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Le Congrs
Mdecins. Les Essentiels
2013. Sfar. Tous droits rservs.

Les essentiels pour lchographie en anesthsie locorgionale

Dr Laurent Delaunay*, Dr Florence Plantet

Clinique Gnrale, 4 Chemin de la Tour la Reine, 74000 Annecy
*Auteur correspondant : laurent.delaunay59@gmail.com

POINTS ESSENTIELS

Les cristaux pizo-lectriques sont alternativement metteurs et rcepteurs des

ultrasons (US).
Une partie seulement des US reviennent vers la sonde aprs rflexion et/ou diffusion
au niveau des interfaces entre les diffrents tissus.
La vitesse des US dans les tissus biologiques est en moyenne de 1540 m/s. Cest cette
constante qui est rentre dans les algorithmes permettant de crer une image
dchographie.
Lchographie en mode B (brillance) 2D est la plus utilise en chographie mdicale.
En chographie, la rsolution axiale dpend de la frquence et la rsolution latrale de
la largeur du faisceau (focale).
Le principe de leffet Doppler correspond un changement de frquence dune source
sonore lorsquil y a dplacement relatif de la source ou de lobservateur.
Il existe diffrents types de sondes. Pour lALR il faut au minimum une sonde barrette
haute frquente (6-13/15 MHz) et une sonde abdominale convexe (2-5 MHz)
Les rglages de bases dun appareil dchographie sont : la frquence, le gain, la
profondeur et la focale. Selon les appareils il y a une automatisation plus ou moins
importante de ces rglages.
Les 2 mouvements importants de la sonde sont linclinaison et la translation.
Linclinaison recherche la meilleure image en jouant sur le caractre anisotrope des
nerfs. La translation doit servir rechercher le meilleur plan de coupe. Il est important
de bien diffrencier ces 2 mouvements qui nont pas la mme fonction.
Les nerfs ont un aspect diffrent en chographie selon la richesse en tissu conjonctif.
En proximal (racine), il ny a pas ou peu de tissu conjonctif, les structures nerveuses
apparaissent hypochognes. Au fur et mesure que lon se dplace en distal, le tissu
conjonctif augmente et les nerfs prennent progressivement un aspect mixte en nid
dabeille .
Les 2 techniques de reprage les plus utilises abordent le nerf dans sont petit axe avec
laiguille hors ou dans le plan. Il est utile de matriser les 2 approches.
l est recommand dassocier une autre technique de localisation aux ultrasons. La
neurostimulation nous semble la plus pertinente.
Quelle que soit la procdure, laiguille ne doit pas progresser tant que son extrmit
nest pas formellement identifie +++.

Lchographie apporte une aide indniable pour la pose et le contrle de la bonne

position dun cathter prinerveux.
Langle de laiguille par rapport au faisceau dUS est un lment dterminant de la
visibilit de laiguille. Langle idal est autour de 60.
Les aiguilles hyperchognes semblent intressantes quand langle avec le faisceau
dUS est en dessous de 60.
La phase dapprentissage est incontournable, sa courbe est entre 30 et 100 blocs.

Introduction
Lchographie est maintenant devenue incontournable en anesthsie ranimation. Il sera de
plus en plus difficile de pouvoir justifier sa non-utilisation dans les diffrents domaines de
notre spcialit. En ce qui concerne lanesthsie locorgionale (ALR), grce de nombreuses
tudes, mta-analyses et revues, plusieurs recommandations ont t publies par les socits
amricaine, europenne et nationale (1-2). Lapprentissage est souvent ramen la simple
aptitude reconnatre les nerfs ce qui est loin dtre suffisant. En pratique, la visualisation
des structures nerveuses sacquiert assez rapidement, mais le contrle constant et ncessaire,
de lextrmit de laiguille, est beaucoup plus complexe matriser. Le but de cet article est
de dvelopper le socle de connaissances (thoriques et pratiques) commun et incontournable
lapprentissage de lchographie pour lALR.

Principes de base de lchographie

Description des ultrasons (3)
Les ultrasons sont des vibrations mcaniques comparables aux sons audibles. Ils ne peuvent
se dplacer que dans les milieux solides, liquides ou gazeux. La frquence exprime le nombre
de vibrations par seconde. Les ultrasons utiliss en mdecine ont des frquences qui vont de 2
MHz 15 MHz, des frquences plus leves sont possibles allant jusqu 20, 30 voir 50 MHz
et permettent dexplorer des structures superficielles comme la peau ou sont utilises pour
lchographie endovasculaire.
En chographie, ces vibrations sont produites par des cristaux pizo-lectriques. Elles se
dplacent de proche en proche en dplaant les molcules quelles rencontrent. Ce
phnomne peut tre schmatis par un ensemble de masses ponctuelles (les molcules)
relies entre elles par diffrents ressorts (les forces intermolculaires). On conoit que lorsque
lon dplace lune de ces masses, certains ressorts sont tirs, dautres raccourcis. Ils vont
donc exercer sur les masses qui les entourent des forces de rappel dpendant de leur raideur et
de lamplitude du dplacement. Il apparat que la vitesse de londe ultrasonore est lie la
masse en prsence et de la raideur du milieu . En pratique, la masse est reprsente par la
masse volumique r et par la molcule dlasticit E dans la formule qui donne la vitesse
de propagation c des ondes sonores dans un milieu :
c = (E/r)
Cette vitesse de propagation est une caractristique du milieu dans lequel se dplacent les
ultrasons. Elle est nulle dans le vide, autour de 340 m/s dans lair et dautant plus importante

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que le milieu est solide (eau 1500 m/s, corticale osseuse 3000 m/s). Elle est de lordre de 1540
m/s dans les tissus mous.
La longueur donde correspond la distance entre 2 cycles de vibrations. Elle dpend de la
vitesse et de la frquence des ultrasons. Elle permet de dfinir la rsolution spatiale thorique
du systme, autrement dit la capacit diffrencier 2 cibles cte cte. La rsolution spatiale
R (taille du plus petit point visible) sexprime simplement par la formule :
R (mm) = vitesse (1,54)/frquence des ultrasons (Mhz)
On en dduit facilement que plus la frquence est leve et plus la rsolution est importante et
donc plus limage obtenue sera prcise. La taille du point sera de lordre de 0,3 mm 5 MHz
et de 75 m 20 MHz.
En contre partie, londe ultrasonore va sattnuer au cours de sa propagation dans les tissus.
Les rflexions successives provoquent une attnuation de londe tout au long de son parcours.
Ce mcanisme est complexe et li au fait que londe sonore est redistribue dans diffrentes
directions par rflexion et diffusion. Une partie de lnergie est galement perdue sous forme
de chaleur. Ce phnomne est exponentiel et augmente avec la profondeur, pour chaque tissu
on peut dfinir un coefficient dattnuation caractristique. Dans les tissus mous, ce
coefficient dattnuation est proportionnel la frquence. Plus la frquence est leve, plus
lattnuation est importante.
Une onde acoustique qui traverse une surface sparant 2 milieux donne naissance, au niveau
de linterface une onde rflchie et une onde transmise. Londe rflchie retourne vers la
sonde, londe transmise continue vers des structures plus profondes, mais avec un angle
diffrent de londe incidente (phnomne de rfraction). La proportion dondes rflchies et
dondes transmises va dpendre des diffrences dimpdance acoustiques entre les milieux. Si
cette diffrence est faible, la plus grande partie est transmise ; si cette diffrence est
importante, la rflexion est plus importante. Par exemple, pour une interface eau/air
seulement 1 % de londe sonore est transmise alors que pour linterface entre tissu rnal et
graisse prirnal 99 % de londe est transmise. Le phnomne de rflexion est important
comprendre car il est la base de limagerie chographique en rvlant les limites
anatomiques des organes.
La diffusion est un phnomne plus complexe correspondant la rmission dans toutes les
directions dune fraction de lnergie sonore par une cible. Le faisceau interagit avec la cible
de faon diffrente selon sa taille devant la longueur donde. Si la taille est trs suprieure la
longueur donde, la cible rflchit les ondes sonores ; si au contraire la cible est beaucoup
plus petite que la longueur donde (globules rouges), nous sommes dans le cas de la diffusion.
La cible dune part se comprime et se dilate et dautre part, oscille dans le faisceau
dultrasons. On peut montrer que celle-ci va alors se comporter comme une source secondaire
qui rmet une petite fraction de lnergie acoustique incidente dans toutes les directions de
lespace. Cette fraction rtrodiffuse par une petite cible peut tre lorigine dune image. On
peut donc dceler la prsence dobjets fortement diffusants, bien que leurs dimensions soient
infrieures la longueur donde, mais il sera impossible den connatre prcisment la forme.
Cest grce ce phnomne quune tumeur solide peut se diffrencier dune tumeur
liquidienne vide dcho. Cest galement la base de la vlocimtrie par effet Doppler.
La diffusion de londe sonore est linaire et se reproduit lidentique dans tous les points du
milieu de propagation. Nanmoins, si lintensit et lamplitude du signal sont importantes, des
phnomnes non linaires peuvent apparatre et sont responsables dune dformation

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importaante du signnal qui sam
mplifie au ccours de laa propagatio
on. Une dees consqueences est
lappariition au bouut dun certain temps ddune deuxiime compo
osante dontt la frquence est le
double de celle duu signal do
origine. Ceest cette composante qui
q est utiliise pour crrer une
image ppar la techniique dimag
gerie harmonnique tissullaire.

Cratioon dune im
mage chogrraphique
Le matriel pizo-lectrique qui constituee le cur dune sonde dchograph
d
hie est une structure
s
cristallinne capable de transform
mer un signnal mcaniqu
ue en signal lectrique et inversem
ment. Un
transduccteur est constitu dune couchee de matrriel de typees cramiqques, polym
mres ou
compossites placs entre 2 lectrodes. Lpaisseur de
d la couchee pizo-lecctrique chan
nge sous
leffet ddune excitaation lectrrique et unee onde mccanique peu
ut tre transsmise au milieu
m
en
contact avec le trransducteurr. loppoos, une contrainte
c
mcanique
m
applique sur une
lectrodde va gnrrer un cou
urant lectriique. La frrquence dee vibration de cette lame
l
est
inversem
ment proporrtionnelle son paisseeur.
Une foiis londe soonore gnrre, elle vaa se propag
ger de proch
he en prochhe. Des ch
hos sont
engendrrs par rflexion et diiffusion donnt une partie revient vers
v
la sondde. La rfleexion se
produit linterrface de 2 milieuux diffren
nts. Lorsq
qu'une ondde sonore atteint
perpenddiculairemennt une inteerface, unee partie dee son nergie est rfflchie, c'eest--dire
renvoye vers la soource. L'im
mportance reelative de l'intensit dee cet cho ppar rapport l'onde
incidentte dpend de
d la qualit de l'interfaace. Lorsque l'interfacee est de petiite taille parr rapport
la longgueur d'ondde, l'nergiee de l'onde uultrasonore est diffusee, c'est--dirre rflchiee dans de
multiplees directionns (Fig 1).

