Vous êtes sur la page 1sur 5

Progrs en urologie (2009) 19, 260264

Prise en charge de linfertilit masculine


Treatment of male infertility
F. Marcelli a,, G. Robin a,b, J.-M. Rigot a
a

Service dandrologie, hpital Calmette, CHRU de Lille, boulevard du Professeur


Jules-Leclercq, 59037 Lille cedex, France
b
Service de mdecine de la reproduction, hpital Jeanne-de-Flandres, CHRU de Lille, 2,
avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
Rec
u le 10 octobre 2008 ; accept le 10 octobre 2008
Disponible sur Internet le 12 f
evrier 2009

Actuellement, en France, plus dun couple sur dix va tre amen consulter un mdecin
pour infertilit. Linfertilit du couple se dnit par labsence de grossesse aprs un an
de rapports sexuels rguliers sans contraception. Dans certaines conditions particulires
(troubles du cycle chez la femme, antcdents mdicochirurgicaux particuliers dun ou
des deux partenaires. . .), le bilan dinfertilit peut tre ralis plus rapidement avec une
certaine lgitimit.
Ce bilan est indispensable dans la dmarche tiologique et thrapeutique (cause
curable ou orientation vers les techniques dassistance mdicale la procration). Une
tiologie masculine est retrouv dans prs de 40 % des cas. Elle est soit isole, soit associe galement un facteur fminin dinfertilit. Cest pourquoi, les bilans cliniques et
spermiologiques de lhomme sont incontournables et doivent tre raliss systmatiquement. Les dernires avances en matire daide mdicale la procration (AMP) avec
la technique de fcondation in vitro avec micro-injection intracytoplasmique (FIV-ICSI)
ont rvolutionn les thrapeutiques proposes aux hommes infertiles par azoospermie ou
oligozoospermie svre et avec des anomalies spermatiques svres (asthnozoospermie
et/ou tratozoospermie majeures).

Interrogatoire du partenaire de sexe masculin [1]


Il reprsente le temps principal de la consultation. Il sattache rechercher au niveau
familial, des antcdents dinfertilit, de cancers de lappareil urognital et de maladies
gntiques (chromosomes, mucoviscidose. . .).

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : f-marcelli@chru-lille.fr (F. Marcelli).

1166-7087/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.purol.2008.10.027

Prise en charge de linfertilit masculine


Sur le plan personnel, en dehors de linterrogatoire
habituel, on sattachera rechercher des antcdents de
chirurgie inguinoscrotale (cryptorchidie, hernie inguinale),
la notion de pathologies chroniques (diabte, affections
respiratoires, neurologiques, psychiatriques. . .) et de prise
mdicamenteuse au long cours.
Sur le plan des antcdents andrologiques, on
sintressera la recherche de tous les vnements
susceptibles de perturber les fonctions testiculaires : ge
et droulement de la pubert, notions de traumatisme,
dpisodes de torsions ou de sub-torsions testiculaire et/ou
de chirurgie scrotale, notions de traitement mdical et/ou
chirurgical de cryptorchidie uni- ou bilatrale, antcdents dinfections urognitales (orchipididymites dans un
contexte dIST, orchite ourlienne, tuberculose gnitale. . .).
Il sera galement utile de savoir si le patient a dj fait
preuve de sa fertilit (avec sa partenaire actuelle ou avec
dautres).
Une intoxication tabagique sera systmatiquement
recherche, car il sagit dun facteur pjoratif indniable :
altration de la production de spermatogense, perturbation de la mcanique agellaire spermatique (mobilit des
spermatozodes) et diminution de prs de 50 % des chances
de succs des techniques dAMP. Il en est de mme pour les
prises rgulires de cannabis. Il faudra senqurir de la profession du patient pour rechercher une exposition excessive
des testicules la chaleur ou dautres toxiques (pesticides,
solvants. . .).
Enn, il faudra sintresser au droulement et la frquence des rapports sexuels en recherchant des dysfonctions
sexuelles masculines pouvant compromettre la fertilit du
couple : dysfonction rectile, anjaculation, dyspareunie,
jaculation prcoce ant-portas. . .

