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Ann R~adaptation M~d Phys 1997;40:121-30

Elsevier, Paris

H~mipl~gie

La r ~ d u c a t i o n de l'h~mipl~gie vasculaire de l'adulte


am~liore-t-elle ia marche ?
X Debelleix
Unit~ de rg~ducation neurologique, centre de la Tour-de-Gassies, 3352.3 Bruges cedex, France
(Re~u le 12 d6cernbre 1996 ; accept6 le 3 janvier 1997)

R~sum~ - La revue de la litt6rature permet les conclusions suivantes : quelles que soient les techniques de r66ducation, le pronostic
global de r6cup6ration de la marche est situ6 h 80 %, mais aucune 6tude ne permet de pr6voir ce qu'il en serait sans r66ducation.
Aucune 6tude n'apporte la preuve q u ' u n e technique particuli~re puisse redonner la marche anx 20 % d'h6mipl6gies non ambulatoires
au-delh du 6 e mois. Certaines techniques instrumentales ont fair la preuve de leur efficacit6 dans l'am61ioration quantitative de la
marche: le biofeedback pour le contr61e du genou, l'orth~se de r66quilibration. La sup~riorit6 des r6sultats qualitatifs et quantitatifs
d ' u n e r66ducation pr6coce intense en unit6s sp6cifiques peut ~tre retenue. Les sujets qui en retirent le plus grand b6n6fice sont les
h6mipl~gies de gravit6 interm6diaire, et parmi eux les plus d6ficitaires.
h~mipl~gie vasculalre / r~ducation / marche / pronostic

Summary -ql)oes the rehabilitation of the vascular stroke in adults improve walking? The review of literature allows the
following conclusions: whatever the techniques of rehabilitation, the global pronostic recovery of walking is around 80%, but no
study can predict what it would be without rehabilitation. No study prooves that a particular technique should allow the 20% of nonwalking strokes to recover after the 6th month. Some instrumental techniques have proved their efficacy in the qualitative increase of
walking: biofeedback for knee control and orthesis of reequilibration. The superiority of qualitative and quantitative results of an
early intensive rehabilitation in specific departments can be retained. The higher benefit is for strokes of intermediary gravity, and,
among them, for the most deficient.
vascular stroke / rehabilitation / walking / pronostic

La r6ponse ~ la question <~La r66ducation de l'h6mipl6gie am61iore-t-elle la marche >> a u n e importance consid6rable : pour le patient d ' a b o r d , et
pour son entourage, qui d6s le cap vital pass6 pose
la question : ~ marchera-t-il ? >~. Elle l'est pour le
m6decin rE6ducateur puisqu'il dolt proposer un
programme, un protocole et finalement un pronostic de marche. Enfin du fait de l'organisation des
syst6mes de soin de rEEducation que cela suppose,
la r6ponse a des consequences d'ordre socio-Econornique en raison de l ' i n c i d e n c e directe de la
reprise de la marche sur le retour au domicile.
La rEponse de chacun est forcEment fondEe soit
sur sa propre experience, sa pratique professionneUe, soit sur l'hEritage du savoir-faire, fondE sur les
concepts des ~ P6res Fondateurs >~de la rEEducation
neuromotrice, soit enfin sur les conclusions d'es-

sais cliniques, d6montrant les avantages de telle ou


telle technique, avec un niveau d'fvidence variable.
I1 faut reconnaitre que j u s q u ' a un pass6 finalemerit assez r6cent, la majorit6 des publications en
m6decine de r66ducation avait comme but principal
d'enrichir nos connaissances physiopathologiques
des 16sions vasculaires c6r6brales, des processus de
r6cup6ration apr~s 16sion, de la description s6m6iologique souvent tr~s fine des deficits sp6cifiques de
l'h6mipl6gie vascnlaire, et des troubles associ6s.
Des protocoles de r66ducation et des indications
6talent propos6s dans le but d'arnfliorer la fonction
motrice et donc les possibilit6s de marche.
Apr~s i'6poque r6volue d'une r66ducation motrice
ignorant tout du cerveau, la m6decine de r66ducation
s ' e s t mise v6ritablement en place, i n s p i r f e des
concepts fondateurs de Bobath [8], Kabat [36],

122

x Debelleix

Brunnstrom [14], a l'origine de la rEEducation neuromusculaire de facilitation, d'inhibition et de proprioception, presque ErigEe en dogme. Toutes ces techniques ont EtE divulgures en France progressivement
dans les annEes 70 [ 1], et appliquEes h la rEEducation
des hrmiplEgiques.
Par la suite, vinrent s'ajouter d'autres techniques,
en particulier la rEEducation sensitivomotrice [3, 40,
44], dont l'efficacitE a surtout EtE soulignEe pour la
rEcupEration fonctionnelle du membre suprrieur.
Des technologies nouvelles, notamment la stimulation Electrique fonctionnelle [9] et le travail en biofeed-back [38] couples avec des techniques instrumentales d'analyse de la marche, ont EtE proposEes
cornme des outils d'optimisation de la rEcupEration
de la marche et ont donne lieu ?a de multiples publications. Nous tenterons de voir en quoi ces techniques instrumentales peuvent optimiser le pronostic
de la marche et enrichir les strategies de traitement.
Plusieurs ouvrages, certains dEjh anciens [1, 8],
d'autres rEcents [41] ont 6tE consacrEs ~ la description dEtaillEe des diffErents tableaux cliniques de
l'hEmiplEgie et proposent les grandes lignes de la
rEEducation. Leur but est didactique, et non de
donner des rEsultats chiffrEs. Ils constituent une
rEfErence p E d a g o g i q u e e s s e n t i e l l e q u ' a u c u n e
publication rrcente ne remplace.
Une des difficultEs d ' a n a l y s e de la littErature
rEcente tient au fait que le rEsultat des techniques
censEes amEliorer la marche est estimE soit de faqon
globale (index d'autonomie, possibilitE de marcher)
soit de faqon trbs ciblEe sur tel ou tel aspect de la
marche. En outre, t o u s l e s auteurs s'accordent sur
les d;_fficultEs de selection de groupes de patients
homogrnes, sur l'int ication entre les effets du type
de rEEducation et de la quantitE de traitement. Si la
plupart des series analysEes prennent en compte
d'autres troubles que le deficit moteur comme les
t r o u b l e s du tonus, les t r o u b l e s sensitifs, bien
d'autres facteurs habituellement presents chez l'hEmiplEgique et qui nous semblent avoir une influence
considerable dans la restauration fonctionnelle de la
marche sont trrs rarement cites (l'Etat gEnEral mais
surtout l'Etat thymique, l'aspect motivationnel, les
ElEments familiaux, sociaux, culturels, etc).
Malgr6 ces imperfections ces series cliniques
nous donnent des renseignements globaux, d'ordre
quantitatif et/ou qualitatif sur la rEcupEration de la
marche apr~s accident vasculaire cErEbral.
LE PRONOSTIC GLOBAL
DE LA M A R C H E
Si l'on ne salt pas bien le devenir exact des hrmiplfigiques ne recevant aucune rEEducation du tout,

