Vous êtes sur la page 1sur 18

PRISE EN CHARGE DUNE INFECTION CHRONIQUE VIRALE B

I- Introduction
II-Prise en charge diagnostique
II-1-Qui dpister ?
II-2-Comment dpister ?
II-3-Quel bilan initial pratiquer chez un sujet AgHbs positif chronique ?
II-4-Comment valuer latteinte hpatique ?
II-5-Comment suivre les patients non traits ?
III-Prise en charge thrapeutique
III-1- Qui traiter ?
III-2- Quand traiter ?
III-3-Comment traiter ?
a-Objectifs du traitement
b-Molcules thrapeutiques recommandes
c- Traitement par interfron pgyl
c-1-Bilan pr-thrapeutique
c-2-Dure du traitement
c-3-Principaux effets secondaires :
c-4-Evaluation de la rponse
c-5-Types de rponses
d- Traitement par analogues nuclos(t)ides
d-1-Evaluation
d-2-Dure du traitement par analogues ?
d-3-Types de rponses aux analogues
d-4-Prise en charge dune rsistance virale aux analogues
e-Dpistage du cancer primitif du foie
IV-Cas particuliers
V-Conclusion

Guide de Prise en charge dun sujet AgHbs positif chronique

I - Introduction
Malgr la disponibilit dun vaccin efficace, linfection chronique par le virus de lhpatite
B pose un problme majeur de sant publique dans le monde, avec prs de 400 millions
de porteurs chroniques.
Le porteur chronique du VHB sexpose un risque de survenue de cirrhose, de
dcompensation hpatique et de carcinome hpatocellulaire.
Le but de ce guide est de fournir une dmarche pragmatique chez les patients
prsentant une infection VHB chronique.
On admet quune hpatite B est chronique lorsque lAg Hbs persiste plus de 6 mois ou
si les immunoglobulines anti-Hbc de type IgM sont ngatives en prsence de lAgHbs.
II-Prise en charge diagnostique
II-1- Qui Dpister ?
Partenaires sexuels et entourage familial du sujet AgHbs positif
Usagers de drogues intra veineuses et par voie nasale
Elvation chronique des ALT / AST, de cause inconnue
Avant tout traitement par chimiothrapie ou immunosuppresseur
Femme enceinte
Nouveaux ns de mre Ag Hbs positif
Profession risque
Personnes infectes par le VHC ou le VIH, dtenus, hmodialyss, mdecine
tradionnelle (saignes), piercing, tatouage
Partenaires sexuels multiples
Donneurs de sang, dorganes, de sperme
Candidats une greffe dorganes
Polytransfuss
II-2- Comment dpister ?
-Srologie virale B par un test de 3me gnration (Elisa ou Axsym):
- Antigne Hbs,
- Anticorps anti-Hbc IgM et IgG,
- Anticorps anti-Hbs.

Interprtation des profils srologiques de lhpatite B


AgHbs

Ac anti-

Ac anti-

Ac anti-Hbs

Interprtation

Hbc IgG

Hbc IgM

sujet indemne dinfection VHB, vacciner

sujet guri, immunis contre le VHB

immunisation post vaccinale

Hpatite virale B aigu

Hpatite virale B chronique

-infection VHB gurie (frquente)


-faux positif, sujet risque, vacciner
-Hpatite aigu en voie de gurison
-Hpatite chronique faible rplication virale

II-3-Bilan initial pratiquer chez un porteur chronique de lAgHbs


Lvaluation initiale doit comprendre :
-Etude dtaille de l'histoire clinique : recherchez lusage dalcool, de drogues, ATCD
familiaux dhpatopathies chroniques.
-Un examen physique minutieux.
-Bilan biologique: FNS (hypersplnisme), bilan hpatique avec TP, transaminases,
bilirubinmie, PAL, GGT, et albuminmie.
-Srologies virales : AgHbe, Ac anti-Hbe (distinguer sujet AgHbe positif et ngatif),
Rechercher une confection VHC, VIH.
-Echo doppler hpatique: recherche de signes dhpatopathie chronique, une greffe
noplasique.
-Fibroscopie digestive OGD la recherche de varices sophagiennes en cas de
cirrhose.
-Rechercher une comorbidit
lalcoolisme, maladies hpatiques auto-immunes, mtaboliques avec statose ou
statohpatite.
II-4-Evaluation de lactivit de lhpatopathie

-Activit biologique: dosage rpt des ALAT.


