Revue des Maladies Respiratoires Actualits (2014) 6, 502-513

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Abord de lpanchement pleural

mtastatique symptomatique cas clinique interactif
Management of symptomatic and metastatic pleural effusions
Interactive clinical case
P. Astoul
Service doncologie thoracique, maladies de la plvre et pneumologie interventionnelle,
hpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille Cedex 20, France

MOTS CLS
Pleursie
cancreuse ;
Ponction pleurale ;
Thoracoscopie ;
Drainage pleural ;
Symphyse pleurale

Rsum
Les pleursies mtastatiques (PM) reprsentent une situation frquente dans lvolution
des cancers. Leurs consquences, comme la dyspne et la toux, altrent la qualit de
vie des patients et une prise en charge palliative ciblant lamlioration de la dyspne est
lobjectif principal. Le principal mcanisme dapparition dune PM repose sur la diminution
de la rabsorption du liquide par la plvre paritale (PP) en rapport avec lenvahissement
des ganglions lymphatiques mdiastinaux. Les autres causes englobent lenvahissement
direct ou par voie hmatogne de la PP. Des tudes rcentes ont montr dautres voies
de dveloppement des PM o lon retrouve une boucle dinteractions entre les cellules
tumorales au niveau de la plvre et le systme vasculaire et immunitaire rsultant en
la production de liquide dans la cavit pleurale via une extravasation plasmatique. Les
options thrapeutiques courantes incluent lvacuation du liquide par ponctions itratives
ou drainage pleural. Rcemment, lutilisation de cathters pour drainage ambulatoire
a montr un rapport efcacit/cot favorable en diminuant le sjour hospitalier et
une amlioration de la qualit de vie (QDV) des patients. Lautre option thrapeutique
repose sur loblitration de la cavit pleurale par un agent symphysant. Le talc ddi,
administr travers un drain thoracique ou pulvris au cours dune thoracoscopie, est le
plus efcace. Toutefois, toutes ces mthodes thrapeutiques donnent des rsultats sousoptimaux et ont des inconvnients. Le rle de lextravasation plasmatique dans une plvre
hyperpermable doit tre pris en compte. Les cellules msothliales et endothliales
inammatoires au sein de la cavit pleurale interagissent avec les cellules tumorales,
conduisant la formation dune PM. Les mdiateurs impliqus dans cette cascade
biologique seront les nouvelles cibles pour le traitement des PM.
2014 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Correspondance.
Adresse e-mail : pastoul@ap-hm.fr (Philippe Astoul).

2014 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Abord de lpanchement pleural mtastatique symptomatique cas clinique interactif

KEYWORDS
Malignant pleural
effusion;
Thoracentesis;
Thoracoscopy;
Pleural drainage;
Pleural symphysis

503

Abstract
Metastatic pleural effusion (MPE) is a frequent feature of advanced cancer. Consequences
of MPE, such as dyspnea and cough, deteriorate the patients quality of life and palliation,
aiming alleviation of breathlessness, is one of the major goal of therapy. One of the
commonest mechanisms for the development of MPE is the inability of the parietal pleura
to reabsorb pleural uid because of involvement of mediastinal lymph nodes. The other
possible causes include direct tumor invasion and hematogenous spread to the parietal
pleura. Recent studies have shown another pathway to MPE formation involving a loop
of interactions between pleural-based tumor cells and the host vasculature and immune
system resulting in increased uid production via enhanced plasma extravasation into
the pleural space. Current therapeutic options include removal of the pleural uid by
iterative thoracentesis or pleural drainage. Recently the use of long-term indwelling
pleural catheter have shown to be a cost-efcient procedure allowing outpatient or
minimal hospital stay improving patientsquality of life. The other current method for
the treatment of MPE aims to obliterate the pleural cavity. Talc is the gold-standard for a
chemical pleurodesis through a chest tube or during a thoracoscopy procedure. However
all these standard palliative methods are suboptimal with few drawbacks leading to
consider the role of excessive plasma leakage through hyperpermeable pleural network
as critical mechanism for MPE formation. Inammatory mesothelial and endothelial cell
in the pleural environment interact with tumor cells leading to MPE formation. The new
targets for the treatment of MPE in the future will be several mediators enrolled in this
biological cascade.
2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

es pleursies malignes, le plus souvent mtastatiques, sont la principale cause dpanchement pleural et reprsentent une situation clinique frquente
qui maille lvolution des patients atteints de cancer [1].
Un panchement pleural mtastatique (EPM) peut apparatre pour tous les types de cancer et survient chez plus de
50 % des patients prsentant un cancer mtastatique [2].
Toutefois, le cancer du poumon, responsable denviron 30 %
des cas, suivi par le cancer du sein et les lymphomes, sont
les principales causes dEPM et ladnocarcinome est le type
histologique le plus frquent [3,4]. Les pleursies mtastatiques altrent la qualit de vie des patients du fait de
symptmes domins par la dyspne, la toux ainsi que la douleur, et sont le reet dun stade avanc de la maladie cancreuse avec, une fois le diagnostic tabli, une mdiane de
survie habituellement de trois douze mois avec cependant des variations en fonction du cancer primitif [5]. Par
exemple, chez un patient prsentant une pleursie mtastatique secondaire un cancer du poumon, la survie mdiane
sera plus courte (approximativement trois quatre mois), et
lindex de performance, le marqueur prdictif de mauvais
pronostic le plus important [6]. Nanmoins, les donnes de la
littrature tiennent compte le plus souvent pour le diagnostic dpanchement pleural malin de la prsence de cellules
cancreuses dans le liquide pleural, qui nest pas toujours
corrle avec les constatations faites au cours dune valuation pleurale par thoracoscopie (Tableau 1), et qui varie en
fonction de la nature histologique du cancer primitif et la
technique de prlvement [7-10]. Le vritable enjeu cependant de la prise en charge des EPM, maladie incurable, rcidivante, est leur traitement, avec pour principaux objectifs
lamlioration chez les patients des symptmes et de la qualit de vie, la limitation des sjours hospitaliers ainsi que
des gestes invasifs et la diminution des cots. Ces objectifs

thrapeutiques ne peuvent cependant tre atteints quavec

une connaissance parfaite de la physiopathologie des panchements pleuraux laune de travaux rcents concernant
les mcanismes impliqus dans leur gense et lapparition
de symptmes (Fig. 1).

Quels mcanismes sont impliqus

dans la gense dun panchement pleural
mtastatique et lapparition
de symptmes ?
Un cancer localis ou distance peut donner des lsions
secondaires au niveau de la plvre par voie lymphatique
ou hmatogne ainsi que par contigut. La gense de
lpanchement pleural du fait de la prsence de cellules
cancreuses dans la plvre est cependant mal connue. Il est

Tableau 1
Rendement de la ponction pleurale en
fonction de lenvahissement de la plvre viscrale chez
258 patients prsentant une pleursie mtastatique
conrme par thoracoscopie mdicale (J. Plojoux,
P. Astoul Rsultats en cours de publication).
Atteinte de la plvre viscrale
+

Cytologie pleurale
+

104 Pts

21 Pts

35 Pts

95 Pts

504

P. Astoul

Diagnostic dEPM
Ponction pleurale avec cytologie + (1re tape)
Thoracoscopie mdicale pour :
diagnostic si ponction valuation de la cavit pleurale si ponction +

Amlioration des symptmes

aprs ponction pleurale

Tomodensitomtrie thoracique

Pas de suspicion de poumon engain

Pas damlioration des symptmes

aprs ponction pleurale

 50 % des patients
 Comorbidits importantes
 Survie estime < 6 semaines
 Pas de rexpansion pulmonaire
(poumon engain)

Suspicion de poumon engain

Cathter pleural tunnelis (CPT)

Drainage pleural avec agent sclrosant

Talc Pulvris par thoracoscopie

Cathter Pleural Tunnelis (CPT)

CPT + agent sclrosant

TP + CPT (pleurodse express )

Perspectives futures :
biothrapies intrapleurales ?

