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I- Introduction
II-Prise en charge diagnostique
II-1-Qui dpister ?
II-2-Comment dpister ?
II-3-Quel bilan initial pratiquer chez un sujet AgHbs positif chronique ?
II-4-Comment valuer latteinte hpatique ?
II-5-Comment suivre les patients non traits ?
III-Prise en charge thrapeutique
III-1- Qui traiter ?
III-2- Quand traiter ?
III-3-Comment traiter ?
a-Objectifs du traitement
b-Molcules thrapeutiques recommandes
c- Traitement par interfron pgyl
c-1-Bilan pr-thrapeutique
c-2-Dure du traitement
c-3-Principaux effets secondaires :
c-4-Evaluation de la rponse
c-5-Types de rponses
d- Traitement par analogues nuclos(t)ides
d-1-Evaluation
d-2-Dure du traitement par analogues ?
d-3-Types de rponses aux analogues
d-4-Prise en charge dune rsistance virale aux analogues
e-Dpistage du cancer primitif du foie
IV-Cas particuliers
V-Conclusion
I - Introduction
Malgr la disponibilit dun vaccin efficace, linfection chronique par le virus de lhpatite
B pose un problme majeur de sant publique dans le monde, avec prs de 400 millions
de porteurs chroniques.
Le porteur chronique du VHB sexpose un risque de survenue de cirrhose, de
dcompensation hpatique et de carcinome hpatocellulaire.
Le but de ce guide est de fournir une dmarche pragmatique chez les patients
prsentant une infection VHB chronique.
On admet quune hpatite B est chronique lorsque lAg Hbs persiste plus de 6 mois ou
si les immunoglobulines anti-Hbc de type IgM sont ngatives en prsence de lAgHbs.
II-Prise en charge diagnostique
II-1- Qui Dpister ?
Partenaires sexuels et entourage familial du sujet AgHbs positif
Usagers de drogues intra veineuses et par voie nasale
Elvation chronique des ALT / AST, de cause inconnue
Avant tout traitement par chimiothrapie ou immunosuppresseur
Femme enceinte
Nouveaux ns de mre Ag Hbs positif
Profession risque
Personnes infectes par le VHC ou le VIH, dtenus, hmodialyss, mdecine
tradionnelle (saignes), piercing, tatouage
Partenaires sexuels multiples
Donneurs de sang, dorganes, de sperme
Candidats une greffe dorganes
Polytransfuss
II-2- Comment dpister ?
-Srologie virale B par un test de 3me gnration (Elisa ou Axsym):
- Antigne Hbs,
- Anticorps anti-Hbc IgM et IgG,
- Anticorps anti-Hbs.
Ac anti-
Ac anti-
Ac anti-Hbs
Interprtation
Hbc IgG
Hbc IgM
HCB AgHBe+
AgHBs
AgHBe
Anti-Hbe
ALT
DNA VHB
Histologie
Normales
> 20,000 UI/mL
(> 105 copies/mL)
Normale/minime
Normales
Normale
-le patient reste AgHbe positif avec dautres pisodes de ractivation et de lsions
Hpatiques, on parle dhpatite chronique active AgHbe positif
-perte de lAgHbe et apparition des anticorps anti-Hbe: cest la sroconversion Hbe, et
entame la phase inactive de la maladie
-ou progresser vers lhpatite chronique active AgHbe ngatif
Phase 3-Phase de portage inactif du VHB; caractrise par :
AgHbe ngatif et prsence des anticorps anti-Hbe
ALT constamment normales
Charge virale trs basse (< 2000UI/mL) ou indtectable.
Le pronostic est favorable long terme avec un trs faible risque de cirrhose et de
carcinome hpatocellulaire chez la majorit des patients.
La PBF nest pas indique
Phase4-Hpatite chronique B antigne Hbe ngatif
Phase tardive de lhistoire naturelle de lhpatite chronique B, caractrise par :
-des priodes de ractivation avec fluctuation de la charge virale B et des ALT
-et une hpatite chronique active histologiquement.
Il sagit de variant VHB par substitutions nuclotidiques au niveau de la rgion pr-C
et/ou du core promoteur de la rgion C du gnome viral.
Le diagnostic ncessite un suivi minimal sur 1an comprenant un dosage des ALAT et de
la charge virale tous les trois mois afin de dtecter une fluctuation des ALT ou du DNA
VHB.
