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ANTIBIOGUIDE

Prvention
de la transmission
des agents
infectieux

Conduite tenir en cas dAES.............................. p 141

Dcolonisation des patients porteurs, coloniss
ou infects par des bactries multirsistantes.......p 145
Liste des maladies dclaration obligatoire.......... p 147

141

PRVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTiEUX

Conduite tenir en cas d'exposition

professionnelle accidentelle
du sang ou un liquide biologique
contenant du sang 1

La circulaire DGS/RI 2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008,

codifie les grandes lignes de la conduite tenir face de telles situations.
Elle abroge la circulaire DGS/DHOS/DRT n 2003/165 date du 02 avril 2003
relative la conduite tenir aprs Accidents avec Exposition au Sang.
Cette circulaire contient un outil d'aide la quantification du risque
de contamination en fonction de la situation dcrite par la personne
expose et d'aide la dcision de mise en route d'un traitement
prophylactique dont les principaux points sont rsums dans les fiches
prsentes ci-aprs.
Il appartenait aux COREVIH, aux services prescripteurs et aux pharmacies hospitalires de se concerter localement pour dfinir le contenu
des kits d'antirtroviraux qui sont mis la disposition des prescripteurs
assurant l'accueil des personnes exposes.
La composition du Kit peut varier au cours du temps. Sa composition peut tre connue en sadressant soit au service de Maladies
Infectieuses et Tropicales du CHU de Nancy, service rfrent rgional
(03 83 15 40 97).
En tout tat de cause, ces procdures destines agir en aval d'un
accident ou d'une dfaillance de prvention ne doivent pas faire
oublier les actions de prvention existantes. Une consultation postaccident doit toujours tre l'occasion d'une information destine
prvenir la rptition de l'exposition.

1 Premiers soins faire immdiatement

Piqres, blessures
nettoyage immdiat avec de leau et du savon puis rinage.
dsinfection : eau de Javel 0,9 Cl ou alcool 70 pendant
5 minutes.
Projections sur muqueuses et yeux
rinage abondant leau et au srum physiologique pendant
5 minutes.
Contact direct sur peau lse
nettoyage immdiat avec de leau et du savon, puis rinage.
dsinfection : eau de Javel 0,9 Cl, Dakin ou alcool 70
pendant 5 minutes.

2 S e

rendre au service daccueil des urgences dans

lheure qui suit laccident

Pour valuer le risque de contamination :

recherche du statut srologique et clinique du patient source
(VHB, VHC, VIH).
profondeur de la blessure.
objet en cause : souill de sang ou aiguille creuse contenant du
sang.
Pour avis du mdecin rfrent en vue dune prophylaxie antirtrovirale (dlai < 4 h)
Pour dbuter le suivi srologique :
VIH
Premier prlvement dans les 8 jours, puis suivi programm
pendant 6 mois.
Hpatite B
Vrification de limmunit.
Vaccin et/ou immunoglobulines spcifiques dans les 24h.
Hpatite C
Srologie et transaminases.

Dclaration de laccident dans les 48h

Ncessaire la reconnaissance et la prise en charge de laccident

de travail.

143

PRVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTiEUX

Conduite tenir en cas d'exposition

professionnelle accidentelle
du sang ou un liquide biologique
contenant du sang 2

Avant quun traitement antirtroviral ne soit ventuellement propos la

personne expose, une information devra lui tre donne sur les risques
dchecs et deffets secondaires potentiels et sur la ncessit de se
soumettre un suivi spcialis.
LMENTS RECUEILLIR LORS DE LA PREMIRE CONSULTATION ET DEVANT
PERMETTRE UNE QUANTIFICATION DU RISQUE DE CONTAMINATION :
Quel dlai spare lexposition et la consultation ?
Les srologies VIH, VHB et VHC du patient source sont-elles connues ?
A dfaut, est-il possible de raliser ces srologies chez le patient source ?
Quelle fut la nature de lexposition motivant cette consultation :
- blessure avec une aiguille creuse (AC) contenant du sang ?
- blessure avec une aiguille creuse ne contenant pas de sang ?
- blessure avec une aiguille pleine ou un objet contondant (OC) ?
- projection cutano-muqueuse (Proj.) ?
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE :
Dclaration de laccident et srologie VIH.