Figure 1. Bon dalgorithme pour la prise en charge dun panchement pleural mtastatique (EPM).

toutefois clair quun panchement pleural apparat lorsque

la production de liquide dans la cavit pleurale dpasse
les capacits de drainage du msothlium, qui sont essentiellement le fait des lymphatiques de la plvre paritale
(Fig. 2) [11]. Labsorption du liquide pleural est diminue
quand les lments tumoraux envahissent le systme de
drainage, notamment lymphatique, au niveau des pores
situs sur la plvre paritale mais galement au niveau
des hiles et des ganglions lymphatiques mdiastinaux [12].
Cependant, laccumulation de liquide dans la cavit pleurale
ne peut tre le fait simplement de lobstruction des voies
dabsorption, comme en attestent les constatations endoscopiques chez les patients trs producteurs de liquide
ou chez lesquels existe une dissociation entre la quantit de

liquide et ltendue des lsions pleurales [8,13]. En outre,

tous les patients porteurs de localisations pleurales malignes
ne prsentent pas dpanchements pleuraux [14]. Lautre
mcanisme en jeu est laugmentation de la production de
liquide avec irruption excessive de plasma travers une
vascularisation pleurale hyperpermable [15]. Cette
permabilit de la plvre travers sa vascularisation est
le rsultat de la production par les cellules tumorales de
mdiateurs vasoactifs, consquence de leur interaction
avec des cellules inammatoires, les cellules msothliales
ainsi quendothliales au sein du microenvironnement
pleural [16]. Un panchement pleural noplasique est donc
la conjonction dune hyperproduction prenne de liquide
et dune diminution des capacits de drainage de la plvre.

Abord de lpanchement pleural mtastatique symptomatique cas clinique interactif

Plvre
paritale

505

Plvre
viscrale

Capillaire systmique
Capillaire pulmonaire
Jv = 0,153

Jv = 0,194

Inter stitium
parital
Jv = 0,041

Liquide
pleural

Jv = 0,05

Inter stitium pulmonaire

Lymphatiques pulmonaires
Lymphatiques

[Jv] = ml.kg1.h1
Figure 2. Schma de la cavit pleurale, modi daprs [11].

Cette accumulation de liquide au niveau de la cavit

pleurale va tre responsable chez le patient de symptmes,
et notamment dune dyspne plus ou moins bien tolre
en fonction de ses antcdents. En fait, la compression du
poumon par le liquide pleural nest pas la cause principale de
lessoufement car lhmithorax est capable de saccommoder une grande quantit de liquide par la modication
de la courbure de lhmidiaphragme (jusqu une inversion
de la coupole) et la plasticit de la paroi thoracique.
Pour mmoire, la capacit pulmonaire totale augmente
de 400 ml pour chaque litre de liquide pleural vacu et
lanalyse des gaz du sang ne samliore pas compltement,
voire se dtriore aprs ponction pleurale, du fait dun shunt
intrapulmonaire souvent persistant [17]. Ce sont la perte de
lefcacit mcanique du diaphragme et la stimulation de
mcanorcepteurs qui induisent la sensation de dyspne par
laugmentation ncessaire des efforts pour respirer, comme
en atteste lamlioration modeste mais signicative des
valeurs spiromtriques aprs ponction pleurale des patients
prsentant un panchement pleural de volume abondant
avec un mouvement paradoxal de lhmidiaphragme [18,19].

Abord prthrapeutique
dun panchement pleural mtastatique
Les circonstances de dcouverte dun panchement pleural
mtastatique sont le plus souvent en rapport avec des
symptmes parmi lesquels on retrouve majoritairement une
dyspne (pas toujours corrle avec la quantit de liquide
prsent dans la cavit pleurale), une toux sche majore
par les changements de position, des douleurs thoraciques,
une fatigue gnrale, voire un amaigrissement. Dans tous
les cas, linterrogatoire et lexamen clinique du patient vont
conduire la ralisation dune imagerie thoracique, le plus
souvent une radiographie (sensible partir de 200 ml de
liquide) suivie dune tomodensitomtrie thoracique qui
permet de dtecter plus facilement la cause de la pleursie
et notamment une maladie thoracique sous-jacente, le plus
souvent pulmonaire [20]. Lanalyse tomodensitomtrique

de la plvre est habituellement optimale soixante secondes

aprs linjection de produit de contraste, ce qui permet de
diffrencier avec une bonne sensibilit les processus malins
des processus bnins [21-23]. Limagerie par rsonance
magntique (IRM) na pas de relle utilit dans lvaluation
des lsions pleurales responsables dun panchement pleural,
du fait des artfacts induits par les mouvements respiratoires
qui affectent la qualit des images [24]. La place de la
tomographie par mission de positons couple au scanner
(TEP scanner) pour le diagnostic des maladies pleurales
cancreuses doit tre prcise du fait de lexistence de
rsultats faussement ngatifs mais galement faux positifs,
surtout dans un contexte dantcdents, mme lointain, de
talcage pleural [25,26].
Des recommandations rcentes prconisent dutiliser
lchographie thoracique an de conrmer, prciser leurs
caractristiques, quantier les panchements pleuraux,
en particulier de petit volume, et les diffrencier dautres
processus pathologiques [27,28]. En outre, lchographie
thoracique permet de guider une ponction pleurale, tape
ultrieure de la prise en charge dune pleursie, ce qui
diminue le risque de complications, et notamment de
pneumothorax (de 8,6 1,1 % dans une tude rcente) ainsi
que la douleur et la dyspne [29-31].

Analyse du liquide pleural

La ponction pleurale guide par limagerie est ltape
suivante aprs la mise en vidence de liquide dans la cavit
pleurale. Lanalyse biochimique du liquide recueilli (LDH,
glucose, protines et, pour certains, la mesure du pH malgr
sa variabilit) va permettre le plus souvent de prciser
le mcanisme de la pleursie (transsudat ou exsudat) et
orienter les tapes ultrieures [32-34]. Dans ce contexte
de pleursie exsudative concernant les EPM, lanalyse
cytologique du liquide pleural va retrouver le plus souvent
des lymphocytes mais, dans un tiers des cas, une majorit
dosinophiles [35,36]. La prsence de cellules cancreuses
dans le liquide pleural, dont la frquence peut atteindre
60 %, est cependant variable et dpend de la technique

506

P. Astoul

de lanalyse (quantit de liquide, cell blocks), du type

histologique de la tumeur primitive (plus frquente en cas
dadnocarcinome), de limportance de la dissmination
intrapleurale des lsions ainsi que de latteinte de la plvre
viscrale [7,9,10]. Le dosage de marqueurs pleuraux na
pas dutilit en pratique pour le diagnostic des EPM mme
sils peuvent permettre de diffrencier dans certains cas les
tumeurs pleurales primitives des cancers secondaires [37].
Dans ce contexte, une revue systmatique rcente a conclu
que le dosage dans le liquide pleural de lantigne carcinoembryonnaire (ACE), du Ber-EP4 et de la calrtinine tait
le plus pertinent [38].

Biopsie pleurale percutane

En cas de ngativit pour les cellules cancreuses de lanalyse

du liquide pleural, la littrature ne tranche pas sur lintrt
de renouveler le prlvement. Une seule tude rapporte une
augmentation du rendement diagnostique par la rptition
des prlvements et lanalyse du liquide pleural [39] alors
que les ponctions itratives ne sont pas recommandes pour
la majorit [9,10,33]. Lutilit des biopsies pleurales percutanes pour le diagnostic des pleursies mtastatiques est de
nos jours controverse. Outre le fait que les complications
ne sont pas rares, le rendement de cette technique est
quivalent celui de la ponction pleurale et ne redresse le
diagnostic que dans 7 % des cas en cas de ponction pleurale
ngative [40]. Les rsultats en labsence de lsions visibles
sont corrls la dissmination des lsions au niveau de
la plvre costale (Fig. 3A et 3B). linverse, lutilisation
de limagerie (chographie thoracique ou scanner) pour la
ralisation des biopsies pleurales percutanes augmente le
rendement diagnostique tout en diminuant le risque de complications [41]. Pour certains auteurs, les biopsies pleurales
cho- ou scanno-guides reprsentent ltape pralable
avant la ralisation de prlvements sous thoracoscopie [42].

