Transfusion Clinique et Biologique 18 (2011) 129132

tat de lart

Hmorragie du post-partum : actualits dans la prise en charge

transfusionnelle
Transfusion for post-partum haemorrhage: Whats new in 2011?
M.-P. Bonnet a,b,c,d , A. Tesnire a,b , A. Mignon a,b,
a

Anesthsie-ranimation chirurgicale, maternit Port-Royal, hpital Cochin, GHU Ouest, APHP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
b Universit Paris-Descartes, 12, rue de lcole-de-mdecine, 75006 Paris, France
c Inserm, UMR S953, unit de recherche pidmiologique en sant prinatale et sant des femmes et des enfants, hpital Tenon, 75020 Paris, France
d UPMC universit Paris 06, UMR S953, 75005 Paris, France
Disponible sur Internet le 21 mars 2011

Rsum
Lhmorragie du post-partum est la premire cause de mortalit maternelle en France. Outre la recherche et le traitement de la cause, sa prise
en charge requiert essentiellement, lassociation de mdicaments pro-coagulants et la transfusion de produits sanguins labiles. Les situations
risque hmorragique majeur ncessitant le recours la transfusion sont bien documentes, mais elles sont absentes chez un tiers des femmes
effectivement transfuses. Ainsi, la prise en charge transfusionnelle est potentiellement ncessaire pour tout accouchement, mme sans facteur
de risque identifi pralablement. Le caractre souvent brutal de lhmorragie du post-partum rend difficile une dcision base sur les rsultats
biologiques de concentration dhmoglobine et de coagulation. Les concepts rcents sur lintrt dune transfusion prcoce de plasma frais
congel pour, entre autres, mieux matriser la coagulopathie qui accompagne frquemment un saignement important nont pas t tablis dans
des situations dhmorragie du post-partum. Nanmoins, de nombreux arguments sont en faveur de cette approche, en respectant un ratio plasma
frais congel/concentr de globule rouges compris entre 1/1 et 1/2. Une fibrinolyse tant frquemment associe lhmorragie du post-partum, la
mesure de la concentration en fibrinogne est importante pour la prise en charge de lhmorragie du post-partum, et pour dcider de la poursuite de
la transfusion de plasma frais congel, voire de concentr de fibrinogne dont la place prcise reste dfinir. Les interventions mdicamenteuses
associes contribuent cette prise en charge. En premier lieu, lusage dantifibrinolytiques (acide tranexamique) employs titre prventif permet
le plus souvent de rduire le syndrome hmorragique. Quant au facteur VII activ, il doit tre rserv uniquement en cas dchec des traitements
dhmostase conventionnels, mais si possible avant la ralisation dune hystrectomie, et condition que tous les traitements conventionnels aient
t entrepris au pralable.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Hmorragie du post-partum ; Plasma frais congel ; Antifibrinolytiques

Abstract
Post-partum haemorrhage is the first cause of maternal death in France. In addition to the treatment of the cause, its treatment consists in the
association of procoagulant drugs and blood transfusion. At risk situations requiring blood transfusion are well identified. However, they are not
found in one third of the actually transfused patients. Therefore, for all deliveries, the medical team should be prepared to face a post-partum
haemorrhage and to transfuse. As post-partum haemorrhage onset is most frequently acute, it is rare to be able to base the transfusion decision
on biological parameters such as haemoglobin concentration and / or coagulation tests. The recently defined policy of early use of fresh frozen
plasma in order to better control the coagulopathy frequently associated with a large haemorrhage has not been established in obstetrical situations.
However, it is recommended to apply it in large volume post-partum haemorrhage, with a fresh frozen plasma/red blood cells concentrate ratio
between 1/1 and 1/2. The post-partum haemorrhage treatment may benefit from the use of drugs, the most frequently used being antifibrinolytics,
such as tranexemic acid, which help to reduce the magnitude of post-partum haemorrhage. Conversely, activated factor VII use should be restricted
to situations where all other conventional treatments failed, as a last attempt to avoid hysterectomy.
2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Post-partum haemorrhage; Fresh frozen plasma; Antifibrinolytics

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : alexandre.mignon@cch.aphp.fr (A. Mignon).

1246-7820/$ see front matter 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.tracli.2011.02.011

Recommandations pour la pratique clinique

HMORRAGIES DU POST-PARTUM IMMDIAT

Novembre 2004

La Haute Autorit de sant diffuse des recommandations pour la pratique clinique

labores par le Collge national des gyncologues et obsttriciens franais dans le
cadre dun partenariat avec lAgence nationale daccrditation et dvaluation en
sant (Anaes). Ces recommandations ont t valides par le Conseil scientifique de
lAnaes en novembre 2004.
Le prsent document reproduit la publication des recommandations et de
largumentaire dans le Journal de gyncologie obsttrique et biologie de la
reproduction.

Service des recommandations professionnelles

Recommandations pour la pratique clinique

Hmorragies du post-partum immdiat
Ces recommandations professionnelles ont t labores par le Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais en partenariat avec lANAES, la demande du Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais et de la Direction Gnrale de la Sant. Elles ont t tablies conformment aux rgles
mthodologiques prconises par lANAES. Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document
ont t rdiges, en toute indpendance, par le groupe de travail de ces recommandations pour la pratique clinique.
Leur teneur nengage en aucune manire la responsabilit de lANAES.
Les organismes et socits savantes dont les noms suivent ont t sollicits pour participer ce travail :
Collge National des Sages-Femmes ; Direction Gnrale de la Sant ; tablissement Franais du Sang ;
Socit Franaise dAnesthsie Ranimation ; Socit Franaise de Mdecine Prinatale ; Socit Franaise
de Radiologie.

Promoteur :
Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(en partenariat avec lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant)

Comit dorganisation :
G. Lvy (Prsident), F. Goffinet (Coordonnateur, CNGOF),
B. Carbonne (CNGOF), F. Courtois (Etablissement Franais du Sang),
P. Dosquet (ANAES), J.-P. Laissy (Socit Franaise de Radiologie),
F. Mercier (Socit Franaise dAnesthsie Ranimation), C. Revel (ANAES),
V. Tessier et F. Teurnier (Collge National des Sages-Femmes),

Experts du groupe de travail :

G. Bagou (anesthsiste-ranimateur, Lyon), F. Bayoumeu (anesthsiste-ranimateur, Nancy),
G. Boulay (anesthsiste-ranimateur, Paris), F. Caumel-Dauphin (sage-femme secteur priv, Paris),
F. Courtois (tablissement Franais du Sang, Paris),
C. dErcole (gyncologue-obsttricien, Marseille), M. Dreyfus (gyncologue-obsttricien, Caen),
A. Franois (Etablissement Franais du Sang, Paris), J.-P. Laissy (radiologue, Paris),
B. Langer (gyncologue-obsttricien, Strasbourg), O. Le Dref (radiologue, AP-HP Paris),
A. Mignon (anesthsiste-ranimateur, Paris),
J. Patureau (mdecin inspecteur de sant publique, DGS Paris), J.-P. Pelage (radiologue, Paris),
F. Pierre (gyncologue-obsttricien, Poitiers), D. Subtil (gyncologue-obsttricien, Lille),
V. Tessier (sage-femme, Paris), E. Verspyck (gyncologue-obsttricien, Rouen),

Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 (suppl. au n 8)

MASSON, Paris, 2004.