on salt que le pronostic global de rEcupEration de


la marche est aux alentours de 80 %,
Plusieurs Etudes retrospectives [5, 20, 25, 45, 53,
56] retiennent ce chiffre de 80 %. Compte-tenu de
ieur 6poque, on peut supposer que les techniques
de rEEducation utilisEes dans ces series s'inspir a i e n t des m E t h o d e s d i t e s n e u r o m u s c u l a i r e s .
Cependant aucune correlation particuli~re n ' e s t
falte entre le protocole exact de rEEducation et le
pourcentage de rEcupEration de la marche.
D'autres Etudes prospectives plus rEcentes [21,
22, 24, 35, 50, 51, 52] confirment avec peu de
variations ce chiffre global de rEcupEration.
Les facteurs pronostics statistiquement corrE1Es
sont: l'6tat de la marche au 15e jour, l'existence de
troubles sensitifs, l'~ge [20]. Les phEnom~nes persistants de troubles du schema corporel et d'hEminegligence [1 ], la dEtErioration des fonctions supErieures aggravent le pronostic ; bien Evidemment, la
n o n - p a r t i c i p a t i o n et la n o n - m o t i v a t i o n pour la
rEEducation est un facteur pEjoratif supplEmentaire.
La localisation de la lesion cErEbrale est parfois un
critrre de marche plus prEcoce [5] mais le caract~re
hEmorragique ou ischEmique de la lesion ne semble
pas determinant sur i'impact de la r~Education en
terme de rEcupEration de marche [45].
Toutes ces Etudes soulignent l ' i m p o r t a n c e du
deficit moteur initial, qui lorsqu'il est tr~s incomplet
permet de prEdir que la marche sera acquise dans
80 voire 90 % des cas [22]. Le pronostic est plus
severe en cas de deficit initial plus marquE. Les
anteurs s'accordent ~ pcnser que la marche a peu de
chance de progresser apr~s le 6~ mois [24, 50].
Pour Jorgensen et al [35] darts leur Etude prospective concemant 804 hEmiplEgiques, dont 5 1 %
au depart n ' o n t aucune possibilitE de marche, la
rEcupEration est achevEe dans les 11 semaines suivant I'AVC. Le temps mis ~ rEcupErer et la qualitE
de la marche obtenue (64 % marche autonome,
I4 % marche assistre) sont statistiquement lies au
deficit analytique initial et ~ la capacitE ou non de
marche initiale. Ce pronostic est possible et valide
d~s la 3 e semaine pour ceux ayant un deficit nul,
lEger ou modErE et ne v a r i e plus a u - d e l ~ de
9 semaines. Pour ceux ayant un deficit severe ou
total, il t'est d~s la 6 e semaine et ne varie plus andel~ de 11 semaines.
Quelles que soient les techniques de rEEducation, le pronostic global de rEcupEration de la
marche est situE aux alentours de 80 %.
Aucune Etude ne permet de savoir ce qu'il en
seralt sans rEEducation du tout...
Reste donc ~ savoir si la rEEducation peut espErer amEliorer ce pourcentage de rEcupEration, en
particulier pour les plus graves.

R66ducation de l'htmipltgie et marche


Pour les 80 % de marcheurs, peut-on amEliorer
leur qualitE de marche ?

La r~ducation peut-elle am~liorer


quantitativement le pronostic de marche ?
Peu d'ttudes h notre connaissance prtsentent des
rtsultats quantitatifs, contrtlEs, permettant d'apprtcier
le rEsultat des techniques majeures utilistes en rt&tucation neuromusculaire, qu'il s'agisse des techniques
de facilitation neuromusculaire proprioceptive, ou de
la rEEducation neuro-dtveloppementale de Bobath.
Lorsque la marche n 'est pas atteinte
au 3 e ou 4 ~ mois, la prolongation de la r ~ d u c a t i o n
peut-eUe am~liorer le pourcentage
de r~cup~ration ?