Examen clinique du partenaire masculin


Il sattache rechercher avant tout des signes
dhypoandrisme, voquant une atteinte de la fonction
endocrine testiculaire : gyncomastie, diminution de la
pilosit (frquence des rasages du visage), asthnie, baisse
de la libido, rpartition gynode des graisses. . .
Le reste de lexamen est centr sur lappareil urognital :
la palpation testiculaire avec valuation du volume, de
la consistance (normalement ferme) et recherche de
nodule ;
la palpation des pididymes la recherche dune dilatation voquant un obstacle daval ;
la prsence ou non des canaux dfrents au niveau du
cordon ;
la recherche dune dilatation veineuse au niveau du cordon et du ple suprieur du testicule gauche, majore en
position debout et lors de manuvre de valsalva (varicocle) ;
la taille de la verge et position du mat urtral (hypospadias ?) ;
un toucher rectal pour examiner la prostate et les vsicules sminales est recommand en cas dantcdents
dinfection urognitale, de suspicion danomalie obstructive des voies gnitales, de signes fonctionnels urinaires
(dysurie) ou si lge du patient (plus de 50 ans) justie un
dpistage du cancer de la prostate.

261
Tableau 1

Interprtation du spermogramme.

Normes

Anomalies

Volume du sperme :
26 ml

< 2 ml : hypospermie

Numration des
spermatozodes (spz) :
> 20 millions/ml
> 40 millions/jaculat

> 6 ml : hyperspermie
Absence de spz :
azoospermie
Quelques spz :
cryptozoospermie
< 20 millions/ml ou
< 40 millions/jac :
oligozoospermie
< 50 % : asthnozoospermie

Mobilit a la lre heure


> 50 %
Morphologie normale des spz :
> 30 % (classication de
< 3015 % selon la
David)
classication :
tratozoospermie
> 15 % (classication de
Kruger)
Leucocytes < 1 million/ml
> 1 million/ml :
leucospermie
Vitalit des
< 50 % : ncrozoospermie
spermatozodes : > 50 %

Examens complmentaires de premire


intention systmatique
Le spermogramme de base
spermocytogramme
Il sagit de lexamen primordial pour valuer linfertilit
masculine. Il est ralis au mieux dans un laboratoire
ayant lagrment en biologie de la reproduction. Le recueil
par masturbation a lieu au laboratoire (et non au domicile), aprs deux cinq jours dabstinence sexuelle. Les
normes dinterprtation de cet examen sont reprises dans
le Tableau 1. Les principaux paramtres qui sont valus
sont le volume du sperme, la concentration, la mobilit, la
vitalit et la morphologie des spermatozodes (Tableau 1 et
Fig. 1).
Si cet examen est normal, il nest pas ncessaire de
le rpter. En revanche, en cas danomalies constates,
compte tenu des grandes uctuations physiologiques des
paramtres spermatiques et de la dure dun cycle de spermatogenses (74 jours dans lespce humaine), il faudra

Figure 1.

Aspect schmatique dun spermatozode.

262
le recontrler au moins une fois, environ trois mois aprs
le prcdent. Cela permettra de savoir si les anomalies
constates initialement se conrment ou si elles taient
transitoires.

Lchographie de lappareil urognital


Cet examen prcise le volume de chaque testicule (normal 16 mL), dpiste des anomalies passes inaperc
ues
lexamen clinique (tumeurs testiculaires infracliniques)
[2]. Ltude du carrefour vsiculodfrentiel par un
temps endorectal nest pas systmatique mais sera particulirement importante dans lvaluation des atteintes
obstructives.

Examens complmentaires de seconde


intention ou sur signes dappel

F. Marcelli et al.

Proposition dun dosage du PSA chez tous les


hommes de plus de 50 ans. tude gntique
La ralisation dun caryotype et de ltude du chromosome
Y (recherche de dltions larges de rgions chromosomiques
dnommes AZF et impliques dans le bon droulement de
la spermatogense) se justient devant une oligozoospermie
svre infrieure cinq millions et devant une azoospermie
car cest dans ces situations quils sont retrouvs pathologiques.
En ce qui concerne ltude du gne CFTRou ABCC-7
(impliqu classiquement dans la mucoviscidose), celle-ci est
ralise devant un tableau clinicobiologique montrant des
anomalies des glandes et voies gnitales (absence dun ou
deux canaux dfrents, hypospermie, absence dune ou des
deux vsicules sminales. . .). En cas danomalies chromosomiques ou gniques, un conseil gntique est primordial
pour le couple compte tenu des risques de transmission la
descendance.