Lecteurs :
J.-P. Agher (gyncologue-obsttricien, CH Toulon), B. Bailleux (gyncologue-obsttricien, CH Seclin),
F. Berthier (SAMU, CHU Nantes), M.-L. Bidet (EFS Angers), F. Bretelle (gyncologue-obsttricien,
CHU Marseille), T. Champlon (radiologue, CH Melun), M. Corbillon (sage-femme, CHU Amiens),
L. Cravello (gyncologue-obsttricien, CHU Marseille), M.-J. Darmon (cadre infirmire, CHU Nice),
C. Dognin (gyncologue-obsttricien, CH Douai), E. Drahi (mdecin gnraliste, St Jean de Braye),
A.-S. Ducloy-Bouthors (anesthsiste, CHU Lille), H. Faruel-Fosse (sage-femme secteur priv, Tarbes),
D. Foster (radiologue secteur priv, Neuilly), P. Gillard (gyncologue-obsttricien, CHU Angers),
N. Helou-Provost (anesthsiste, CHU Lille), D. Krause (radiologue, CHU Dijon),
R. Kutnahorsky (gyncologue-obsttricien, CHU Colmar),
N. Laurenceau (sage-femme secteur public, Lyon), M. Le D (sage-femme maternit publique, Chteau-Gontier),
A.-M. Lehr-Drylewicz (mdecin gnraliste, Parcay-Meslay), P. Mahiou (anesthsiste secteur priv, Grenoble),
A. Maubon (radiologue, CHU Limoges), A. Mayaud (anesthsiste, CHU Caen), P. Monnier-Barbarino
(gyncologue-obsttricien, CHU Nancy), O. Multon (gyncologue-obsttricien secteur priv, St Herblain),
F. Nguyen (sage-femme, CHI Poissy St-Germain), P. Nguyen-Thanh (mdecin gnraliste, Vernon),
J. Padovan (sage-femme secteur priv, Paris), O. Parant (gyncologue-obsttricien, CHU Toulouse),
A. Pascal (gyncologue-obsttricien secteur priv, Marseille), E. Peynaud (biologiste, AP-HP Colombes),
H.-J. Philippe (gyncologue-obsttricien, CHU Nantes), B. Politur (mdecin gnraliste, Cayenne),
P. Poulain (gyncologue-obsttricien, CHU Rennes), H. Rali (sage-femme maternit prive, Reims),
D. Riethmuller (gyncologue-obsttricien, CHU Besanon), F. Roubinet (Directeur Gnral EFS Centre Atlantique, Tours), P. Rozenberg (gyncologue-obsttricien, CH Poissy), J.-F. Schved (biologiste, CHU Montpellier),
B. Senez (mdecin gnraliste, Eyzin-Pinet), D. Therby (gyncologue-obsttricien, CH Roubaix),
O. Thiebaugeorges (gyncologue-obsttricien, CHU Nancy),
R. Thiery-Bajolet (cadre infirmire, Saint-Brice Courcelles),
C. Vayssire (gyncologue-obsttricien, CHU Schiltigheim), N. Winer (gyncologue-obsttricien, CHU Nantes)

MASSON, Paris, 2004

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 (suppl. au n 8)

Recommandations pour la pratique clinique

Hmorragies du post-partum immdiat :
mthode utilise et questions abordes
F. Goffinet
Service de Gyncologie et Obsttrique de Port-Royal, Hpital Cochin Saint-Vincent-de-Paul,
Universit Paris V, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris.
Unit de Recherche pidmiologique en Sant Prinatale et en Sant des Femmes, INSERM
U149, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris.

Compte tenu du dveloppement de plus en plus

rapide des nouvelles techniques et dune diffusion dans
la littrature mdicale dune quantit trs importante
dinformations, il est impossible pour le clinicien de
tout assimiler et a fortiori den faire la synthse. Les
consquences sont quil existe de grandes variations
dans les pratiques avec de nombreuses pratiques
mdicales inappropries, voire inutiles. Cette situation
a conduit de nombreux pays mettre au point des
recommandations concernant les traitements, le diagnostic, les moyens de prvention et la prise en charge
des pathologies. Depuis plusieurs annes, le Collge
National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(CNGOF) organise des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) dans le domaine de la gyncologie et de lobsttrique. Le but de ces recommandations
est daider le clinicien prendre une dcision mdicale
en lui fournissant une synthse du niveau de preuve
scientifique existant. Il ne sagit en aucun cas de critres
de jugement de la pertinence des pratiques mdicales,
ni des normes de qualit de ces pratiques, ni enfin des
mesures de performances des pratiques.
Pour viter que la validit des recommandations
puisse tre mise en doute, lANAES a dfini un certain
nombre de principes mthodologiques objectifs que
nous avons adopts depuis de nombreuses annes.
Cette anne, si le CNGOF reste le promoteur des RPC
sur lHmorragie du Post-Partum (HPP), celles-ci ont
t labores en partenariat avec lANAES. Cette
dmarche mthodologique rigoureuse peut apparatre
contraignante mais est indispensable pour dfinir clairement les interventions sur la sant qui sont appropries, celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles
il existe une quivoque tant au niveau des preuves
scientifiques que du consensus des membres du groupe
de travail.
Rappelons les cinq tapes qui nous ont permis dlaborer ces RPC sur lHPP :
4