Dans une sErie ouverte, en 1993, Dam et al [19]


analysant le devenir de 51 hEmiplEgiques, porteurs
de lesions TDM 6tendues et ne marchant toujours
pas au 3 e mois, Etudient leur devenir jusqu'h 2 ans
a v e c p o u r s u i t e rEguli~re de rEEducation t y p e
Bobath (sept modules de 1 h 2 mois). Les rEsultats
sont 6valuEs en fonction de l'Index d'autonomie
(Barthel). Le gain obtenu est m a x i m a l au cours
de la premi6re annEe (90 % des cas): 74 % des
patients retrouvent une capacitE de marche sans
assistance, et 79 % atteignent un score de Barthel
au-dessus de 70. Les auteurs ne peuvent cependant
dEgager le profil type des patients qui peuvent
encore progresser par ce protocole.
Quelques ~tudes sont consacr~es it des protocoles
sp$cifiques visant it am~liorer les sujets
non ambulatoires, passes les premiers mois.
I1 s'agit de s~ries ouvertes, sans groupe contr~le
Hesse et al [30] rapportent en 1994 une sErie de
neuf patients, non marcheurs au 4 e mois, malgrE une
poursuite rEgulitre de rEEducation basEe sur les
mtthodes de Bobath. S'inspimnt d'un protocole dEjh
propose par Waagfjtrd et al [55], ils proposent un
rEentra~nement intensif, utilisant le tapis roulant
vitesse lente (0,12 m/s) associE ~ un alltgement partiel du poids du corps (de 25 h 40 %) obtenu grace
un syst~me de harnais. Vingt-cinq stances ?araison de
cinq par semaine, d'abord de 15 minutes puis de
30 minutes, en complement du traitement r66ducatif
(non precisE), permettent de constater une ElEvation
statistiquement significative de leur capacit6 de
marche EvaluEe sur l'tchelle fonctionnelle de marche
(FAC) avec un gain de 2,2 points en moyenne. La
vitesse de marche, la cadence et la longueur du pas
sont amEliorEes de mani~re significative en fin de
traitement (p < 0,01). I1 n ' y a pas d'augmentation de
la spasticitt. Cette Etude intEressante p~che cependant

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par l'absence de groupe contrtle, l'absence d'Evaluation h distance du rtentm~ement. Elle est donc proposEe c o m m e un c o m p l e m e n t de la rEEducation
neuromusculaire classique. Richards et al [46] prtconisent cette technique d~s la phase prtcoce.
Un des intErfts de cette mEthode est possiblement
dE au lien direct entre le rtentra3nement et l'objectif
recherche /~ savoir la marche elle-mtme. Lorsque
celle-ci n'est possible qu'avec l'utilisation conjointe
d'un tapis roulant h faible vitesse et d'un systtme
d'allEgement par harnais, h condition qu'il soit bien
tolErE, la rEEducation peut 8tre effectuEe dans un
environnement d'allure comportementaliste, directement orientte sur la ~che h effectuer. Ceci a EtE propose en particulier par l'tcole Canadienne [6], sous le
terme de rtapprentissage moteur (<<motor relearning
program >~de Cart et Shepherd [15]). Ce modtle sugg~re que le meilleur exercice est la ~che elle-m~me.
I1 s'agit ici d'essayer d'ufiliser le potentiel rtsiduel de
rEcupEration de la fonction motrice et d'augmenter
les performances du patient en le plaqant dans des
situations fonctionnelles significatives pour lui.
Cette technique a d'ailleurs 6tE proposEe dans
d'autres pathologies que l'hEmiplEgie vasculaire
n o t a m m e n t chez les paraplEgiques incomplets,
modErEment spastiques, avec une efficacitE rEelle
sur les param~tres spatiotemporels de la marche,
sans modification de la spasticitE lorsque l'allfgement du poids du corps est de 40 % [54].
On peut donc retenir que cette technologie mEriterait d ' & r e validEe sur des series comportant un
plus grand n o m b r e de patients avec surtout un
g r o u p e c o n t r t l e et une Evaluation ~ distance,
notamment en ce qui concerne le transfert dans la
marche en situation ordinaire.
La place de la mithode de Brunnstrom

C h e z les p a t i e n t s h t m i p l t g i q u e s n ' a y a n t pas


de p o s s i b i l i t 6 de rEcupEration de la m a r c h e
en raison du deficit moteur, et a f o r t i o r i chez les
patients plus figEs, m a i s dont l'Etat gEnEral le
permet, les techniques de renforcement musculaire
dEcrites par Brunnstrom [14], visant ~ renforcer
la spasticitE en extension du m e m b r e infErieur,
r e s t e n t s o u v e n t la seule mEthode rEEducative
pouvant permettre h ces patients une verticalisation
voire une d t a m b u l a t i o n assistEe [34]. On sait
en effet depuis longtemps que pour ces personnes
fragilisEes, sans grand potentiei de rEcupEration
motrice, les mEthodes de rEEducation type Bobath
ne sont pas indiquEes [28], et restent inefficaces.
Ainsi la verticalisation prEcoce sur table, tout en
prtvenant les troubles orthopEdiques et gEnEraux
favorise la rEcupEration d'un schema d'extension. Le
travail au verticalisateur peut parfois ators se prolon-

124

x Debelleix

ger par un apprentissage de la marche entre barres


parall~les, souvent aide d'une attelle souple, Lorsque
le patient est motivE, cooperant, sans trouble majeur
associE, c'est bien souvent le seul moyen d'obtenir
une dEambulation limitde mais fonctionnelle.
Cette marche peu esthdtique, limitEe dans son pErimetre, peut dans les meilleurs cas bEnEficier d'une
aide considerable par un appareillage adaptE visant ?a
6viter le rEcurvatum, h maintenir un pied Equin souvent spastique, ranqons de la technique [ 16].
I1 n ' y a cependant aucune Etude validEe h ce jour
en faveur de tel ou tel programme.
Aucune Etude n'apporte la preuve qu'une technique particuliEre pourrait redonner la marche aux
20 % d'h~miplEgiques non ambulatoires au-del~
du 6 ~ mois.
Cependant, on peut proposer ~ des sujets coopErants, motives, sans trouble associE majeur un
rEentrainement spEcifique, voire un appareillage
qui peut se rEvEler efficace.
La r~lucation
qualitativement