Fig. 1. L
Londe ultrasoonore une foiss mise peut tre rflchiee, transmise ou
o diffuse. D
Dessin P Legm
mann in
chograpphie 4eme dittion. Imageriee mdicale fo
formation. Ed Elsevier Massson. Pages 6-22008

Une fois que la sonnde a mis une

u impulsiion ultrason
nore, elle see place en m
mode rception pour
dtecterr les chos. Ce nest qu
ue quand toous les cho
os sont reveenus que la sonde peutt mettre
une nouuvelle impuulsion. Si on
o admet quue la vitessse de propaagation dess ultrasons dans les
tissus biiologiques est
e peu prs constantee (1540 m/ss), la dure entre lmisssion et la rception
de limppulsion ultraasonore corrrespond :
C (vitesse des us) t (temps misssion rceptio
on) = 2 z (p
profondeur dde la cible)

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Par exem
mple, pour une profon
ndeur de 2 ccm le tempss de recueill des chos est t = 2 0,,02/1540
soit envviron 26 ss soit prs de 38 5000 tirs par seconde.
s
Lee signal viddo est obttenu par
dtectioon de lenveeloppe du signal
s
radioofrquence dlivr par le capteur.. Diffrentts modes
daffichhage sont prroposs :
-

Le modde A (amplitude) : il m
mesure simp
plement lam
mplitude duu signal en fonction
du tempps. Ce modee est surtoutt utilis pou
ur mesurer trs
t prcism
ment des distances,
en ophtaalmologie par
p exemplee.
Le modde M (mouv
vement) : ccest un mo
ode unidirecctionnel perrmettant danalyser
des mouvements tissulaires.
t
Ce mode de reprsentation est obtenu en
n faisant
dfiler sur un mon
niteur vido les chos successiffs corresponndant une mme
directionn de tir. Cee mode est iintressant en cardiolo
ogie pour m
mesurer une fraction
de raccoourcissemen
nt par exemp
mple.
Le modde B (brillan
nce) : cest le plus utiliis en chographie mdicale. Lim
mage est
construiite partir de
d tirs succcessifs dans un mme plan
p de couupe ou balay
yage. La
formatioon de limaage est trs rapide et se
s rpte la cadence de 20-30 images/s
i
(Fig. 2). Si le faiscceau ultrasoonore balaiee un seul plan, on parlle dchogrraphie bi
dimensiionnelle. Sil balaie 2 plans perp
pendiculairees, on parlee dchograaphie tri
dimensiionnelle (3D
D). Le ballayage peutt tre mcanique (quui nest plu
us gure
utilis) ou lectron
nique. Le baalayage lecctronique uttilise des soondes barrrettes, et
repose sur
s lexcitaation simulttane dun groupe de transducteuurs que lon
n dcale
progresssivement le long de la barrette chaque
c
nouv
veau tir. Lee balayage peut
p
tre
compos (multi-beam, sonoCT
T), cest--d
dire que plu
utt que deeffectuer un
n seul tir
central, lappareil effectue des tirs latraux
l
; cela permeet de rdu
uire les
mnes de c
nes dombrre et augmeente la rso
olution (Figg. 3). Limaage peut
phnom
tre de format
f
rectaangulaire (bbarrette linaire) ou secctorielle (baarrette conv
vexe). Le
balayage 3D est ob
btenu en com
mbinant un
u mode 2D
D un autre m
mode suivan
nt un axe
diffrennt. Limage est ensuitee reconstruiite dans un
n second tem
mps. Des appareils
a
permetteent dobten
nir des imagges 3D en temps
t
rel (4D),
(
mais pour linstant avec
des sonddes basses frquences
f
eet cot leev.

Fig. 2.- S
Schma reprssentant la form
mation dune im
mage en mode B 2D. Limaage est reconsstruite partirr de tirs
successifs
fs dans un plann de coupe.

Fig. 3.- P
Principe des tirrs multiples. En
E haut : gauuche un seul tir
t central, drroite en plus ddu tir central, la
machine est capable deffectuer des tirs latraux. Cest ce qui permet
p
de rdu
uire le cne dombre et amliore la
rsolutionn (image P Froossard Centre universitaire Vaudoix de Lausanne).
L
En
n bas : Le nom
mbre de tirs varrie selon
les appareeils, ici il saggit dun M-Turbo de Sonosiite qui peut faire un tir cen
ntral et 4 tirs llatraux.

aire
Imagerrie harmoniique tissula
Une im
mage chogrraphique esst base surr la rflexion des ch
hos : la sonnde met une
u onde
ultrasonnore dune frquence dtermine.. Cette ond
de envoye travers ddiffrents tiissus est
partielleement rflchie chaaque interfa
face rencon
ntre. Lond
de rflchiee est de laa mme
frquennce que celle mise, moins dtrre en prseence dune structure
s
enn mouvemeent (effet
dopplerr vu plus loiin). Des tudes ont dm
montr que la
l propagatiion de londde ultrasono
ore ne se
fait pas de maniree linaire : londe se ppropage lg
grement plu
us vite sur le pic de laa courbe
que danns le creuxx. Le profill du spectrre sen retrouve transfform. Cettte propagattion non
linaire de londe donne
d
lieu la crationn de frquences harmo
oniques. Onn trouve dan
ns lcho
des frqquences haarmoniques dites de ddeuxime ou
u de plus hauts
h
ordrees. Avec l'iimagerie
harmonique tissulaaire, le transsducteur tran
ansmet unee frquencee donne et reoit au do
ouble de
la frquuence misee, qui est la frquence de second harmonique
h
e. Une bandde passante filtrante
est ajouute, de tellee sorte que seul le signnal harmoniique de hau
ute frquencce est utilis pour la
crationn de l'imagge. Commee la rsoluution de limage augmente avecc la frquence, la
rsolutioon de limaage est amliore. De plus, la com
mposante harmonique
h
ne traversee quune
seule foois les tissuss, contrairem
ment lchhographie conventionn
c
nelle o le ssignal a efffectu un
aller/rettour. Elle est
e donc mo
oins sujettee la dgraadation du signal et sse rvle uttile pour
examineer des patiennts pour lessquels la quaalit de lim
mage est pau
uvre.

Rsoluttion de lim
mage
La rsoolution se dfinit
d
comme la distaance minim
mum entre 2 cibles poour que leu
ur image
apparaissse distinctee. En chog
graphie, le ppouvoir de rsolution
r
augmente
a
avvec la frqu
uence de
la sondee, mais latttnuation g
galement. L
La rsolution va de faitt dpendre dde la profon
ndeur de
la cible..
La rsollution spatiale peut trre dfinie coomme un volume danss lequel 2 ciibles distincctes sont
confonddues. En prratique, on distingue les rsolutiions spatialle et latral
ale dans le plan de
limage et la rsoluution transveersale dans le plan de coupe
c
(Fig. 4).

Fig. 4.- S
Schma reprssentant les difffrentes rsoluutions dune im
mage dcho. Les 2 plus im
mportantes son
nt les
rsolutionns axiale et lattrale. Le rgllage de focalee optimise la rsolution latrrale. La frqueence de la son
nde
optimise la rsolution axiale.
a

e chograp
phie selon lees trois axess :
Elle est diffrente en
- rsolutionn axiale : c'est
c
l'aptituude diffrencier dess dtails pllacs dans l'axe de
propagaation des ulltrasons. Ellle est de l'oordre du miillimtre et dpend de la longueu
ur d'onde
qui en eest la limitee thorique (elle diminnue quand la
l frquence augmentee) et de la dure
d
de
l'impulssion. Cette dernire do
oit tre la pllus brve possible
p
grcce un am
amortissemeent des
oscillatiions de la lame pizolectrique. IIl faut insistter sur lim
mportance dee l'amortissseur, une
sonde bbien amorttie permet de transmeettre une large
l
gamm
me de frqquence et amliore
a
considrablement la
l rsolution
n axiale.
- rsolutionn latrale : Cest laptiitude diffrencier les dtails plaacs dans lee plan de
coupe pperpendiculaairement l'axe
l
de proopagation dees ultrasons. Elle est lie principallement
la largeeur du faiscceau lui-mm
me dpendaant de l'ouv
verture l'mission, dde la focalissation. Il
existe pplusieurs moyens
m
de focalisationn pour rd
duire la larg
geur du faaisceau ultrrasonore.
Actuelleement le plus
p
utilis est une ffocalisation
n lectroniq
que, certainns lmentss pizolectriquues fonctionnnent ensem
mble pour pproduire le faisceau focalis. Ces diffrents lments

ne sont pas activs simultanment, maiss avec un dcalage

d
tem
mporel. Less lments les plus
latrauxx de londee convergen
nte mettennt en prem
mier alors que llmennt central met en
dernier. Il est possible dajustter le retardd lectroniqu
ue la proffondeur et dde raliser ainsi
a
une
lentille convergentte focale variable. L
Le mme principe
p
est utilis laa rception
n ou une
correction de retarrd est applique pour compenser exactemen
nt les diffrrences et peermet de
t
les sign
naux issus ddune cible une profon
ndeur z.
remettree en phase tous

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- rsolution transversale : cest l'paisseur de la coupe, elle est assimilable la
rsolution latrale pour les sondes circulaires. Ce nest pas le cas pour les sondes barrettes
pour lesquelles les procds de focalisation exposs prcdemment permettent doptimiser la
focalisation, mais sans modifier lpaisseur de coupe. Pour rduire proprement parler la
largeur du faisceau ultrasonore, il est possible dutiliser une lentille place lavant de la
barrette. Les barrettes 1,5 D ont t plus rcemment proposes, elles sont constitues de
plusieurs ranges dlments pizolectriques qui permettent dadapter lpaisseur du plan de
coupe en fonction de la profondeur.

cho-Doppler (4)
Principe
Leffet Doppler, dcrit en 1842 par Johan Doppler en observant les toiles, correspond un
changement de frquence dune source donde (lumineuse ou sonore) lorsquil y a
dplacement relatif de la source ou de lobservateur. Appliqu aux ultrasons, ce principe
permet de dfinir la frquence doppler. Si un faisceau dultrasons entre en contact avec une
cible fixe, la frquence de rception (Fr) est gale la frquence dmission (Fe), mais si la
cible se dplace Fr devient diffrent de Fe. Cest cette diffrence Fr-Fe, gnralement situe
dans le spectre audible, qui dfinit la frquence doppler selon lquation :
F = Fr Fe = 2 FeV cos q/C
Fe : frquence dmission
Fr : frquence de rception
V : vitesse des lments observs
q : angle entre laxe du flux et laxe des ultrasons
C : vitesse des ultrasons dans le corps humain (1540 m/s)
A partir de cette quation, on comprend limportance de langle q. En effet, si le faisceau
dultrasons fait un angle de 90 par rapport au flux observ, cos q est gal 0 et aucun signal
doppler ne peut tre enregistr.
Les diffrents modes (4)
Le Doppler continu
Un faisceau continu dultrasons est mis et recueilli, de fait cest la sommation de lensemble
des flux situs sur le trajet du faisceau qui va tre analyse. Il ne peut donc pas y avoir de
reprage de profondeur (ambigut de profondeur). Par contre, il ny a pas de limite la
vitesse mesure et il est trs sensible mme avec des flux lents.
Le Doppler puls
Dans le cas du Doppler puls, ce nest pas un faisceau continu qui est mis, mais une
impulsion et la sonde reoivent le faisceau rflchi avant une nouvelle impulsion. En pratique,
lappareil ouvre 2 fentres : une dmission et une de rception. Le dlai entre 2 impulsions
dtermine la frquence de rptition (PRF : pulse repetition frequency) et dfinit la
profondeur maximale de la zone observe. Le moment de louverture de la fentre de

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rception va dterminer la profondeur du volume dchantillonnage et la dure douverture la
largeur de lchantillonnage. On dfinit ainsi un volume o seront enregistres toutes les
vitesses. Une PRF basse est adapte lobservation des flux profonds et lents, mais expose au
phnomne daliasing en cas de flux rapide. Une PRF leve permet dobserver des flux
rapides et/ou superficiels, mais expose au risque de surestimation des vitesses par ambigut
de distance lie lcoute simultane dchos provenant de profondeurs diffrentes :
-

Laliasing est li limpossibilit de reconstruire correctement un phnomne

temporel quand il est observ une cadence (ou frquence) donne. Lexemple le
plus connu est leffet stroboscopique observ au cinma. La cadence habituelle
dun film est de 24 images/s, ce qui est insuffisant pour filmer une roue de voiture
qui dans ce cas semble tourner lenvers. Appliqu au doppler puls, cela se
traduit par un phnomne de repliement du spectre en analyse spectrale ou une
inversion des couleurs en doppler couleur. Pour reconstituer correctement un
phnomne fluctuant dans le temps avec une frquence Fn, il faut lchantillonner
(ou lobserver) avec une frquence (PRF pour le doppler puls) au moins double
de la frquence Fn (PRF > 2 Fn). Cette limite sappelle la frquence de Nyquist.