-Activit virologique: charge virale B par PCR en temps rel.
-Activit histologique: la ponction biopsie du foie reste lexamen de rfrence pour
apprcier le degr dactivit et de fibrose de lhpatite chronique virale B.
Le fragment doit tre dau moins 20 mm de long (1,4 mm de diamtre) et comporter
11 espaces portes. La lecture doit tre faite par un anatomopathologiste expriment.
La PBF est indispensable pour lindication thrapeutique.
Lvaluation de lhpatite chronique ncessite la connaissance de son histoire naturelle.
Lhpatite chronique B est une maladie dynamique, son histoire naturelle peut tre
divise en quatre phases.
Immuno Tolrant

HCB AgHBe+

Porteur inactif de HVB AgHBe ngatif


lAgHbs
(Mutant Prcore)

AgHBs

AgHBe

Anti-Hbe

ALT
DNA VHB
Histologie

Normales
> 20,000 UI/mL
(> 105 copies/mL)
Normale/minime

Normales

> 20,000 IU/mL


< 2000 UI/mL
(> 105 copies/mL) (< 104 copies/mL)
Active

Normale

> 2000 UI/mL


(> 104 copies/mL*)
Active

Phase1- Phase dimmunotolrance, de dure variable (quelques annes plus de 30


ans); caractrise par :
AgHbe positif
charge virale leve (2.010 6 UI/mL)
transaminase constamment normales
Lsions ncrotico-inflammatoires hpatiques minimes ou absentes.
Cette phase est frquente chez le sujet jeune ayant une infection VHB acquise la
naissance (mre-enfant) ou dans les premires annes de la vie.
Pas de PBF (sauf si sujet > 40ans ou ALAT > Limite suprieure la normale),

Phase2-Phase de ractivit immune ou de sroconversion Hbe; caractrise par :


Ag Hbe toujours positif
Une charge virale leve mais beaucoup moindre qu la phase 1
Elvation persistante ou fluctuante des ALT
Lsions ncrotico-inflammatoires hpatiques modres svres et une progression
plus rapide de la fibrose hpatique.
Cette phase survient la 2-3me dcade de la vie et durer de semaines ou des annes.
La biopsie hpatique est indique
Trois types dvolution sont possibles :

-le patient reste AgHbe positif avec dautres pisodes de ractivation et de lsions
Hpatiques, on parle dhpatite chronique active AgHbe positif
-perte de lAgHbe et apparition des anticorps anti-Hbe: cest la sroconversion Hbe, et
entame la phase inactive de la maladie
-ou progresser vers lhpatite chronique active AgHbe ngatif
Phase 3-Phase de portage inactif du VHB; caractrise par :
AgHbe ngatif et prsence des anticorps anti-Hbe
ALT constamment normales
Charge virale trs basse (< 2000UI/mL) ou indtectable.
Le pronostic est favorable long terme avec un trs faible risque de cirrhose et de
carcinome hpatocellulaire chez la majorit des patients.
La PBF nest pas indique
Phase4-Hpatite chronique B antigne Hbe ngatif
Phase tardive de lhistoire naturelle de lhpatite chronique B, caractrise par :
-des priodes de ractivation avec fluctuation de la charge virale B et des ALT
-et une hpatite chronique active histologiquement.
Il sagit de variant VHB par substitutions nuclotidiques au niveau de la rgion pr-C
et/ou du core promoteur de la rgion C du gnome viral.
Le diagnostic ncessite un suivi minimal sur 1an comprenant un dosage des ALAT et de
la charge virale tous les trois mois afin de dtecter une fluctuation des ALT ou du DNA
VHB.
La PBF est indique
On distingue ainsi 2 types dhpatite chronique active
AgHBe (+) ou virus sauvage
Ac anti-Hbe (-), DNA VHB > 20,000 IU/mL (> 10 5 copies/mL)
AgHbe (-) ou mutant pr-C
Ac anti-Hbe (+), DNA VHB > 2000 UI/mL (> 104 copies/mL)

II-5-Comment suivre les patients non traits ?


5a-Sujet immunotolrant:
.AgHbe +
.DNA VHB > 20 000 UI/mL
.et ALAT normales persistantes

Suivi
ALT
/ 3 6mois,
Ag Hbe / 6 12mois

-1N <ALAT < 2N :


6mois
DNA VHB > 20 000UI/mL
ou

-ALAT / 1 - 3 mois, AgHbe /


-Si 1N < ALT < 2N persiste et /

ge > 40 ans mme si ALAT


normales,
PBF et traiter si lsions > A1 et ou
F1
-Dpistage du CHC si sujet risque

5b-Porteur inactif :
-AgHbe ngatif / Ac anti Hbe positif
-ALT constamment normales
-DNA VHB < 2000UI/mL

ALAT et DNA VHB / 3 mois / 1re anne


puis ALT et DNA / 6-12mois
-Si ALT > LSN, valuer la charge virale B,
exclure une autre cause dhpatopathie.
-Considrer la PBF si ALAT > LSN
persistante ou si DNA VHB 2000 UI/mL
persistant.
-Traiter si lsions hpatiques > A1 et ou F1
-Dpister le CHC si sujet risque