1 VIS--VIS DE LHPATITE B
Normalement, tous les professionnels de sant sont vaccins contre
lhpatite B. Sil ny a pas de preuve de cette vaccination et de son
efficacit, un dosage des Ac antiHBs sera ralis. Sil est infrieur
10 UI/ml, une injection vaccinale sera ralise dans les 72h suivant
lexposition. Si la victime est connue comme tant non rpondeuse
la vaccination anti-hpatite B (une vaccination pralable bien
conduite n'a jamais permis d'obtenir un taux d'anticorps antiHBs suprieur 10 UI/ml), une injection de 0.06 0.07 ml/kg de
gammaglobulines anti-HBs sera ralise.

2 VIS--VIS DE LHPATITE C
Si le patient source est virmique pour le VHC ou si son statut
srologique reste inconnu :
ralisation dune srologie VHC et dosage des ALAT chez la
personne expose.
rendez-vous auprs d'un rfrent pour mise en place dun suivi.

3 VIS--VIS DU VIH

Bilan raliser avant toute prescription lorsque la mise en route d'un

traitement antirtroviral est dcide :
NFS-plaquettes, phosphormie, cholestrol, triglycrides, transaminases, ure, cratinine + DIG.
Si un traitement est prescrit :
il doit tre donn le plus tt possible (dans les 4 premires heures)
et au plus tard avant la 48me heure,
il est dlivr pour 48 heures,
un rendez-vous auprs d'un rfrent doit tre ralis avant
la 48me heure suivant la prescription pour dterminer si ce
traitement doit tre poursuivi, interrompu ou modifi.

Prophylaxie post exposition vis--vis du VIH : critres de dcision

Risque et nature
de lexposition

Statut VIH du patient source

Positif

Inconnu

Prophylaxie
recommande

Prophylaxie recommande
uniquement si patient
reconnu risque1

Intermdiaire: coupure avec bistouri,

piqre avec aiguille IM ou sous-cutane, aiguille pleine, exposition cutanomuqueuse (avec temps de contact >
15 mn), ET exposition < 48 h

Prophylaxie
recommande2

Prophylaxie
non recommande

Minime : contact sur peau intacte

avec quelques gouttes de sang sur
muqueuse ou peau lse avec un autre
liquide biologique (salive, urines...),
piqre avec seringue abandonne
Morsure ou griffure, crachat

Prophylaxie non
recommande2

Prophylaxie
non recommande

Important: piqre profonde, aiguille

creuse de gros calibre, dispositif IV

* Si le patient source est connu comme infect par le VIH

un mdecin rfrent sera systmatiquement et immdiatement
contact quelque soit la nature de l'exposition.
Dans tous les cas, un contact devra tre pris ds que possible,
avec la Mdecine du Travail dont dpend l'agent victime d'un AES.
1: TIV, ATCD IST ulcrante, MSM, Afrique subsaharienne
Rapports sexuels non protgs avec personne de statut srologique inconnu.
2: Si PS suivi, CV indtectable ancienne, contrle indtectable J0 ; arrt H48/96.