Lambigut de distance observe avec un PRF lev sexplique facilement.

Supposons que lon ait observer 2 cibles situes 4 et 8 cm de profondeur avec
une sonde mettant toutes les 0,5 secondes (avec une clrit de 16 cm/s).
linstant t = 0 s, la sonde met une premire impulsion (I1)
linstant t = 0,5 s, la sonde rcupre lcho (E1) de 4 cm et met une deuxime
impulsion (I2). linstant t = 1 s, la sonde reoit simultanment E1 de 8 cm et E2
de 4 cm ce qui va augmenter artificiellement les vitesses maximales mesurables et
crer une ambigut de distance.

Doppler couleur
Le Doppler couleur permet d'analyser le signal Doppler dans un plan et ceci presque
simultanment dans tous les points de ce plan. Il pourrait tre assimil un systme Doppler
puls multiporte et multiligne (fig. 5). En fait, grce un procd d'analyse du signal appel
l'autocorrlation, il est possible d'obtenir l'information Doppler sur toute la longueur d'une
ligne, aprs deux impulsions, en analysant les modifications de la phase entre les deux
signaux. Cependant, le rapport signal/bruit est extrmement faible, ce qui impose de rpter
ces impulsions entre 16 et 32 fois pour chacune des lignes chantillonnes. Ce procd permet
ainsi d'analyser, au niveau d'un ensemble de volumes d'chantillonnage disposs le long d'une
ligne de tir, les trois paramtres du signal ultrasonore, savoir : l'amplitude, qui permet de
reconstituer l'image en chelle de gris, la phase qui dtermine la direction du dplacement des
structures circulantes et la frquence Doppler qui traduit la vitesse circulatoire. La rsolution
de l'image couleur dpend de la taille du volume d'chantillonnage sur chacune des lignes
couleur et de la densit de lignes couleurs chantillonnes parmi l'ensemble des lignes
chographiques de l'image noir et blanc. Le rapport signal/bruit (qui conditionne la qualit de
l'information Doppler) dpend du nombre de tirs par ligne. Les images de vitesse
fonctionnelles sont codes en couleur (rouge ou bleu selon la direction) et superposes aux
images chographiques morphologiques en niveau des gris. Lintensit de la couleur est
proportionnelle la vitesse mesure.
Doppler nergie ou Doppler puissance
Dans cette technique, le codage du signal ne se fait pas par lanalyse des frquences doppler,

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mais sur lintensit du signal, son amplitude, cest--dire laire sous lenveloppe du signal.
Ainsi, lintensit du signal est plus leve quen doppler frquentiel, mais en revanche, toute
notion hmodynamique est perdue.
Les avantages du doppler puissance sont la quasi-indpendance vis--vis de langle par
rapport au flux, labsence daliasing tant donn que le codage sous la courbe est identique en
cas de repliement du spectre, une bonne rsolution spectrale et une sensibilit plus leve aux
flux. Tout ceci permet de visualiser de faon excellente les vaisseaux, mme si leur trajet est
sinueux.
Le Doppler puissance prsente toutefois des inconvnients, le signal dpendant de lintensit
et non de la frquence, il nest plus possible dobtenir un codage du sens du flux ni de
prcisions sur lhmodynamique intravasculaire, le doppler nergie est trs sensible aux
artefacts de mouvements (battements aortiques, mouvements respiratoires, gaz digestifs),
enfin la cadence image obtenue est faible.
Certaines amliorations ont t apportes et certains constructeurs proposent un Doppler
nergie directionnel, qui permet de combiner les avantages du doppler puissance avec les
informations du doppler couleur sur le sens du flux dans le vaisseau.

Rglages de lappareil et prise en main de lappareil

Lapprentissage de lchographie passe avant tout par une connaissance de lappareil et
notamment des diffrents paramtres qui interviennent sur la qualit de limage. Le choix des
sondes est le premier lment. Deux critres sont prendre en compte : la frquence et la
forme de la sonde.
La frquence de la sonde dtermine la profondeur de pntration des tissus par les ultrasons.
Des frquences basses ou intermdiaires infrieures 10 Mhz sont utilises pour une
profondeur suprieure 5 cm. Des hautes frquences au-del de 10 Mhz sont indiques pour
les techniques superficielles. Les sondes de hautes frquences apportent une meilleure
rsolution de limage avec une meilleure identification des structures anatomiques. Les
techniques dALR sont majoritairement superficielles. La profondeur des nerfs est de 1 3
cm en interscalnique, supraclaviculaire, axillaire ou fmoral. Cette profondeur est
intermdiaire (3 5 cm) dans la rgion poplite ou infraclaviculaire. Seules les techniques
proximales au niveau glutal ou les techniques primdullaires ncessitent des profondeurs
suprieures 4-5 cm. Plus la profondeur de pntration est importante, moins bonne est la
rsolution de limage. Ce rglage est manuel sur la plupart des appareils. Pour certaines
machines, comme le S-nerve ou le M-Turbo de Sonosite, il ny a pas de rglage spcifique
de la frquence. Loprateur le choix entre 3 plages de frquences (mode rsolution, gnral
ou profond) dans lesquelles, selon la profondeur, lappareil va choisir lui mme la frquence
et rgler la focale au milieu de lcran (Fig. 5). Si il ny a pas doptimisation possible par
loprateur, en contre partie une image de bonne qualit est immdiatement accessible.

11

Fig. 5.- S
Sur les appareeils Sonosite
, lappareil rrgle lui-mm
me la frquencce dans une pplage prdtermine par
loprateuur. Ce choix tient comptee de la profonndeur et optim
mise la focale sur le milie
ieu de lcran
n. Daprs
Karmakaar in Ultrasouund imaging for
f regional A
Anesthesia. Baasic Principles. Ed pour Ipadd

L
La forme de
d la sond
de est galeement un paramtre
p
important.
i
Pour lAL
LR, nous
disposons de deux types de so
onde, les connvexes et lees linaires. Les convexxes (ou secttorielles)
mp large et permettent
p
dde reprer et de mieux situer les sttructures profondes.
proposeent un cham
Lchoggnicit duune aiguillee dpend een grande partie
p
de so
on inclinaisson par rap
pport au
faisceauu dultrasonns. Ces son
ndes sont ddonc plus intressante
i
s quand laaiguille a un
u trajet
proche de la vertiicale. Les sondes
s
linaires sont en gnral de frquennces supriieures et
permetttent dobtennir des im
mages plus prcises et
e plus cib
bles. frrquence et
e forme
des microco
onvexes et lles sondes linaires
identiquues, il existe des tailless diffrentees. Les sond
de petitte taille ouu de type canne

de ggolf sont intressantees pour ballayer des zones

z
o
lespacee est limit dans certaines rgionns ou pour la
l pdiatrie. Il est viddent quil nest
n
pas
possiblee de disposeer de touttes les sonddes qui seraient utiless pour lAL
LR en tout cas
c dans
un prem
mier temps. Le minimum
m est de dissposer dau moins deux
x sondes : ddune sondee linaire
de 13-6 MHz et duune sonde convexe
c
typpe sonde abd
dominale de 5-2 MHz.. Il est probable que
de plus en plus dquipes vontt acqurir pprogressivem
ment plusieu
urs appareills et, dans ce
c cas, le
panel dee sondes poourra facilem
ment tre laargi.
Les prinncipaux rgglages de laappareil coonnatre son
nt le gain, la profondeuur, le niveau
u de gris
et/ou lee contraste et
e la focale. Il existe ddes prrglaages sur tou
utes les maachines effectus en
usine coorrespondannt diffren
nts types dexamens : neuro, vascculaire, carddiologie, ab
bdominal
et autrees. Chaque constructeu
c
ur propose ddes prrglaages qui luii sont proprres. Il faut toujours
penser vrifier si la machine est bien sur
ur le bon avaant de comm
mencer la prrocdure.
La profo
fondeur doitt tre rglee en tenant ccompte bien
n sr de la profondeurr estime du
u nerf ou
du plexxus. Il est prfrable
p
de
d commenncer une profondeur plus impoortante afin de bien
reprer les structuures environ
nnantes puuis de se rapprocher une fois laa cible dffinie. Le
contrastte et le gain permetteent damliiorer la qu
ualit de liimage. Le gain est laa simple
amplificcation du signal, il est possible
p
de lajuster su
ur lensemblle de limagge (gain gn
nral) ou
sur une partie (gaiin tag). Le
L gain gnral permett dviter laa saturation de limagee tout en
gardant une inform
mation suffisante. Le ggain tag permet
p
dob
btenir une im
mage homo
ogne de
haut en bas au nivveau de la brillance.
b
L
Le niveau de gris (gam
mme de griss) permet de
d mieux

12

prciserr une imagee, par exemp
ple de mieuux dfinir lee contour, laa frontire ddu nerf (Fig
g. 6). Les
rglagess de gain ett de contrastte ont un efffet modestee et il ne fau
ut pas en atttendre de miracle
m
si
un patieent est peu chognee . Le rgllage de foccalisation peermet de rduire, la hauteur
dsire, lpaisseuur du faisceau ultrasoonore pour une augm
mentation dde la rsolu
ution de
limage. Sur la pluupart des ap
ppareils, la focalisation
n peut tre rgle indpendammeent de la
frquennce. Elle dooit tre ajusste sur le tiers distall de la rgion exploorer et est souvent
reprsennte sur le ct
c de limage par unee flche ou un
u point (Fiig.7).

Fig. 6.- A
Amlioration progressive
p
dee limage en aj
ajustant les priincipaux rglaages de la macchine, gain, prrofondeur,
frquencee/focale puis niveau
n
de griss. Ces rglagees ont t effeectus sans bouger la sondee. Le doppler permet de
visualiserr plus facilem
ment les strucctures vasculaaires situes sous
s
le nerf. Noter que lee doppler neergie, plus
sensible ((mais beaucouup moins spccifique), a perm
mis de voir un
ne veine immdiatement souus le nerf.

