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ANESTHSIE DU PATIENT OBSE

DFINITIONS
L'obsit correspond une prsence excessive de graisse dans l'organisme
Le terme est driv du latin obesus qui veut dire engraiss.
l'obsit correspond une augmentation de sa masse grasse suffisante pour affecter son tat
de sant physique et mental et pour rduire son esprance de vie
la matire grasse reprsente chez l'homme moyen 20 25 % du poids du corps et 20 30 %
chez la femme.
Cette quantit de graisse n'est que de 10 12 % chez un footballeur professionnel et de 7 %
chez un marathonien
On considre frquemment qu'il existe une obsit lorsque la matire grasse dpasse 25 %
chez l'homme et 30 % chez la femme [
La graisse corporelle peut tre estime par la mesure du pli cutan tricipita
l'obsit est quantifie par le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) ou indice de
Quetelet. L'IMC (ou BMI, body mass index chez les Anglo-Saxons) est un indice de poids
simple, BMI = poids en kg/taille au carr en mtre
Un BMI infrieur 25 kgm-2 est considr comme normal
un BMI compris entre 25 et 30 kgm-2 correspond un excs de poids (pr-obsit)
un BMI suprieur 30 kgm-2 correspond une vritable obsit
l'obsit morbide se dfinit comme un BMI > 40
la super-morbidit tant dfinie par un BMI > 55 kgm-2
le BMI possde ses limites : par exemple, un homme extrmement muscl sera class obse
l'obsit de type androde ou centrale, qui concerne surtout les hommes, la graisse se
concentre dans la partie suprieure du corps et au niveau des organes intra-abdominaux.
Dans l'obsit gynode ou priphrique, qui touche surtout les femmes, la masse adipeuse est
principalement localise dans les hanches, les fesses et les cuisses
INCIDENCE
une enqute internationale retrouvait une prvalence de l'obsit en Europe de 15 20 %
en France, comme au Royaume-Uni et en Allemagne, il y a environ 10 millions d'obses avec
un BMI > 30 kgm-2.
Aux tats-Unis, le nombre d'obses est encore plus lev que partout dans le monde avec une
prvalence de 55 % d'adultes des deux sexes confondus
tiologie
Facteurs gntiques
Facteurs ethniques
Facteurs socio-conomiques
Pathologies mdicales
Balance nergtique Les apports caloriques, notamment lipidiques jouent un rle majeur
dans l'obsit.
Mortalit
1. S'il n'est pas prouv qu'un surpoids modr soit un facteur de risque morbide, il est
clairement tabli que le risque de morbidit et de mortalit augmente de faon
majeure partir d'un indice de masse corporelle suprieur 30 kgm-2
2. Les patients obses morbides ont plus de risques de mourir des complications du
diabte, de maladies cardiovasculaires, d'accidents crbraux mnings ou de
cancers.