1. Dsignation par le promoteur (CNGOF) des

membres du comit dorganisation (avec un prsident
scientifique et un coordonnateur). Prise de contact
avec les diffrentes socits professionnelles impliques dans la question afin de constituer un groupe
de travail qui comprendra des reprsentants de ces
socits et les experts.
2. laboration des questions prcises et dsignation
des experts par le comit dorganisation pour rpondre ces questions. Un niveau de preuve scientifique
accompagne chaque donne scientifique importante
dans le texte des experts (tableau I).
3. Analyse de la littrature par les experts et rdaction de conclusions provisoires partir des rapports
des experts, en affectant un grade de recommandations (tableau I) pour chaque affirmation importante.
4. Envoi des conclusions et des textes des lecteurs
experts sur le sujet, des praticiens du secteur priv
ou public prenant en charge des femmes enceintes et
des associations dusagers.
5. Rdaction de conclusions dfinitives par lensemble du groupe de travail aprs avoir analys la pertinence des critiques des lecteurs.
Niveaux de preuve et grades des recommandations
selon lANAES.
Les questions auxquelles le groupe a tent de rpondre sont les suivantes :
Quelle est limportance du problme en sant
publique ?
Quels sont les facteurs de risque en priode
antnatale et pendant le travail ?
Quelle est la prise en charge recommande en
priode antnatale et au moment de laccouchement
pour les femmes identifies risque dHPP ?
Quelle est la prise en charge recommande en
priode antnatale et au moment de laccouchement
pour lensemble des femmes enceintes dans le but de
MASSON, Paris, 2004

F. Goffinet

Tableau I

Niveaux de preuve et grades des recommandations selon lANAES.

Level of evidence and grades of the ANAES recommendations.

Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature (tudes thrapeutiques)

Niveau 1
Essais comparatifs randomiss de forte puissance

Grade des recommandations

A
Preuve scientifique tablie

Mta-analyse dessais comparatifs randomiss

Analyse de dcision base sur des tudes bien menes

Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance

B
Prsomption scientifique

tudes comparatives non randomises bien menes

tudes de cohorte

Niveau 3
tudes cas-tmoins

C
Faible niveau de preuve

Niveau 4
tudes comparatives comportant des biais importants
tudes rtrospectives
Sries de cas
Chaque article slectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la littrature. Sur la base de cette analyse de la littrature,
le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des recommandations. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles
sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par lANAES (voir tableau). En labsence
dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel.

diminuer le risque de survenue ou les consquences

dune HPP ?
Quelle est la prise en charge initiale recommande en cas dHPP ?
Quelle est la prise en charge recommande en
cas dHPP qui persiste ?
Quelles sont les mthodes invasives recommandes et quelle stratgie adopter en cas dHPP menaant le pronostic vital ?
Pour conclure, le lecteur constatera que de nombreuses recommandations sont affectes dun grade
accord professionnel . Celui-ci a t dcid en
gnral car il existait un consensus dans le groupe et
souvent dans les recommandations manant de socits dautres pays dvelopps. Ces recommandations
sont des recommandations de professionnels qui
sadressent aux professionnels pour les aider et ne
sont en aucun cas des obligations qui leur seraient

opposables. Nous sommes conscients quen marge

des situations classiques et habituelles, le praticien
devra sadapter certaines situations particulires
impliquant des dcisions, dictes par ses connaissances et son exprience, qui nentrent pas forcment
dans ces recommandations.
Enfin, cest dans les conditions dexercice habituelles en milieu hospitalier que ces recommandations ont t labores. Nous navons pas travaill sur
la prise en charge de lHPP dans des conditions
dexercice inhabituelles ou rares en France qui doivent donner lieu une valuation spcifique comme :
accouchement domicile (peu de donnes, peu
daccouchements en France), accouchement en maison de naissance (structure qui nexiste pas encore en
France et qui devrait donner lieu une valuation),
accouchement en piscine.

MASSON, Paris, 2004

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 (suppl. au n 8)

Texte des recommandations

La problmatique

Durant les annes 1990-2000, lhmorragie du post-partum (HPP) a constitu la principale cause
de dcs maternel en France. Le taux de dcs par hmorragie obsttricale a t au moins deux
fois suprieur celui dautres pays dvelopps. Cette constatation justifie la publication de recommandations pour la pratique clinique.
LHPP se dfinit par une perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la
naissance. Bien que lHPP concerne environ 5 % des naissances et que la plupart de ces hmorragies soient bien tolres, le volume de 500 ml doit rester le seuil partir duquel une prise en
charge active doit tre dclenche (accord professionnel).

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque connus dhmorragie avant ou pendant le travail ne

permettent pas de slectionner avec une sensibilit et une spcificit suffisantes les patientes
devant faire lobjet de mesures prventives spcifiques avant la naissance. Ainsi, la majorit des
HPP surviennent sans quaucun facteur de risque soit clairement retrouv. Par consquent, il nest
pas possible en ltat actuel des connaissances de recommander une stratgie de prvention de
lHPP qui reposerait sur lidentification de facteurs de risque (accord professionnel).

Principes de base applicables toute femme enceinte en priode antnatale

En plus des consultations prnatales, chaque femme enceinte sera adresse en consultation danesthsie. La collaboration avec lquipe danesthsie a pour objet de mettre en place les mesures minimales ncessaires la prise en charge de lensemble des patientes en cas de survenue dune HPP
(accord professionnel).
Il est rappel que dans le cadre de lHPP, comme pour lensemble de la prise en charge de la
grossesse, les professionnels sont tenus dinformer les patientes au cours de la grossesse et au
moment de laccouchement des bnfices et inconvnients des interventions proposes en vue dune
prise de dcision claire (RPC Informations aux femmes enceintes , ANAES 2004, paratre).
Il est recommand que tout tablissement prenant en charge des accouchements organise les
modalits dapprovisionnement et dacheminement des produits sanguins labiles (PSL) de telle sorte
que leur dlai dobtention soit infrieur 30 minutes. Une procdure dcrivant cette organisation
sera tablie entre la maternit et le site transfusionnel dont elle dpend (accord professionnel).
Dans chaque maternit, il est recommand de dcrire les modalits de prise en charge des HPP dans
un protocole adapt aux conditions locales dexercice et rgulirement ractualis, ainsi que dy faire
figurer la liste tlphonique de tous les acteurs potentiellement impliqus (accord professionnel).
Par ailleurs, il est recommand de vrifier rgulirement la disponibilit des drogues susceptibles dtre utilises en cas dHPP. Enfin, il est recommand que chaque maternit ralise un audit
de ses cas dHPP afin de vrifier le respect des procdures (accord professionnel).
Il est recommand que chaque maternit dispose dun praticien dont les comptences chirurgicales
sont suffisantes pour lexcution des gestes dhmostase en cas dHPP svre (accord professionnel).
Pour toute femme enceinte, il est recommand de disposer, lentre en salle de naissance, des
documents transfusionnels comportant : les deux dterminations du groupe sanguin ABO RH1 (D)
et du phnotype RH et KEL 1 valides, ainsi que le rsultat dune recherche dagglutinines irrgulires (RAI) datant de moins dun mois (accord professionnel). En leur absence, ces examens
6