13

Fig. 7.- Amlioration de la vision dune structuure nerveuse en

e ajustant corrrectement la ffocale (flche rouge).

n
imposee de rechercher la meiilleure inclinnaison de la sonde,
Le caraactre anisotrope des nerfs
limage la plus prcise tant obtenue quuand le faissceau dultrrasons est pperpendiculaaire la
structurre recherche. Une vaariation de quelques degrs est suffisante pour voirr parfois
steinndre le nerf
n
et il nest pas touujours simp
ple en regarrdant lcraan et en mo
obilisant
laiguillle de garderr stable la sonde, cest un vritablle apprentissage ! En ppratique, il peut
p
tre
utile duutiliser cet artfact
a
et dincliner
d
laa sonde en jo
ouant sur lees diffrencees danisotrropie des
structurres pour les diffrencierr. Pour les bblocs distau
ux, il peut tre parfois ddifficile didentifier
un tendoon ou une structure
s
apo
onvrotiquee par rapporrt un nerf. Les tendonns tant un peu plus
anisotroopes que les nerfs, unee lgre incclinaison vaa permettre de lteiindre alorrs que le
nerf resttera visible (Fig.8).

Fig. 8.- U
Utilisation perttinente de lan
nisotropie sur un nerf mdiaan au tiers distal de lavant--bras. Les tend
dons tant
un peu pllus sensibles lanisotropiee, comparativeement au nerf,, linclinaison progressive fa
fait disparatree en
premier le tendon. Celaa peut permetttre de les diff
frencier.

14

E
Enfin le Doppler
D
cou
uleur est uutile, il perrmet en ALR de repprer les sttructures
vasculaiires et de diffrencierr les artrees et les veeines. Le code
c
couleuur correspo
ond la
direction du flux, rouge verss la sonde et bleu sen loignan
nt. Attentioon, si la so
onde est
strictem
ment perpenndiculaire au
u flux sangguin, le cossinus est g
gal 0 et sselon lqu
uation de
Dopplerr il y a unee fausse absence de fllux. Le dop
ppler nergiie permet dde samender de ce
problm
me car il ne dpend plus
p
de lanngle de la sonde par rapport auu flux (Fig
g. 9). La
diffrennciation entrre artre et veine peut galement se faire sim
mplement, lees veines scrasant
voire diisparaissant lors de lap
ppui de la soonde sur la peau.
p

Fig. 9.- R
Rgion infracllaviculaire, le Doppler nerrgie rvle dee nombreuses structures vassculaires danss la rgion
priplexiqque. Il est coonseill systmatiquement,, pour tous les blocs, de mettre la fenntre doppler avant de
commenccer la procduure. Les variatiions anatomiqques possibless sont nombreu
uses et il nestt pas rare de tomber
t
sur
des structtures vasculairres qui ntaieent pas prvuees.

Piges eet artfactss les plus frrquents

Il est foondamentall de compreendre que llimage dchographiee observe sur lcran est une
image rreconstruitee et non pas
p une vission directee des strucctures obseerves. Il est
e donc
importaant de connnatre les lim
mites et less sources po
otentielles derreurs
d
quui peuvent survenir
lors de la crationn de cettee image parr lappareil. Sites et al. (5) ont reccens les priincipaux
artfactss et erreurs potentielless. Sans reprrendre tout larticle,
l
on peut citer :
- Le phnoomne dom
mbre acousstique qui survient quand
q
une structure ayant
a
un
coefficient dattnnuation imp
portant fait disparattre ou atttnue fortem
ment les sttructures
situes en dessouss delle. Aiinsi, lors dune chog
graphie de la
l rgion suupraclavicu
ulaire, la
premirre cte rend invisible la plvre ou le poum
mon. De laa mme faaon, linjecction de
quelquees bulles dair avec laanesthsiquee local gn
nre des cn
nes dombre
re pouvant modifier
m

15

significaativement lanatomie.
l
Rappelons ce propo
os limportaance de soiigneusemen
nt purger
seringuee et aiguillee de toutes bulles
b
dair aavant linjeection.
- Le phnom
mne de ren
nforcement acoustique est lui li une faussee hypercho
ognicit
de struccture profonde aprs la traversee par le faisceau dulltrasons duune rgion faible
coefficient dattnuuation. Cesst ce phnom
mne qui esst responsab
ble du renfoorcement po
ostrieur
des artres qui peeut parfois tre confonndu avec une
u structurre nerveusee. Cest le cas par
exemplee avec le faaisceau posttrieur danss la rgion infraclavicu
ulaire ou lee nerf radiall dans la
rgion aaxillaire.
- Les phnoomnes de rverbratioon sont gaalement frq
quents. Le pplus caractristique
est celuui observ avec laigu
uille quandd elle a unee trajectoire perpendicculaire au faisceau
dultrasons (Fig. 10). Des imaages successsives en miiroir de laiiguille appaaraissent en dessous
de limaage primitivve, ce qui dans les cas extrmes peut paradox
xalement peerturber la vision
v
de
laiguillle. Le biseaau peut app
paratre pluus large qu
uil nest en
n ralit. D
Des phnom
mnes de
rverbrration tissulaire sont galement

ppossibles. Ill y a par ex

xemple larttre subclav
vire qui
peut appparatre en miroir de part
p et dauutre de la premire ctte et qui pluus est avecc un flux
dopplerr couleur prsent dans le
l fantme ((Fig.11).

Fig. 10.- Il sagit dun nerf mdian au

a 1/3 infrieuur de lavant-b
bras. Notez, co
omment les rverbrations
importanttes de laiguille font disparaatre les structtures en desso
ous, dont le nerf lui-mme.

Fig. 11.- Image en mirroir de lartree subclavire ddans la plvre. Il sagit dun
n mirage, dunne image recon
nstruite
par lordiinateur.

16

- Limage en
e baonnettte est un phnomne qu
ui sobservee avec une aaiguille dan
ns le plan
quand laiguille esst entoure par
p des tisssus de strucctures diffrrentes, musccle et tissu adipeux
par exeemple. Laiguille peu
ut apparatrre dformee du fait des vlocitts diffren
ntes des
ultrasonns (Fig.12).

Fig. 12.- Dformation en baonnette de laiguille. Cest aspect est

e li au fait que
q la constannte de 1540 m/s
m qui sert
au calcul pour reconstrruire limage nest
n
quune m
moyenne. Selo
on les tissus siitus entre la ppeau et laiguiille, cette
vitesse nest pas partouut la mme do
o cette dforrmation appareente. Elle nou
us rappelle quee limage dccho est
une imagge reconstruitee.

Lanalyyse, linterprtation et donc les c onsquencees de ces artfacts et erreurs pottentielles

vont coonsidrablem
ment volueer avec lexxprience. Mais
M ils do
oivent nous rappeler que
q toute
techniquue a ses lim
mites et que la confronttation dinfformations diffrentes
d
eet complm
mentaires
doit restter la rgle.
Diffren
nts mouvem
ments de la
a sonde
La prem
mire tape est de posiitionner corrrectement la
l sonde. To
outes les soondes ont un
u repre
sur un cct qui a unne correspondance sur lappareil. La sonde do
oit tre orieente de fao
on tre
comme face un miroir.
m
Si laiguille estt introduite par la droite, elle doitt arriver par le ct
droit dee lcran, sii elle montee elle doit aavoir le mme trajet ap
pparent. Laa Figure 13
3 montre
commennt positionnner le repre sur lchographe pour facilliter la raalisation dun bloc
sciatiquue poplit suur un patientt en dcubittus dorsal.

17

Fig. 13.- Il ne faut pas hsiter mod

difier la positioon du repre de
d sonde selon
n les situations
ns. Dans ce cass, la sonde
est inversse pour ce blooc sciatique poplit
p
sur un patient en dccubitus dorsal (image du haaut). Le repree de sonde
a t invvers (image du bas). Un
n mouvement daiguille (flche)
(
vers le haut (ant
trieur) ou veers le bas
(postrieuur) va alors appparatre de laa mme faon sur lcran, cee qui facilite la procdure.

18

Les difffrents mouuvements po
ossibles sonnt importan
nts connatre. Linclinnaison de la sonde,
correspoond laniisotropie dj voquee. Linclinaaison dans un plan doonn va chercher
optimiseer limage et avoir la
l meilleurre vue posssible de laa cible. Lees mouvem
ments de
translatiion sont utiliss pour rechercher
r
lla meilleuree coupe, pou
ur valuer lees structurees autour
ou pourr remettre laiguille daans le faisceeau dultrassons. Il est important dde bien difffrencier
ces 2 m
mouvementss. Dans un plan dultraasons donn
n, linclinaison de la sonde (anissotropie)
doit trre fixe danns un anglle prcis peermettant la
l meilleuree image duu nerf ciblee. Toute
modificcation de ceette inclinaison aboutitt une dg
gradation dee limage. D
De fait, si laiguille
l
nest pas exactem
ment dans le plan dees US, la tendance naturelle est de modifier
m
linclinaaison pour chercher
c
laaiguille. Unee fois laigu
uille localise, au-dessuus ou en dessous du
plan de coupe, il faut
f
remettree la sonde ddans sa possition initialle et recherrcher laiguiille avec
cette foois un mouvvement de translation
t
distal ou proximal san
ns modifierr linclinaison (Fig.
14).

Fig. 14.- Il est importaant de bien diistinguer les m

mouvements dinclinaison
d
qui servent optimiser la qualit de
limage ((anisotropie) des
d mouvements de translaation qui serveent recherch
her une cible,, une aiguille et/ou une
structure anatomique quelconque. En A, limaage du nerf sciatique
s
est optimise. E
En B, lopraateur pour
rechercheer laiguille a inclin la son
nde, laiguille est vue, mais limage du nerf
n sest dgra
rade. En C, loprateur
a remis la bonne incclinaison, maiis a ensuite rretrouv laig
guille par un mouvement caudal de trranslation.
Laiguillee et le nerf soont maintenantt visibles et m
montrent une position
p
intran
neurale de lai
aiguille. En D,, laiguille
est trs lgrement retiire avant linjjection et il ny a pas de gonflement du nerf.
n

19

La rotattion de la sonde
s
perm
met de regarrder le nerf dans son grand
g
axe. L
Lapprochee du nerf
dans cettte positionn est possiblle avec laigguille dans le plan des ultrasons. E
Elle est intressante
car elle permet de mieux visu
ualiser la difffusion de lanesthsiq
l
que local le long du neerf ou de
suivre la monte dun
d
cathter (Fig. 15). Linconvnient est qu
uil ny a paas ou peu de
d marge
de mannuvre. Si laiguille nest
n
pas paarfaitement aligne daans le faiscceau dultraasons, le
moindree mouvement de la son
nde pour la retrouver peut
p aboutir perdre la vision du nerf.
n
Les
mouvem
ments de rottation peuvent galemeent tre utilliss pour dterminer uun trajet plu
us adapt
de laigguille par exxemple pourr viter unee structure anatomique
a
ou pour per
ermettre un trajet un
peu pluss long pour introduire un
u cathter..

