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IMPOT SUR LE REVENU

REVENUS SALARIAUX ET ASSIMILES
Article 174 du C.G.I.
BORDEREAU - AVIS DE VERSEMENT
Mois /___/___/
0 5

(1)

Anne /___/___/___/___/
2 0 1 6

IDENTITE DE LA PARTIE VERSANTE

Nd'identification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/
CNI ou carte de sjour : /__/__/__/__/__/__/__/__/
33 34 1 8 0
Identifiant commun de lentreprise ICE : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/

ACT 'COM
Nom et prnom ou raison sociale de lemployeur ou dbirentier : .................................................................................
N3, Angle Av El Fadila et Rue Al Hanaa
Adresse du sige social ou du principal tablissement :.................................................................................................

Kamra-Cym
RABAT
.............................................................................................................................
Ville :..................................................
CADRE A SERVIR PAR LA PARTIE VERSANTE
Montant global des rmunrations verses: /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
1 4 8 4 ,0 0
Montant des retenues en
principal
A

1484,00
........................................

Pnalit de 10%
B
..........................................

Total

Majoration de retard
(2)
de 5% et 0,5%
C

(Arrondi au DH suprieur)

.......................................

1484,00
..................................

A+B+C

Mille Quatre Cent Quatre Vignt Quatre

Arrt la somme globale de (en toutes lettres) :...........................................................................................................
Dirhams.
.........................................................................................................................................................................................

27/06/2016
RABAT
A ......................................le
........................
Cachet et signature

CADRE A SERVIR PAR LA RECETTE DE L'ADMINISTRATION FISCALE OU LA PERCEPTION

Montant des droits en
principal
A
........................................

Pnalit de 10%
B
..........................................

Total

Majoration de retard
de 5% et 0,5%
C

(Arrondi au DH suprieur)

.......................................

..................................

A+B+C

Arrt la somme globale de (en toutes lettres) :...........................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
Quittance n :

/___/___/___/___/___/___/___/___ /

Date de versement :

/___/___/ - /___/___/ - /___/___/

RAF ou perception de : ...................................................................................................................................................

(1)

- Prsenter en double exemplaire.

- Les retenues affrentes aux paiements effectus pendant un mois dtermin,
doivent tre verses dans le mois qui suit celui pour lequel la retenue a t
opre.
(2)
Il est appliqu une majoration de 5 % pour le premier mois de retard et 0,5 %
par mois ou fraction de mois supplmentaire.

A ......................................le ........................
Cachet et signature