Pleuroscopie/thoracoscopie
Lvaluation de la cavit pleurale par thoracoscopie est
la procdure de rfrence pour lexploration dun panchement pleural de type exsudatif, pour lequel lobjectif
principal est dcarter ou de conrmer un diagnostic de

Tableau 2

B
Figure 3. Aspect de la cavit pleurale chez deux patients prsentant
une pleursie mtastatique (adnocarcinome).
A. Thoracoscopie droite. Quelques nodules noplasiques visibles sur
la plvre paritale postrieure. On distingue entre ces nodules des
lymphatiques hypertrophis. Pas de lsion sur la surface du poumon.
{ Plvre paritale postrieure  Surface du poumon
scissure (P Astoul personnel).
B. Thoracoscopie gauche. Multiples nodules au niveau de la
plvre paritale postrieure. Peu dintervalle de plvre saine. On
distingue des nodules noplasiques sur la surface du poumon.
{ Plvre paritale postrieure
Lobe suprieur du poumon
gauche, modi daprs [47]

Rendement diagnostique de la thoracoscopie en cas dpanchement pleural de type exsudatif.

Nombre de
cas

Rendement
diagnostique

Pleursie non
spcique

Faux ngatifs
(Aspect non spcique)

Dure de suivi

Rf. 114

215

97 %

40 (19 %)

19 (9 %)

1 an

Rf. 120

250

98 %

23 ( 9 %)

NS

Rf. 115

56

85,7 %

7 (12,5 %)

1 (2 %)

NS

Rf. 116

394

86,5 %

53 (13,5 %)

2 (5 %)

> 1 an

Rf. 117

147

90,4 %

45 (31 %)

12 (8 %)

2 ans

Rf. 118

168

93,3 %

57 (38,2 %)

> 1 an

Rf. 119

709

91 %

208 (29%)

31 (4,5%)

2 ans

Abord de lpanchement pleural mtastatique symptomatique cas clinique interactif

cancer primitif ou secondaire. Cet examen, ralis par un

pneumologue (pleuroscopie thoracoscopie mdicale) ou
par un chirurgien (thoracoscopie chirurgicale chirurgie
thoracique vido-assiste), est recommand par la plupart
des socits savantes [43-45] et sa technique est parfaitement codie [46-48]. Son intrt, outre un rendement
diagnostique trs lev en cas de ngativit de la ponction
pleurale et des biopsies percutanes (Tableau 2), est danalyser lextension des lsions au sein de la cavit pleurale et
leur localisation, notamment au niveau du diaphragme et de
la gouttire costo-diaphragmatique, du pricarde, ou bien
latteinte de la plvre viscrale et du poumon (Fig. 4). La
miniaturisation des optiques et lutilisation du thoracoscope
semi-exible, mme si elles induisent quelques contraintes
concernant notamment la petite taille des prlvements
obtenus, permettent cependant leur ralisation sous anesthsie exclusivement locale avec un rendement diagnostique
satisfaisant [49-51].

Abord thrapeutique des pleursies

mtastatiques rcidivantes
La rcidive de lpanchement pleural est une complication
frquente des pleuwrsies mtastatiques. Aprs une premire
ponction pleurale diagnostique ou thrapeutique, plus de
80 % des panchements pleuraux rcidivent 30 jours [52].
Ils reprsentent un vnement important pour le patient dans
lvolution de sa maladie cancreuse en altrant sa qualit de
vie par lapparition de symptmes comme la dyspne, la toux
et laltration de ltat gnral ; ce qui conduit des recours
frquents aux soignants domicile ou en hospitalisation
avec pour objectifs de diminuer les symptmes et amliorer
la qualit de vie base de la rexion pour cette prise en
charge laquelle on peut ajouter, efcacit quivalente,

507

la notion de cot du traitement [1,53]. La prise en charge

actuelle des pleursies malignes rcidivantes repose sur des
techniques ayant pour but lvacuation du liquide pleural
(ponctions pleurales itratives, cathter pleural reli un
site implantable, cathter pleural tunnelis) ou loblitration
de la cavit pleurale (symphyse pleurale par ladministration
dun agent irritant par un drain thoracique ou par pulvrisation pendant une thoracoscopie). Chacune de ces techniques
a ses avantages et ses inconvnients.

vacuation du liquide pleural

Ponctions pleurales itratives
Outre le fait que la ponction pleurale soit la premire tape
de la prise en charge dun panchement pleural malin,
elle peut reprsenter la base du traitement palliatif en
cas de rcidive chez les patients en mauvais tat gnral
et dont la survie est trs limite. Il est noter cependant
quenviron 50 % des patients prsentant un panchement
pleural mtastatique rcidivant ne samliorent pas aprs
ponction cause de comorbidits (emphysme), dune
altration de ltat gnral due la maladie cancreuse
ou du fait de la prsence dun poumon qui ne peut sexpandre (trapped lung des Anglo-Saxons). Linformation au
patient est ncessaire concernant laugmentation de risques
dinfection, de saignements, de pneumothorax associs aux
ponctions rptes.
Le volume de liquide pleural pouvant tre vacu en
toute innocuit pendant une ponction est mal dni et les
complications type ddme de rexpansion sont surtout
en relation avec la vitesse dvacuation du liquide [54]. En
cas dpanchement pleural de grande abondance (> 1,5 l),
lvacuation pleurale ne doit pas tre rapide an dviter la
survenue dun dme pulmonaire de rexpansion pouvant
conduire au dcs du patient [55].

Cathter pleural reli un site implantable

Il sagit dun cathter en silicone (10Fr-14Fr) introduit
dans la cavit pleurale qui est reli un rservoir mis en
place en position sous-cutane [56]. Ce dispositif permet
damliorer la qualit de vie des patients ainsi que leur
image corporelle. Dans une tude ralise sur 137 patients
(168 sites implantables), 122 des 125 patients valus
prsentaient une amlioration partielle ou complte de
la dyspne et une pleurodse spontane tait observe
dans 36,8 % des cas dans les 2 mois pour une mdiane
de survie de la cohorte de 344 jours. Les complications
ont t rares (2 infections sous-cutanes, 1 empyme et
3 complications mcaniques), montrant lef cacit et
linnocuit de ce dispositif, rserver selon les auteurs
aux pleursies bilatrales ou compressives, ou en cas de
difcult de rexpansion pulmonaire [57].
Figure 4. Patient prsentant un panchement pleural gauche
exsudatif. Analyse du liquide pleural mettant en vidence des
cellules noplasiques compatibles avec un adnocarcinome dorigine
bronchique (TTF1 positif). Lvaluation de la cavit pleurale par
thoracoscopie mdicale montrant de multiples nodules au niveau
de la plvre paritale (), du diaphragme () et de la graisse
pricardique ( ). Lobe infrieur gauche (), (modi daprs [47]).