Fig. 15.- Il sagit dunn nerf sciatiqu

ue poplit vu dans son graand axe aprs injection de lanesthsique local, et
u nerf lintrieur de la gaine et lon
mise en pplace dun cathhter. Lanestthsique local est bien visuaalis autour du
voit trs bbien lextrmiit du cathterr qui appuie suur la partie anttrieure de la gaine.

Comm
ment identtifier les d
diffrentes structurres anatom
miques
Quand uun cho revvient vers laa sonde, il v a se manifeester sur lccran par un point blancc plus ou
moins luumineux seelon son amp
plitude. Ceest lensemb
ble de ces points qui, coomme nouss lavons
vu, va fformer lim
mage dcho
ographie. Il faut distinguer une im
mage noire dite hypochogne
dune im
mage blanchhe hyperch
hogne. Less images les plus hypeerchogness correspond
dent aux
interfaces : plvress, prioste, pricarde .... Quand il ny a aucu
une rflexioon, limage apparat
noire, ccest typiqueement le caas des liquiddes commee le sang paar exemple. Cela peut tre une
structurre nerveuse quand elle est dpourvvue de tissu conjonctif comme unee racine. Le tableau
1 donnee laspect cchographiqu
ue des princcipales strucctures anatomiques.

20

Tableau 1.- Aspect chographique des principales structures anatomiques. Daprs Karmakar in Ultrasound
imaging for regional Anesthesia. Basic Principles. Ed pour Ipad.

TISSUS

IMAGE ECHOGRAPHIQUE

Veines
Artres
Tissu
graisseux
Muscles

Anchogne (compressible)
Anchognes (pulsatile)
Hypoe choge ne avec des lignes irre gulie res un peu plus hyperchognes)

Tendons
Os
Plvre
Nerfs

Aspect htrogne (mlange de lignes hyperchoge nes traversant du tissu

hypoe choge ne)
Principalement hyperchogne avec des artefacts hypochognes.
Artfacts techniques hypochognes
Ligne hyperchogne avec un cne dombre
Ligne hyperchogne sans cne dombre
Hypere choge ne/hypoe choge ne
Artfacts techniques hypochognes

Les vaisseaux forment des images anchognes (images noires), lartre est pulsatile, les
veines sont dpressibles. Le prioste est hyperchogne et los sous-jacent apparait sous la
forme dun cne dombre. Les muscles sont hypochognes et les fascias sont
hyperchognes. Toutes ces structures anatomiques comme les artres, les veines, les
muscles, les tendons, les fascias, les os et leur prioste, le poumon... sont autant daides
servant localiser les nerfs. Un tendon prsente une structure fibrillaire alors quun nerf a une
structure fasciculaire. Lautre moyen de diffrencier un nerf dun tendon est lanisotropie (6).
Le nerf priphrique est constitu d'un nombre variable de fascicules nerveux arrondis
renfermant les fibres nerveuses. Chaque fascicule est individuellement engain par des
lamelles concentriques de prinvre. Au sein du prinvre, les fibres nerveuses sont entoures
par un tissu conjonctif, l'endonvre. Ces fibres ont un trajet longitudinal et sinueux procurant
une certaine lasticit au nerf et lensemble des fascicules est maintenu group par l'pinvre.
Lpinvre est compos de fibres collagnes robustes qui ont un trajet longitudinal et sinueux.
Il contient aussi les vaisseaux sanguins et lymphatiques et du tissu adipeux. Une couche de
tissu conjonctif supplmentaire, le paranvre, peut entourer le nerf. Le paranvre correspond
alors un encapsulement priphrique, limitant davantage le nerf de son environnement. Ce
dernier permet lamarrage au tissu contigu, le passage du systme vasculaire et facilite la
mobilit du nerf lors des mouvements (7) (Fig.16). Laspect chographique proprement dit
dun nerf dpend de sa richesse en tissu conjonctif. Ce dernier apparat comme une structure
hyperchogne (blanc) alors que les fascicules sont hypochognes (noir). La richesse et la
rpartition du tissu conjonctif varient entre les racines nerveuses et les nerfs priphriques. Il
est quasi inexistant au niveau des racines et des troncs, qui se prsentent comme de simples
images rondes hypochognes, puis il va progressivement entourer les structures nerveuses au
niveau des faisceaux et enfin devenir un lment constitutif part entire du nerf (8). ce
niveau, la rpartition du tissu conjonctif est responsable de cet aspect folliculaire en niddabeilles caractristique. Il est vraisemblable que son importance joue un rle dans
lefficacit des anesthsiques locaux ce qui influe par consquent sur la faon et lendroit o
lon va injecter le produit (9).

21

Fig. 16.- Schma des diffrentes strructures dun nerf. En jaun

ne les fasciculles nerveux, een bleu la prrinerve, en
vert lpiinerve et en violet la parranerve. Lim
mportance du tissu conjon
nctif et plus particulirem
ment de la
paranervee est trs variiable. Quasi in
nexistant au nniveau des raccines, il est de
d plus en pluus important au
a fur et
mesure quue lon sloiggne.

Difffrentes teechniques de reprrage

Lapprooche chogrraphique du nerf peut sse faire de diffrentes
d
manires. L
m
approche classique
c
consistee observerr le nerf en
n coupe trannsversale, petit
p
axe, et approcheer laiguillee dans le
plan dess ultrasons en mainten
nant la visioon compltee de laiguillle et surtouut de son ex
xtrmit.
Cest laa technique de rfrencce utilise eet recommande en rad
diologie inteerventionneelle. Elle
ncessitte des pointts de ponctiion souventt loigns de
d la cible, trs diffreents de ceux
x dcrits
pour la neurostimuulation seulee (Fig. 17). La probabilit de trav
verser des m
masses musculaires,
source ppotentielle dinconfort
d
relatif pourr le patient, est importante et la vission de laig
guille est
parfois difficile ds que lon atteint
a
un aangle de 45 (10). Celaa a conduit certains proposer
p
ui autorise uun point de ponction pllus conventtionnel et raaccourcit
une appproche hors du plan qu
souventt le trajet de
d laiguille. Cette dernnire est in
ntroduite peerpendiculaiirement la sonde.
Elle appparat sous la
l forme du
un point hyyperchogn
ne. Il est diffficile au dbut de distiinguer le
corps dde lextrmiit de laig
guille, cettee dernire apparaissan
nt parfois pplus grosse et plus
lumineuuse du fait des rflexio
ons sur le bbiseau ( co
ondition que ce dernieer soit correectement
orient, face au faisceau
f
du
ultrasons) ((Fig. 18). Pour
P
amliorer la vission, on utiilise des
lmentts indirects. La dform
mation dess tissus lors de la pro
ogression dde laiguille ou en
ralisannt des petits mouvemen
nts saccadss de laiguille en est un. Mais atteention ces lments

22

ne sontt pas trs sensibles
s
et les erreuurs de locallisation son
nt possibless. Il est prrfrable
dassociier lhydrollocalisation en injectannt de trs petits
p
volum
mes danesthhsique local ou de
glucos 5 %. Chhaque injecttion apparaiit sous la fo
orme dunee petite buulle sur lcran et
permet ddidentifierr formellemeent lextrm
mit de laig
guille (11).

Fig. 17 -A
Approche classsique dans le plan du nnerf sciatique dans
d
la rgion
n poplit

h
du plan du plexus brachial dans la rgion in
nterscalniquee. Image de gauche,
g
la
Fig. 18 --approche hors
position ddu biseau en avant de lap
ponvrose cerrvicale superfficielle est con
nfirme par hhydrolocalisattion (bulle
dAL). Im
mage de droitte, le biseau est
e bien visiblle entre le mu
uscle scalne antrieur et le plexus, linj
njection de
lanesthssique local estt en cours.

23

Lhydrolocalisation est particulirement intressante quand un concept de diffusion est

utilisable. Dans ce concept, les utilisateurs ne cherchent pas obligatoirement positionner
exactement laiguille proximit du nerf, lanesthsique local est inject ds lors que lon
arrive dans lespace de diffusion. En cas de neurostimulation associe, il est possible dutiliser
une solution non-ionique telle que le glucos 5 % car le champ lectrique sera conserv
voire renforc lors de linjection de cette solution (12). Cette technique dhydrolocalisation
est intressante plus dun titre. Elle permet de localiser un bout daiguille en approche hors
du plan, mais elle peut galement faciliter la progression de laiguille dans le plan en
dissquant les lments anatomiques afin de se faire un passage entre de nombreuses
structures vasculaires ou retrouver lextrmit dune aiguille un peu trop plongeante.
Lhydrolocalisation est drive dune autre technique : lhydrodissection. Dans ce cas, la
solution est injecte en continu pendant la progression de laiguille afin de dissquer les
structures plan par plan. Cette technique permettrait une progression plus aise de laiguille,
mais ncessite une troisime main, souvent incompatible avec notre pratique.
Il est pour linstant difficile de dfinir une procdure dchoguidage idale et absolue. Nous
conseillons plutt de dbuter avec laiguille dans le plan. Cette technique nest pas plus
simple, mais plus facile conceptualiser. Dans lapproche hors du plan, le fait de ne pas
savoir exactement o se trouve lextrmit de laiguille et de navoir que des lments
indirects est perturbant au dbut. terme, il est utile de connatre les 2 modes dapproches et
de pouvoir choisir pour chaque bloc, selon que lon mette ou non un cathter la technique la
plus pertinente. Il faut garder prsent lesprit que le but ultime est dinjecter la plus petite
dose efficace danesthsique local au plus proche possible dun nerf et que tous les moyens
doivent tre mis en uvre pour le faire de la faon la plus efficace, la moins pnible et avec le
moins de risque possible pour le patient. Ces diffrentes techniques peuvent tre
complmentaires dans la pratique quotidienne. Au cours dune approche traditionnelle dans le
plan, lhydrolocalisation peut tre utile pour visualiser l'extrmit dune aiguille un peu trop
plongeante. Dautre part, selon le bloc ralis, la mise en place ventuelle dun cathter, les
dextrits individuelles, limportance de la vascularisation locale, le nombre de nerfs
bloquer, lune ou lautre des approches pourra tre prfre. Rappelons simplement que quelle
que soit la technique utilise, laiguille ne doit pas progresser tant que son extrmit nest
pas formellement identifie.
La ncessit de conserver un neurostimulateur est une question toujours dbattue malgr de
nombreux lments en sa faveur. La tentation est grande de labandonner pour simplifier
la procdure alors que les informations quil fournit sont complmentaires de celles apportes
par lchographie. Il permet daccrotre la scurit et la majorit des aiguilles utilises en
chographie sont de toute faon stimulantes. Lchographie voit un nerf, le
neurostimulateur confirme quil sagit bien dun nerf et permet de lidentifier. Lors dune
approche interscalnique par exemple, il est parfois difficile de faire la diffrence entre une
racine nerveuse et une artre cervicale transverse. Dautre part, le neurostimulateur peut servir
de garde-fou , il est en effet souvent difficile de conserver continuellement une vision de la
totalit de laiguille et plus particulirement de son extrmit. Un contact entre laiguille et un
nerf pass inaperu limage sera signal par le neurostimulateur condition quil soit rgl
une intensit suffisante. Les travaux qui ont tudi le bnfice de lassociation chographie et
neurostimulation sont tous critiquables au moins sur un point essentiel (13-16). Ils utilisent le
neurostimulateur des intensits de base trop basses pour dtecter systmatiquement les
structures nerveuses. Ces tudes ont nanmoins permis de prciser les intensits minimales
utiliser pour garantir en sentinelle une rponse constante des structures nerveuses savoir 1