3. Si une perte de poids permet de rduire ces risques, il n'a jamais t prouv qu'une
perte de poids juste avant une intervention chirurgicale diminuait le risque de
mortalit priopratoire [3].
PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OBSIT ET IMPLICATIONS POUR L'ANESTHSIE
Troubles cardiovasculaires
La plupart des pathologies cardiaques lies l'obsit rsultent de l'adaptation
cardiovasculaire l'excs de masse corporelle et l'augmentation de la demande
mtabolique
Une tude rcente a montr que la prvalence de toutes les pathologies cardiaques
confondues tait de 37 % chez les adultes prsentant un BMI > 30 kgm-2, de 21 % pour un
BMI de 25 30 kgm-2 et seulement de 10 % si le BMI est infrieur 25 kgm-2
De nombreux facteurs physiopathologiques sont l'origine des troubles cardiovasculaires
chez l'obse.
Augmentation de la volmie
Augmentation du dbit cardiaque La demande mtabolique et le dbit cardiaque sont
augments chez le patient obse , proportionnellement la surcharge graisseuse
Hypertension artrielleL'hypertension artrielle est beaucoup plus frquente dans la
population obse
Ischmie myocardique
Insuffisance cardiaque
IMPLICATIONS POUR L'ANESTHSIE
Les patients obses morbides ont gnralement une activit limite, masquant le
retentissement cardiovasculaire.
Le simple fait de faire marcher le patient ou de lui demander de s'allonger peut rvler une
trs mauvaise tolrance
Les signes cliniques de l'insuffisance cardiaque sont souvent difficiles apprcier chez un
patient obse
les examens complmentaires sont donc indispensables.
Un lectrocardiogramme propratoire est impratif.
l est frquemment microvolt, sous-estimant la svrit de l'hypertrophie ventriculaire
gauche. Une dviation axiale et une fibrillation auriculaire sont relativement frquentes.
La radiographie du thorax peut montrer une cardiomgalie, mais elle est le plus souvent
normale.
L'chocardiographie est parfois de ralisation difficile, mais renseigne sur l'hypertrophie
ventriculaire gauche. Une chographie transrenseignements.
Une dcompensation ventriculaire gauche peut survenir en priode peropratoire pour de
multiples raisons :
a) remplissage trop abondant ou trop rapide, ;
b) effet inotrope ngatif des agents anesthsiques ;
c) augmentation de la pression artrielle pulmonaire par l'hypoxie ou l'hypercapnie.
TROUBLES RESPIRATOIRES
Augmentation de la consommation d'oxygne:
La consommation d'oxygne et la production de CO2 augmentent lors de l'obsit.

L'excs de tissu mtabolique actif d'origine adipeuse et l'augmentation de la charge de travail


des muscles sont l'origine de ces modifications
Diminution des compliances pulmonaires:
Modification des volumes pulmonaires :
et de la capacit pulmonaire totale

CRF , du volume de rserve expiratoire

Syndrome d'apne obstructive du sommeil :5 % des patients obses


IMPLICATIONS POUR L'ANESTHSIE
L'valuation propratoire doit comporter une numration globulaire pour liminer une
polyglobulie, une radiographie du thorax, des gaz du sang en position debout et couche, des
preuves fonctionnelles respiratoires
Les risques doivent tre expliqus au patient avec la possibilit d'une intubation vigile, une
ventilation postopratoire et une ventuelle trachotomie.
Le choix entre une intubation vigile ou sous anesthsie dpend des risques d'intubation
difficile.
Au cours de l'intervention, la capnographie sera un mauvais tmoin de la ventilation du fait
de l'largissement du gradient entre CO2 alvolaire et CO2 artriel. La ventilation-minute
devra tre rgle sur une gazomtrie artrielle.
Les difficults de ventilation au masque et d'intubation trachale peuvent tre extrmement
importantes chez l'obse, avec une incidence d'intubation difficile value 13 %
Ces difficults d'intubation peuvent provenir de la graisse de la face et des joues, de
l'augmentation des seins, d'un cou court, d'une grosse langue, de l'augmentation du palais et
de la muqueuse pharynge, d'un larynx haut situ, d'une limitation de l'ouverture de bouche et
d'une limitation de la mobilit du rachis cervical.
TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX
Il est communment admis que l'association d'une augmentation de la pression intraabdominale, d'un grand volume rsiduel et d'un faible pH gastrique , d'une vidange
gastrique retarde et d'une augmentation de l'incidence des hernies hiatales et des
reflux gastroil parat important de prendre des prcautions vis--vis du risque d'inhalation. Ces
prcautions incluent la prise d'anti-H2, une induction squence rapide avec une
pression cricodienne et une extubation trachale chez un patient parfaitement
rveill.
REMARQUE:
La rponse catabolique l'agression chirurgicale peut ncessiter l'utilisation d'insuline
dans la priode postopratoire.
Le risque de thrombose veineuse profonde chez le patient obse est environ deux fois plus
important que chez le patient normal
MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES
1. Volume de distribution
2. Fixation en protines plasmatiques
3. limination des mdicaments