La PBF est indique
On distingue ainsi 2 types dhpatite chronique active
AgHBe (+) ou virus sauvage
Ac anti-Hbe (-), DNA VHB > 20,000 IU/mL (> 10 5 copies/mL)
AgHbe (-) ou mutant pr-C
Ac anti-Hbe (+), DNA VHB > 2000 UI/mL (> 104 copies/mL)
Suivi
ALT
/ 3 6mois,
Ag Hbe / 6 12mois
5b-Porteur inactif :
-AgHbe ngatif / Ac anti Hbe positif
-ALT constamment normales
-DNA VHB < 2000UI/mL
Cirrhose dcompense
Traiter quelque soit lAg Hbe (+) ou (-) et le taux du DNA VHB, coordonn avec un
centre de transplantation hpatique.
Hpatite chronique minime
Elvation lgre des ALAT (< 2N) et lsions histologiques minimes (< A2 - F2
METAVIR) ne ncessite pas de traitement.
Le suivi est indispensable
III-3-Comment traiter ?
A-Objectifs du traitement
Objectif principal
Suppression durable du DNA VHB srique un taux indtectable
< 10-15 UI/mL (rponse virologique)
Objectifs secondaires:
-la perte de lAgHbe avec ou sans sroconversion Ac anti-Hbe (rponse srologique)
pour les sujets AgHbe +
-la perte ou la sroconversion de lAg Hbs (synonyme de gurison bien que rare)
-rduction ou normalisation des ALT (rponse biochimique)
-amliorer lhistologie hpatique (rponse histologique)
Ag HBe +
-ADN VHB (-)
-Sroconversion HBe
-Normalisation ALAT
-Sroconversion HBs
-Sroconversion HBs
-Un ADN du VHB indtectable par PCR en temps rel est le rsultat idal souhait de
rponse soutenue.
-AgHbs /6mois (si DNA VHB indtectable persistant)
Le dosage quantitatif de lAgHbs coupl celui du DNA VHB constitue un bon test
dvaluation de la rponse au traitement avec une valeur prdictive ngative de 98%,
permettant darrter temps le traitement en cas de non rponse et passet un autre
traitement.
Aprs un dosage basal, la charge virale B doit baisser dau moins 2 log et lAgHbs doit
diminuer moins de 1500UI/mL 3 mois pour le sujet AgHbe positif et dau moins 10%
de la valeur basale pour le sujets Ag Hbe ngatif. Dans ce cas, le patient de forte
chance de rponse virologique soutenue et doit tre motiv pour sa poursuite. En cas de
rductions limites, il est licite de faire le point 6 mois et dcider.
Dautres tudes sont ncessaires pour dterminer la place de la quantification de
lantigne HBs pour prdire la rponse virologique soutenue et la perte de
lantigne HBs.
Rponse virologique soutenue : DNA VHB srique < 2000 UI/ml 6mois aprs
arrt du traitement.
Suppression soutenue du DNA VHB un faible taux < 2000 UI/mL, combin la
normalisation des ALT 6 mois aprs arrt du traitement.
C-2-Traitement par analogues nuclos(t)ides
a-Facteurs pr-thrapeutiques de bonne rponse : charge virale faible (ADN du VHB
infrieur 7 log10 UI/mL), un taux lev de lALAT (suprieur 3 N) et un score lev
dactivit sur la biopsie hpatique (au moins A2).
b-Evaluation du traitement
-Evaluer ladhrence au traitement chaque visite mensuelle
-Bilan hpatique plaquettes / 3mois
-Cratininmie / 3mois (si tnofovir)
-DNA VHB / 3-6mois (assurer efficacit du traitement)
-Ag Hbe / et ultrieurement les anticorps anti-Hbe aprs la disparition de lantigne Hbe,
doivent tre recherchs tous les 6mois (si au dpart sujet AgHbe +).
-AgHbs / 12 mois, si patient AgHbe ngatif une fois le DNA VHB devenu indtectable
persistant.
c-Objectifs du traitement
Patients antigne HBe positif
Lobjectif du traitement est la sroconversion HBe.
LADN du VHB doit tre mesur toutes les 12 semaines.
La suppression de lADN du VHB un niveau indtectable par PCR en temps rel et,
ultrieurement, la sroconversion HBe sont associes des rponses biochimiques
et histologiques.
Patients antigne Hbe ngatif
LADN du VHB doit tre mesur la 12 me semaine pour vrifier la rponse virologique et
ensuite toutes les 12 24 semaines.
La rduction de lADN du VHB un niveau indtectable par PCR en temps rel (cest-dire infrieur 1015 UI/mL) doit tre idalement obtenue pour viter les rsistances.
La surveillance de lADN VHB est ainsi cruciale pour dtecter
un chec du traitement.
d-Dure du traitement par analogues ?
AgHbe +: arrter le traitement aprs confirmation de lindtectabilit du DNA du VHB,
perte de lAgHbe et apparition des Ac anti Hbe (sroconversion) en 2 occasions
spares de 3mois, aprs un traitement additionnel de consolidation de 6 12 mois
aprs.