24

mA (0,1 ms) en axillaire
a
et 1,5 mA (0,,1 ms) en interscalni
i
que (14-155). Si effecttivement
labsencce de rpoonse motrice moins de 1 mA ne permet pas dlim
miner une position
intraneuurale du nerrf, loppo
os une rpoonse persistante entre 0,2 et 0,4 mA tmoig
gne dans
prs de 100 % des cas dune position
p
intraaneurale dee lextrmit de laiguillle (17).
Lchoggnicit dess patients est
e variablee, mme sii la qualit de limagge est en constante
c
progresssion, il y a toujours des patiennts chez leesquels il est
e difficilee de visualiser les
diffrenntes structurres. La figure 19 est unne image dee la rgion fmorale
f
chhez un patieent ayant
un ponttage iliofm
moral et unee artre fm
morale obstrrue. Le nerrf peut tre devin, maais il est
clair quue dans ceette situatio
on le mouvvement daascension de
d la rotulee provoqu par le
neurostiimulateur a t une info
formation uttile ! Le nerrf radial en axillaire
a
estt galement souvent
difficilee voir. Woong et al. ont
o montr cchez 51 pattients bnfficiant dunn bloc axillaaire sous
chograaphie plus neurostimul
n
ateur que cchez 15/51 patients lim
mage du neerf a t co
onsidre
comme mdiocre. Chez
C
5 patients, le nerff ntait pass visible et sur
s ces 5, lee neurostimu
ulateur a
retrouv le nerf danns 2 cas (18
8). Il faut ciiter galemeent les blocs profonds comme le sciatique
s
par voiee antrieure ou le bloc lombaire
l
poostrieur ou
u lusage du
un neurostim
mulateur associ est
indispennsable. Onn rencontre galementt des strucctures nerv
veuses que lon ne voit
v
pas
forcmeent et qui peuvent
p
se trouver suur le trajet de laiguillle. La figuure 20 mon
ntre une
branchee du plexus brachial qu
ui passe danns le scalne moyen, ceette branchee nest pas toujours
visible eelle a t dtecte danss ce cas par le neurostim
mulateur.

Fig. 19.- Rgion inguinnale chez un patient

p
de chirrurgie vasculaaire. Le nerf esst difficilemennt vu et sera co
onfirm
grce au nneurostimulatteur.

25

Fig. 20.- Bloc interscallnique par vo

oie postrieuree dans le plan. Lors de la traaverse du scaalne moyen, le
neurostim
mulateur a pu dtecter
d
une branche
b
motricce du plexus brachial
b
(flch
he), en provoqquant une conttraction
musculairre postrieuree de lpaule. Cette
C
branche motrice est trrs frquente, mais nest paas toujours visible.

Par ailleeurs, limpoortance du tissu

t
conjonnctif au sein
n du nerf estt un lmennt importantt dans la
diffusioon de laneesthsique local. Danns les app
proches plexiques prooximales, la faible
compossante conjonnctivale sug
ggre que le simple passage des ap
ponvroses iintermuscullaires est
probablement suffiisant pour pntrer danns lespace de
d diffusion
n prinerveuux, quitte jouer
j
sur
p
obtenir un bloc eefficace. Au
u fur et mesure
m
quee lon sloiigne des
un effett volume, pour
structurres plexiquees, limporrtance du ttissu conjonctif augm
mente (9,19)). La diffu
usion de
lanesthhsique locaal se faisan
nt moins bieen, il devieent probableement nceessaire dinjjecter de
plus en plus prochhe du nerf. Ceci avaitt dj t su
uggr par Vloka et aal. (20) quii avaient
montr sur des caddavres, que seule linjeection subp
pineurale du
u nerf sciatitique permeettait une
mportante du
d nerf et en
nglobant lees deux conttingents.
diffusioon du coloraant sur une longueur im
Ces notions ont t rcemmen
nt confirmees dans une tude sur cadavres (211). En pratiq
que, cela
impliquue de sapprrocher trs prs
p du nerff, il est doncc probablem
ment prfraable de scu
uriser au
maximuum ce gesste en ayaant une vission contin
nue de leextrmit dde laiguillee et en
neurostiimulant.
En partaant du principe que cee nest pas llinjection intraneurale
i
e en soit quui est dltre, mais
linjectiion intrafassciculaire, une autre alternativee pourrait tre de rgler linten
nsit du
neurostiimulateur une trs faible
f
intennsit (moinss de 0,5 mA
A pour 1000 s). Lap
pparition
dune rponse motrrice ou dun
ne paresthssie avec unee quantit de courant auussi faible doit
d faire
voquerr un risque de
d passage intrafascicuulaire de laaiguille et stopper sa prrogression. Lintrt
L
est de limiter les contraintes et lincoonfort de laa neurostim
mulation tou
out en gard
dant une
ostimulateuur prcis qui affiche
sentineelle. Par coontre, il estt indispensaable dutilisser un neuro
lintensiit effectivvement dliivre avec signal rellement carrr [22-24]]. Enfin, raappelons
quavannt de gnraaliser une prratique, il eest indispenssable quellle soit maatrisable entre les

26

mains lees moins exxprimentees. Lapprocche chograaphique quelle quelle ssoit, dans lee plan ou
en dehoors du plan, ncessite un
u apprentisssage plus ou
o moins lo
ong selon lees acquis dee chacun
et lactiivit dispoonible . En
n ltat actuuel des conn
naissances, il semble pprfrable de
d garder
la neuroostimulationn comme un
u lment de scurit supplmen
ntaire. Maiss il est vraii avec le
temps eet lexpriennce, avec un
ne image dee bonne quaalit et une excellente vvision de laiguille,
il peut tre possiblee de saffran
nchir du neuurostimulateeur.
Enfin, le contrle ultime
u
de laa position dde laiguille lors de lin
njection se fait en obseervant la
diffusioon de lanesthsique loccal autour dde la cible. Bien sr, so
on absence doit faire suspecter
s
et limiiner une injjection intraavasculaire.. Un aspectt en bulle ou
o de bacck-flow le long de
laiguillle tmoignee dune mau
uvaise posittion de laiiguille, mm
me si cette dernire seemble au
contact du nerf. La
L diffusion
n idale est celle o lon observee le produitt qui cherrche
entourerr le nerf (Fiig 21). Bien
n sr, ce crittre na pass la mme valeur
v
selonn le type de bloc, du
fait com
mme nous lavons dj expliqu, ddun ratio trs diffrent tissu nerveuux / tissu co
onjonctif
selon lee site. Pourr un bloc scciatique popplit, il est indispensab
ble de trouuver le bon plan o
injecter lAL. loppos, en interscalnnique, le sim
mple passag
ge de laponnvrose mu
usculaire
des scalnes est suuffisant. En
n axillaire, le contact entre laigu
uille et le nnerf est utiile, mais
d
leffet vvolume peutt compenseer mme sanns passer laa paranerve. Limportannce dune diffusion
circonfrentielle ou
o aspectt en beigneet , autou
ur et le lon
ng du nerff est classiq
quement
considre comme un gage defficacit [[25]. Cette notion
n
a t confirmee par E Dufo
four pour
le nerf mdian au coude et Moreau
M
pouur le nerf sciatique
s
po
oplit (17,226). Ces tu
udes ont
duit tait bbien associe une
montr dune partt, que la diiffusion cirrconfrentieelle du prod
anesthssie de meillleure qualitt et, dautrre part, que linjection intraneuralle ne serait pas plus
efficacee en terme de
d taux de su
uccs quunne injection circonfren
ntielle [26]. Un position
nnement
idal dee laiguille devrait perm
mettre ce tyype de diffu
usion sans gonflement
g
du nerf peermettant
dliminner une injeection intraffasciculaire.. Par contre, dans les ap
pproches pllexiques pro
oximales
(rgion interscalnnique par exemple),
e
lla faible co
omposante conjonctivaale suggree que le
simple passage dees aponvro
oses intermuusculaires est
e probablement suffi
fisant pour pntrer
dans leespace de diffusion
d
prinerveux, quitte jou
uer sur un effet
e
volum
me, pour lo
obtention
dun blooc efficace. Dans ce caas, laspect een beignet nest
n
probab
blement pass ncessaire.

Fig. 21.- Bloc du nerf sciatique

s
dan la rgion popllit. Ct droiit, injection danesthsique local
(hydroloccalisation). Linjection nesst pas dans le pplan du nerf et a la forme dune bulle. Ct gauche, liinjection

27

dans le pllan du nerf a tendance
t
enttourer le nerf ttmoignant du
u positionnem
ment correct dee lextrmit de
d
laiguille. noter une prcdente inj
njection, en deehors de la gaine qui a diffus au-dessus ddu nerf, mais sans
lentourerr et qui nauraait probablemeent pas t effficace.

Mise en
n place dun
n cathter choguid
La misee en place dun cath
hter prineeural est po
ossible sous chograpphie. La procdure,
effectue dans des conditions striles, estt un peu plu
us dlicate et il faut idaalement tro
ois mains
pour tennir la sondde, laiguille et introdduire le cath
hter. En pratique,
p
il nest pas toujours
possiblee de disposer de cettte main suppplmentairre et le maintien
m
de la sonde avec
a
une
image ssatisfaisantee par une tierce
t
persoonne peut tre difficille. Il existee deux alteernatives
possiblees. La prem
mire consiiste utilisser un bras articul qu
ui maintientt la sonde en
e place
aprs unn reprage initial
i
(Fig.2
22). Elle suuppose ensu
uite une imm
mobilit parrfaite du pattient lors
de linsttallation et de
d la ponctiion et il restte possible dadapter
d
laa position dee la sonde lors de la
progresssion de laaiguille. La deuxime possibilit consiste approcher le nerf et injecter
lanesthhsique locaal avec laiide des ultrrasons, maiis oblige loprateur poser la sonde
s
le
temps ddintroduire le cathter [27]. La poosition du cathter
c
est alors vrifie par une injection
i
sous coontrle choographique ce qui perm
met ventueellement dee le repositiionner (Fig.23). Un
cathterr stimulant peut
p
tre uttilis pour ssuivre la pro
ogression du
d cathter eet dans ce cas
c il est
prfrabble dutiliseer du gluco
os 5 % ppour dilaterr lespace [28,29].
[
Il eest remarqu
uable de
constateer, grce lchograph
l
hie, la facilitt avec laqu
uelle le cath
hter peut ssloigner du
u plexus
ou du neerf, ce qui conduit
c
en pratique
p
beeaucoup mo
oins introdu
uire les cathhters.

28

Fig. 22.- Installation poour une pose de
d cathter avvec utilisation dun bras mmoire
m
de forrme. Photo D Jochum.

