasionne
une mise en tension des
intrinsques (tendons situs
en aval de laxe de flexion
MCP)
Test ngatif : le patient
peut flchir lIPP, MCP en
extension
Test de Finochietto
Test positif = rtraction des
intrinsques : flexion IPP limite
ou impossible quand MCP en
extension
Tester intrinsques ulnaire et
radiaux :
Rtraction le plus souvent ct
ulnaire dans la dformation classique
en coup de vent ulnaire
Lintrinsque du ct ulnaire est test
spcifiquement MP en extension et
inclinaison radiale
Correction du maillet
Correction de lhyperextension IPP
Amlioration de la flexion active IPP
Amlioration de la flexion passive IPP
Libration des intrinsques
Traitement de larthropathie
Correction du maillet
Arthrodse IPD en
rectitude
Correction de
lhyperextension IPP
Obtenir un lger flessum IPP
pour viter une rcidive de la
dformation +++
Techniques
Tnodse (FCS, BL) +/- geste
IPD
Capsulodse palmaire
Traitement de larthropathie
Arthroplastie
Implants: Swanson, Neuflex
Prothses totales
Arthrodse
Index ou mdius
Si rupture des flchisseurs
En cas de prothse MCP
Indications
Selon souplesse et tat IPP
CC souple, rductible:
Manip, RF et orthses
Synovite +/- rupture FCS
synovectomie, tnodse antrieure IPP
Cause IPD arthrodse IPD + tnodse
IPP
CC fixe:
Arthrodse ou prothse IPP selon le doigt
et latteinte MCP:
Prothse MCP arthrodse
MCP saine prothse
Conclusions
Les dformations digitales dans la PR
peuvent tre isoles ou sassocier (le plus
souvent) aux dformations du poignet et des
MCP
La correction de toute dformation ncessite :
Le bilan du poignet
La recherche de la ou des causes ( incidence
thrapeutique)
Un examen complet des chanes digitales