Cathter pleural tunnelis

Des dizaines de publications ont montr ces dernires
annes lintrt de lutilisation des cathters pleuraux
tunnliss (CPT) dans la prise en charge des panchements

508

pleuraux mtastatiques. Ce succs indiscutable repose

dune part sur sa facilit dutilisation actuellement bien
codi e, dautre part sur sa relative innocuit et son
ef cacit concernant lamlioration de la dyspne et
de la qualit de vie des patients [58-61]. Ce dispositif
de drainage peut tre mis en place dans le cadre dune
prise en charge ambulatoire sous anesthsie locale ou
une sdation consciente . Le patient est acteur
de la prise en charge de la maladie son domicile. Bien
quassocis linconvnient dun cathter demeure
pendant une dure prolonge, les CPT entranent peu de
complications et sont en gnral bien tolrs [62]. Parmi
les complications les plus frquentes, on retrouve des
obstructions du cathter ou des dysfonctionnements, des
cloisonnements de la cavit pleurale, des infections de la
cavit pleurale ou sous-cutanes type de cellulite. Le
plus souvent cependant, ces effets secondaires sont de
prise en charge simple, sans impact sur la morbidit et
la mortalit [63]. Une revue de la littrature comprenant
19 tudes sur1 370 patients traits par CPT a montr
que ces dispositifs amlioraient le patient et quune
pleurodse tait obtenue dans environ 45 % des cas ;
pour les patients prsentant une rexpansion complte
du poumon, une symphyse pleurale pouvait tre obtenue
dans plus de 70 % des cas et la dure dhospitalisation
tait nettement raccourcie par rapport aux patients
ayant bnci dune pleurodse chimique par un drain
thoracique intrapleural [58,59,63]. Il est intressant de
souligner que dans ltude initiale dA. Tremblay et al.
portant sur 250 patients ayant bnci de la mise en
place dun CPT pour la prise en charge dun panchement
pleural mtastatique, on notait une amlioration de la
symptomatologie et notamment de la dyspne chez plus
de 88 % des patients, avec une survie signicativement
prolonge entre les patients ayant prsent une symphyse
pleurale spontane et les autres (254 jours vs 71 jours
respectivement) [64].

Oblitration de la cavit pleurale

par pleurodse chimique
Une pleurodse a pour but de produire dans la cavit pleurale
au moyen dun produit chimique des adhrences multiples et
solides entre les plvres paritale et viscrale an dviter
la rcidive dun panchement pleural. Plusieurs conditions
sont ncessaires an dassurer le succs dune pleurodse
chimique incluant lamlioration des symptmes du patient
aprs vacuation du liquide pleural, une rexpansion complte du poumon aprs drainage an dassurer une apposition
complte et serre des deux feuillets pleuraux, et lutilisation
dun agent ayant pour cible le msothlium pleural intgre et
capable par le biais dune cascade cytokinique (IL-8, TGF-,
Basic broblast GF) dentraner une inammation diffuse
intrapleurale conduisant au recrutement et la prolifration
de broblastes et, dans le mme temps, une diminution
de lactivit brinolytique et gnrant la production de
collagne [65].
Aprs vacuation du liquide pleural, lobtention dun
accolement complet des deux feuillets pleuraux est
ncessaire avant pleurodse chimique, ce qui pose la
question de lintrt de la mesure des pressions pleurales

P. Astoul

an de diagnostiquer un poumon qui ne se rexpandrait

pas (trapped lung des Anglo-Saxons). Plusieurs techniques
de mesure des pressions pleurales pendant une ponction
ont t dcrites ; elles sont relativement simples et
utilisables par les mdecins [66]. Il nexiste cependant
aucune mthode valide pour dnir llastance pleurale
un niveau individuel [67] ; en outre, le rapport entre
le volume de liquide vacu et la pression pleurale peut
varier pendant la ponction et lutilisation de la manomtrie
pleurale en routine na pas trouv de consensus lors dune
controverse rcente [68,69].
Le rle du msothlium pleural pour obtenir une
pleurodse est galement majeur car il est linitiateur des
mcanismes biologiques qui vont conduire celle-ci [70,71].
An dobtenir une symphyse pleurale optimale, outre la
condition prcdente, lagent sclrosant doit atteindre
la plus grande surface de plvre normale dans la cavit
pleurale. En effet, lorsque la surface msothliale est
recouverte par les nodules tumoraux ou de la brine, ces
circonstances tant le plus souvent associes un taux
de glucose et un pH pleural bas, le risque dchec de la
symphyse est lev [72,73]. Le corollaire ces conditions
ncessaires est dune part lintrt de lvaluation de la
cavit pleurale par thoracoscopie qui permet de manire
prcise dapprcier la dissmination des lsions au niveau
du msothlium (Fig. 5A et 5B) et dautre part le caractre
alatoire de lefcacit dun agent symphysant administr
laide dun drain pleural.
Une approche pragmatique pour la prise en charge des
panchements pleuraux mtastatiques rcidivants chez un
candidat la ralisation dune symphyse pleurale repose
sur plusieurs points, qui prennent en compte la potentielle
ncessit dadministrer dans la plvre un agent symphysant,
la qute du produit idal et le meilleur moyen dadministrer
cet agent dans la cavit pleurale [74].

Administrer un produit dans la plvre est-il

ncessaire pour la ralisation dune symphyse ?
Les tudes comparatives pour divers agents symphysants se
heurtent souvent limprcision de la dnition des critres
de succs dune pleurodse (le plus souvent reprsente
par labsence de rcidive radiologique de lpanchement
30 jours) et ce dlai de 30 jours, qui occultent la
situation habituelle (lapparition dune rcidive au-del de
ce dlai [75]). Une revue systmatique de la littrature a
collig sept essais cliniques randomiss entre sept agents
symphysants diffrents et diverses techniques de drainage
pleural [76]. Du fait de lhtrognit des tudes, elles
nont pas t combines et les analyses ont t faites de
faon spare. Elles montrent, lexception dune tude
comparant CPT et administration intrapleurale de ttracyclines, une supriorit de linduction active dune pleurodse
par un agent symphysant [77].

Quel est lagent symphysant le plus efcace

et par quelle voie dadministration ?
Le talc est actuellement considr comme lagent symphysant de rfrence [76,78,79]. Une mta-analyse rcente
incluant 20 tudes cliniques sur un total de 1 525 patients a

Abord de lpanchement pleural mtastatique symptomatique cas clinique interactif

Figure 5. Vue endoscopique de la cavit pleurale chez deux

patients prsentant une pleursie noplasique mtastatique
(modi daprs [47]).
A. Nodules mtastatiques () chez un patient trait pour
un mlanome acral. La plvre paritale postrieure ( ) est
inammatoire mais le msothlium est prsent. La symphyse
pleurale par pulvrisation de talc a t efcace.
B. Vue de la gouttire costo-diaphragmatique gauche chez un
patient prsentant un adnocarcinome bronchique. La plvre
paritale () est couverte de nodules tumoraux sans intervalle
de plvre saine. Le diaphragme () est galement massivement
envahi. Lobtention dune symphyse pleurale est illusoire.

montr que lefcacit du talc sur les autres agents tait plus
leve, de faon signicative (RR = 1,21 ; IC 95 % : 1,01-1,45 ;
p = 0,035), sans effets secondaires supplmentaires. Dans
ce travail galement, le talcage ralis par pulvrisation
pendant une thoracoscopie donnait de meilleurs rsultats
quadministr par un drain pleural (RR = 1,12 ; IC 95 % ;
p = 0,026) [80]. Il est noter par ailleurs que la mobilisation du patient aprs injection intrapleurale dun agent
symphysant namliore pas lefcacit de celui-ci [81]. Dans
ltude de C. Tan et al. cite prcdemment concernant
46 tudes cliniques contrles sur 2 053 patients prsentant
une pleursie mtastatique, le talc tait suprieur la blomycine (RR = 0,64 ; IC 95 % : 0,34-1,20) et la ttracycline
(ou la doxycycline) ntait pas suprieure la blomycine
(RR = 0,92 ; IC 95 % : 0,61-1,38) [76]. Dans cette tude,