Fig. 23- Mise en placce dun cathter interscalnnique. Le catthter a t in

ntroduit lavveugle bien au-del
a
du
plexus. L
La sonde est ennsuite reprise en main et le cathter est reetir sous conttrle chograpphique pour am
mener son
extrmit (flches blannches) sous le plexus.

Visioon de laig
guille
Cette quuestion a dj
d
t exp
plore par dautres sp
pcialits no
otamment ddans le cad
dre de la
radiologgie intervenntionnelle. Une revue de la littrature publie a receens plus de
d trente
articles sur ce sujett [30].
Langlee de laiguillle par rapp
port au faiscceau dultraasons dans une approcche dans le plan est
llmennt dterminnant de la visibilit
v
dee laiguille (Fig.
(
24). En
E pratique,, laiguille nest en
gnral peu voire pas
p visible entre
e
0 et 200. Entre 20
0 et 45, elle commencce tre ideentifiable
et cest dans cette zone que lon peut meettre en vidence des diffrences
d
de qualit entre
e
les
aiguilless [31]. Danns une tudee sur fantm
me ayant po
our but de dfinir
d
les coonditions op
ptimales
pour raliser une biopsie, Brradley a moontr que la
l distance dintroducttion idale entre la
sonde eet laiguille devait tre de 2 3 ccm et que langle aiguiille/faisceauu dultrason
ns devait

29

tre de 55, 60. Au-del
A
de 60,
6
les phhnomnes de rverbrration de l aiguille dev
viennent
gnants [32]. tonnnamment, dans
d
les proocdures en
n dehors du
u plan, lexttrmit de laiguille
l
est plus facile visualiser linversse quand langle
l
est infrieur 30 [30
0]. Cette
caractrristique pouurrait tre lie lcho particulier du biseau dans
d
cette aapproche. Dans
D
tous
les cas, il est prf
frable doriienter le biiseau face au
a faisceau dultrasonss quelle que soit la
techniquue utilise [30].
[

Fig. 24. - Effet de lanngulation de laiguille

l
par rrapport au faiisceau dultrassons sur sa viisibilit. Plus langle se
rapprochee de 0 et moins
m
laiguillee est visible. Langle idaal est autour de 60, au-deel les phno
omnes de
rverbraation devienneent gnants

mps, les in
ndustriels chherchent amliorer la
l vision dee laiguille. Soit en
Depuis quelque tem
rendant rugueux, irrgulier le corps dee laiguille soit en ralisant unee voire deu
ux sries
d photos m
macroscopiq
ques des
dencocches lextrrmit de laaiguille. Beertrand Fabrre a ralis des
diffrenntes aiguillees disponibles pour lA
ALR chogu
uide. Il montre que touutes les aigu
uilles ne
sont pass quivalenttes. Ses rsu
ultats sont ddisponibles sur le site de
d eALR.
Une tuude a compaar la visibillit de 2 sorrtes daiguillles, classiques et choggnes. Les aiguilles
sont renndues choggnes par 2 ranges deencoches spares par un intervallle libre. Less auteurs
ont monntr que, poour un trajet proche dee 90 par raapport au faisceau dulttrasons, il ny
n avait
pas ou ppeu de diffrence entree les aiguillees. En revan
nche, lorsqu
ue le trajet sse rapprochait de 0
seules lees aiguilles chognes restaient viisibles (Fig 25) (33).

30

Fig. 25. - Intrt dess aiguilles cchognes. Onn peut constaater que, plus langle dinnsertion par rapport
lhorizonntal augmentee, moins les aiguilles claassiques (rond
ds blancs) so
ont visibles aalors que less aiguilles
chognees (triangles nooirs) restent visibles jusqu 60 (32).

Les apppareils modeernes ont gnralementt plusieurs tirs

t dultraso
ons dans difffrentes dirrections,
gnraleement un tir central et plusieurs tiirs inclins.. La figure montre
m
un aappareil aveec 5 tirs.
Lalgoriithme de laappareil recconstruit unee image plu
us prcise. Il est possibble de rajoutter un tir
supplm
mentaire et de lorienteer de faonn ce quill soit perpeendiculaire laiguille pour la
rendre pplus visible.. Il ny a pas ou peu de modificatio
on du reste de limage (Fig. 26).

31

Fig.26.- IIntrt du tir supplmentair

s
e orientable pperpendiculaireement laigu
uille. Systmee Mbe Sonositte.

Quoi quuil en soit et

e quelle quee soit lchoognicit dee laiguille, celle-ci ne ppourra se voir que
si elle see trouve danns le faisceaau dultrasoons ce qui reeste la princcipale difficcult et le pllus long
acqurrir (34).
Des sysstmes quii permetten
nt de reprrer la posittion de laiguille danns lespace ont t
rcemm
ment proposs. Le prem
mier a t coommercialis par Ultrassonix. Grce un cap
pteur sur
laiguillle, lappareiil permet dee la diriger ssans la voirr vers une cible choisiee. Une projeection de
la trajecctoire suivvre apparatt sur limagge dchographie (Fig. 27). Ce syystme a maaintenant
un marqquage CE et
e peut tre utilis
u
en cllinique. Daautres sont en cours dee dveloppeement, le
eZono
semble inntressant caar il fonctioonnerait san
ns capteur et
e avec des aiguilles sttandards.
Ces apppareils pour aussi specttaculaires quuils puissen
nt apparatrre ncessitennt de toute faon
f
un
apprentiissage et im
mposent un reprage pprcis de laa rgion. Il est videntt quil faut tre sr
quil ny a pas d obstacle entre la peau et la cible dans la mesuree o il est possible
datteinndre lobjecttif sans vo
oir laiguillle.

Fig. 27.- Principe du GPS

G Sonix pour
p
diriger laaiguille vers laa cible.

32

Volumes danesthsique locaux

Lchographie a permis indniablement de rduire les volumes danesthsiques locaux pour la
plupart des blocs. Les tudes de type up&down disponibles donnent une indication, mais
doivent tre interprtes selon la faon dont a t ralis le bloc. En axillaire, par exemple, un
bloc efficace a t obtenu avec des volumes allant de 1 5 ml par nerf (35,36). Il est dailleurs
remarquable de constater, en ce qui concerne le plexus brachial, que, bien que la quantit de
tissu neural bloquer est identique, les volumes vont de 5 ml pour un bloc axillaire 35 ml
pour un bloc infra ou supra claviculaire (37-39). Ces diffrences sont probablement lies la
technique laveugle en infra claviculaire (40,41), alors que chaque nerf est repr et bloqu
en axillaire (42). Plus limage est prcise et plus le tir est cibl et slectif, moins il y a
besoin danesthsique local. En pratique, cest selon la diffusion de lanesthsique local
pendant la procdure que le volume danesthsique local utile sera dtermin.

Hygine en chographie
Il existe des recommandations spcifiques concernant lchographie et lALR qui permettent
de dfinir une procdure de nettoyage [43-45].
Les dispositifs non critiques ne sont pas en contact direct avec le patient ou sont en
contact avec une peau saine faisant appel du matriel dsinfect de faon ordinaire. Cest le
cas des sondes dchographie transcutane utilises en ALR. La dsinfection de la sonde entre
chaque patient doit tre au minimum celle correspondant classiquement ces dispositifs non
critiques. Les sondes transcutanes et les cbles doivent tre essuys et nettoys avec le
produit recommand par le constructeur entre chaque patient, par exemple, avec un support
non tiss imprgn dun dtergent-dsinfectant. Toutes traces sur le clavier et les porte-sondes
doivent tre nettoyes rgulirement. Cependant pour le clavier, il est prconis dutiliser une
housse de protection.
Seules les gaines de protection sont recommandes. La taille de la gaine peut tre adapte au
type de bloc. Une injection unique peut tre ralise avec une gaine strile de petite taille,
dune vingtaine de centimtres. Pour la mise en place dun cathter, il est prfrable dutiliser
une gaine plus longue et bien sr de raliser une installation chirurgicale. Il est largement
prfrable dutiliser du matriel ddi qui est maintenant disponible sur le march. Il est
galement recommand dutiliser du gel strile en unidose et plus du tout celui en flacon (2).
Aprs le geste, en labsence de perforation de la gaine, la dsinfection se fait par essuyage
simple de la sonde associ ensuite un nettoyage avec un produit dtergent-dsinfectant. Si la
gaine est perfore et/ou si la sonde est souille, il est recommand dutiliser une dsinfection
de niveau plus lev. Il faut voir avec les constructeurs quels produits sont utilisables sur leurs
sondes. En fin de programme opratoire, il est recommand de nettoyer la sonde avec un
dtergent, de la rincer, de la scher et de la ranger dans un endroit propre (2). Il existe
maintenant dautres modes de strilisation utilisant notamment les ultraviolets, qui sont
efficaces et permettent mme de se passer de housse. Mais ces dispositifs sont encore onreux
et peu dquipes en disposent (46).

33

En conclusion, un nettoyage entre chaque patient est indispensable. Par ailleurs, une
valuation des pratiques concernant lhygine en chographie doit tre entreprise afin de faire
valider au sein de chaque tablissement les diffrentes procdures de nettoyage et de
dsinfection par le CLIN et lhyginiste.

Lapprentissage
La phase dapprentissage est importante considrer. En pratique, il est extrmement simple
au dbut de poser une sonde sur soi, un collgue ou mme un patient (avec son accord !) pour
apprendre se reprer. Il est long et difficile, une fois positionn correctement, de conserver
une image correcte, de diriger laiguille en oubliant ses mains et de regarder lcran pour
garder une vision constante de lextrmit de laiguille sans perdre le nerf ! Il existe deux
modles publis pour sentraner. Le premier utilise un fantme paralllpipdique de glatine
travers par un tuyau. Cest un moyen simple, peu onreux pour apprendre visualiser
laiguille et la suivre dans sa progression [47]. Le deuxime modle utilise un morceau de
blanc de dinde dans lequel est place une olive. Ce modle a t dvelopp par les
radiologues et a t rcemment adapt pour la formation des internes lanesthsie
locorgionale choguide [34]. Il ncessite une organisation et prsente plus de contraintes
que le prcdent, mais est bien sr beaucoup plus proche de la ralit pour un cot qui reste
modr. Lerreur la plus frquente tait la non-reconnaissance du contact de laiguille avec
lolive par labsence de visualisation de lextrmit de laiguille occasionnant un passage au
travers de lolive. Cependant les erreurs diminuaient rapidement entre le premier et le sixime
essai. Le temps de ralisation diminuait de moiti ds le troisime essai et la prcision
augmentait de plus de 50 %. Lapprentissage dans cette procdure simule tait considr
comme rapide. Dans une tape supplmentaire, la mme quipe a tudi lapprentissage de
lanesthsie locorgionale choguide chez 6 internes valus sur une priode dun mois [48].
Aprs une formation thorique initiale, 520 blocs pratiqus par les internes taient enregistrs
et revus. La dure de ralisation et la prcision taient amliores au cours de la priode
dtude. Lintrt de cette tude tait de lister les faux pas possibles afin dtablir des rgles
dapprentissage de lchoguidage. Les deux erreurs les plus frquentes taient labsence de
visualisation de laiguille lors de la progression et les mouvements non contrls de la sonde.
Les comportements pouvant compromettre la qualit du rsultat taient labsence de
reconnaissance dune localisation intraneurale de laiguille avant linjection ou une mauvaise
distribution de lanesthsique local. La fatigue pouvait interfrer lorsquil tait ncessaire de
maintenir la sonde en luttant contre la gravit par exemple lors dun bloc poplit latral en
dcubitus dorsal ou dun bloc interscalnique. La possibilit dobtenir une image inverse
lcran par un mauvais positionnement de sonde pouvait entraner une confusion ou une
erreur dorientation. Un mauvais choix de point de ponction et dangulation de laiguille
pouvait compromettre la bonne visibilit de laiguille. Si la phase dapprentissage suivait une
progression plutt rapide, une autre tude mettait en vidence une grande variabilit
interindividuelle lors de deux expriences sur un modle de viande de buf o se trouvait un
tendon. La premire recherchait la visualisation complte de laiguille lors de son alignement
avec la sonde, la deuxime tudiait le contact de laiguille avec le tendon. Au final, un
nombre important de tentatives tait ncessaire. Suivant un modle mathmatique, le nombre
moyen prvisible pour atteindre 95 % de succs lors de ces deux exprimentations tait
respectivement de 37 et 109 essais [49].
Lors de la ralisation de blocs, une tude a compar chez des internes danesthsie
leurs performances selon que la technique tait ralise sous neurostimulation seule ou