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

doivent tre prlevs et achemins vers le laboratoire dans les plus brefs dlais. En cas de situation
trs haut risque hmorragique dpiste avant la naissance ou en cas de csarienne programme,
il est recommand de disposer dune RAI datant de moins de 3 jours (accord professionnel).
Les consultations prnatales et danesthsie permettent en outre didentifier le plus prcocement possible les patientes risque trs lev dHPP et de planifier leur prise en charge. Il sagit essentiellement
des patientes prsentant un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta ou des troubles svres de lhmostase (accord professionnel). Lorsque le diagnostic est pos, il est recommand :
dorienter la patiente vers un centre comportant un plateau mdico-technique adapt (soins
intensifs maternels, produits sanguins disponibles sur place, gyncologues-obsttriciens et anesthsistes-ranimateurs prsents 24 h/24) (accord professionnel) ;
de raliser une numration formule sanguine (NFS) afin de dpister une anmie et de prescrire,
dans ce cas, une supplmentation en fer et en folates. Ce traitement amliore les paramtres biologiques
(grade A) et pourrait permettre de diminuer la ncessit de transfusion en cas dhmorragie (grade C).
La transfusion autologue programme na pas dindication dans les situations risque lev
dHPP. Elle peut tre envisage en cas de phnotype rythrocytaire rare ou dallo-immunisation
complexe (grade C).
Prvention clinique et pharmacologique de lHPP au moment de laccouchement

Il est recommand de raliser systmatiquement :

une surveillance rgulire en salle de naissance pendant les deux heures qui suivent un accouchement (accord professionnel). Cette surveillance porte sur limportance des pertes sanguines, la
qualit du globe utrin, la frquence cardiaque et la mesure de la pression artrielle. Ces donnes
seront consignes dans le dossier de la patiente (accord professionnel) ;
une prise en charge active de la dlivrance qui doit comporter au minimum des gestes cliniques : au moment du dcollement placentaire, traction contrle du cordon associe une contrepression suspubienne laide de la main abdominale. De plus, un massage de lutrus sera effectu
aprs lexpulsion du placenta si lutrus est hypotonique (grade A) ;
un examen du placenta afin de vrifier sil est complet. La rtention de cotyldons ou de
membranes indique une rvision utrine (accord professionnel) ;
une injection prophylactique docytocine (grade B) ; cette administration peut tre faite soit
au moment du dgagement de lpaule antrieure de lenfant (dlivrance dirige) soit aprs
lexpulsion du placenta (grade B). Elle consiste en linjection par voie intraveineuse directe lente
(ou intramusculaire) de 5 10 UI docytocine ;
une dlivrance artificielle lorsque le placenta nest pas expuls dans un dlai de 30 minutes
(grade C).
La prcocit du diagnostic est un lment essentiel du pronostic de toute HPP. La quantification peut
tre facilite par la mise en place dun sac de recueil plac sous la patiente ds la fin de lexpulsion
ftale (grade C). Son efficacit rduire le risque ou la gravit des HPP reste cependant tablir.
Dans le cas de la csarienne, les pertes sanguines sont plus importantes que dans un accouchement
par voie basse et lestimation de ces pertes est particulirement difficile. Il est recommand de raliser
une dlivrance dirige plutt que deffectuer une dlivrance manuelle immdiate (grade B).
Le misoprostol nest pas recommand en prophylaxie de lHPP ; en effet, il est moins efficace
que locytocine dans cette indication et ses effets secondaires sont plus nombreux (grade A).
Prise en charge initiale de lHPP

La notion dhmorragie du post-partum doit tre immdiatement communique tous les intervenants
potentiels (obsttriciens, sages-femmes, anesthsistes-ranimateurs, infirmires), la prise en charge optimale tant multidisciplinaire et ralise de manire conjointe et simultane (accord professionnel).
Le facteur temps tant primordial, il est important de noter lheure initiale du diagnostic de
lhmorragie, dvaluer quantitativement les pertes sanguines, et de dbuter un relev chronologique
des lments de surveillance et de prise en charge sur une feuille spcifique (accord professionnel).

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

La cause du saignement doit tre recherche sans dlai, les plus frquentes tant latonie utrine,
la rtention placentaire et les plaies cervico-vaginales (accord professionnel).
La mise en condition minimale comporte :
la vrification quune voie veineuse fonctionnelle est en place ;
la mise en place dune surveillance : scope, pression artrielle non invasive, oxymtre de pouls ;
la ralisation dune expansion volmique initialement avec des cristallodes.
Une anesthsie adapte la pratique des gestes obsttricaux est ralise dans les conditions de
scurit optimale et dans de brefs dlais (accord professionnel). Si la femme ne dispose pas dune
RAI datant de moins de 3 jours, il est recommand de faire une nouvelle RAI et de prvenir la
structure transfusionnelle de la situation (accord professionnel).
Si la dlivrance na pas eu lieu, une dlivrance artificielle effectue sous anesthsie est imprative
pour permettre dobtenir la vacuit utrine (accord professionnel). Si elle a dj eu lieu, la rvision
utrine simpose, mme si la dlivrance semble complte (accord professionnel).
La vessie doit tre vide et lutrus mass sil est hypotonique (accord professionnel).
Un examen de la filire gnitale sous valves est recommand en cas de suspicion de lsion
cervico-vaginale, ou systmatiquement si une anesthsie gnrale est ralise pour les gestes endoutrins (accord professionnel).
Paralllement, il est recommand dadministrer des utrotoniques de faon systmatique
(grade C). Locytocine est prconise en premire intention la posologie de 5 10 UI par injection intraveineuse lente (grade C). Un traitement dentretien est ensuite instaur laide dune
perfusion au dbit de 5 10 UI par heure pendant deux heures.
Les prostaglandines ne sont pas recommandes en premire intention dans le traitement de
lHPP (accord professionnel).
La ralisation de gestes endo-utrins est associe la pratique dune antibioprophylaxie large
spectre (grade C).
Il est ncessaire de recourir aux phases suivantes du traitement si lhmorragie persiste au-del
de 15 30 minutes (accord professionnel). Ce dlai sera modul en fonction de labondance de
lhmorragie, de son retentissement hmodynamique et des moyens thrapeutiques mis en uvre
pour maintenir ltat hmodynamique.
Diagnostic de
lhmorragie

Prvenir tous les intervenants potentiels sans dlai

(annuaire tlphonique spcifique disponible)
Prise en charge conjointe et simultane

Dlivrance effectue

Dlivrance non effectue

Rvision utrine
sous anesthsie

Dlivrance artificielle
sous anesthsie

Mise en place du monitorage (pouls, PA, SpO2

Bonne voie dabord veineuse
Remplissage (cristallodes)
Vrifier carte de groupe (et RAI < 3 jours)

Ocytocine 5 10 UI IV lente
puis 20 UI en perfusion pendant 2 heures
Sondage vsical, massage utrin
Examen col et vagin si doute
Antibioprophylaxie

Si lhmorragie persiste plus de 15 30 minutes malgr cette prise en charge initiale, se reporter la figure 2

Figure 1

Prise en charge initiale dune hmorragie du post-partum immdiat.