145

PRVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTiEUX

Dcolonisation
des patients
PROTOCOLE DISOLEMENT
(CLINporteurs,
& CME)
coloniss ou infects par des bactries
multirsistantes
Quelques dfinitions
Rsistance naturelle : se dit dune rsistance un antibiotique
constate chez toutes les bactries de lespce considre (rsistance
ltat sauvage) : ex : rsistance lampicilline chez Klebsiella spp.
Rsistance acquise : se dit dune rsistance un antibiotique
constate chez une souche dune espce bactrienne habituellement
sensible : ex : rsistance lampicilline chez E coli.
Bactrie multirsistante : Terme utilis lorsquune souche bactrienne
prsente plusieurs rsistances plusieurs antibiotiques auxquels
cette espce bactrienne est habituellement sensible. Elle ncessite
des mesures disolement, et cest un indicateur de lvolution des
rsistances = germe cible. Ex : Staphylococcus aureus rsistant la
pnicilline, la mticilline, aux fluoroquinolones, et aux aminosides
(hors gentamicine et ntromycine).
Les bactries multirsistantes les plus frquemment rencontres sont :
Staphylococcus aureus Rsistants la Mticilline (SAMR)
Pneumocoque rsistant la pnicilline (et aux macrolides)
Entrobactries exprimant une BtaLactamase Spectre Elargi (BLSE)
Entrobactries avec cphalosporinase drprime
Pseudomonas aeruginosa rsistant la ticarcilline, la ceftazidime,
limipnme, voire uniquement sensible la colistine
Par analogie, certains germes naturellement rsistants un grand
nombre dantibiotiques sont considrs comme germes cibles :
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Acinetobacter spp
Portage : prsence dune bactrie multirsistante en un site
anatomique o la prsence dune bactrie de la mme espce sensible
est relativement habituelle. Ex : SAMR au niveau des fosses nasales.
Colonisation : prsence dune bactrie multirsistante en un site
anatomique o la prsence dune bactrie de la mme espce sensible
est inhabituelle. Ex : SAMR au niveau dune plaie opratoire
Infection bactries multirsistantes : infection cliniquement
patente due une bactrie multirsistante.
Infection nosocomiale : infection acquise en milieu de soins (dclare
au moins 48h aprs lhospitalisation)
Infection iatrogne : infection conscutive un acte (diagnostique,
thrapeutique).
Ces 3 dernires notions sont indpendantes !!!!

Prlvements raliser la recherche d'un portage

ou d'une colonisation bactries multirsistantes
BACTERIES RECHERCHEES

ECOUVILLONAGE

SAMR

2 narines
Chacune des plaies ventuelles (plaie
opratoire, escarre, ulcre).

Entrobactries BLSE ( prciser

sur la demande bactriologique)

Rectal

Prise en charge d'un portage

ou d'une colonisation bactries multirsistantes
Renforcement des prcautions contacts (cf document de la SFHH :
Prvention de la transmission croise : prcautions complmentaires
contact . Consensus formalis dexperts. Avril 2009. www.sfhh.net,
onglet publications, rubrique recommandations )
CIBLES BACTERIENNES

MOYEN DE DECOLONISATION

SAMR

Mupirocine en dcontamination nasale

En association avec savon antiseptique pour la toilette du patient.
Dure : 5 jours.

Entrobactries BLSE ( prciser

sur la demande bactriologique)

Dcolonisation non recommande,

mme avec des antibiotiques non
absorbables.
Pas de traitement antibiotique
systmique dune bactriurie
asymptomatique BLSE.

147

PRVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTiEUX

ANNEXE
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Liste des maladies dclaration obligatoire

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Liste des maladies infectieuses faisant lobjet

dune transmission obligatoire
de donnes individuelles la DDASS

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botulisme ;
brucellose ;
charbon ;
chikungunya ;
chlolra ;
dengue ;
diphtrie ;
fivres hmorragiques africaines ;
fivre jaune ;
fivre typhode et fivres paratyphodes ;
hpatite A aigu ;
infection aige symptomatique par le virus de lhpatite B ;
infection par le virus de limmunodficience humaine quel qu'en soit le stade ;
lgionellose ;
listriose ;
infection invasive mningocoque ;
orthopoxviroses dont la variole ;
paludisme autochtone ;
paludisme dimportation dans les dpartements doutre-mer ;
peste ;
poliomylite ;
rage ;
rougeole ;
suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encphalopathies
subaigus spongiformes transmissibles humaines quelqu'en soit le stade ;
ttanos ;
toxi-infection alimentaire collective ;
tuberculose ( dclarer ds lors quun traitement anti-tuberculeux
est dbut, mme si la tuberculose nest pas prouve sur le plan
microbiologique) ;
tularmie ;
typhus exanthmatique.

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Tout praticien posant lun des diagnostics prcdents doit en faire la

dclaration auprs de la DDASS au moyen de formulaires spcifiques
quil peut obtenir auprs du service de Maladies infectieuses et tropicales
(53536 ou 54097) ou auprs du service dHygine hospitalire (53473).

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