07/09/13

Item 79: Ectoparasitoses cutanes: gale et pdiculose

Item 79: Ectoparasitoses cutanes: gale et pdiculose

Plan
A. GALE
B. PEDICULOSES

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une gale et une pdiculose
- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations

Mots-cls / Tiroirs

NPO / PMZ

- Polycopi National
Dermatologie 2011
- Polycopi National
Maladies Infectieuses 2012
- Bouvresse & Chosidow,
Revue du Praticien, 2011

- Transmission inter-humaine directe /

indirecte
- Sillons / vsicules perles / nodule
- Lsions de grattages +/- imptigines
- Scabicide local: benzoate de benzyle
- Scabicide PO: ivermectine 1 prise,
rpeter
- Causes de persistance du prurit (5+3)
- Tt pdiculicide: malathion 12h x2/J8

- Diagnostic (+) clinique

- Bilan IST / ducation
- Terrain alcoolo-tabagique
- Sujets contacts: dpistage / Tt
- Dcontamination linge / literie
- Information crite remise
- Eviction scolaire ssi
imptiginisation

A. GALE
- Gnralits
Dfinition
Gale sarcoptique = gale humaine
Due un parasite acarien: sarcoptes scabiei, varit hominis
Epidmiologie
Parasitose frquente / terrain = SDF / vie en collectivit
Facteurs de risque: pauvret / promiscuit / manque dhygine
Physiopathologie
Femelle fconde / ponds ses oeufs dans sillon pidermique
larves en ~20 jours puis 5-10 parasites adultes = gale clinique
Modes de transmission = inter-humaine
Par contact direct et rapproch +++ : mains / sexuel (!! donc gale = IST)
Par contact indirect: vtement / literie: moins frquent

- Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: SDF ou bas niveau social / promiscuit (foyers)
Prises: alcool (cf prvention du DT si alcoolique)
Anamnse: notion de contage sujets contacts +++ (PMZ)
Signes fonctionnels: prurit = recrudescence nocturne / intense / caractre familial
Examen physique
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Lsions lmentaires (3) (en inter-digital ++)

Sillons scabieux: trait fin / sinueux / blanchtre / 5-15mm (= trajet des femelles)
Vsicules perles: levures translucides et punctiformes (= oeufs)
Nodule scabieux: nodule brun-violac prurigineux / OGE ++ / rare
Lsions non spcifiques
Lsions de grattage +++ : excoriations / lichnification / prurigo (cf item 329)
Complications: imptiginisation / eczmatisation
Topographie caractristique
Mains = espaces inter-digitaux et face antrieure du poignet ++
Face antrieure du corps = seins / ombilic / creux axillaires / OGE
!! Epargne le cuir chevelu et la face
Examens complmentaires
Pour diagnostic positif
Diagnostic avant tout clinique (Polycopi National Dermatologie)
Diagnostic est parasitologique mais peut tre pidmio-clinique avec ttt d'preuve (Polycopi National
Maladies Infectieuses)
!! mais nempchera pas un Tt dpreuve si ngatif et suspicion clinique
Prlvement local pour examen direct au microscope
Oprateur-dpendant/ peu sensible si pauci-infestation
Grattage dun sillon ou vsicule perle aprs reprage lencre de chine
Mise en vidence du parasite lexamen direct au microscope (+/- potasse)
Dermatoscopie = technique complmentaire
Pour valuation du terrain
Bilan IST +++ (PMZ / sauf ECN 2012 ? A vrifier quand grilles disponibles)
Srologie VIH (avec accord du patient)
Syphilis: VDRL / TPHA
VHB (VHC nest plus obligatoire)
Prlvement pour gonocoque et chlamydia
Si contexte thylo-tabagique (PMZ)
RTx pour recherche cancer bronchique
Bilan hpatique pour recherche IHC
Formes cliniques
Gale du nourrisson
Lsion spcifique: vsiculo-pustule palmo-plantaire +++
Topographie spcifique: atteinte visage / cuir chevelu possible / nodules scabieux pri-axillaires
Gale dissmine inflammatoire
Caractre profus et tendu de l'ruption cutane
Consquente de: diagnostic tardif / dficit immunitaire / Tt inadapts (corticothrapie)
Gale hyperkratosique (anciennement gale norvgienne )
Terrain particulier: immuno-dprim ++ (SIDA / diabtique / sujet g en collectivit avec Tt Isuppresseur)
Lsions croteuses / rythrodermie hyperkratosique / paississement ungual
!! Prurit modr voire absent / atteinte visage-cuir chevelu frquente
Extrme contagiosit car grand nombre de parasites (> 1 million)
Gale des "gens propres"
Trompeuse car pauci-lsionnelle
Prurit rcent recrudescence nocturne et caractre familial
Y penser devant tout prurit diffus persistant
Formes compliques
Surinfection / Imptiginisation
!! tout imptigo de l'adulte doit faire rechercher une gale
Eczmatisation:
Lie la gale ou au traitement
Nodules post-scabieux:
Lsions papulo-nodulaires prurigineuses rouges / cuivres
Peuvent persister plusieurs semaines aprs un Tt efficace
!! Ne contiennent pas de sarcopte (immuno-allergiques)
Diagnostics diffrentiels
Autres dermatoses prurigineuses gnralises
Pdiculose corporelle (cf infra)
Gale dorigine animale (!! pas de sillons)
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Causes gnrales de prurit (cf item 329)