Initial management of postpartum hemorrhage.

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

Prise en charge de lHPP qui saggrave

Comme dans ltape prcdente, la prise en charge optimale est multidisciplinaire, ralise de
manire conjointe et simultane ; le facteur temps est, l encore, un facteur pronostique majeur
(accord professionnel).
Lquipe obsttricale doit se reposer la question de ltiologie obsttricale de lhmorragie :
inspection du col et du vagin systmatiquement si elle na pas dj t ralise et rvision de la
cavit utrine, si ncessaire ; mais ces deux gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en
charge.
Il est recommand dadministrer dans le dlai de 15 30 min aprs le dbut de lhmorragie
un traitement par sulprostone en perfusion intraveineuse la seringue lectrique (grade C). Les
voies intramusculaire et intramyomtriale sont contre-indiques (grade C). On dbute une
posologie comprise entre 100 et 500 microgrammes par heure. Cette posologie est adapte en
fonction de la rponse au traitement juge sur la persistance de lhmorragie et la tonicit utrine ; la posologie maximale de perfusion est de 500 microgramme par heure (accord professionnel).
Il nest pas recommand dutiliser le misoprostol en intra-rectal dans cette indication (accord
professionnel).
Prise en charge par lquipe danesthsie-ranimation :
Le monitorage install initialement (lectrocardioscope, mesure rgulire non invasive de la
pression artrielle, oxymtrie de pouls) est complt par un sondage vsical demeure permettant
la surveillance de la diurse horaire (accord professionnel).
La mise en condition est complte par la pose dune deuxime voie dabord veineuse et dun
prlvement sanguin pour tablir un bilan biologique standard (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogne). Il pourra tre associ une mesure immdiate du taux dhmoglobine par un appareil
portable (type Hemocue). Les bilans seront rpts en fonction de lvolution de la situation
clinique.
Cette mise en condition minimale peut tre complte, en cas dhmorragie abondante ou qui
se prolonge, par :
un remplissage vasculaire et une transfusion idalement raliss grce un acclrateurrchauffeur de perfusion (accord professionnel) ;
la mise en place dun abord veineux fmoral gauche et dun cathter artriel (utile pour la
surveillance hmodynamique et les prlvements rpts) (accord professionnel).
En cas dhmorragie abondante, il faut demble prvenir le site transfusionnel afin quil
puisse grer lapprovisionnement des divers produits sanguins labiles (accord professionnel).
Si la RAI date de plus de 3 jours, lattente du rsultat ne doit pas faire retarder la transfusion
en cas durgence vitale potentielle (accord professionnel). La transfusion de culots globulaires
est recommande pour maintenir un taux dhmoglobine entre 7 et 10 g/dl tant que lhmorragie persiste. En cas de troubles de lhmostase associs une hmorragie, le plasma frais
congel (PFC) (10 15 ml/kg) peut tre utilis en premire intention (accord professionnel).
Une transfusion de concentrs plaquettaires est recommande en cas de thrombopnie infrieure 50 G.L1 associe une hmorragie active au cours dune csarienne, et pour une
thrombopnie infrieure 30 G.L 1 au cours dun accouchement par voie basse (RPC AFSSAPS, 2003).
En prsence de troubles de la conscience et dun tat hmodynamique instable, lintubation orotrachale avec ventilation mcanique est ncessaire pour optimiser la ventilation et loxygnation,
ainsi que pour assurer la protection des voies ariennes de linhalation du contenu gastrique
(grade C).
En cas de troubles de la coagulation, le cathter pridural est laiss en place. Son retrait ne sera
effectu quaprs normalisation du bilan biologique (grade C).

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

Prvenir tous les intervenants sans dlai

Prise en charge conjointe et simultane

Pose dune 2e voie veineuse

Prlvement sanguin : NFS plaquettes, TP, TCA, fibrinogne
Surveillance : scope, TA rgulire, oxymtrie de pouls, sondage
vsical demeure
Remplissage (collodes), oxygnation
Prvenir le site transfusionnel et commander des Culots
Globulaires et du Plasma Frais Congel

Examen col/vagin si voie basse et si non ralise auparavant

Sulprostone : 100 500 g/h par voie IV en seringue lectrique
Relais par ocytocine 10 20 UI en perfusionpendant 2 heures

Si hmodynamique instable, traitement du choc hmorragique

Persistance de lhmorragie plus de 30 (min) sous sulprostone

Radiologie interventionnelle accessible

tat hmodynamique stable
Transport mdicalis rapidement possible

EMBOLISATION ARTRIELLE
Indications prfrentielles :
accouchement voie basse
lsion cervico-vaginale

Figure 2

non

chec

CHIRURGIE
Ligatures vasculaires
Indication prfrentielle: HPP au cours dune csarienne
Si chec, ou parfois demble, hystrectomie

Prise en charge dune hmorragie du post-partum immdiat qui persiste au-del de 15 30 minutes.
Initial managemment of postpartum hemorrhage which persists beyond 15-30 minutes.

Mthodes invasives

Si aprs 30 min de perfusion de sulprostone il nest pas not damlioration ou si la situation

saggrave, il faut choisir dautres stratgies thrapeutiques (embolisation, chirurgie) (accord professionnel). Si la stratgie approprie nest pas possible sur place, il faut envisager un transfert
pour effectuer le geste dhmostase (accord professionnel).
Dcision et organisation dun transfert

La dcision et lorganisation du transport mdicalis sont consensuelles entre les diffrents praticiens (service demandeur, SAMU-SMUR, service daccueil) (accord professionnel). Le choix
de la structure daccueil tient compte du plateau technique, des possibilits dhospitalisation sur
place et du facteur temps (accord professionnel).
Un tat hmodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et conduit
une chirurgie dhmostase sur place (accord professionnel).
Pendant le transport, seules des techniques de ranimation peuvent tre envisages, les gestes
endo-utrins ne sont pas ralisables (accord professionnel).
La surveillance et lanesthsie-ranimation de la patiente lors de lembolisation ne relvent pas
de lquipe du SMUR mais des mdecins de la structure daccueil (accord professionnel).
Ds la dcision de transfert de la patiente, et afin danticiper lobtention des produits sanguins,
les documents immuno-hmatologiques et les informations ncessaires sont communiqus au service daccueil. La malade doit tre transfre avec ses documents originaux ou des copies de ceuxci (accord professionnel).
Dans le cas particulier dune hmorragie compliquant un accouchement survenu hors maternit
et devant linefficacit du traitement initial (vacuit vsicale, massage utrin, ocytociques puis

10

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

ventuellement rvision utrine et sulprostone), il faut privilgier le transport mdicalis rapide

vers une structure hospitalire adapte et pralablement informe plutt que de sattarder sur place
(accord professionnel).