Lantigne HBs doit tre vrifi six mois dintervalle aprs la sroconversion HBe.
Surveillance biochimique et virologique long terme dune ventuelle rcidive qui nest
pas rare.
AgHbe ngatif: dure indfinie du traitement, du moins jusqu la disparition de lAg
Hbs ou a sroconversion Hbs . Si larrt est envisag, il faut un suivi virologique de prs
et rintroduire le traitement ds que la charge virale B augmente (>2000UI/mL) avant
lapparition de la cytolyse (risque de pousses svres dhpatite).
Cirrhose : traitement vie en gnral, quelque soit lAg Hbe. Larrt peut tre envisag
en cas de rversion documente (PBF) de la cirrhose et en cas de perte confirme de
lAgHbs. Un suivi rgulier est recommand.
Cirrhose dcompense : maintenir le traitement par analogues indfiniment. Bilans
biochimique et virologique tous les 3mois ; valuer la rsistance et la non compliance.
Le traitement sera coordonn avec un centre de transplantation hpatique.
e-Types de rponses aux analogues
Rponse partielle : rduction du DNA VHB > 1 log 10 UI/mL sous traitement mais
dtectable 24 semaines pour lamivudine et telbivudine et 48 semaines pour
lETV, lADF et le TDF. Considrer une alternative thrapeutique 48 semaines
pour lentecavir et tenofovir.
la rsistance du VHB aux NUCs est caractrise par une slection de variant du VHB
qui prsentent des substitutions daminoacides leur confrant une diminution de la
sensibilit aux NUC(s). La rsistance peut rsulter dun chec du traitement ou dun
chappement virologique sous traitement.
f-Effets secondaires lis aux analogues
Entecavir :
.cphales, diarrhe, arthralgies, insomnie, acidose lactique en cas de cirrhose avance
avec un score de MELD 20.
.Rsistance; rare chez le patient naf, elle tend apparaitre chez le sujet avec une
rsistance la lamivudine (rsistance de 1,2% versus 57%).
Telbivudine :
.myalgies, lvation de la cratinine phosphokinase (CPK).
14-Chez lenfant:
La majorit des enfants sont la phase de tolrance immunitaire ne ncessitant
pas de traitement.
Les seuls traitements recommands pour leur efficacit et suret sont :
Interfron standard : 6 MU/m2 3x / semaine (max: 10 MU)
Ou
Lamivudine: 3 mg/kg/j (max: 100 mg/j)
Ou
Adfovir (ADF): 10mg/j 1 aprs lge de 12ans.
Ou
LInterfron pgyl pour le grand enfant.
V- Conclusion :
Lhpatite virale B chronique est une affection dynamique, de pronostic variable, avec un
risque de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire mme en labsence de cirrhose sous
jacente. Elle impose un suivi rgulier vie, par le dosage rpt des ALAT et du DNA
VHB srique, le dosage quantitatif de lAgHbs, et la PBF si ncessaire.
Le suivi, ainsi que la connaissance de lhistoire naturelle de linfection VHB chronique
sont indispensables pour dterminer qui et quand traiter.
La prise en charge diagnostique relve du mdecin traitant (gnraliste, mdecin
spcialiste), pour assurer le dpistage, ventuellement entamer le bilan hpatique.
Il doit ensuite organiser le parcours de soins en adressant son patient au spcialiste qui
fera le bilan complet et le cas chant instaurera le traitement antiviral. Le suivi du
traitement pourra tre assur par un spcialiste, le mdecin traitant ou dfaut le
gnraliste sous le parrainage du spcialiste qui doit revoir le patient des priodes
particulires dexamens spcialises pour adapter le traitement.
REFERENCES
1. EASL Clinical Practice Guidelines Panel. J Hepatol. 2009; 50: 227-42.
2- Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS. Management of hepatitis B: summary of a clinical research
workshop. Hepatology 2007; 45:105675.
3-Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology. 2009;50:661-662.
4- Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, Akremi R, Pham BN, Ollivier S, et al. Serum hepatitis B virus DNA
levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepato 2002; 36: 5436.
5-Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001; 34: 617
24.
7- Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.
6-HCC Surveillance: AASLD Practice Guideline Recommendations. Bruix J, et al. Hepatology. 2005;42:1208-1236.
7-Management of hepatitis B:Consensus ofr the Japan Society of Hepatology 2009. Hepatology Research 2011-41:121.
8-Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, Romagnoli V, et al. Hepatitis B surface
antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterolgy
2010; 139: 483-90.
9-Chronic hepatitis B: whom to treat and for how long? Propositions, challenges, and future directions
Sang Hoon Ahn and al.the APPROACH Working Group. Asian Pacific Association for the Study of the Liver
2010Hepatol Int (2010) 4:386395.
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