peut-elle am~liorer
la marehe de l'h~mipl~gique

Les ddfauts de la marche de l'h~mipl~gique


sont tout ?tf a i t connus
Ils sont responsables de la demarche ~ la lois inesthEtique, parfois dangereuse, souvent invalidante
au plan social.
Ils dEcoulent en grande pattie du deficit de commande et des dEsordres spastiques. Ils ont 6t6 parfaitement dEcrits [1, 7, 11, 18, 48]. Rappelons en
particulier :
- le dEfaut de stabilitE du bassin par insuffisance
musculaire des fessiers et des rotateurs de hanche ;
- le dEfaut d'appui au sol et l'asymEtrie de rEpartition des charges avec appui exagEr6 sur le cEtE
sain ;
- le mauvais contrEle unipodal ;
- la dEsaxation du tronc et l'absence de dissociation des ceintures ;
- le dEsEquilibre statique et dynamique du pied
non seulement dans le plan sagittal mais dans le
plan frontal, lie aux deficits segmentaires et aux
dEsEquilibres toniques ;
- la deformation en varus, en 6quin, ~ I'origine
d'un steppage et la tendance ~ faucher lorsque le
quadriceps est spastique ;
- la perte de l'attaque au sol par le talon avec
appui sur le versant externe de l'avant-pied ;
- le dEfaut d'impulsion ;
- l'asymEtrie des vitesses de balancement ;
- le mauvais contrEle du genou et apparition prEcoce ou tardive d'un rdcurvatum par insuffisance
du quadriceps et/ou spasticitd du triceps ;

- la diminution de la cadence du pas ;


- le raccourcissement de la longueur du pas ;
- l'altEration de la vitesse de marche et des phases
successives.
IIs sont pratiquement toujours aggravEs sur le
plan postural et cinEtique par la persistance des
phEnom~nes d'hEminEgligence, de troubles attentionnels, de troubles sensitifs sEv~res.
Leur retentissement est multiple : fonctionnel sur
les capacitEs de marche et donc sur le degrE d'autonomie, esthEtique sur le type de marche, articulaire avec une tendance spontanEe a t'aggravation
(douleurs, retractions).

Leur analyse
Elle relive avant tout, bien stir, de l ' e x a m e n clinique. Cependant de nombreuses techniques beaucoup plus prEcises, non seulement qualitatives
mais surtout quantitatives, permettent dEsormais
une Evaluation et une analyse des diffErentes composantes, certes au prix d ' u n protocole parfois
complexe et surtout cofiteux. Elle est fondEe sur
des mEthodes photographiques ou cinEmatographiques, goniomEtriques, kimographiques, tachographiques, enregistrements de force de pression,
e l e c t r o m y o g r a p h i e tElEmEtrEe et Etude de cofit
EnergEtique [48]. On con~oit qu'elles ne puissent
6tre utilisEes en routine. Certaines d ' e n t r e elles
sont nEanmoins prEcieuses pour valider l'efficacitE
d'une technologic de reeducation.

Correction des d~fauts de m a r c h e


L'apprEciation de l'amElioration qualitative de la
marche fait appel soit h des crit~res globaux (MIF,
Barthel, FAC, perim~tre de marche, enregistrement video), soit h des critEres sElectifs (mesure de
la longueur du pas, cadence des pas, calcul des
charges, mesures goniomEtriques, etc). Ils sont
indispensables pour l'objectivit6 des rEsultats.
C'est le grand mErite des mEthodes de rEEducation neuromusculaire inspirEes des mEthodes de
Bobath de prEvenir et d'inhiber la spasticitE, source
frEquente des dEfauts de marche, et de renforcer le
potentiel moteur restant. On ne fera ici que citer en
rEfErence les principaux ouvrages dEcrivant la technique kinesithErapique, principal moyen d'ameliorer la marche de tout patient hEmiplegique [1, 8].
Mais certaines techniques instrumentales tentent
de corriger spEcifiquement tel ou tel dEfaut.

Correction du pied d~ficitaire et/ou spastique


La stimulation Electrique fonctionnelle (SEF), prEconisEe par Liberson et al d6s 1961 [39] pour faciliter la flexion dorsale de la cheviile puis divulguEe
en particulier par l ' E c o l e de Nancy c o m m e un

REEducation de l'hEmiplEgieet marche


outil de rEEducation [1, 2] orthEse de stimulation
pEronibre, parfois m6me proposEe comme orthbse
de marche.
Granat et al [27] dans une Etude ouverte sur un
nombre limitE de patients (16 cas) Evaluent la stimulation pEroni~re en phase prEcoce. Son efficacite est statistiquement significative en particulier
sur la restauration de l'Eversion du pied, l'attaque
du sol par le talon, aprSs 4 semaines d'utilisation.
La vitesse de marche est amEliorEe en cours d'utilisation. I1 n ' e s t cependant pas prouvE que les
effets persistent h l'arr~t de la stimulation. Les
effets possiblement bEnEfiques sur la spasticitE
mEriteraient d'autres Etudes avec une Evaluation
long terme.
D'autres auteurs ont propose une rEEducation en
biofeed-back. Ainsi Colborne et al [17] dans une
courte sErie randomisEe de huit patients peu ou pas
marcheurs dEmontrent les effets bEnEfiques d'un
b i o f e e d - b a c k angulaire de la cheville. Chaque
patient travaillait successivement en ordre alEatoire
en biofeed-back de la cheville, en EMG biofeedback du triceps et en rEEducation classique. L'amElioration est statistiquement significative en ce qui
concerne la vitesse de marche et la longueur du
pas, la propulsion, le contr61e de la cheville, le
contr61e du genou. Ce dispositif, plus complexe
que la stimulation pEroni~re, mais plus informatif
pour le patient, s'est beaucoup moins rEpandu.
D'autres Etudes ouvertes comme celles de Intiso
et al [33] ou de Hill et al [32] soulignent l'intErEt
de ce travail en feed-back de la cheville et l'utilisation de capteurs plantaires (Footswitch system)
permettant une amelioration progressive du temps
de double appui, de la cadence du pas et de la
vitesse de marche.