III-Prise en charge thrapeutique


III-1- Qui traiter ?
Les patients AgHbe positif ou ngatif avec activit virologique (DNA VHB > 2000UI/ml),
une activit biologique (ALAT > 40UI/ml) et / ou une atteinte histologique du foie
dactivit > A1 et ou de fibrose > F1.
On ne traite pas les sujets en phase dimmunotolrance et en phase de portage
inactif.
La ponction biopsie du foie avant traitement reste indispensable sauf si le stade de
cirrhose est vident et en cas de contre indication (TP < 50%, plaq < 80000/mm3,
Bilirubine > 100mg/dl, dilatation des voies biliaires lchographie).

III-2- Quand traiter ?


Hpatite chronique active AgHbe (+) ou (-)
DNA VHB srique > 2000 UI/mL
ALAT > LSN et ou
PBF > A1 et / ou F1
Cirrhose compense AgHbe (+) ou (-)
DNA VHB 2000 UI/mL : Traiter
DNA VHB < 2000UI/mL : Traiter si ALT leves
DNA VHB indtectable : Suivi sans traitement

Cirrhose dcompense
Traiter quelque soit lAg Hbe (+) ou (-) et le taux du DNA VHB, coordonn avec un
centre de transplantation hpatique.
Hpatite chronique minime
Elvation lgre des ALAT (< 2N) et lsions histologiques minimes (< A2 - F2
METAVIR) ne ncessite pas de traitement.
Le suivi est indispensable
III-3-Comment traiter ?
A-Objectifs du traitement
Objectif principal
Suppression durable du DNA VHB srique un taux indtectable
< 10-15 UI/mL (rponse virologique)
Objectifs secondaires:
-la perte de lAgHbe avec ou sans sroconversion Ac anti-Hbe (rponse srologique)
pour les sujets AgHbe +
-la perte ou la sroconversion de lAg Hbs (synonyme de gurison bien que rare)
-rduction ou normalisation des ALT (rponse biochimique)
-amliorer lhistologie hpatique (rponse histologique)
Ag HBe +
-ADN VHB (-)

Ag HBe -AND VHB -

-Sroconversion HBe

-Normalisation des ALAT

-Normalisation ALAT

-Sroconversion HBs

-Sroconversion HBs

Diminution de lADN super enroul


Diminution des complications de la cirrhose (HTP ou CHC )
Amlioration de la survie
B-Molcules thrapeutiques disponibles
7 antiviraux sont approuvs pour lhpatite B.
2 Interfrons (effet antiviral, antiprolifratif et immunomodulateur).
-Interfron standard 2b: 5 MU / j ou 10 MU 3 x par semaine
-Interfron pgyl-a2a (PEG-IFN-2a)
5 analogues nuclos(t)ides:
-Analogues L-nuclosides: lamivudine (3TC) cp 100mg, Telbivudine (LdT) Cp 600mg,

-Analogues de la deoxyguanosine; entecavir (ETV) cp 0,5 et 1mg


-Analogues nuclosides acycliques phosphonates : adefovir dipivoxil (ADV) cp 10mg
et tenofovir disoproxil fumarate (TDF) Cp 300mg.
Le Tenofovir est combin lemtricitabine en un seul comprim (Truvada).
Lamivudine: introduite depuis 1998, la dose de 100 mg/j, le problme majeur est le
risque de survenue de rsistance aprs mutations classiques rtM204V/I et rtL180M
localises dans le locus YMDD. Elle nest plus recommande en 1 re ligne.
Elle reste indique en traitement premptif de dure de traitement dtermine par
immunosuppresseurs ou de chimiothrapie (<1an) et un DNA indtectable.
Elle reste indique chez la femme enceinte AgHbs + avec une forte charge virale B
(catgorie C), et en cas de rsistance lADF (lentecavir est mieux indiqu dans ce
cas).
Adefovir Dipivoxil (ADV): analogue nuclotidique, introduit en 2002, la dose de 10
mg/j. Le risque majeur est la nphrotoxicit. Il nest plus recommand en 1 re ligne
en raison du risque de rsistance. Il reste indiqu en cas de rsistance la lamivudine
ou telbivudine (lETV reste suprieur lADF).
Telbivudine (LdT): analogue nuclosidique, introduit en 2006, per os la dose de
600mg/j, non recommande en 1re ligne en raison du risque de rsistance.
Elle est indique chez la femme enceinte avec une forte charge virale (Catgorie B).
Entecavir (ETV): analogue de la guanosine, introduit en 2005, la dose de 0,5mg/j.
(sujets naf) et 1mg/j chez le sujet rsistant lamivudine.
Puissant antiviral avec un faible risque de rsistance et une excellente tolrance
long terme. Il est indiqu en 1 re ligne pour le sujet naf et en cas de rsistance
ladefovir et le tenofovir.

Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) : Tenofovir


Analogue nuclotidique, introduit en 2008, la dose de 300mg/j. Il ny a pas de
rsistance virologique rapporte aprs 4ans de traitement.
Il est dans la catgorie B chez la femme enceinte. Il est indiqu en 1 re ligne pour le sujet
naf et en cas de rsistance la lamivudine, la telbivudine et lentecavir.
C-Conduite du traitement
Le traitement recommand en premire ligne est:
Interfron pgyl alfa-2a
Exceptions: grossesse, prophylaxie aprs chimiothrapie, cirrhose
dcompense, infection aigu
Ou Entecavir
Ou Tenofovir
Le traitement recommand en seconde ligne est :
Lamivudine (3TC)
Adefovir dipivoxil (ADV)
Telbivudine (LdT)

C-1- Traitement par interfron pgyl


a-Bilan pr-thrapeutique
FNS
TSHu
Examen Ophtalmologique (si HTA, ATCD oculaire), psychiatrique si ATCD
Test de grossesse
b-liminer une Contre-indication
Cirrhose avance ou dcompense, grossesse, hpatite B aigu, patients sous
immunosuppresseurs, maladie cardio-pulmonaire significative, Epilepsie incontrle,
troubles psychiatriques non contrls, Maladies auto-immunes.
c-Facteurs prdictifs de bonne rponse
Avant traitement:
-une charge virale faible (ADN du VHB < 107 UI/mL ou 7 log10 UI/mL),
-une activit leve de lALAT (suprieure 3 N)
-et un score lev dactivit sur la biopsie hpatique (au moins A2)
-hpatopathie non avance
Durant le traitement,
-une baisse de lADN du VHB moins de 20000 UI/mL la 12e semaine est associe
50% de probabilit de sroconversion HBe chez les malades antigne HBe (+) et une
50 % de rponse soutenue chez les malades antigne HBe (-).
-une baisse de lantigne Hbe la 24e semaine prdit la sroconversion HBe.
d-Dure du traitement
Interfron pgyl alpha-2a (180g), 1 injection sous cutane par semaine durant
48 semaines quelque soit lAgHbe positif ou ngatif
e-Principaux effets secondaires :
Sd pseudo-grippal (fivre, frissons, cphales, anorexie, malaise, myalgies, arthralgies,
asthnie), ractions aux points dinjection, prurit, dysthyrodie, troubles
neuropsychiatriques (irritabilit, troubles de lhumeur, anxit, insomnie, dpression,
tentatives suicidaires), effets mylosuppressifs (avec anmie, neutropnie,
thrombopnie), infections, troubles visuels, troubles gastro-intestinaux, alopcie. Moins
frquentes mais svres (pneumonie interstitielle, exacerbation dune affection autoimmune sous jacente, vnement crbro-vasculaire, pousses hpatitiques.
f-Comment surveiller le traitement et les points darrt
Patients AgHbe (+).
-Toutes les 4 semaines : examen physique, FNS, ALT
-Toutes les 12 semaines : TSHu,
-DNA VHB la 12me et la 24me semaine pour vrifier la rponse primaire.
-AgHbe / Ac anti-Hbe aux 24me et 48me semaines et 24 semaines aprs larrt du
traitement.
-Lantigne HBs doit tre vrifi tous les six mois aprs sroconversion Hbe et ADN du
VHB indtectable.
Patients AgHbe (-).
-surveillance identique, sauf pour lAgHbe qui est ngatif ne sera pas valu

-Un ADN du VHB indtectable par PCR en temps rel est le rsultat idal souhait de
rponse soutenue.
-AgHbs /6mois (si DNA VHB indtectable persistant)
Le dosage quantitatif de lAgHbs coupl celui du DNA VHB constitue un bon test
dvaluation de la rponse au traitement avec une valeur prdictive ngative de 98%,
permettant darrter temps le traitement en cas de non rponse et passet un autre
traitement.
Aprs un dosage basal, la charge virale B doit baisser dau moins 2 log et lAgHbs doit
diminuer moins de 1500UI/mL 3 mois pour le sujet AgHbe positif et dau moins 10%
de la valeur basale pour le sujets Ag Hbe ngatif. Dans ce cas, le patient de forte
chance de rponse virologique soutenue et doit tre motiv pour sa poursuite. En cas de
rductions limites, il est licite de faire le point 6 mois et dcider.
Dautres tudes sont ncessaires pour dterminer la place de la quantification de
lantigne HBs pour prdire la rponse virologique soutenue et la perte de
lantigne HBs.

g-Types de rponse au traitement par interfron pgyl


Non rponse primaire : rduction < 1log du DNA VHB basal 3 mois de
traitement. Arrter linterfron et passer aux analogues.