509

ladministration du talc par pulvrisation sous thoracoscopie

(talc poudrage) tait suprieure au talcage par un drain
thoracique ( bouillie de talc ou talc slurry des AngloSaxons) pour le contrle des rcidives (RR = 0,21 ; IC 95 % :
0,05-0,93) ces rsultats ne prenant pas en compte certains
agents symphysants tel liodopovidone qui, pour certains
auteurs, sest avr efcace pour obtenir une symphyse
pleurale [82,83].
La technique de symphyse pleurale par talc nest
actuellement pas consensuelle malgr les prrequis
ncessaire lobtention dune pleurodse (cf. ci-dessus).
Ladministration dune bouillie de talc agit aussi bien que
le talc pulvris pour certains auteurs [75,84-86]. Dans
ltude de Dresler et al. portant sur 501 patients cependant, sil ny avait pas de diffrence signicative entre
les 2 bras de randomisation pour la cohorte totale, les
sous-groupes de patients prsentant un cancer bronchique
ou un cancer mammaire primitif bnciaient de manire
signicative dun talcage par thoracoscopie (chirurgicale
en loccurrence) 82 % vs 67 % pour le bras bouillie
de talc [75]. Ces rsultats confortent le fait que les
panchements pleuraux mtastatiques sont une maladie
trs htrogne, que les modalits de traitement peuvent
varier en fonction du type de cancer et que les dtails
techniques concernant les modalits dutilisation dune
bouillie de talc sont mal codis [87]. Avec cette technique, outre le fait que la quantit de srum physiologique
utilise, la dure du clampage et les critres dablation
du drain varient selon les quipes, le talc nest pas uniformment rparti et saccumule dans certains endroits de
la cavit pleurale, entranant une pleurodse incomplte
de la cavit pleurale et de multiples cloisonnements. On
peut tre frapp en outre par le nombre de complications
recenses dans le travail de C. M. Dresler, quel que soit
le bras de randomisation, en termes de recours une
transfusion sanguine, de complications respiratoires (pas
de prcision concernant la qualit du talc) et de mortalit. Ce type de complications nest pas prsent dans le
travail de Stefani et al. qui comparent dans une tude
randomise lefcacit, linnocuit et les modalits les
plus appropries de pleurodse au talc par pulvrisation ou
injection de bouillie de talc par un drain. Outre lefcacit
des mthodes de pleurodse value trois mois aprs sa
ralisation et son innocuit, lefcacit tait suprieure
pour les patients traits par thoracoscopie [88]. Le pronostic des patients ayant bnci dune symphyse pleurale
est en outre indpendant de lge, du sexe, du type de
cancer et de la quantit de liquide pleural, ce qui incite
proposer un traitement prcoce chez les patients symptomatiques [89]. Ceci va dans le sens du travail dA. Tremblay
(concernant lutilisation dun CPT) qui montrait une survie
signicativement prolonge chez les patients prsentant
une symphyse pleurale spontane [63].
Les principales complications dune pleurodse par talc
sont la vre (tmoin naturel de linammation pleurale
induite) et la douleur, pour lesquelles des mesures thrapeutiques simples peuvent tre entreprises. Dautres
complications, rares mais plus svres, ont t rapportes,
type dinfection pleurale, darythmie cardiaque voire
darrt cardiaque [90-92]. Il faut redire limpact du talcage
pleural sur lquilibre pleural coagulation/brinolyse en

510

faveur de la coagulation [64]. Aucune tude prospective

na cependant montr un tel dsquilibre au niveau de la
circulation priphrique et une augmentation du risque de
thrombose aprs talcage pleural. Cependant, sadressant
des patients prsentant une maladie cancreuse non
contrle et fort risque de thrombose, pour certaines
quipes, une prvention des phnomnes thrombotiques
est de rigueur en pratique quotidienne aprs symphyse
pleurale par talc [93,94]. Les principales complications du
talc pour certains auteurs, qui ont dailleurs favoris ses
dbuts lmergence de prise en charge alternative comme
lutilisation des CPT, sont respiratoires, et notamment le
syndrome de dtresse respiratoire aigu. On retrouve dans
la littrature trente-six cas bien documents datteinte
pulmonaire due aux particules de talc aprs administration
de bouillie de talc ou pulvris sous thoracoscopie [95-98].
Limputabilit du talc dans ces manifestations respiratoires
est en rapport avec le calibre des particules de talc,
sachant que les particules de petit calibre prsentent une
dissmination extrapleurale potentiellement responsable
de dsordres dans les autres organes [99,100] et sont la
cause dune intense raction systmique inammatoire
ainsi que dune stimulation des voies de la coagulation
via linterleukine-8 [64,101-104]. Les prparations de talc
utilises varient cependant en fonction des pays et lutilisation de prparation de talc contenant des particules
calibres de plus grande taille minimise linammation
systmique, empche le passage extrapleural des particules et diminue les effets secondaires, notamment
respiratoires, tout en conservant une ef cacit pour
gnrer une symphyse [105-107]. En pratique clinique,
lutilisation de talc contenant des particules calibres a
montr son innocuit et aucun vnement respiratoire na
t rapport dans 2 tudes prospectives regroupant plus
de 900 patients [108,109], non plus que dans ltude de
C. Tan et al. portant sur 46 tudes cliniques randomises
ayant inclus un total de 2 053 patients prsentant une
pleursie mtastatique [76].

Quelle prise en charge a le rapport

cot/efcacit le plus bas ?
Lapproche thrapeutique idale dun patient prsentant un
panchement pleural malin rcidivant repose sur la prise en
charge des symptmes et notamment la dyspne, lvacuation
de lpanchement pleural laide de techniques dpourvues
deffets secondaires et de complications et sur la limitation
des sjours hospitaliers en nombre et en dure. Lutilisation
des CPT et la ralisation dune pleurodse par talc sont
actuellement les deux candidats susceptibles de remplir ces
critres de prise en charge. Les tudes comparant le cot
de ces deux types de prise en charge sont cependant rares
et la plupart des auteurs saccordent penser que la prise
en charge ambulatoire que reprsente lutilisation de CPT,
efcacit quivalente avec les techniques de symphyse pleurale par talc (montre pour la bouillie de talc, pas dtude
comparative prospective avec le talcage par thoracoscopie),
est pertinente sur le plan du rapport cot/efcacit en
diminuant la dure du sjour hospitalier sans tenir compte
cependant de travaux rcents concernant la ralisation de

P. Astoul

pleurodses par thoracoscopie en hospitalisation courte

utilisant un thoracoscope semi-exible [62,110,111]. Dans
une tude comparant ponctions pleurales rptes, mise en
place dun CPT, bouillie de talc et talcage par thoracoscopie,
Puri et al. ont montr, sur un petit nombre de patients,
que lorsque la survie tait infrieure trois mois, si les
ponctions pleurales rptes taient le traitement le moins
onreux, les CPT offraient le meilleur rapport cot/efcacit
en comparaison avec les techniques de symphyse pleurale.
Il est noter dans ce travail que laugmentation du ratio
cot/efcacit (ICER) tait dpendante des complications
de la technique et de lobtention par le CPT dune symphyse
pleurale. Pour une survie estime douze mois, les techniques de symphyse pleurale taient les plus pertinentes
en termes de cot par rapport aux ponctions rptes et
aux CPT, et le talcage par thoracoscopie tait suprieur en
termes defcacit la bouillie de talc avec cependant
un ICER trs lev. En conclusion, les auteurs prconisent
lutilisation de CPT pour les patients ayant une survie limite
et la ralisation dune symphyse pleurale par bouillie de talc
lorsque la survie prdite est prolonge [112]. Des rsultats
similaires concernant les patients survie limite ont t
rapports dans une analyse de cot publie par Olden et al.,
avec une anne de vie ajuste par sa qualit (QALY) en faveur
des CPT. linverse, la ralisation dune symphyse pleurale
par talc tait moins onreuse que la mise en place dun
CPT, avec un QALY quivalent lorsque la survie espre est
de six mois [53].