ContrOle du rdcurvatum par les techniques


de gonio-biofeed-back
DEjh prEconisEe par Herlant et ai [29] la technique
de g o n i o - b i o f e e d - b a c k semble dEsormais d ' u n
intErEt dEmontrE. Deux Etudes rEcentes apportent
la preuve de l'efficacitE de cette technique sur le
contr61e du genou.
Brugerolle et al [12] dans une Etude contr61Ee
2 ans sur 12 patients prEsentant un rEcurvatum
malgrE une rEEducation conventionnelle bien faite,
confirment l'amElioration tr~s rapide et le maintien
du rEsultat.
L'instrumentation comporte un goniom~tre
seuil et un systEme de rEtro-information associE
un compteur miniaturisE permettant d'enregistrer
le nombre d'erreurs. Le capteur sous forme d'un
compas fixE sur les segments fEmoraux et jambiers
et d ' u n potentiom~tre sur l ' a x e articulaire du

125

genou, permet des rEglages faciles. Le patient est


averti de ses erreurs par un signal visuel ou auditif,
qui reste actif rant qu'il n'a pas corrigE son erreur.
Apr~s seulement 2 semaines de rEentra~nement (j0j 10 avec rEtro-information, j l l-j20 sans rEtroinformation mais comptage des erreurs et discussion des p e r f o r m a n c e s ) , la d i s p a r i t i o n du
rEcurvatum est obtenue pour pratiquement tousles
patients. ,~ 2 ans, 6/12 patients gardent un excellent ou bon rEsultat. Les rEcidives vErifiEes sur les
enregistrements ultErieurs (j60, j 180) et jusqu'~
2 ans sont trEs rapidement amEliorEes par la reprise
de la technique: 4/12 dont le taux d'erreurs Etait
supErieur ?t 60 % du taux initial ont retrouvE un
contr61e satisfaisant en une ?t deux sEances.
Deux intErEts supplEmentaires se dEgagent de
cette Etude :
une modElisation de courbe d'apprentissage et de
prediction du rEsultat, au prix de queiques calculs...
l'importance de l'utilisation conjointe du goniobiofeed-back et de la connaissance des rEsultats
dans les phEnomEnes d'apprentissage du contr61e
moteur. Ceci avait dEj~ ErE soulignE par Mulder et
Hulstijn [43] et Winstein [58]. L'information sensorielle est indispensable h l'apprentissage moteur
et surtout aux ajustements nEcessaires. ~ Les syst~mes de biofeed-back permettent un contr61e plus
rapide du m o u v e m e n t par voie sensorimotrice
purement corticale que ne le peuvent les affErences
sensitives par des boucles plus l o n g u e s , [40]. I1
semble m~me que dans les diffErents syst~mes de
feed-back (extrinsEque) les informations donnEes
avec un c e r t a i n retard f a v o r i s e n t la prise de
conscience de l'erreur. La modification motrice a
plus de chance alors d'Etre permanente.
Cette technique utile devant tout rEcurvatum, si
nEfaste et dangereux, est afortiori prEcieuse en cas
de troubles de la sensibilitE profonde et de phEnom~nes de negligence. Son utilisation est facile.
Elle peut ~tre utilisEe d~s la phase prEcoce, en prEventif, ou plus t a r d i v e m e n t c o m m e l'Etude le
dEmontre. Seuls les troubles sEvEres de la comprEhension et les troubles du comportement limitent
son utilisation.
Morris et al [42] dans une Etude ouverte de 36
patients, avec groupe contrEle, porteurs d'un genu
rEcurvatum persistant au 4 e mois, confirment la
supErioritE du contr61e du genou en biofeed-back
associE au traitement kinEsithErapique par rapport
la seule thErapie conventionnelle. La difference
est trEs nettement significative pour le recurvatum.
En revanche, les autres paramEtres de la marche ne
sont pas statistiquement diffErents entre les deux
g r o u p e s , h s a v o i r : s c o r e de m a r c h e ( M A S ) ,
vitesse, symEtrie.
-