La spermoculture
Elle sera demande en cas dantcdents infectieux gnitourinaires ou de symptomatologie vocatrice et devant des
anomalies du spermogramme. Elle sera, en revanche, systmatique avant recours aux techniques dAMP. Elle est
considre comme pathologique sil est retrouv plus de
105 UFC dun ou plusieurs agents pathognes bactriens.
Elle doit tenir compte du nombre et du type des germes
retrouvs (toutes les bactries ne sont pas pathognes) et
dventuelles anomalies associes du spermogramme (leucospermie, asthnospermie, tratospermie. . .). Il nest donc
pas ncessaire de traiter une spermoculture positive de
manire systmatique.

Le test de Migration Survie ou test


doptimisation
Il est ralis lorsque lon soriente vers la ralisation
de techniques dAMP. Ce test consiste soumettre les
spermatozodes un parcours du combattant (centrifugation sur gradients) au laboratoire pour slectionner
les spermatozodes les plus aptes fconder un ovocyte.
Le nombre, la mobilit et la morphologie des spermatozodes rcuprs ce test sont capitaux, car il permet
de choisir la technique dAMP intraconjugale la plus adapte : insmination intra-utrine (IIU), FIV classique ou
ICSI.

Bilan hormonal
Il sera prescrit demble devant la constatation dune
hypotrophie testiculaire lexamen clinique, de signes
dhypoandrisme et en cas danomalies importantes du spermogramme. Il consiste doser la FSH, ventuellement
linhibine B, pour valuer la fonction exocrine testiculaire (cest--dire le droulement de la spermatogense)
et la testostrone totale pour valuer la fonction endocrine (cest--dire une synthse sufsante dandrognes)
[3]. En cas de baisse de la testostronmie, un dosage de
contrle, associ un dosage de la LH et de la prolactine
sera demand.

Propositions thrapeutiques
Absence danomalies importantes au sein du
couple
Il faut savoir rassurer le couple, ddramatiser la situation,
proposer des solution simples (augmentation raisonnable de
la frquence des rapports sexuels [deux trois par semaine],
meilleures hygine de vie, rduction pondrale, pratique
dactivits sportives, arrt des consommations de toxiques
et notamment tabagique. . .) reprsentent les premiers lments de la prise en charge.

Prise en charge dune varicocle


Son traitement sera discut au cas par cas. La dcision
repose sur un faisceau darguments : la varicocle doit avant
tout tre clinique (cest--dire visible ou palpable lors de
lexamen clinque), associe une asymtrie des volumes
testiculaires, un ramollissement du testicule et/ou des
anomalies spermatiques. Lamlioration ventuelle de la
spermatogense sera contrle sur des spermogrammes raliss distance du traitement de la varicocle. Celui-ci peut
tre chirurgical (varicoclectomie) ou radiologique (embolisation au cours dune phlbographie) selon les habitudes
locales.

Altrations modres des paramtres


spermatiques
On pourra discuter, en fonction des paramtres fminins,
la ralisation dinsminations intra-utrines avec spermatozodes de conjoint (IIUc). Cette technique dAMP consiste
aprs une stimulation ovarienne douce (pour obtenir
un ou deux follicules dominants) dposer au fond de
lutrus, le jour de lovulation, une prparation contenant
les meilleurs spermatozodes qui auront t slectionns
au laboratoire de biologie de la reproduction aprs le
recueil. Linsmination est un geste indolore mais qui doit
tre ralis le plus dlicatement possible. Le taux de

Prise en charge de linfertilit masculine

Figure 2.

263

ICSI.

grossesse par cycle est denviron 1020 % selon les quipes.