Stratgie de prise en charge par les mthodes invasives

Lembolisation artrielle

Lindication de recourir lembolisation doit tre pose de faon pluridisciplinaire entre les
quipes de gyncologie-obsttrique, danesthsie-ranimation et de radiologie interventionnelle
(accord professionnel).
Lembolisation artrielle est ralise dans une salle dangiographie disposant dun matriel de
ranimation, sous la surveillance constante dune quipe danesthsie-ranimation et dobsttrique
(accord professionnel).
La prsence dun gyncologue-obsttricien est recommande afin de pouvoir effectuer dans les
meilleurs dlais un geste chirurgical dhmostase en cas dchec de la procdure ou dapparition
dun tat de choc hmorragique (accord professionnel). Une situation hmodynamique instable
peut conduire renoncer une embolisation qui paraissait initialement indique, notamment si
son dlai de ralisation et/ou les moyens de ranimation sur place apparaissent moins favorables
quun passage immdiat au bloc opratoire (accord professionnel).
Si les conditions requises sont runies (hmodynamique stable, proximit du plateau technique,
possibilit de transfert rapide), lembolisation artrielle est recommande en cas :
datonie utrine rsistant aux utrotoniques, en particulier aprs un accouchement par voie
basse ;
dhmorragie dorigine cervico-utrine (placenta recouvrant) ;
de thrombus vaginal ;
de dchirure cervico-vaginale dj suture ou non accessible (grade C).
Lembolisation artrielle nest pas contre-indique par lexistence dune coagulopathie (accord
professionnel).
Lembolisation peut galement tre discute en cas dhmorragie persistant aprs des ligatures
artrielles (slectives ou proximales) ou une hystrectomie (grade C).
La chirurgie

Dans les circonstances o lhmorragie saggrave ou chappe au traitement mdical, le recours

lanesthsie gnrale est recommand pour la chirurgie, mme si une analgsie pridurale tait
dj en place (accord professionnel).
Si laccouchement a eu lieu par csarienne ou si les conditions optimales de ralisation de
lembolisation ne sont pas runies, les ligatures vasculaires, associes pour certains un capitonnage des parois utrines, constituent le geste chirurgical le plus appropri en premire intention
(grade C). Ces ligatures peuvent tre celles des artres utrines ventuellement associes celles
des ligaments ronds et des utro-ovariens ou une ligature bilatrale des artres hypogastriques.
Les ligatures des artres utrines sont plus simples raliser et ont une morbidit moindre. Il
nexiste cependant pas de donnes permettant de privilgier lune de ces techniques ; le choix
repose essentiellement sur lexprience du chirurgien (accord professionnel).
Lhystrectomie dhmostase est en gnral dcide aprs lchec de lembolisation ou des ligatures vasculaires ; elle peut cependant tre ralise demble si la situation limpose (accord professionnel).
Elle sera prfrentiellement subtotale, cette technique tant plus simple, plus rapide et aussi efficace que lhystrectomie totale en dehors de situations particulires (placenta praevia accreta, rupture
complexe du segment infrieur ou dchirure cervicale grave associe) (accord professionnel).

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MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

Aprs embolisation ou chirurgie, la surveillance de la patiente dans une structure adapte de

type ranimation, soins intensifs ou salle de surveillance post-interventionnelle est une mesure
indispensable (accord professionnel).
Cas particulier du placenta accreta

Deux situations principales peuvent tre envisages :

en labsence dhmorragie, le placenta peut tre laiss en place en partie ou en totalit car
cela limite les risques dhmorragie court terme (grade C). Il nexiste actuellement pas de preuve
suffisante pour affirmer lutilit dun traitement complmentaire systmatique associ (ligatures
artrielles, embolisation ou mthotrexate) ;
en cas dhmorragie modre, une ligature artrielle ventuellement associe un capitonnage utrin (en cas de csarienne) ou une embolisation artrielle (en cas de voie basse) peuvent
tre ralises. Une hystrectomie simpose en cas dchec ou dhmorragie grave demble
(accord professionnel).

Hmorragies du post-partum immdiat

Principales abrviations utilises
AFSSAPS : Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant.
ALR : anesthsie loco-rgionale.
AMM : autorisation de mise sur le march.
APD : anesthsie pridurale.
CIVD : coagulation intravasculaire dissmine.
EFS : tablissement Franais du Sang.
Hb : hmoglobine.
HPP : hmorragie du post-partum.
IM : intramusculaire.
IV : intraveineuse.
NFS : numration formule sanguine.
NP : niveau de preuve.
PFC : plasma frais congel.

12

PN : poids de naissance.
PSL : produit sanguin labile.
RAI : recherche dagglutinines irrgulires.
RCF : rythme cardiaque ftal.
RPC : recommandations pour la pratique clinique.
SA : semaines damnorrhe.
SAMU : Service dAide Mdicale Urgente.
SFAR : Socit Franaise dAnesthsie Ranimation.
SFTS : Socit Franaise de Transfusion Sanguine.
SMUR : Service Mobile dUrgence et de Ranimation.
TCA : temps de cphaline activ.
TP : temps de prothrombine.
UI : unit internationale.