126

x Debelleix

Si Glanz et al [26], mettent en doute la validit6


des s6ries en faveur du r6entrainement par biofeedback, cela ne devrait pas remettre en cause 1' int6r6t
de la m6thode. E u x - m ~ m e s nuancent d'ailleurs
leur a p p r 6 c i a t i o n finale, c r i t i q u a n t surtout le
manque d'homogEn6it6 des patients et la m6thodologie d'interpr6tation des r6sultats.
Correction de l' asym~trie
Les troubles de i'6quilibre postural et donc le
retentissement sur la marche sont, bien stir, d'origine multifactorielle. Parmi les facteurs les plus
souvent incrimin6s, on retrouve le d6ficit de la
motricit6 du m e m b r e inf6rieur et les t r o u b l e s
d'6quilibration avec asym6trie de r6partition des
charges.
Certaines techniques ont 6t6 propos6es en compl6ment des m6thodes classiques de r66ducation
neuromusculaire pour renforcer la force musculaire proprement dire, et les capacit6s de rEpartition
des charges [10, 22, 23].
Engardt et al [23] dans une s6rie ouverte avec
groupe contr61e (deux groupes de dix patients), sur
des patients d6jh a m b u l a t o i r e s , r a p p o r t e n t les
r6sultats d'un r6entra~nement musculaire actif en
isocin6tisme et c o m p a r e n t les effets du travail
musculaire excentrique et concentrique.
Apr6s 6 semaines de r6entra~nement, au rythme
de deux sEances par semaine, la force musculaire
du quadriceps est renforc6e dans les deux cas de
mani6re statistiquement significative avec am61ioration nette de la vitesse de marche, du temps de la
phase oscillante. Cependant, ils soulignent la sup6riorit6 du travail excentrique, qui seul n'augmente
pas la spasticit6 des antagonistes et am6liore nettem e n t la c h a r g e au sol du c6t6 d6ficitaire. En
revanche, le travail concentrique augmente la spasticit6 du quadriceps. Cette technologic fond6e sur
l'isocin6tisme rejoint les conceptions de Brunnstrom, et dans les deux cas le gain musculaire doit
~tre 6valu6 en fonction de l'~volution de la spasticit6. Ces t e c h n o l o g i e s encore peu utilis6es en
France m f r i t e r o n t certainement d ' a u t r e s 6tudes
pour valider leur int6r6t et leur innocuit6.
L'am61ioration de l'6quilibre postural est un
pr6alable i n d i s p e n s a b l e h l'am61ioration de la
marche. Tout a dfjh 6t6 dit par Bobath [8].
Darts une 6tude ouverte concernant 165 patients,
Brun et al [13] montrent une trbs forte corr61ation
entre les performances de marche, 6valu6e par l'indice d ' a u t o n o m i e de marche du Massachusetts
(FAC) et l'6quilibre postural debout.
C ' e s t dire c o m b i e n , en c o m p l 6 m e n t des
m6thodes de r66ducation neuromusculaire classique, certaines techniques permettant de retrouver

un meilleur 6quilibre axial p e u v e n t 6tre utiles.


Citons ici l'int6r6t de l'orth6se de Bon Saint-C6me
[57], en particulier chez les h6mipl6giques (deux
s6ries, l'une randomis6e de 22 patients et l'autre
ouverte concernant cinq patients, montrent une
am61ioration tr~s fortement significative d'une part
de l'h6min6gligence elle-m6me, d'autre part de
l'index d'autonomie 6valu6 par la MIF, avec une
acc616ration de la r6cup6ration de la marche).
Amdlioration de la vitesse de marche
Chez les patients a m b u l a t o i r e s , la r66ducation
peut-elle am61iorer la vitesse de marche, dont se
plaignent tr~s souvent les patients ?
ll faut cependant rester m6fiant car il est prouv6
que tant que l'h6mipl6gique conserve ses d6fauts
de m a r c h e , route r e c h e r c h e d'acc616ration du
r y t h m e ne fait que les accentuer. Par ailleurs,
l'616vation de la vitesse de marche est beaucoup
plus souvent li6e h l'augmentation de la cadence
du pas, beaucoup plus qu'h l'amplitude de l'enjamb6e [47].
L a r e s t a u r a t i o n d ' u n e m e i l l e u r e v i t e s s e de
m a r c h e ne p e u t d o n c ~tre o b t e n u e que par la
meilleure sym6trie du pas et l'augmentation de la
l o n g u e u r du pas du c6t6 h f m i p l 6 g i q u e . II faut
reconna~tre q u ' a u c u n e technique ~ elle seule ne
peut pr6tendre y parvenir et qu'il y aura donc souvent int6r& ~ combiner ces techniques entre elles
en fonction du trouble pr6dominant : spasticit6 ou
d6ficit.
On sait en effet par les techniques d'enregistrement qu'il y a une corr61ation entre spasticit6 et
vitesse de marche. La r66ducation ne se limite pas
alors aux techniques d'inhibition de la spasticit6 par
la kin6sithfrapie mais n6cessite souvent l'aide de la
pharmacologic et/ou de la chirurgie fonctionnelle.
Le d6ficit sera combattu par la r66ducation neuromusculaire, souvent compl6tfe par les techniques
instrumentales dont l'efficacit6 a 6t6 prouv6e: stimulation p6roni6re pr6conis6e par Granat [2, 27],
r6entra~nement en biofeed-back, voire renforcement musculaire s'il n'exag6re pas la spasticit6.
Chez d'autres h6mipl6giques, c'est le r6entra~nement sur tapis roulant avec all6gement qui pourra
6ventuellement favoriser cette am61ioration de leur
vitesse [54].
Certaines techniques instrumentales ont fait la
preuve de leur efficacit6 dans l'am61ioration qualitative de la marche :
- le biofeed-back avec connaissance des r6sultats
est efficace pour le contr61e du genou ;
- la stimulation p6roni~re est un adjuvant int6ressant mais son r6sultat ~ distance n'est pas formellement prouv6 ;

REEducation de l'h6miplEgieet marche


- l'orth6se de rEEquilibration posturale semble
avoir fait ses preuves.
D'autres restent d'un niveau d'Evidence encore
faible :
- le renforcement en isocinEtisme ;
- l'allbgement du poids du corps coupl6 au tapis
roulant.
La r~ducation
intensive
est-elle plus efficace ?