Implications pour l'anesthsie


Le thiopental a un volume de distribution l'quilibre trs augment aboutissant, malgr une
clairance d'limination augmente, une limination trs retarde
Le propofol, bien que liposoluble, ne l'est pas suffisamment pour se concentrer
prfrentiellement dans le tissu adipeux. Son volume de distribution l'quilibre augmente de
faon proportionnelle au poids du corps. Comme la clairance d'limination du propofol qui
est conjugu augmente, la demi-vie n'augmente pas chez l'obse. Le propofol procure un
rveil rapide et de bonne qualit au prix d'une consommation importante de produit
Le midazolam est stock prfrentiellement dans les graisses et s'accumule
Les anesthsiques halogns liposolubles auraient tendance s'accumuler dans les graisses,
L'utilisation des agents les moins solubles (desflurane et svoflurane) semble donc logique.
Il semble que la distribution du fentanyl ne soit pas augmente chez l'obse malgr sa
liposolubilit, contrairement au sufentanil. Les dbits habituellement recommands chez les
patients de poids normal peuvent tre utiliss chez l'obse
Les curares, bien qu'hydrosolubles, voient leurs volumes de distribution augments avec
l'obsit. Ceci s'accompagne de difficults dterminer la dose d'utilisation de certains
curares comme le vcuronium . Ces difficults d'adaptation posologique ne semblent pas
exister avec l'atracurium qui peut apparatre comme un agent de maniement plus simple
Le volume de distribution de la lidocane est augment dans l'obsit [67]. L'engorgement des
veines pridurales et la grande quantit de graisse diminuent le volume de l'espace pridural,
les doses d'anesthsiques locaux pour la rachianesthsie et l'anesthsie pridurale doivent
tre rduites d'un quart
PRISE EN CHARGE ANESTHSIQUE
CONSULTATION D'ANESTHSIE
L'valuation propratoire du patient obse comprend :
a) la recherche des antcdents (interventions antrieures, difficults d'intubation,
syndrome d'apne du sommeil, reflux gastrorgimes en cours ;
b) b) un examen clinique avec valuation de la difficult d'intubation et du retentissement
cardiaque et ventilatoire de l'obsit ;
c) un bilan biologique avec gazomtrie artrielle
d) un ECG
e) un clich radiographique du thorax
f) des explorations fonctionnelles respiratoires en cas de laparotomie.
Le risque peranesthsique doit tre valu et clairement prsent au patient et sa famille.
PRMDICATION
Les sdatifs sont souvent prescrits avec parcimonie en raison du risque de dpression
respiratoire .
Des anti-H2 doivent tre administrs avant l'induction pour rduire le volume du contenu
gastrique et augmenter le pH .
La ranitidine 100 mg intraveineux serait suprieure la cimtidine en raison de sa plus
longue dure d'action et d'une absence d'effets sur les fonctions enzymatiques hpatiques
Prparation l'anesthsie
Mise en place d'une voie veineuse :La mise en place d'une voie veineuse priphrique peut
s'avrer difficile et il peut tre intressant d'avoir recours une voie veineuse centrale
Monitorage:Les monitorages habituels