MASSON, Paris, 2004

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M.-P. Bonnet et al. / Transfusion Clinique et Biologique 18 (2011) 129132

1. Introduction
Lhmorragie du post-partum complique 5 % des accouchements en France et peut saccompagner dune morbidit
maternelle substantielle. Lhmorragie du post-partum demeure
la premire cause de mort maternelle dans notre pays. Une
augmentation de son incidence a t observe rcemment dans
plusieurs pays dvelopps comme les tats-Unis, le Canada et
lAustralie, notamment en cas dhmorragie svre [1]. Dans ces
situations dhmorragie non contrle, les procdures obsttricales et radiologiques jouent un rle fondamental. La transfusion
sanguine constitue galement un lment essentiel de la prise en
charge des hmorragies svres, non seulement pour remplacer la perte sanguine et maintenir loxygnation tissulaire, mais
aussi pour corriger la coagulopathie qui complique frquemment
lhmorragie obsttricale. Dix pourcents des femmes prsentant
une hmorragie du post-partum sont transfuses. Les principaux
facteurs de risque de transfusion sont les anomalies dinsertion
placentaire, la csarienne, les grossesses multiples, les accouchements prmaturs et les pathologies hypertensives au cours
de la grossesse. Cependant ces facteurs de risques sont absents
chez un tiers des femmes prsentant une hmorragie et transfuses [2]. La transfusion en cas dhmorragie du post-partum peut
donc concerner toutes les parturientes et les anesthsistes travaillant en obsttrique. Nous discuterons lors de la prsentation
de la rcupration sanguine peropratoire, des seuils transfusionnels, de la place de la transfusion plus prcoce de plasma frais
congel avec un rapport plasma frais congel/concentr de globules rouges proche de 1/1, et des mdicaments procoagulants
(fibrinogne, acide tranexamique, facteur VII activ).
2. Rcupration sanguine
La rcupration sanguine peropratoire constitue une technique potentiellement trs intressante en obsttrique [3,4]. Mais
lutilisation de systme de rcupration sanguine peropratoire
a longtemps t dbattue en obsttrique et continue tre peu
utilise dans ce contexte. La crainte vient principalement du
risque thorique dinduire une embolie amniotique du fait de
lincapacit du systme de lavage liminer compltement le
liquide amniotique du liquide reperfus et, une moindre porte, du risque dallo-imunisation materno-ftale. Peu dtudes
ont t ralises sur ce sujet, mais sont relativement rassurantes [5]. Ainsi, la balance bnficesrisques semble pencher
actuellement en faveur de lutilisation de cette technique en obsttrique, ce qui a conduit plusieurs socits savantes mettre
des recommandations favorables lutilisation de la rcupration sanguine peropratoire en cas dhmorragie obsttricale
grave, et cela malgr labsence dessai randomis contrl,
avec des rgles de scurit entourant lutilisation de cette technique dans lhmorragie du post-partum : utilisation de la canule
daspiration de rcupration sanguine en cas de csarienne uniquement aprs la dlivrance complte du placenta, afin dviter
la contamination du sang rcupr par du liquide amniotique,
contre-indication en cas dhmorragie secondaire une plaie de
la filire gnitale ou prinale du fait du risque de contamination infectieuse, utilisation de filtres permettant une dpltion

leucocytaire. En outre, pour avoir un rendement efficace, cette

technique doit tre pratique par une quipe entrane.
3. Protocoles transfusionnels
En cas dhmorragie active, lAmerican Society of Anesthesiology (ASA) recommande de maintenir le taux dhmoglobine
entre 7 et 9 g/dL, le taux de prothrombine infrieur 1,5 fois la
normale (INR < 2), le TCA infrieur deux fois la normale, les
plaquettes suprieures 50 109 /mm3 et le taux de fibrinogne
plasmatique suprieur 11,5 g/L [6]. Ces recommandations
doivent aussi tre intgres dans un contexte clinique, car une
hmorragie obsttricale massive, son dbut du moins, peut
induire une spoliation trs importante sans avoir immdiatement de consquences sur les constantes biologiques, qui par
ailleurs sont souvent trs difficiles dobtenir rapidement dans la
majorit des tablissements. Du fait du caractre aigu et actif
de lhmorragie du post-partum svre, il est souvent critique,
voire dangereux dattendre les rsultats de ces examens biologiques pour dcider dune transfusion. La coagulopathie trs
souvent associe dans ce contexte obsttrical, et par ailleurs
observe en cas de transfusion massive, peut rendre utile la
prescription de plasma frais congel en tenant compte galement de la quantit de concentrs globulaires administre.
Cest le concept de damage control resuscitation dvelopp pour
les patients polytraumatiss qui consiste en ladministration
prcoce de plasma frais congel afin dviter la triade ltale
hypothermieacidosecoagulopathie. En effet, ladministration
prcoce de plasma frais congel et de concentrs globulaires
dans un rapport de une unit pour une unit (1/1) permettrait
de corriger rapidement lanmie aigu, la coagulopathie, et de
limiter le remplissage vasculaire par cristallodes et collodes
[7]. Bien que sduisant dun point de vue physiopathologique,
ce concept fait actuellement lobjet dune controverse. La plupart des tudes ce sujet proviennent de lexprience rcente
des guerres dIraq et dAfghanistan, et lon ne peut y exclure
un biais de survie vident. En effet, les patients dcds trs
rapidement de choc hmorragique nont probablement pas eu le
temps de recevoir des plasma frais congel en quantits appropries par rapport aux survivants, ce qui peut entraner une
fausse surmortalit dans le groupe de patients recevant moins
de plasma frais congel [8,9]. Concernant lhmorragie obsttricale, il nexiste aucune donne publie sur limpact du ratio
plasma frais congel/concentr globulaire sur la morbidit et
la mortalit maternelle. Plus que la prdtermination des quantits transfuser, la prcocit de la transfusion en concentrs
globulaires et plasma frais congel et en plaquettes permise
en utilisant ces protocoles pourrait avoir un rel impact sur
la morbimortalit maternelle. Actuellement, lAssociation amricaine des banques du sang (American Association of Blood
Banks) et la Socit europenne (European Task Force) recommandent ladministration prcoce de plasma, mais sans prciser
un ratio plasma frais congel/concentr globulaire prdtermin [10,11]. Le premier essai prospectif sur la transfusion
massive coordonne par les mdecins de larme amricaine
(Prospective Observational Multicenter Massive Transfusion
Trial, [PROMMTT]) actuellement en cours dinclusion, permet-