Futures directions
De nombreuses questions restent sans rponse pour une prise
en charge optimale des patients prsentant un panchement
pleural mtastatique. Il est clair que tous les patients ne
doivent pas tre traits de la mme faon, en fonction de
divers paramtres, au premier rang desquels la prfrence
du patient aprs information claire sur sa maladie et les
possibilits thrapeutiques [113]. Des tudes de cot paraissent indispensables compte tenu du nombre de patients
prsentant ce type de maladie. Aprs les traitements visant
lvacuation du liquide pleural ou loblitration de la
cavit pleurale quil faut dans tous les cas optimiser , les
thrapeutiques futures doivent reposer sur les mcanismes
physiopathologiques intimes des panchements pleuraux
malins dans lesquels interviennent divers bio-marqueurs, pour
certains reprsentant de potentielles cibles thrapeutiques,
en intgrant le fait que les cellules mtastatiques pleurales
sont une population potentiellement diffrente de la tumeur
originelle et que les pleursies mtastatiques sont une maladie
part entire, avec ses mcanismes biologiques propres [16].

Liens dintrts
P. Astoul : honoraires en tant que consultant (dveloppement dinstruments mdicaux) (Sequana Medical) ;
Fourniture de matriel dans le cadre de lorganisation de
cours pratiques (Novatech, Wolf, Sebac, Cook).

Abord de lpanchement pleural mtastatique symptomatique cas clinique interactif

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]
[12]
[13]
[14]
[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]
[21]

Davies HE, Lee YC. Management of malignant pleural effusions:

Questions that need answers. Curr Opin Pulm Med 2013;19:374-9.
Kastelik JA. Management of malignant pleural effusion. Lung
2013;191:165-75.
Heffner JE. Management of the patient with a malignant pleural effusion. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:723-33.
Awasthi A, Gupta N, Srinivasan R, Nijhawan R, Rajwanshi A.
Cytopathological spectrum of unusual malignant pleural effusions at a tertiary care centre in north India. Cytopathology
2007;18:28-32.
Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ, BTS
Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant
pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65:ii32-40.
Burrows CM, Mathews WC, Colt HG. Predicting survival in
patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions: An assessment of the prognostic values of physiologic,
morphologic, and quality of life measures of extent of disease.
Chest 2000;117:73-8.
Pinelli V, Laroumagne S, Sakr L, Marchetti GP, Tassi GF, Astoul
P. Pleural uid cytological yield and visceral pleural invasion
in patients with epithelioid malignant pleural mesothelioma.
J Thorac Oncol 2012;7:595-8.
Sakr L, Maldonado F, Greillier L, Dutau H, Loundou A, Astoul P.
Thoracoscopic assessment of pleural tumor burden in patients
with malignant pleural effusion: Prognostic and therapeutic
implications. J Thorac Oncol 2011;6:592-7.
Chandra A, Cross P, Denton K, Giles T, Hemming D, Payne C,
et al. The BSCC code of practice-exfoliative cytopathology
(excluding gynaecological cytopathology). Cytopathology
2009;20:211-23.
Swiderek J, Morcos S, Donthireddy V, Surapaneni R, JacksonThompson V, Schultz L, et al. Prospective study to determine
the volume of pleural uid required to diagnose malignancy.
Chest 2010;137:68-73.
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural uid
turnover. Eur Respir J 1997;10:219-25.
Sahn SA. Pleural diseases related to metastatic malignancies.
Eur Respir J 1997;10:1907-13.
Maker AV, Nguyen DM. Active malignant pleural effusion captured through the thoracoscope. Ann Thorac Surg 2005;80:1941.
Light RW, Hamm H. Malignant pleural effusion: Would the real
cause please stand up? Eur Respir J 1997;10:1701-2.
Yano S, Shinohara H, Herbst RS, Kuniyasu H, Bucana CD, Ellis
LM, et al. Production of experimental malignant pleural effusions is dependent on invasion of the pleura and expression of
vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor by human lung cancer cells. Am J Pathol 2000;157:1893-903.
Stathopoulos GT, Kalomenidis I. Malignant pleural effusion:
Tumor-host interactions unleashed. Am J Respir Crit Care Med
2012;186:487-92.
Lee YCG, Light RW. Pleural effusion: Overview. In: Laurent GJ,
Shapiro S, editors. Encyclopedia of respiratory diseases. 4th ed
Oxford, UK: Elsevier; 2006. p. 353-8.
Chiumello D, Marino A, Cressoni M, Mietto C, Berto V, Gallazzi
E, et al. Pleural effusion in patients with acute lung injury.
Crit Care Med 2013;41:935-44.
Wang LM, Cherng JM, Wang JS. Improved lung function after
thoracocentesis in patients with paradoxical movement of a
hemidiaphragm secondary to a large pleural effusion. Respirology 2007;12:719-23.
McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of pleural effusion: A systematic approach. Am J Crit Care 2011;20:119-27.
Helm EJ, Matin TN, Gleeson FV. Imaging of the pleura. J Magn
Reson Imaging 2010;32:1275-86.

511

[22] Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of

diffuse pleural disease. AJR Am J Roentgenol 1990;154:487-92.
[23] Metintas M, Ucgun I, Elbek O, Erginel S, Metintas S, Kolsuz M,
et al. Computed tomography features in malignant pleural
mesothelioma and other commonly seen pleural diseases. Eur
J Radiol 2002;41:1-9.
[24] Evans AL, Gleeson FV. Radiology in pleural disease: State of
the art. Respirology 2004;9:300-12.
[25] Roca E, Laroumagne S, Vandemoortele T, Berdah S, Dutau
H, Maldonado F, et al. 18F uoro-2-deoxy-d-glucose positron
emission tomography/computed tomography fused imaging in
malignant mesothelioma patients: Looking from outside is not
enough. Lung Cancer 2013;79:187-90.
[26] Vandemoortele T, Laroumagne S, Roca E, Bylicki O, Dales JP,
Dutau H, et al. Positive FDG-PET/CT of the pleura twenty years
after talc pleurodesis: Three cases of benign talcoma. Respiration 2014;87:243-8.
[27] Koenig SJ, Narasimhan M, Mayo PH. Thoracic ultrasonography
for the pulmonary specialist. Chest 2011;140:1332-41.
[28] Kastelik JA, Alhajji M, Faruqi S, Teoh R, Arnold AG. Thoracic
ultrasound: An important skill for respiratory physicians. Thorax 2009;64:825-6.
[29] Duncan DR, Morgenthaler TI, Ryu JH, Daniels CE. Reducing
iatrogenic risk in thoracentesis: Establishing best practice
via experiential training in a zero-risk environment. Chest
2009;135:1315-20.
[30] Rahman NM, Singanayagam A, Davies HE, Wrightson JM, Mishra EK, Lee YC, et al. Diagnostic accuracy, safety and utilisation of respiratory physician-delivered thoracic ultrasound.
Thorax 2010;65:449-53.
[31] Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodriguez RM, Lee YC, Light
RW. Ultrasound-guided thoracentesis: Is it a safer method?
Chest 2003;123:418-23.
[32] Hooper C, Lee YC, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease
Guideline 2010. Thorax 2010;65:ii4-17.
[33] Sahn SA. Getting the most from pleural uid analysis. Respirology 2012:17:270-7.
[34] Rahman NM, Mishra EK, Davies HE, Davies RJ, Lee YC. Clinically important factors inuencing the diagnostic measurement of pleural uid pH and glucose. Am J Respir Crit Care
Med 2008;178:483-90.
[35] Heffner JE, Klein JS. Recent advances in the diagnosis and
management of malignant pleural effusions. Mayo Clin Proc
2008;83:235-50.
[36] Oba Y, Abu-Salah T. The prevalence and diagnostic signicance
of eosinophilic pleural effusions: A meta-analysis and systematic review. Respiration 2012;83:198-208.
[37] Porcel JM, Esquerda A, Rodriguez-Panadero F, Martinez-Iribarren A, Bielsa S. The use of pleural uid sCD44v6/std ratio for
distinguishing mesothelioma from other pleural malignancies.
J Thorac Oncol 2011;6:190-4.
[38] Van der Bij S, Schaake E, Koffijberg H, Burgers JA,
De Mol BA, Moons KG. Markers for the non-invasive diagnosis of mesothelioma: A systematic review. Br J Cancer
2011;104:1325-33.
[39] Garcia LW, Ducatman BS, Wang HH. The value of multiple
uid specimens in the cytological diagnosis of malignancy.
Mod Pathol 1994;7:665-8.
[40] Rahman NM, Gleeson FV. Image-guided pleural biopsy. Curr
Opin Pulm Med 2008;14:331-6.
[41] Stigt JA, Groen HJ. Percutaneous ultrasonography as imaging
modality and sampling guide for pulmonologists. Respiration
2014;13:441-51.
[42] Metintas M, Ak G, Dundar E, Yildirim H, Ozkan R, Kurt E, et al.
Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle

512

[43]

[44]

[45]
[46]

[47]

[48]
[49]
[50]

[51]

[52]

[53]

[54]

[55]

[56]

[57]

[58]

[59]

[60]

[61]
[62]

[63]

P. Astoul

biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions: A randomized, controlled trial. Chest 2010;137:1362-8.
Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P,
Hott J, et al. Management of malignant pleural effusions. Eur
Respir J 2001;18:402-19.
Antunes G, Neville E, Duffy J, , Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society, et al. BTS
guidelines for the management of malignant pleural effusions.
Thorax 2003;58:ii29-38.
Bennett R, Maskell N. Management of malignant pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2005;11:296-300.
Rodriguez-Panadero F, Janssen JP, Astoul P. Thoracoscopy:
General overview and place in the diagnosis and management
of pleural effusion. Eur Respir J 2006;28:409-22.
Astoul P. Thoracoscopy: Equipment and technique. In: Astoul P,
Tassi GF, Tschopp JM, editors. Thoracoscopy for pulmonologists:
A didactic approach. Berlin et Heidelberg: Springer-Verlag; 2013.
Tassi GF, Davies RJO, Noppen M. Advanced techniques in medical thoracoscopy. Eur Respir J 2006;28:1051-9.
Tassi G, Marchetti G. Minithoracoscopy: A less invasive approach
to thoracoscopy. Chest 2003;124:1975-7.
Munavvar M, Khan MA, Edwards J, Waqaruddin Z, Mills J. The
autoclavable semirigid thoracoscope: The way forward in pleural disease? Eur Respir J 2007;29:571-4.
Musani AI, Haas AR, Seijo L, Wilby M, Sterman DH. Outpatient
management of malignant pleural effusions with small-bore,
tunneled pleural catheters. Respiration 2004;71:559-66.
Lee P, Hsu A, Lo C, Colt HG. Prospective evaluation of exrigid pleuroscopy for indeterminate pleural effusion: Accuracy,
safety and outcome. Respirology 2007:12:881-6.
Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and
evolving approaches for its diagnosis and management. Lung
Cancer 2006;54:1-9.
Olden AM, Holloway R. Treatment of malignant pleural effusion: PleuRx catheter or talc pleurodesis? A cost-effectiveness
analysis. J Palliat Med 2010;13:59-65.
Feller-Kopman D, Walkey A, Berkowitz D, Ernst A. The relationship of pleural pressure to symptom development during
therapeutic thoracentesis. Chest 2006;129:1556-60.
Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, Ernst A. Large-volume
thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.
Ann Thorac Surg 2007;84:1656-61.
Driesen P, Boutin C, Viallat JR, Astoul PH, Vialette JP, Pasquier
J. Implantable access system for prolonged intrapleural immunotherapy. Eur Respir J 1994;7:1889-92.
Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, Marcou A, de Bosschre L, Benarab S, et al. Use of a subcutaneous implantable pleural port
in the management of recurrent malignant pleurisy: Five-year
experience based on 168 subcutaneous implantable pleural
ports. J Palliat Med 2011;14:829-34.
Tremblay A, Mason C, Michaud G. Use of tunnelled catheters
for malignant pleural effusions in patients t for pleurodesis.
Eur Respir J 2007;30:759-62.
Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ. Efficacy and safety
of tunneled pleural catheters in adults with malignant
pleural effusions: A systematic review. J Gen Intern Med
2011;26:70-6.
Myers R, Michaud G. Tunneled pleural catheters: An update for
2013. Clin Chest Med 2013;34:73-80.
Sabur NF, Chee A, Stather DR, Maceachern P, Amjadi K, Hergott CA, et al. The impact of tunneled pleural catheters on
the quality of life of patients with malignant pleural effusions.
Respiration 2013;85:36-42.
Fysh ETH, Waterer GW, Kendall P, Bremmer PR, Dina S, Geelhoed E, et al. Indwelling pleural catheters reduce inpatient
days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest
2012;142:394-400.

[64] Tremblay A, Michaud G. Single-center experience with 250 tunneled pleural catheter insertions for malignant pleural effusions. Chest 2006;129:362-8.
[65] Rodriguez-Panadero F, Montes-Worboys A. Mechanisms of pleurodesis. Respiration 2012;83:91-8.
[66] Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural uid pH as a predictor of pleurodesis failure: Analysis of primary data. Chest
2000;117:87-95.
[67] Doelken P, Huggins JT, Pastis NJ, Sahn SA. Pleural manometry:
Technique and clinical implications. Chest 2004;126:1764-9.
[68] Lan RS, Lo SK, Chuang ML, Yang CT, Tsao TC, Lee CH. Elastance
of the pleural space: A predictor for the outcome of pleurodesis in patients with malignant pleural effusion. Ann Intern Med
1997;126:768-74.
[69] Feller-Kopman D. Point: Should pleural manometry be performed routinely during thoracentesis? Yes. Chest 2012;141:844-5.
[70] Maldonado F, Mullon JJ. Counterpoint: Should pleural manometry be performed routinely during thoracentesis? No. Chest
2012;141:846-8.
[71] Marchi E, Vargas FS, Acencio MM, Antonangelo L, Genofre
EH, Teixeira LR. Evidence that mesothelial cells regulate the
acute inammatory response in talc pleurodesis. Eur Respir J
2006;28:929-32.
[72] Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: State of the art.
Eur Respir J 1997;10:1648-54.
[73] Rodrguez-Panadero F, Lpez Mejas J. Low glucose and pH
levels in malignant pleural effusions. Diagnostic signicance
and prognostic value in respect to pleurodesis. Am Rev Respir
Dis 1989;139:663-7.
[74] Martnez-Moragn E, Aparicio J, Sanchis J, Menndez R, Cruz
Rogado M, Sanchis F. Malignant pleural effusion: Prognostic
factors for survival and response to chemical pleurodesis in a
series of 120 cases. Respiration 1998;65:108-13.
[75] Colt HG, Davoudi M. The ideal pleurodesis agent: Still searching
after all these years. Lancet Oncol 2008;9:912-3.
[76] Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, Richards WG, Scalzetti
E, Fleishman SB, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion.
Chest 2005;127:909-15.
[77] Tan C, Sedrakyan A, Browne J, Swift S, Treasure T. The evidence on the effectiveness of management of malignant pleural effusion: A systematic review. Eur J Cardiothorac Surg
2006;29:829-38.
[78] Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, Ponn R, Olak J, Pollak
JS, et al. A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer 1999;86:1992-9.
[79] Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernndez Villar A, de Pablo
Gafas A, Prez Rodrguez E, Porcel Prez JM, et al. Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update.
Arch Bronconeumol 2014;50:235-49.
[80] Bell D, Wright G. A retrospective review of the palliative surgical management of malignant pleural effusions.
BMJ Support Palliat Care 2013. doi:10.1136/bmjspcare-2012-000342.
[81] Xia H, Wang XJ, Zhou Q, Shi HZ, Tong ZH. Efcacy and safety
of talc pleurodesis for malignant pleural effusion: A meta-analysis. PLoS One 2014; 9:e87060.
[82] Mager HJ, Maesen B, Verzijlbergen F, Schramel F. Distribution
of talc suspension during treatment of malignant pleural effusion with talc pleurodesis. Lung Cancer 2002;36:77-81.
[83] Caglayan B, Torun E, Turan D, Fidan A, Gemici C, Sarac G,
et al. Efcacy of iodopovidone pleurodesis and comparison
of small-bore catheter versus large bore chest tube. Ann Surg
Oncol 2008;15:2594-9.
[84] Mohsen TA, Zeid AA, Meshref M, Tawfeek N, Redmond K, Ananiadou OG, et al. Local iodine pleurodesis versus thoracosco-