Cholestase hpatique
Hmopathie (Hodgkin / LNH)
Insuffisance rnale chronique
Scheresse cutane

- Traitement
Prise en charge
Ambulatoire si gale non complique (selon terrain)
Dpistage et Tt de tous les sujets contacts (PMZ)
Tt curatif = anti-parasitaire scabicide
Tt local OU Tt gnral
Tt local =
Benzoate de benzyle (Ascabiol)
Toilette:
1er badigeon sur peau humide
Puis 2me badigeon +10min
Sur l'ensemble des tguments: paumes, plantes, OGE, cuir chevelu
Respecter muqueuses / visage / cuir chevelu (sauf si doute sur atteinte visage / cuir chevelu)
!! Ne PAS rincer
En cas de lavage des mains, le produit doit tre immdiatement rappliqu
A +24h:
2me toilette (= 2me double badigeonnage) (Polycopi National Maladies Infectieuses)
Pour certains 3me badigeonnage sans toilette / puis savonnage 24h plus tard
ou Rinage
Prcautions: chez le nourrisson (produit dilu ou temps de pose moins long: e.g. 6-12h au lieu de 24h)
Esdpallthrine + butoxyde de pipronyle (Sprgal Lotion)
Pulvris sur corps en respectant visage (arosol)
Rinc 12h aprs
Contre-indiqu (Polycopi National Dermatologie) :
Asthmatique
Nourrissons
Tt gnral = ivermectine (Stromectol)
PO: 200g/kg en une prise unique jeun
Rpte :
7-10j d'intervalle (Polycopi National Maladies Infectieuses)
15j d'intervalle (Revue du Praticien)
non systmatique (Polycopi National Dermatologie)
sujets avec signes cliniques spcifiques et/ou parasito + 8-15j Tt
certaines gales profuses
Gnral>Local :
contexte pidmique: cf simplicit ++ (Polycopi National Dermatologie)
gale profuses (Polycopi National Dermatologie)
gale du patient VIH
!! Contre-Indiqu :
enfant < 15 kg (Polycopi National Dermatologie)
femme enceinte (par l'AMM)
Tt des formes cliniques particulires
Gale du nourrisson
Hospitalisation / bandage des mains
Tt local par Ascabiol 1/2 dose: 1 seule application / 12h max
Gales profuses
Hospitalisation et isolement +++ (cf contagiosit leve)
Tt du visage et des ongles (coups et brosss avec le scabicide) si hyperkratosique (Revue du
Praticien)
Dcapage de lhyperkratose par vaseline salicycle
Tt scabicide renforc:
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gnral (ivermectine) rpt 7-10j (Polycopi National Maladies Infectieuses) / 15j (Revue du
Praticien)
ET local (benzoate de benzyle) avec 2 applications (Polycopi National Maladies Infectieuses / Revue
du Praticien)
gnral +/- local (Polycopi National Dermatologie)
!! Tt anti-histaminique gnralement inutile (pnalis ECN 2012 ?)
Prurit de la gale ne serait pas dpendant des IgE
Mais effet sdatif intressant...
Tt des complications
Imptiginisation:
ABT (PniM: cloxacilline) puis Tt de la gale aprs gurison (si Tt local) (cf item 87)
!! retrait Oxacilline/Bristopen PO du march (cf item 87)
BU 3 sem chez l'enfant
Eczmatisation: (cf item 114)
Emollients > Dermocorticodes
Intrt de l'ivermectine
Mesures associes +++
Dcontamination du linge et literie:
Soit en machine 60C (Polycopi National Dermatologie)
Soit application biocide (A-PAR aerosol) + isolement dans un sac occlus 72h
Tt systmatique simultan des contacts:
Ivermectine PO
Au minimum sujets vivant sous le mme toit (PMZ)
Au maximum toutes les personnes vivant, travaillant ou visitant l'institution
Si collectivit :
Stratgie de prise en charge en concertation avec les autorits sanitaires (Polycopi National Dermatologie)
Dclaration du cas index et enqute
!! gale ne fait pas partie des MDO
Bilan IST: srologies / ducation / dpistage partenaires sexuels / prservatif / VHB (PMZ / sauf ECN 2012 ?)
Information crite: remise dun document expliquant le droulement du traitement +++
Eviction enfants jusqu' :
3 jours aprs le Tt (gale commune)
ngativation examen parasitologique (gales profuses)
Si thylisme: hospitalisation et prvention du DT (hydratation / B1-B6-PP / diazpam)
Surveillance
Clinique seulement: consultation de contrle systmatique 10-15J
Efficacit: disparition du prurit en quelques jours
Tolrance ++ (cf scabicide local trs irritant): surveiller eczma / irritation
Si persistance du prurit > 8-15j, voquer: (5+3)
Irritation par traitement (Polycopi National Dermatologie)
Eczma de contact (Polycopi National Dermatologie)
Prurit psychogne = acaro- ou parasitophobie (syndrome dEkbom) (Polycopi National Dermatologie)
Echec du Tt (Polycopi National Dermatologie)
Erreur diagnostique : autres causes de prurit (Polycopi National Dermatologie)
Evolution normale: cf disparition du prurit retard (mais < 2S)
Traitement insuffisant
mal fait (dcapage initial par vaseline salicyle insuffisant en cas de gale croteuse)
mauvaise observance
Rinfestation prcoce (intervalle libre aprs traitement > 72h)
sujets contacts
portage cuir chevelu non trait
nodule persistant