Rponse virologique: rduction du DNA du VHB un taux srique indtectable


par PCR en temps rel la fin du traitement et la perte de lAgHbe chez les
patients initialement AgHbe (+).

Rponse virologique soutenue : DNA VHB srique < 2000 UI/ml 6mois aprs
arrt du traitement.

Rponse srologique ou sroconversion Hbe : perte de lAgHbe et apparition


des Ac anti-Hbe.

Points finaux dvaluation thrapeutique et rgles darrt


-Rponse virologique soutenue:
Patients Ag Hbe (+) :
Perte de lAgHbe ou sroconversion AgHbe, avec DNA VHB < 2000UI/mL, 6mois aprs
arrt du traitement.
Patients AgHbe (-)

Suppression soutenue du DNA VHB un faible taux < 2000 UI/mL, combin la
normalisation des ALT 6 mois aprs arrt du traitement.
C-2-Traitement par analogues nuclos(t)ides
a-Facteurs pr-thrapeutiques de bonne rponse : charge virale faible (ADN du VHB
infrieur 7 log10 UI/mL), un taux lev de lALAT (suprieur 3 N) et un score lev
dactivit sur la biopsie hpatique (au moins A2).
b-Evaluation du traitement
-Evaluer ladhrence au traitement chaque visite mensuelle
-Bilan hpatique plaquettes / 3mois
-Cratininmie / 3mois (si tnofovir)
-DNA VHB / 3-6mois (assurer efficacit du traitement)
-Ag Hbe / et ultrieurement les anticorps anti-Hbe aprs la disparition de lantigne Hbe,
doivent tre recherchs tous les 6mois (si au dpart sujet AgHbe +).
-AgHbs / 12 mois, si patient AgHbe ngatif une fois le DNA VHB devenu indtectable
persistant.
c-Objectifs du traitement
Patients antigne HBe positif
Lobjectif du traitement est la sroconversion HBe.
LADN du VHB doit tre mesur toutes les 12 semaines.
La suppression de lADN du VHB un niveau indtectable par PCR en temps rel et,
ultrieurement, la sroconversion HBe sont associes des rponses biochimiques
et histologiques.
Patients antigne Hbe ngatif
LADN du VHB doit tre mesur la 12 me semaine pour vrifier la rponse virologique et
ensuite toutes les 12 24 semaines.
La rduction de lADN du VHB un niveau indtectable par PCR en temps rel (cest-dire infrieur 1015 UI/mL) doit tre idalement obtenue pour viter les rsistances.
La surveillance de lADN VHB est ainsi cruciale pour dtecter
un chec du traitement.
d-Dure du traitement par analogues ?
AgHbe +: arrter le traitement aprs confirmation de lindtectabilit du DNA du VHB,
perte de lAgHbe et apparition des Ac anti Hbe (sroconversion) en 2 occasions
spares de 3mois, aprs un traitement additionnel de consolidation de 6 12 mois
aprs.
Lantigne HBs doit tre vrifi six mois dintervalle aprs la sroconversion HBe.
Surveillance biochimique et virologique long terme dune ventuelle rcidive qui nest
pas rare.
AgHbe ngatif: dure indfinie du traitement, du moins jusqu la disparition de lAg
Hbs ou a sroconversion Hbs . Si larrt est envisag, il faut un suivi virologique de prs
et rintroduire le traitement ds que la charge virale B augmente (>2000UI/mL) avant
lapparition de la cytolyse (risque de pousses svres dhpatite).

Cirrhose : traitement vie en gnral, quelque soit lAg Hbe. Larrt peut tre envisag
en cas de rversion documente (PBF) de la cirrhose et en cas de perte confirme de
lAgHbs. Un suivi rgulier est recommand.
Cirrhose dcompense : maintenir le traitement par analogues indfiniment. Bilans
biochimique et virologique tous les 3mois ; valuer la rsistance et la non compliance.
Le traitement sera coordonn avec un centre de transplantation hpatique.
e-Types de rponses aux analogues

la rponse virologique complte est dfinie par un ADN du VHB indtectable


par les tests de PCR en temps rel 48 semaines de traitement ; ces patients
auront un faible risque de survenue de rsistance

Non rponse primaire: rduction du DNA VHB srique


< 2log10 UI/mL 24 semaines de traitement. (AASLD), ou
< 1log10 UI/mL 12 semaines de traitement (EASL).
Considrer une alternative thrapeutique : passer du tenofovir lentecavir ou linverse,
passer linterfron pgyl.