prdcoce

En fait la plupart des series rapportEes s'intEressent


la rEcupEration de la marche de faqon globale et
parfois au sein de la rEcupEration de l'autonomie,
fondEe sur I ' A D L ou la MIF, sans analyser de
manibre precise la qualit6 de la marche. Seules
quelques 6tudes s'y sont intEressEes notamment en
comparant les rEsultats des unites de soins spEcifiques avec le rEsultat obtenu dans les Etablissements de soins non spEcifiques [4, 37, 49].
I1 faut souligner par ailleurs que nous ne disposons toujours pas, faute de series validEes, d'61Ement comparatif avec la rEEducation dElivrEe au
d o m i c i l e , ou dans les m a i s o n s de r e t r a i t e ofa
s ' e x e r c e pourtant la kinEsithErapie libErale. Ces
ElEments manquants pourraient bien nous amener
nuancer nos crit~res d' appreciation.
La supErioritE des rEsultats o b t e n u s par une
rEEducation intensive et prEcoce, en particulier
pour les hEmiplEgiques de gravitE intermEdiaire est
confirmEe par plusieurs Etudes.
DEjh Sivenius et al [49] en 1985 dEmontraient
sur une sErie de 95 patients que la rEEducation
intense dElivr6e en unite spEcifique permettait une
amelioration du pronostic de marche de 30 %.
R i c h a r d s et al [46 ] en 1993 dans une sErie
contr61Ee randomisEe mais limitEe h 27 patients
soulignent que c'est plus le type de traitement et
non son intensitE ou la dur6e globale de celui-ci
qui amEliore le pronostic de marche, en particulier
la vitesse, l'Equilibre ainsi que le score de Barthel.
Cette rEEducation intensive associant rEEducation
neuromusculaire classique et exercices spEcifiques
(travail en isocinEtisme, utilisation du tapis roulant, durant 5 semaines) s'est rEvEIEe statistiquemerit plus efficace que la seule rEEducation motrice
conventionnelle. Malheureusement ~ l'arrEt du surentrMnement, les effets semblent s'attEnuer dans
les trois groupes de patients qui se retrouvent au
mEme niveau de performance.
Peut-on penser avec les auteurs que la poursuite
de cette rEEducation intensive en unites spEcifiques,
si elle Etait poursuivie suffisamment longtemps
pourrait amEliorer le pronostic de la marche ? C'est
ce que suggErait dEjh l'Etude de Dam et al [19].

127

Parmi les series qui ont EtudiE des protocoles de


rEEducation intensive en unites spEcifique versus
une rEEducation plus classique dans des hEpitaux
gEnEraux, nous retiendrons l'Etude de Kalra et al
[37]. Dans cette Etude prospective contr61Ee, Etudiant le d e v e n i r de trois g r o u p e s h o m o g b n e s
(hEmiplEgie fruste, moyenne et grave), et en retenant c o m m e crit6res: la longueur du sEjour, l'index d'autonomie (ADL - Barthel) et le mode de
sortie, les auteurs confirment l'amElioration tr~s
fortement significative du rEsultat de la rEEducation pour les trois crit&es tout particuli~rement
pour les hEmiplEgies de gravitE intermEdiaire
(Orpington Pronostic Scale entre 3 et 5). II n'y a
pas de difference significative pour les sujets de
bon pronostic (OPS < 3) pas plus que pour les plus
graves (OPS < 5). Bien que cette Etude n'ait pas
pour cible essentielle l'Etude de la marche et sa
qualitE, les rEsultats rapportEs confirment l'intEr&
d'une rEEducation intense et spEcifique pour certains patients.
La supErioritE des rEsultats qualitatifs et quantitatifs d'une rEEducation intense prEcoce, en unites
spEcifiques peut ~tre retenue.
Les sujets qui en retirent le plus grand bEnEfice
sont les hEmipMgiques de gravit6 intermEdiaire et
parmi eux les plus dEficitaires.
Des certitudes

et des questions

De cette revue non exhaustive de la littErature, se


dEgage un melange de certitudes et de questions.
D ' u n e part, des certitudes :
- de la supErioritE d'une rEEducation type Bobath
et de l'intEr~t de technologies adjuvantes pour les
hEmiplEgiques de gravitE intermEdiaire ;
- de l'intEr& de la prEcocitE et de l'intensitE d'une
rEEducation spEcifique [37, 46] ;
- de l'importance de la stabilitE du genou [12] et
du pied pour une ~<bonne ,> marche ;
- de l'importance pronostique du bilan moteur au
15 e jour et des signes associEs [35].
D'autre part des questions :
- sur les capacitEs de corticalisation et de motivation du patient pour adhErer ?~ un programme de
r66ducation ;
- sur l'efficacitE a long temae de la SEF ;
- sur le type exact et la date souhaitable d'un appareillage, lorsqu'il para~t indispensable ;
- sur le traitement global de la spasticitE, plus problEmatique que celui de la spasticit6 segmentaire
distal ;
- sur la selection des patients et la durEe exacte de
la rEEducation, en particulier pour les hEmiplEgiques les plus sEvbres [19, 35] ;

128

x Debelleix

- sur la validit6 de certaines techniques : tapis roulant, all6gement partiel, isocinEtisme) ;


- sur le maintien du rEsultat h long terme, l'utilisation ,~ 6cologique ~> de la marche, le nombre de
regressions fonctionnelles, la frEquence des complications retardEes (chutes, fractures, douleurs, etc).
I! est n6anmoins possible de d6gager
des indications g6n6rales de la r~tMucation
de la marche