M.-P. Bonnet et al. / Transfusion Clinique et Biologique 18 (2011) 129132

tra peut-tre de prciser les caractristiques de la transfusion

privilgier.
4. Produits adjuvants
La transfusion de produits sanguins allogniques nest pas
dnue de risques. Un moyen de diminuer leur utilisation
lors dhmorragies est dutiliser des substances procoagulantes,
comme des facteurs concentrs de la coagulation ou des substances antifibrinolytiques. Le taux de fibrinogne plasmatique
est un excellent marqueur biologique de svrit de lhmorragie
du post-partum. Il constitue le dernier maillon de la chane de la
coagulation aboutissant la formation du caillot de fibrine, un
des facteurs qui est le plus accru pendant la grossesse et le plus
consomm au cours des hmorragies du post-partum [12]. De
plus, certaines tiologies dhmorragie du post-partum sont classiquement dcrites comme haut risque dactiver rapidement
une fibrinolyse : lhmatome rtroplacentaire, le placenta prvia, les plaies de la filire et latonie utrine. La transfusion de
plasma frais congel napporte quune faible quantit de fibrinogne : 30 mL/kg de plasma frais congel doivent tre administrs
pour tenter dobtenir une augmentation de 1 g/L du taux de
fibrinogne plasmatique, entranant ainsi un risque important
de surcharge plasmatique [13]. Lutilisation de concentr de
fibrinogne pourrait permettre une restauration rapide du taux
plasmatique de fibrinogne tout en limitant le volume de perfusion, pour un cot comparable et un temps de prparation
rduit par labsence de ncessit de dconglation comme pour
le plasma frais congel. Malheureusement, il nexiste que trs
peu de cas rapports dans la littrature de lutilisation de fibrinogne concentr en cas dhmorragie du post-partum. De grandes
tudes prospectives randomises sont ncessaires, en particulier
pour identifier le meilleur seuil de fibrinogne plasmatique et la
dose utiliser dans lhmorragie du post-partum.
Lacide tranexamique attire une attention rcente dans le traitement de l hmorragie du post-partum. Puisquune fibrinolyse
est frquemment observe dans les coagulopathies au cours des
hmorragies obsttricales, cet agent aurait donc potentiellement
un intrt important dans ce contexte. Lacide tranexamique est
un agent antifibrinolytique inhibant lactivation du plasminogne en plasmine. Son indication est clairement tablie dans
le traitement et la prvention des mnorragies. Son efficacit a
galement t prouve dans la chirurgie programme orthopdique ou hpatique, et plus rcemment dans la prise en charge
de lhmorragie secondaire au polytraumatisme, dans ltude
CRASH-2 [14]. Il nexiste malheureusement encore aucun essai
publi sur son utilisation curative dans lhmorragie du postpartum. Trois essais de faible qualit sur le traitement prventif
de lhmorragie du post-partum par acide tranexamique au
cours de csarienne, et une tude randomise contrle ralise chez 660 patientes opres de csarienne montrent une
rduction significative des pertes sanguines, de la proportion
de femmes prsentant une perte sanguine suprieure 1000 mL,
et des besoins en utrotoniques par rapport au placebo, sans
observer par ailleurs daugmentation des vnements thromboemboliques dans le groupe recevant lacide tranexamique [15].
La littrature publie ne concerne donc que le traitement pr-

131

ventif, et pas curatif de lhmorragie du post-partum par lacide

tranexamique. Cependant, du fait de son faible cot et de sa simplicit dutilisation, lOrganisation mondiale de la sant (OMS)
recommande dj que cette molcule soit utilise au cours de
lhmorragie du post-partum en cas dchec des autres mesures
la posologie d1 g IV sur une cinq minutes, rpte une fois
dans les 30 60 minutes en cas de persistance du saignement.
Lacide tranexamique reprsenterait en effet une thrapeutique
trs intressante notamment dans les pays en voie dveloppement o le taux de mortalit maternelle par hmorragie du
post-partum est encore trs lev. Mais lOMS recommande
avant tout que des essais cliniques sur le traitement curatif
de lhmorragie du post-partum par acide tranexamique soient
conduits. Une tude francaise randomise contrle qui compare
chez des parturientes prsentant une hmorragie du post-partum
un traitement par 4 g dacide tranexamique sur une heure suivie
dune perfusion d1 g/h pendant six heures un groupe placebo, vient rcemment de se terminer. Les rsultats prliminaires
sont encourageants : les pertes sanguines seraient significativement diminues dans le groupe recevant lacide tranexamique
par rapport au placebo, ainsi que la dure de lhmorragie du
post-partum, et les besoins transfusionnels. Enfin, un autre essai
prometteur est en cours dinclusion, lessai multicentrique international WOMAN, ayant pour objectif de dterminer leffet
dun traitement prcoce par acide tranexamique sur la mortalit
maternelle et le taux dhystrectomie chez des femmes prsentant une hmorragie du post-partum. Il sagit dun essai conduit
dans les suites de ltude CRASH-2 avec les mmes mthodes :
un grand nombre de patients et des critres de jugements durs et
simples (mortalit, hystrectomie), permettant de rpondre sur
tous les continents assez vite cette question qui constitue un
enjeu majeur de sant publique, la sant des femmes enceintes.
Le facteur VII activ recombinant (rFVIIa) est la forme active du facteur VII produit par gnie gntique. Lutilisation
hors autorisation de mise sur le march du rFVIIa a t largement dcrite travers de cas rapports, de sries de cas ou
de registres dans le contexte dhmorragies svres postopratoires, posttraumatiques ou du post-partum, avec un certain
succs. En ce qui concerne lhmorragie du post-partum, la
revue systmatique la plus rcente regroupe toutes les sries
publies comportant plus de dix cas. Neuf tudes ont t incluses,
dont trois registres (europen, italien et australien). La combinaison des cas montrait quune dose unique de 81 g/kg de
facteur rFVIIa tait efficace dans 85 % des cas, avec des effets
secondaires dans 2,5 % des cas [16]. Une tude francaise multicentrique prospective randomise contrle sur lefficacit et
la scurit de lutilisation prcoce du rFVIIa dans lalgorithme
de prise en charge de lhmorragie du post-partum apportera
trs prochainement des rsultats importants sur lindication
de cette substance dans lhmorragie du post-partum. En
labsence de publication dessai randomis contrl, les experts
recommandent aujourdhui ladministration du facteur rFVIIa
(90 g/kg IV sur cinq minutes, rpt une fois 20 minutes aprs
si le saignement perdure) uniquement en cas dchec des traitements dhmostase conventionnels, mais si possible avant la
ralisation dune hystrectomie, et condition que tous les traitements conventionnels aient t entrepris au pralable.

132

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5. Conclusion
En conclusion, lhmorragie du post-partum reste un problme proccupant de sant publique. Chez une femme
prsentant une hmorragie obsttricale svre, la transfusion
est un lment incontournable de la prise en charge, mais nen
demeure pas moins un acte risqu. Ladministration dacide tranexamique, de concentrs de fibrinogne humain, de facteur
VII activ recombinant, et la rcupration de sang peropratoire sont des thrapeutiques complmentaires potentiellement
trs intressantes en termes dpargne transfusionnelle. Leurs
indications restent encore mal dfinies dans lhmorragie du
post-partum du fait de lexistence limite de preuves formelles
de leur efficacit, qui sont ou seront toujours difficiles obtenir
par des essais de haut niveau mthodologique.
Dclaration dintrt
Les auteurs nont pas transmis de dclaration de conflits
dintrts.
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