Rponse partielle : rduction du DNA VHB > 1 log 10 UI/mL sous traitement mais
dtectable 24 semaines pour lamivudine et telbivudine et 48 semaines pour
lETV, lADF et le TDF. Considrer une alternative thrapeutique 48 semaines
pour lentecavir et tenofovir.

Breakthrough virologique: lvation du DNA VHB > 1 log10 UI/mL au dessus


du nadir chez un patient ayant obtenu une rponse virologique sous traitement.
Une mauvaise compliance doit tre limine avant de considrer une thrapie de
secours.

Rcidive virologique: lvation du DNA VHB de 1 log10 IU/mL aprs arrt du


traitement, sur au moins 2 dterminations 4 semaines dintervalle.

la rsistance du VHB aux NUCs est caractrise par une slection de variant du VHB
qui prsentent des substitutions daminoacides leur confrant une diminution de la
sensibilit aux NUC(s). La rsistance peut rsulter dun chec du traitement ou dun
chappement virologique sous traitement.
f-Effets secondaires lis aux analogues
Entecavir :
.cphales, diarrhe, arthralgies, insomnie, acidose lactique en cas de cirrhose avance
avec un score de MELD 20.
.Rsistance; rare chez le patient naf, elle tend apparaitre chez le sujet avec une
rsistance la lamivudine (rsistance de 1,2% versus 57%).
Telbivudine :
.myalgies, lvation de la cratinine phosphokinase (CPK).

.Neuropathies priphriques modrment svres en cas de traitement par telbivudine


et peginterfron alfa-2a. Cette association nest plus recommande.
.Recommandations:
-rechercher des symptmes musculo-squelettiques et
-Taux de CPK avant le traitement et tous les 3 mois sous traitement.
Tenofovir disoproxil fumarate :
La toxicit rnale a t rapporte chez le sujet HIV + trait par tenofovir, ncessitant le
suivi de la cratinine surtout en cas de traitement prolong. Il peut sagir dun syndrome
de Fanconi et insuffisance rnale. Une baisse de la densit osseuse avec ostomalacie
et rduction de la densit osseuse est galement rapporte.
Suivi par la cratinine srique, phosphatmie, et phosphaturie tous les 3mois.
Ajustement des doses en cas daltration fonctionnelle rnale
Mesurer la densit osseuse, calcium et vit D, supplmentassions recommandes chez
les patients HIV + sous tnofovir.
Adefovir: nphrotoxique chez 1/3 des patients.
g-Ajustement du traitement en cas de rsistance virale aux analogues:
1-Entecavir: ajouter ou switcher vers le tnofovir ou lassociation tnofovir /
emtricitabine.
2-Tnofovir, il est recommand dajouter lentecavir, lamivudine, telbivudine, ou
lemtricitabine.
Lamivudine (LAM): Switch vers lAdefovir ou le Tenofovir
Adefovir (ADF): add LAM ou ETV ou LdT ou switch vers Tenofovir combine
lEmtricitabine (Truvada); if a
Telbivudine: Add Tenofovir
Entecavir: Add Tenofovir
Tenofovir (TDF) Add LAM or ETV or Emtricitabine (Truvada)
IV-Dpistage du cancer primitif du foie
cho doppler hpatique et alpha foeto-protine tous les 6 mois en cas:
hpatite B au stade de cirrhose quelque soit lge
histoire familiale de CHC
Porteur inactif de plus de 40ans avec lvation persistante ou intermittente
des ALT et ou un taux lev de DNA VHB > 2000 UI/mL
IV-Cas particuliers
1-Cirrhose compense
Prfrer Entecavir ou Tnofovir.
Linterfron peut tre utilis avec prudence (risque de pousse hpatitiques).
Dure du traitement: long terme.
Discuter arrt si : -sroconversion Hbe confirme avec DNA VHB indtectable suivie
dun traitement de consolidation de 6 12 mois chez le sujet AgHbe +

-perte confirme de lAgHbs chez le sujet Ag Hbe ngatif.