L'analyse de la littErature rEcente n'indique pas de


<<veritable revolution ~ dans l'impact de la rEEducation sur la marche de l'hEmiplEgique et ne modifie pas fondamentalement ce que l'Evidence clinique nous a appris depuis bien longtemps.
En pratique, la capacit6 de retrouver une marche
de bonne qualitE, ou d'amEliorer la quantitE de
marche differe considErablement suivant l'importance du deficit moteur, son Evolution spontanEe,
et les troubles associEs. Cette diffErenciation par
groupe, classique depuis les travaux d'Albert [1],
reste un guide prEcieux pour mettre en route un
programme de rEEducation, dans les 15 jours qui
suivent l'accident vasculaire cErEbral [20, 35].
Lorsqu'il s'agit d'une hEmiplEgie fruste, dont la
rEcupEration est rapide et spontan6e, et surtout
lorsque le deficit moteur est pur, la rEEducation
s'inspirera alors des mEthodes neuromusculaires
classiques type Bobath. Dans une Etude ouverte
15rospective, Hesse et al [31] ~ propos de 148 cas
confirment q u ' u n e p6riode de rEEducation de 4
semaines permet d'observer une amelioration trbs
fortement significative de la vitesse de marche, de
l'endurance, de la restauration d'une charge efficace sur le membre dEficitaire.
Si le contrEle du g e n o u n ' e s t pas parfait, si
l'Eversion du pied reste insuffisante, le biofeedback et la SEF peuvent trouver leur place en debut
de rEEducation.
En l'absence de spasticitE, des exercices de renf o r c e m e n t m u s c u l a i r e s p e u v e n t ~tre utilisEs, y
c o m p r i s en isosinEtisme excentrique ou par la
mEthode de Kabat.
L o r s q u ' i l s ' a g i t d ' u n e hEmiplEgie de gravit6
intermEdiaire, la combinaison des techniques neuromusculaires et des techniques instrumentales
apporte un bEnEfice Evident.
La rEEducation m o t r i c e doit s ' i n s p i r e r des
mEthodes neuromusculaires de Bobath. Les techniques de b i o f e e d - b a c k en p a r t i c u l i e r p o u r le
contrEle du genou, de stimulation 61ectrique soit
pour une verticalisation prEcoce, soit surtout pour
une stimulation pEronibre doivent ~tre largement
utilisEes en complement de la rEEducation neuro-

musculaire, essentielle pour le contr61e du bassin


et de la hanche. En effet, pour ces patients, l'amElioration qualitative de la marche et notamment la
vitesse de marche, la rEcupEration de la symEtrie
axiale ne peuvent 6tre obtenues q u ' a u prix d'un
contrEle aussi s a t i s f a i s a n t que p o s s i b l e de la
flexion dorsale du pied, du contrEle du genou, pour
lesquels on l'a vu, l'apport des techniques instrumentales est souvent capital.
Les technologies d'appoint pour le contr61e postural, le rEentrainement ~<comportementaliste >> et
~, c o g n i t i v i s t e >> font partie intEgrante du programme de rEEducation.
L'intEr~t d ' u n e telle rEEducation prEcoce et
intense dans des unites de rEEducation spEcifiques
a fait la preuve de sa supErioritE par rapport a des
rEEducations plus conventionnelles, dElivrEes dans
des structures de soins non spEcifiques.
Lorsqu'il s'agit d'une hEmiplEgie severe, avec
absence de rEcupEration de la motricitE et souvent
troubles associEs multiples, il faut tenir compte du
contexte gEnEral.
Si l'~tat gdn~ral le permet, s ' i l y a peu de
troubles associEs, les techniques de renforcement
de type Brunnstrom peuvent permettre une verticalisation voire une dEambulation aidEe. Les aides
t e c h n i q u e s et/ou un a p p a r e i l l a g e p e r s o n n a l i s 6
(orth~se cruro-jambi~re - chaussures adaptEes) sont
trEs souvent nEcessaires et utiles surtout si ia motivation et l'environnement sont favorables.
Si l'~tat gdngral est plus altgrd, les troubles
associEs nombreux, et la motivation mediocre, le
but sera essentiellement la prevention des complications articulaires, trophiques, grace h u n nursing
attentif. La marche n'est pas un objectif rEaliste et
l'adaptation au fauteuil doit ~tre propos6e.
CONCLUSION
I1 n ' y a pas une rEEducation de l'hEmiplEgie, mais
des programmes de rEEducation pour des patients
hEmiplEgiques. L ' a p p r E c i a t i o n clinique, certes
souvent aidEe par l'imagerie 16sionnelle, permet
de cerner h quel type de malade on doit proposer
tel programme de rEEducation. Ceci ne peut &re
fait v a l a b l e m e n t q u ' a u x alentours du 15 e j o u r
d' Evolution.
L a r E E d u c a t i o n a m E l i o r e e f f e c t i v e m e n t la
marche, essentiellement celle de l'hEmiplEgie de
gravit6 intermEdiaire plus rarement celle de l'hEmiplEgie tr~s sEvEre. Cette action positive est obtenue en particulier l o r s q u ' o n c o m b i n e les techn i q u e s n e u r o m u s c u l a i r e s et les t e c h n i q u e s
instrumentales, notamment le travail en biofeedback et la stimulation 61ectrique pEronibre. Tout

R66ducation de l'hEmiplEgie et marche

doit &re fait pour obtenir une aussi bonne stabilitE


que possible du genou et du pied. Pour ce dernier,
un geste de chirurgie fonctionnelle est souvent le
seul recours.
Certains auteurs insistent rEcemment ~ juste titre
sur l'intErEt de completer ces mEthodes de rEEducation par des approches c o m p o r t e m e n t a l i s t e s ,
axEes spEcifiquement sur l'apprentissage de la
t~.che, avec un enrichissement considerable des
performances lorsque l'apprentissage est fondE
sur la connaissance des rEsultats et d'un rEentrainement spEcifique.
L'Etude de la littErature, depuis les Etudes rEtrospectives dEja anciennes jusqu'aux series prospectives plus rEcentes ne modifie donc pas fondamentalement le pronostic quantitatif de rEcupEration de
la marche. En revanche, l'amElioration qualitative
est un objectif raisonnable fondE sur un choix judicieux de m6thodes de rEEducation
Si bon nombre des techniques utilisEes ont fait la
preuve de leur efficacitE, t o u t e s d6pendent cependant du param6tre humain, c'est-h-dire du soignant
qui les met en pratique, qui rectifie les paramEtres
en fonction de ce qu'il observe chez le patient.
Cette relation soignant-soign6 passe par ces techniques.., elle les dEpasse aussi. C'est dire aussi
combien la formation des soignants est capitale.
Si toutes ces conditions sont rEunies au mieux,
alors oui, la rEEducation amEliore, surtout qualitativement, la marche de ce patient hEmiplEgique, singulier, au prix d'un investissement autant humain
que technique.
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