Six IIU sont prises en charge par lAssurance maladie en
France.

Altrations svres des paramtres


spermatiques
Le recours la FIV classique , voire lICSI est pratiqu soit demble si les paramtres spermatiques sont trs
altrs, soit secondairement aprs chec des IIUc en cas
daltrations spermatiques initialement modres. Les spermatozodes seront obtenus soit directement partir dun
jaculat soit, en cas dazoospermie, dune extraction chirurgicale (origine testiculaire ou pididymaire en fonction
de la cause de lazoospermie).
Cette procdure est plus pnible, car elle impose une
hyperstimulation ovarienne contrle (traitements injectables quotidiens), une surveillance chographique et
hormonale trs rgulire et enn une ponction ovocytaire
choguide par voie transvaginale. Le but ici est de rcuprer un maximum dovocytes pour pratiquer les techniques
de fcondation in vitro au laboratoire de biologie de la
reproduction. Le jour de la ponction des ovocytes, une FIV
classique (mise au contact des spermatozodes autour des
ovocytes) est ralise si la concentration, la mobilit et la
morphologie des spermatozodes le permettent. En effet,
dans cette situation, on laisse les spermatozodes fconder eux-mmes les ovocytes. Le cas chant (anomalies
spermatiques trop svres) ou en cas de spermatozodes
dorigine pididymaire ou testiculaire, on aura recours
une ICSI, o les spermatozodes slectionns sur des critres

morphologiques et de mobilit sont injects un un dans


les ovocytes (un spermatozode micro-inject par ovocyte)
(Fig. 2).
Les embryons ainsi obtenus sont ensuite mis en culture.
Le plus souvent, ils sont transfrs dans lutrus prpar
par des traitements hormonaux dans le but de faciliter
limplantation. Ce transfert a lieu dans la grande majorit des cas 48 72 h aprs la ponction ovocytaire. Un test
de grossesse deux semaines aprs la ponction ovocytaire
permettra de faire un diagnostic prcoce de grossesse dbutante.
Ces techniques ne seront envisageables que si le bilan
fminin le permet. Un des facteurs dterminant sera la
rserve ovarienne chez la femme qui correspond en fait
lvaluation du potentiel de rponse des ovaires la stimulation hormonale.

Le recours aux spermatozodes de


donneurs (don de spermatozodes)
Il se justie dans deux situations :
soit chez des patients azoospermes chez qui il a t impossible dextraire chirurgicalement des spermatozodes (ou
qui nont pas souhait avoir recours cette intervention) ;
soit aprs chec des techniques dAMP intraconjugales,
en rapport avec des anomalies spermatiques svres.
Les spermatozodes, issus de donneurs fertiles (don anonyme et gratuit) sont conservs dans les centres dtude
et de conservation des ufs et du sperme humains

264

F. Marcelli et al.

(Cecos). Ils seront utiliss pour pratiquer soit des IIU,


soit des FIV classiques . Ce sont les donnes du bilan
fminin qui permettront de choisir une de ces deux techniques.

Remerciement

Conclusion

Rfrences

lissue de ce bilan, vous pourrez dpister de manire


able un facteur masculin dinfertilit. Ce bilan permettra soit de diagnostiquer une pathologie dont le traitement
tiologique serait susceptible de restaurer une meilleure
fertilit, soit dorienter demble le couple en AMP pour
une prise en charge adapte. Ce bilan masculin sera
bien sr systmatiquement ralis en parallle du bilan
fminin.

[1] Huyghe E, Izard V, Rigot JM, Pariente JL, Tostain J, Les membres
du comit dandrologie de lassociation franc
aise durologie
(CCAFU). valuation de lhomme infertile : recommandations
AFU 2007. Prog Urol 2008;18:95101.
[2] Haddad O, Leroy X, Lemaitre L, Biserte J, Rigot JM. Infertility
and testicular tumour based on a series of 25 patients. Prog Urol
2005;15:10096.
[3] Bourcigaux N, Christin-Matre S. Hormonal evaluation in infertile
men. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:5516.

Un grand merci lensemble de lquipe du service


dandrologie qui rend notre quotidien si agrable.