B. PDICULOSES
- Gnralits
Dfinition
Pdiculoses = parasitoses cutane due aux poux
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Poux = arthropodes hmatophages stricts

Classification
Pdiculose du cuir chevelu (Pediculus humanus var capitis): la plus frquente
Pdiculose inguinale (pubienne) (Phtirius pubis = Phtirus inguinalis = morpion): aussi appele phtiriase
Pdiculose corporelle (Pediculus humanus var corporis)
Physiopathologie
Poux = parasites adultes / lentes = larves
Femelle pond des oeufs (10-20/j) l'extrmit des cheveux
Modes de transmission
Pdiculose du cuir chevelu: transmission inter-humaine: directe >indirecte (bonnets, peignes, brosses)
Pdiculose inguinale: transmission sexuelle (= IST !)
Pdiculose corporelle: transmission inter-humaine indirecte (pond ses oeufs sur les vtements) et directe
(promiscuit asiles nuit / SDF)
Apparition de rsistances aux insecticides

- Diagnostic
Examen clinique
Pdiculose du cuir chevelu
Terrain: enfants scolariss ++ / rechercher contexte pidmique
Signe fonctionnel: prurit +++ / prdominant en rtro-auriculaire +/- nuque
Signes physiques
Visualisation de lentes fixes aux cheveux: gristres / 1-2mm (poux rares)
Recherche de lsions de grattage +/- imptiginisation et ADP cervicales
Pdiculose inguinale
Terrain: rechercher cas contacts et IST ++
Signe fonctionnel: prurit pubien +++
Signes physiques
Visualisation de lentes et poux fixs aux poils pubiens / bruntres
Recherche lsions de grattage: souvent importantes
Recherche extension: aisselle / poitrine / cils (pas cheveux)
Pdiculose corporelle
Terrain: manque dhygine / SDF ++
Signe fonctionnel: prurit gnralis prdominant la ceinture / paule / haut du dos
Signes physiques
Visualisation de lentes dans les poils / poux dans vtements seulement
Recherche lsion de grattage / imptiginisation quasi-constante
Leucomlanodermie si infection chronique (Polycopi National Maladies Infectieuses)
Examens complmentaires
Pour diagnostic positif
AUCUN: le diagnostic est strictement clinique ( gale) (PMZ)
Pour valuation du terrain
En cas de pdiculose inguinale = bilan dIST (PMZ)
VIH / VDRL-TPHA / VHB / chlamydia et gonocoque
En cas de pdiculose corporelle
Recherche de maladies infectieuses transmises par les morsures de poux :
Bartonella quintana = fivre des tranches "urbaine" chez SDF / endocardites
Rickettsiose = typhus exanthmatique
Borrelia recurrentis = fivre rcurrente cosmopolite

- Traitement
Prise en charge
En ambulatoire
Tt curatif = anti-parasitaire pdiculicide en local
Pdiculose du cuir chevelu
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Pdiculicide-lenticide: malathion (Prioderm) > Pyrthrines