Larrt du traitement recommande un suivi de prs du risque ventuel de pousse ou de
rcidive.
2-Cirrhose dcompense
Prfrer : Tenofovir ou Entecavir en monothrapie, ou (LAM ou LdT) + (ADV ou TDF);
Traitement coordonn avec un centre de transplantation hpatique
Le traitement par interfron est contre indiqu
Dure du traitement recommande: vie
3-Patients devant bnficier dun traitement immunosuppresseur ou
chimiothrapie
Tout patient devant bnficier dune chimiothrapie ou dun traitement
immunosuppresseur (Azathioprine, corticodes, anti-TNF) doit tre systmatiquement
dpist vis--vis de linfection virale B (AgHbs, anti-Hbc, anti-Hbs) et DNA VHB si AgHbs
+ (risque lev de ractivation virale avec pousses hpatitiques parfois fulminantes).
-Sujet indemne de linfection virale B : vacciner avant le traitement immunosuppresseur.
-Sujet anti-Hbc + seuls, DNA VHB indtectable: suivi rigoureux sans traitement en
valuant rgulirement le DNA VHB et les ALT et traiter si lvation du DNA avant celle
des ALAT.
-Sujet AgHbs +: traitement antiviral 2 semaines avant, durant et maintenu 6 12mois
aprs arrt du traitement immunosuppresseur si le DNA VHB basal tait < 2000 UI/mL.
Si le DNA VHB basal tait > 2000 UI/mL, poursuivre le traitement jusqu atteindre la
sroconversion Hbe ou Hbs selon lAgHbe basal.
Le traitement repose sur la lamivudine ou la telbivudine si la cure est de moins de
6mois, prfrer lentecavir ou le tenofovir si la dure est > 12mois quelque soit le taux
initial du DNA.
4-Femme AgHbs + dsirant une grossesse
Le planning familial doit tre discut avec la femme en ge de procrer avant dinitier le
traitement antiviral. Evaluer la ncessit du traitement, attendre si possible (prise en
charge spcialise)
-Hpatite minime, faible virmie: grossesse avant le traitement
-Hpatite modre, pas de cirrhose : traitement avant la cirrhose, si rponse, arrter le
traitement avant la grossesse.
-Hpatopathie avance : traitement avant et durant la grossesse, poursuivre le
traitement aprs accouchement.
5-Femme Ag Hbs + enceinte
Le dpistage srique de l'AgHBs devrait tre obligatoire au 6me mois de grossesse
chez toutes les femmes enceintes.
Si lAg Hbs est positif, il faut faire une charge virale; si elle est 7log, introduire un
traitement antiviral avec une drogue de catgorie B (Telbivudine, Tenofovir) voire la
lamivudine (catgorie C) partir de la 32 me semaine associe la srovaccination la
naissance pour rduire le risque de transmission materno-ftale. Arrter le traitement
antiviral dans le mois qui suit laccouchement selon lindication thrapeutique chez la
mre.
6-Nouveaux ns de mre AgHbs positif:

Le nouveau-n doit bnficier dune srovaccination: vaccin anti-VHB (10g/0.5mL) et


des immunoglobulines anti-Hbs (30 UI/kg soit 100 200 UI) dose unique, dbuter ds
la salle de travail, dans les 6 12 heures aprs la naissance, puis vaccination seule
lge de 1 mois et la 3me 5mois (6 12mois).
Il est recommand de faire l'injection de gammaglobulines anti-Hbs en intramusculaire
dans la partie antrolatrale de la cuisse sur un site diffrent de la 1 re injection
vaccinale.
La rponse vaccinale doit tre systmatiquement value chez le nouveau n, de mre
AgHbs + (par le pdiatre), par une srologie post-vaccinale partir de lge de 9 15
mois. Les anticorps anti-Hbs doivent tre suprieurs 100 UI/l pour une protection de
longue dure.
7-Allaitement au sein
Lallaitement nest pas contre indiqu surtout si lenfant est correctement sro-vaccin
sauf en cas de confection VIH, ou de traitement antiviral chez la mre. Les analogues
nuclos(t)ides peuvent tre dtects dans le lait maternel. Il nest pas contre indiqu en
cas de prise de Tnofovir
8-Personnels de la sant
Traiter ceux en charge de procdures invasives (anesthsiste, cathtrisme cardiaque,
chirurgiens, etc.,) par un puissant analogue (entecavir ou tenofovir) si la virmie est
2000 UI/ml. Un DNA VHB indtectable est requis afin de minimiser le risque de
transmission du VHB aux patients.
9-Coinfection VHC
Habituellement un des virus rprime lautre, le plus souvent en faveur du VHC. Dans ce
cas le traitement repose sur la combinaison de linterfron pgyl + ribavirine pendant
12mois quelque soit le gnotype VHC. En cas de rponse virologique soutenue, le VHB
peut se ractiver et ncessiter un suivi rigoureux et ventuellement trait par un
analogue.
10-Coinfection VHD: le traitement repose sur linterfron pgyl pendant
une dure prolonge (2ans) dans le but dradiquer les 2 virus.
11-Patient en insuffisance rnale chronique ou en hmodialyse, transplant
LAdfovir et le Tnofovir doivent tre utiliss avec prcaution chez les patients avec
ATCD rnaux, ils peuvent aggraver la fonction rnale. Le tnofovir peut tre utilis aprs
adaptation des doses au taux de filtration glomrulaire.
La lamivudine et lentecavir sont les mieux indiqus; aucune toxicit rnale spcifique
nest associe lentecavir. Pour le transplant rnal, le traitement repose sur
lentecavir.
Le suivi de la fonction rnale avant et durant le traitement est particulirement important
chez les patients multiples risques daltration de la fonction rnale
12-Patients transplants hpatiques (TH)
Avant la TH, traiter par analogues quel que soit le taux des ALAT et le DNA VHB.
Il est important que linfection VHB soit inactive au moment de la TH afin dviter le
risque lev de rinfection du greffon, le DNA VHB doit tre indtectable avant la TH.
Aprs la TH, le traitement combin long terme par analogues et immunoglobulines
anti-HBs (HBIG) rduit le risque de rinfection du greffon.