Abord de lpanchement pleural mtastatique symptomatique cas clinique interactif

pic talc insufation in recurrent malignant pleural effusion: A

prospective randomized control trial. Eur J Cardiothorac Surg
2011;40:282-6.
[85] Yim AP, Chan AT, Lee TW, Wan IY, Ho JK. Thoracoscopic talc
insufation versus talc slurry for symptomatic malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 1996;62:1655-8.
[86] Terra RM, Junqueira JJ, Teixeira LR, Vargas FS, Pgo-Fernandes
PM, Jatene FB. Is full postpleurodesis lung expansion a determinant of a successful outcome after talc pleurodesis? Chest
2009;136:361-8.
[87] Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, Wrightson JM, Stanton AE,
Guhan A, et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest
tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with
malignant pleural effusion the TIME2 randomized controlled
trial. JAMA 2012;307:2383-9.
[88] Bielsa S, Hernndez P, Rodriguez-Panadero F, Taberner T, Salud
A, Porcel JM. Tumor type inuences the effectiveness of pleurodesis in malignant effusions. Lung 2011;189:151-5.
[89] Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion. A prospective comparative study. Eur J Cardiothorac Surg
2006;30:827-32.
[90] Lumachi F, Mazza F, Ermani M, Chiara GB, Basso SM. Talc pleurodesis as surgical palliation of patients with malignant pleural effusion. Analysis of factors affecting survival. Anticancer
Res 2012;32:5071-4.
[91] Kennedy L, Sahn SA. Talc pleurodesis for the treatment of
pneumothorax and pleural effusion. Chest 1994;106:1215-22.
[92] Janssen JP. Is thoracoscopic talc pleurodesis really safe?
Monaldi Arch Chest Dis 2004;61:35-8.
[93] Inoue T, Ishida A, Nakamura M, Nishine H, Mineshita M, Miyazawa T. Talc pleurodesis for the management of malignant pleural effusions in Japan. Intern Med 2013;52:1173-6.
[94] Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood
2013;122:1712-23.
[95] Kyriazi V, Theodoulou E. Assessing the risk and prognosis of
thrombotic complications in cancer patients. Arch Pathol Lab
Med 2013;137:1286-95.
[96] Light RW. Talc should not be used for pleurodesis. Am J Respir
Crit Care Med 2000;162:2024-6.
[97] Light RW. Diseases of the pleura: The use of talc for pleurodesis. Curr Opin Pulm Med 2000;6:255-8.
[98] De Campos JR, Vargas FS, de Campos Werebe E, Cardoso P,
Teixeira LR, Jatene FB, et al. Thoracoscopy talc poudrage: A
15-year experience. Chest 2001;119:801-6.
[99] Davies HE, Lee YC, Davies RJ. Pleurodesis for malignant pleural
effusion: Talc, toxicity and where next? Thorax 2008;63:572-4.
[100] Werebe EC, Pazetti R, Milanez de Campos JR, Fernandez PP,
Capelozzi VL, Jatene FB, et al. Systemic distribution of talc
after intrapleural administration in rats. Chest 1999;115:190-3.
[101] Ferrer J, Montes JF, Villarino MA, Light RW, Garca-Valero J.
Inuence of particle size on extrapleural talc dissemination
after talc slurry pleurodesis. Chest 2002;122:1018-27.
[102] Genofre EH, Vargas FS, Acencio MM, Antonangelo L, Teixeira LR,
Marchi E. Talc pleurodesis: Evidence of systemic inammatory
response to small size talc particles. Respir Med 2009;103:91-7.
[103] Maskell NA, Lee YC, Gleeson FV, Hedley EL, Pengelly G, Davies
RJ. Randomized trials describing lung inammation after pleu-

513

rodesis with talc of varying particle size. Am J Respir Crit Care

Med 2004;170:377-82.
[104] Arellano-Orden E, Romero-Falcon A, Juan JM, Ocaa Jurado M,
Rodriguez-Panadero F, Montes-Worboys A. Small particle-size
talc is associated with poor outcome and increased inammation in thoracoscopic pleurodesis. Respiration 2013;86:201-9.
[105] Montes-Worboys A, Rodriguez-Portal JA, Arellano-Orden E,
Dign-Pereiras J, Rodriguez-Panadero F. Interleukin-8 activates coagulation and correlates with survival after talc pleurodesis. Eur Respir J 2010;35:160-6.
[106] Ferrer J, Villarino MA, Tura JM, Traveira A, Light RW. Talc preparations used for pleurodesis vary markedly from one preparation to another. Chest 2001;119:1901-5.
[107] Fraticelli A, Robaglia-Schlupp A, Riera H, Monjanel-Mouterde
S, Cau P, Astoul P. Distribution of calibrated talc after intrapleural administration: An experimental study in rats. Chest
2002;122:1737-41.
[108] Rossi VF, Vargas FS, Marchi E, Acencio MM, Genofre EH, Capelozzi VL, et al. Acute inammatory response secondary to
intrapleural administration of two types of talc. Eur Respir J
2010;35:396-401.
[109] Janssen JP, Collier G, Astoul P, Tassi GF, Noppen M, RodriguezPanadero F, et al. Safety of pleurodesis with talc poudrage in
malignant pleural effusion: A prospective cohort study. Lancet 2007;369:1535-9.
[110] Bridevaux PO, Tschopp JM, Cardillo G, Marquette CH, Noppen M,
Astoul P, et al. Short-term safety of thoracoscopic talc pleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax: A prospective european multicentre study. Eur Respir J 2011;38:770-3.
[111] Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kopman D. Rapid pleurodesis for malignant pleural effusions. Chest 2011;139:1419-23.
[112] Ishida A, Nakamura M, Miyazawa T, Astoul P. Novel approach
for talc pleurodesis by dedicated catheter through exi-rigid
thoracoscope under local anesthesia. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:667-70.
[113] Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, Kreisel D, Krupnick AS, Colditz GA, et al. Treatment of malignant pleural effusion: A costeffectiveness analysis. Ann Thorac Surg 2012;94:374-80.
[114] Maskell NA. Treatment options for malignant pleural effusions:
Patient preference does matter. JAMA 2012;307:2432-3.
[115] Boutin C, Viallat JR, Cargnino P, Farisse P. Thoracoscopy in malignant pleural effusions. Am Rev Respir Dis 1981;124:588-92.
[116] Ohri SK, Oswal SK, Townsend ER, Fountain SW. Early and late
outcome after diagnostic thoracoscopy and talc pleurodesis.
Ann Thorac Surg 1992;53:1038-41.
[117] Ferrer JS, Muoz XG, Orriols RM, Light RW, Morell FB. Evolution of idiopathic pleural effusion: A prospective, long-term
follow-up study. Chest 1996;109:1508-13.
[118] Hansen M, Faurschou P, Clementsen P. Medical thoracoscopy,
results and complications in 146 patients: A retrospective study.
Respir Med 1998;92:228-32.
[119] Blanc FX, Atassi K, Bignon J, Housset B. Diagnostic value of
medical thoracoscopy in pleural disease: A 6-year retrospective study. Chest 2002;121:1677-83.
[120] Janssen JP, Ramlal S, Mravunac M. The long-term follow up of
exudative pleural effusion after nondiagnostic thoracoscopy.
J Bronchol 2004;11:169-74.
[121] Loddenkemper R. Thoracoscopy-state of the art. Eur Respir J
1998;11:213-21.