Positionnement:le patient obse doit rester en position proclive. Le dcubitus dorsal strict
doit tre vit du fait de l'altration possible de la ventilation par refoulement du diaphragme
par les viscres abdominaux et compression de la veine cave infrieure et de l'aorte. En
priode peropratoire, la position en Trendelenburg doit tre vite cause de ses effets
dltres sur la ventilation. La position en dcubitus latral est prfrable puisque l'effet
mcanique de la paroi abdominale est supprim.
Une attention toute particulire doit tre apporte la protection des points et des zones
d'appui
CHOIX D'UNE TECHNIQUE ANESTHSIQUE
AVANTAGES DE L'ANESTHSIE LOCORGIONALE:
L'anesthsie locorgionale permet de rduire les risques lis l'intubation difficile,
l'inhalation du contenu gastrique et aux modifications pharmacocintiques des agents
intraveineux. Cependant, la ventilation spontane en priode peropratoire, sous anesthsie
pridurale seule, n'est pas recommande. Pour les interventions abdominales et thoraciques,
certains auteurs ont propos d'associer anesthsie pridurale et anesthsie gnrale. Cette
association prsente des avantages sur l'anesthsie gnrale seule, permettant de diminuer
les doses de curare et de morphiniques . Elle permet d'obtenir une profondeur adquate
d'anesthsie avec de plus petites concentrations d'agents volatils, une extubation trachale
plus prcoce, une diminution des complications pulmonaires postopratoires.
INDUCTION DE L'ANESTHSIE GNRALE
Il est recommand qu'il y ait deux personnes comptentes lors de l'induction d'un patient
obse morbide, pour parer une ventuelle intubation difficile et aux complications
respiratoires ou cardio-vasculaires qui peuvent survenir. La tolrance l'hypoxie tant
rduite chez les patients obses, la proxygnation doit tre soigneuse. Celle-ci peut tre
ralise par la ventilation d'oxygne pur pendant 3 minutes ou par une mthode de 4
capacits vitales. L'induction recommande chez ce type de patients est une induction
squence rapide comportant l'administration de thiopental et de succinylcholine. Certains
prconisent de visualiser la glotte avant l'injection du curare. Le propofol a t propos dans
cette indication. L'induction au masque au svoflurane pourrait permettre le maintien d'une
ventilation spontane et l'absence de recours la curarisation pour l'intubation, mais expose
au risque d'une induction lente avec risque d'inhalation et n'est pas valide.
ENTRETIEN DE L'ANESTHSIE
L'entretien peut faire appel aux anesthsiques volatils, aux morphiniques, aux curares non
dpolarisants et au propofol la dose de 6 mgkg-1h-1 qui semblent permettre une
anesthsie et un rveil de qualit superposable celle des sujets de poids normal. L'utilisation
de l'AIVOC semble possible
Le desflurane permet un rveil plus rapide et de meilleure qualit chez l'obse que le propofol
ou l'isoflurane
Pour certains, le svoflurane est l'agent d'entretien de choix chez l'obse
Le rmifentanil parat aussi intressant et semble permettre un rveil rapide
les paramtres ventilatoire
l'induction doit dbuter avec une FIO2 100 % car les patients obses deviennent trs
rapidement hypoxiques du fait des faibles rserves en oxygne de la baisse de la CRF
Un volume courant lev (15 20 mLkg-1 de poids idal) a longtemps t
recommand.

La ventilation spontane est formellement contre-indique chez ces patients


PARTICULARITS DE LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE:
En priode postopratoire, les patients obses ncessitent moins d'analgsie, dambulent plus
rapidement et ont un sjour hospitalier plus court aprs laparoscopie que laparotomie
Priode postopratoire
1. COMPLICATIONS:
La mortalit postopratoire est plus importante en cas d'obsit
Les complications pulmonaires postopratoires sont plus frquentes chez les patients
obses
L'hypoxmie postopratoire est frquente
L'obstruction aigu des voies ariennes suprieures est plus frquente chez les
patients qui souffrent d'un syndrome d'apne du sommeil
Il est important de maintenir ds son rveil le patient obse en position demi assise et
de ne l'extuber qu'une fois bien rveill
La kinsithrapie respiratoire doit tre la plus intensive possible.
L'incidence des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire est plus
importante
2-

:
Une analgsie postopratoire efficace est imprative permettant la mobilisation et la
kinsithrapie.
la morphine en PCA peut tre utilise . Les doses de morphine sont rapporter au
poids idal
L'analgsie pridurale permet la kinsithrapie et la toux, une diminution des
complications thromboemboliques et une sortie plus rapide

L'infiltration de la cicatrice par des anesthsiques locaux peut-tre ralise chez


l'obse
CONCLUSION
La prise en charge priopratoire du patient obse pose un grand nombre de problmes
souvent proportionnels l'importance et l'anciennet de l'obsit. Une bonne connaissance
des implications anesthsiques de cette pathologie permet d'en diminuer les consquences et
d'adapter le matriel et l'environnement.