14-Chez lenfant:
La majorit des enfants sont la phase de tolrance immunitaire ne ncessitant
pas de traitement.
Les seuls traitements recommands pour leur efficacit et suret sont :
Interfron standard : 6 MU/m2 3x / semaine (max: 10 MU)
Ou
Lamivudine: 3 mg/kg/j (max: 100 mg/j)
Ou
Adfovir (ADF): 10mg/j 1 aprs lge de 12ans.
Ou
LInterfron pgyl pour le grand enfant.
V- Conclusion :
Lhpatite virale B chronique est une affection dynamique, de pronostic variable, avec un
risque de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire mme en labsence de cirrhose sous
jacente. Elle impose un suivi rgulier vie, par le dosage rpt des ALAT et du DNA
VHB srique, le dosage quantitatif de lAgHbs, et la PBF si ncessaire.
Le suivi, ainsi que la connaissance de lhistoire naturelle de linfection VHB chronique
sont indispensables pour dterminer qui et quand traiter.
La prise en charge diagnostique relve du mdecin traitant (gnraliste, mdecin
spcialiste), pour assurer le dpistage, ventuellement entamer le bilan hpatique.
Il doit ensuite organiser le parcours de soins en adressant son patient au spcialiste qui
fera le bilan complet et le cas chant instaurera le traitement antiviral. Le suivi du
traitement pourra tre assur par un spcialiste, le mdecin traitant ou dfaut le
gnraliste sous le parrainage du spcialiste qui doit revoir le patient des priodes
particulires dexamens spcialises pour adapter le traitement.
REFERENCES
1. EASL Clinical Practice Guidelines Panel. J Hepatol. 2009; 50: 227-42.
2- Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS. Management of hepatitis B: summary of a clinical research
workshop. Hepatology 2007; 45:105675.
3-Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology. 2009;50:661-662.
4- Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, Akremi R, Pham BN, Ollivier S, et al. Serum hepatitis B virus DNA
levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepato 2002; 36: 5436.
5-Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001; 34: 617
24.
7- Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.
6-HCC Surveillance: AASLD Practice Guideline Recommendations. Bruix J, et al. Hepatology. 2005;42:1208-1236.
7-Management of hepatitis B:Consensus ofr the Japan Society of Hepatology 2009. Hepatology Research 2011-41:121.
8-Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, Romagnoli V, et al. Hepatitis B surface
antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterolgy
2010; 139: 483-90.
9-Chronic hepatitis B: whom to treat and for how long? Propositions, challenges, and future directions
Sang Hoon Ahn and al.the APPROACH Working Group. Asian Pacific Association for the Study of the Liver
2010Hepatol Int (2010) 4:386395.

Pregnancy Category of FDA-Approved Treatments for Chronic HBV


Drug

Pregnancy
Category

IFN alfa-2b

PegIFN alfa-2a C
Adefovir

Entecavir

Lamivudine

Telbivudine

Tenofovir

Drugs [package insert]

Prise en charge des effets secondaires lis linterfron


Sd pseudo-grippal : fivre, frissons
Myalgies, arthralgies, asthnie
tasses/j
Fatigue

Doliprane ( 2g/j)
repos, boissons non cafines 8-10

Administrer linterfron au coucher


Rduire ses efforts, courtes siestes, adapter le
Programme professionnel

Troubles de lhumeur (dpression,


Tendance suicidaire, anxit,
irritabilit)

Antidpresseurs (inhibiteurs slectifs de capteurs de la


srotonine), avis psychiatrique,

2viter les stimulants comme la cafine

Benzodiazpine a courte dure daction peuvent aider

Nauses/vomissements/anorexie

Fractionner les repas: 6 8 petites repas / jour

Gingembre peut aider:

Liquides carbonats,

Antimtiques en prophylaxie (Motilium)

Irritation cutan (ractions au site dinjection, scheresse cutano, rash)

Varied les sites injection

Prendre des bains tides avec savon doux

Corticodes locaux en crme ou antihistaminiques oraux

Porte de cheveux/thinning

Education, wigs

Rversible