Modalits:
Malathion: 1 application de 12h (petit enfant: 8h)
Lotion > crme / sur cheveux secs / raie par raie / souvent le soir / laisser la nuit
Le lendemain: laver shampooing non traitant / rinage eau vinaigre / peignage soigneux
!! Rpter J8 pour liminer les lentes qui auraient clos dans l'intervalle (rsistantes tant que pas
closes)
Examens de contrle: systmatiques J2 et J12
poux vivants J2: rsistance hautement probable / changer classe pharmacologique
poux vivants J12: recommencer Tt avec produit initial (closion de lentes dans l'intervalle avec
mauvaise action lenticide)
Prcautions:
Malathion viter chez enfant
!! formes en spray CI chez l'asthmatique
!! pas d'AMM pour l'ivermectine (propose par certains)
Pdiculose inguinale
Tt = Tt pdiculose du cuir chevelu (Polycopi National Dermatologie + Revue du Praticien)
Traiter l'ensemble des zones pileuses
Pulvrisation de pyrthrinode de synthse / savonnage 30 min aprs / 2me Tt J7-J10 (Polycopi National
Maladies Infectieuses)
+/- Rasage des poils pubiens si possible
Dpistage et Tt simultan partenaires sexuels
Pdiculose corporelle
Douche avec savon
Dcontamination du linge et literie le plus souvent suffisante (Polycopi National Dermatologie + Revue du
Praticien)
Pdiculicides (pyrthrinodes) : zones poilues ++ (barbe, cheveux, pubis) (Polycopi National Maladies
Infectieuses)
Tt gale ventuellement associe (Polycopi National Maladies Infectieuses)
Tt des complications
Imptiginisation: ABT locale par acide fusidique + gnrale par Pni M (Cloxacilline)
!! retrait Oxacilline/Bristopen PO du march (cf. item 87)
Mesures associes
Dcontamination du linge (PMZ): lavage 50C (Polycopi National Dermatologie) / 60 (Polycopi National
Maladies Infectieuses) / A-par arosol
Sujets contacts: dpistage +/- Tt simultan des contacts symptomatiques seulement (!! gale)
Information crite: remise dun document expliquant le droulement du traitement (PMZ)
Eviction scolaire:
Non recommande (Polycopi National Dermatologie) / seulement si surinfection (Polycopi National
Maladies Infectieuses)
Dpistage du groupe par une personne forme / prvenir parents par crit
Surveillance
Clinique seulement
Efficacit: disparition des lentes et poux / du prurit
Tolrance: rechercher irritation cutano-muqueuse
Si persistance de la pdiculose corporelle, voquer (7) (Polycopi National Dermatologie):
Incomprhension / ignorance / ngligence
Cot
Recontamination par entourage / environnement
Dure et/ou frquence d'utilisation insuffisantes
Application quantit insuffisante de produit
Forme galnique inapproprie
Rsistance des poux au traitement

Synthse pour questions fermes

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Quelles sont les 2 rgions du corps que vous inspectez en priorit chez un patient chez qui vous suspectez une
gale ?
- Mains (sillons inter-digitaux++)
- Organes gnitaux externes
8 causes de persistances du prurit aprs 8-15 j dans la gale ?
- Irritation par traitement (Polycopi National Dermatologie)
- Eczma de contact (Polycopi National Dermatologie)
- Prurit psychogne (Polycopi National Dermatologie)
- Echec du Tt (Polycopi National Dermatologie)
- Erreur diagnostique : autres causes de prurit (Polycopi National Dermatologie)
- Evolution normale
- Traitement insuffisant
- Rinfestation prcoce
3 formes de gale o le Tt gnral est prfr au Tt local ?
- Contexte pidmique (Polycopi National Dermatologie)
- Gales profuses (Polycopi National Dermatologie)
- Gale chez un patient VIH
3 germes pouvant tre transmis par pdiculoses corporelles ?
- Bartonella quintana
- Rickettsioses
- Borrelia recurrentis
Quelles sont les indications l'viction scolaire dans les pdiculoses du cuir chevelu ?
- Aucune (Polycopi National Dermatologie)
- Si surinfection (Polycopi National Maladies Infectieuses)
7 causes voquer si persistance de la pdiculose corporelle aprs Tt ?
- Incomprhension/ignorance/ngligence
- Cot
- Recontamination par entourage / environnement
- Dure et/ou frquence d'utilisation insuffisantes
- Application quantit insuffisante de produit
- Forme galnique inapproprie
- Rsistance des poux au traitement
(Polycopi National Dermatologie)
Pourquoi faire un examen de contrle J2 dans les pdiculoses du cuir chevelu ?
- Recherche de rsistance
Faut-il changer de classe thrapeutique si on retrouve des poux vivants J12 aprs Tt ?
- Non, renouveler Tt initial

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