34

associe lchographie. Malgr quelques problmes mthodologiques, cette tude confirme
lintrt de combiner les deux techniques [50]. Il serait intressant de disposer dune tude
comparable qui valuerait cette fois lchographie seule et lassociation des deux.
Lorsquon dbute, le choix des blocs raliser sous chographie est important. Il
parat vident quil est souhaitable de dbuter par les blocs les plus superficiels car les sondes
hautes frquences (>10 MHz) permettent dobtenir des images quasi anatomiques et leur
apprentissage est rapide. Ils permettent de se familiariser assez rapidement avec la
visualisation de laiguille, du nerf et la diffusion de lanesthsique local. Les blocs
tronculaires au coude ou lavant-bras, le bloc fmoral ou mme poplit sont des techniques
assez aisment accessibles. La visualisation de laiguille et de lespace de diffusion de
lanesthsique local permet de mieux apprhender le bloc interscalnique. Le bloc axillaire est
probablement ltape suivante en raison de la ncessit dune multi-injection.
Lvaluation des pratiques est indispensable, elle devrait reposer sur la faon dobtenir
la meilleure image, sur un apprentissage rigoureux du guidage de laiguille et sur lanalyse de
la diffusion optimale de lanesthsique local. Lvolution des performances des chographes
est prometteuse et rend la technique de plus en plus accessible.

Procdure type de bloc choguid en injection unique

Les fondamentaux du monitorage anesthsique sont bien videmment indispensables. Ce sont
ceux de lanesthsie. Mesure de la pression artrielle non invasive, oxymtrie pulse et
frquence cardiaque. Lidal tant de disposer dune salle de pranesthsie quipe comme
une salle de rveil avec le personnel ad-hoc (52). Ce peut tre une partie de la salle de
rveil qui est dvolue cette activit.
Une installation correcte est une premire tape importante. La position de lappareil
dchographie, du patient, des mains doit tre rflchie de faon entrainer le moins de
fatigue possible pour loprateur. La figure 28 donne 2 exemples de bonne et de mauvaise
installation. Tenir la sonde, laiguille et injecter lanesthsique local est un vrai challenge !
3 options sont possibles, la plus simple est de lcher laiguille et de prendre la seringue, mais
cela gnre un petit dplacement de lextrmit de laiguille, surtout en approche dans le plan,
ce qui peut obrer une diffusion correcte de lanesthsique local. La deuxime solution
consiste brancher directement la seringue lextrmit de laiguille, cest trs efficace, il est
possible la fois dinjecter et de diriger laiguille, mais il faut avoir suffisamment despace ce
qui nest pas toujours possible avec certains blocs. La 3e a t propose par Eryk Eisenberg.
Elle consiste tenir laiguille entre le pouce et lindex et la seringue entre le 4 et le 5e doigt et
de pousser le piston soit avec le pouce ou la paume de la main (Fig 29). Cest certainement la
technique la plus lgante, mais elle ncessite un apprentissage.

35

Fig. 28.- Importance dune

d
installatiion correcte. E
En A, exemplee de bonne insstallation du ppatient, de la machine
m
et
de lopraateur. En B, mauvaise
m
instaallation : la m
machine est surr le ct oblig
geant loprateeur tourner la
l tte et
tendre less bras.

36

Fig. 29.- Technique propose par E Eisenberg pouur injecter et diriger

d
laiguille avec une sseule main. No
ous avons
volontaireement choisi une
u femme po
our la photo poour montrer que
q cest possiible mme aveec des petites mains.

ment de linntroduction de
d laiguillee est galem
ment une taape importaante souven
nt un peu
Le mom
bcle. Lanesthsie locale nest pass indispen
nsable, naanmoins noous la pratiquons
systmaatiquement. La rintrod
duction de laiguille est
e toujours possible et elle sera du coup
indoloree. Dautre part,
p
le patieent, mme ssi lanesthsie locale est
e dsagraable, la distiingue de
la poncction propreement dite qui est dee fait beauccoup mieux
x accepte. Rappelonss que le
passagee de la peau reste le plu
us mauvais ssouvenir rap
pport par lees patients ssuite la ralisation
dune A
ALR (52).
Lors duu passage dee la peau, il ne faut pllus regarderr lcran de lappareil, mais se co
oncentrer
sur laigguille (Fig. 30). Dans les
l approchhes dans le plan,
p
laigu
uille est intro
roduite haauteur du
milieu dde la sondee et avance dun centtimtre ou 2 pour tree sr de preendre une direction
d
strictem
ment parallle au faisceeau dultrassons. Pour un bloc pro
ofond, une erreur de quelques
q
degrs llors des prem
miers centim
mtres va ab
aboutir ce que laiguillle soit trs loigne du
u plan de

37

coupe qquand laigguille sera au niveauu du nerf. Le biseau
u de laiguuille doit toujours
regardder le faissceau dultrrasons. En effet, le biseau est un
ne zone de rfraction qui
q a un
aspect ccaractristiqque (Fig. 31
1). Une fois laiguille in
ntroduite, en
n revanche,, loprateur ne doit
plus reggarder ses mains,
m
mais uniquement
u
t suivre sa progression
p
sur lcrann.

Fig. 30.- Lintroductioon de laiguillle est un mooment importaant. Ct gau

uche, loprateeur ne regard
de pas son
aiguille eet elle est inttroduite beaucoup trop pr
rs de la sond
de pour une approche danns le plan. Ct
C
droit,
loprateuur regarde laaiguille, qui est introduitee au milieu de
d la sonde et
e dirige parralllement au
u faisceau
dultrasonns. Elle est avvance dun ou deux centim
mtres pour ttre sr de la bonne directionn. Le point dee ponction
est suffisaamment loiggn de la sonde pour avoir llangle idal de
d 60 par rapp
port aux US. C
Ce nest quen
nsuite que
loprateuur regarde lccran pour ne plus
p le quitter des yeux pendant tout le reeste de la proccdure.

Fig. 31.- Laiguille doit tre introd

duite avec le bbiseau qui regarde
r
les ultrasons.
u
Le biseau est un
ne zone de
rfractionn des US il a un
u aspect caractristique quui facilite son reprage.
r

38

Dans une approche hors du plan, le nerf tant centr sur lcran, lintroduction de laiguille se
fait le plus proche possible de la sonde et au milieu (Fig 16). Certaines sondes ont dailleurs
un repre facilitant lintroduction. Le passage de la peau se fait sous contrle de la vue.
Ensuite, comme pour lapproche dans le plan, loprateur ne regarde plus ses mains et suit la
progression de laiguille sur lcran. Lidal est de localiser le biseau qui apparat comme un
spot lumineux sur lcran diffrent du corps de laiguille (Fig 17) et de le suivre ensuite avec
un trs lger mouvement de translation de la sonde en gardant linclinaison initiale.
Que ce soit pour lune ou lautre des 2 techniques, les mouvements des tissus,
lhydrolocalisation, le neurostimulateur sont ou peuvent tre combins aux ultrasons pour
confirmer o se trouve lextrmit de laiguille.
Quelle que soit la technique utilise, le nerf est ensuite approch en gardant la vision continue
de lextrmit de laiguille. Il faut toujours aborder un nerf tangentiellement ( au ple, jamais
lquateur ). En effet, le passage parfois brutal dune aponvrose prinerveuse ou de la
paranerve peut faire que laiguille pntre dans le nerf si elle nest pas tangentielle. Une fois
laiguille positionne, lanesthsique local est inject. Le repositionnement de laiguille doit
tre une action rflchie et justifie par la diffusion non optimale de lanesthsique local [53].
La visualisation de la diffusion de lanesthsique local lors de linjection est un lment
important. Cest bien principalement laspect chographique qui doit guider le volume
danesthsique local injecter. Le but est dinjecter lanesthsique local au bon endroit et
den limiter sa quantit tout en administrant un volume suffisant. Il ne faut pas hsiter
observer la diffusion de lanesthsique local le long du nerf par des mouvements de
translation pendant la procdure. Linfiltration est arrte quand la diffusion semble
satisfaisante autour des structures nerveuses. Tout au long de la procdure, loprateur aura
lesprit dvaluer en permanence le meilleur rapport bnfice/risque pour son patient.
Un algorithme a rcemment t propos par Denis Jochum, il reprend lensemble de la
procdure avec tous les moyens dont nous disposons pour raliser un bloc dans de bonnes
conditions et en toute scurit (54) (Fig. 32). Dans la mesure o la pertinence des
informations est variable, il est possible de simplifier cet algorithme, mais il faut garder
prsent lesprit que chaque tape supprime est une perte dinformation.

39

40

Figure 32.- Algorithme propos par Denis Jochum pour la ralisation dun bloc choguid. Il reprend tous les
lments, notamment de scurit, qui peuvent faciliter le reprage, lapproche, linjection de lanesthsique local
et le suivi de la procdure.

Conclusion
Ds lors que lon utilise un appareil dchographie, il est ncessaire de connatre quelques
bases physiques indispensables linterprtation de limage voire des artfacts. Loprateur
devient ainsi mme danalyser son image et doptimiser ses rglages afin de raliser le geste
dans les meilleures conditions. Les appareils dchographie ddis lanesthsie ont des
prrglages adapts notre pratique, mais la connaissance des principes de base reste trs
utile pour amliorer et comprendre une image.
La matrise des diffrentes techniques de reprage des nerfs est galement souhaitable afin de
les combiner pour tirer de cette association le maximum de scurit et defficacit.
Lchographie est un moyen sduisant, mais qui ncessite un apprentissage rigoureux
particulirement dans le contrle de lextrmit de laiguille qui est un lment primordial et
parfois dlaiss de la scurit du geste. La neurostimulation associe permet de pallier les
ventuelles insuffisances de loprateur dans lidentification et le contrle de son geste. Une
stratgie volutive et rigoureuse doit tre prcisment codifie afin de pouvoir sadapter
toute situation clinique. Quelle que soit la technique de localisation utilise, o est le bout de
mon aiguille ? doit tre la question quil faut se poser constamment tout au long de la
procdure.

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