ETUDES CAS TEMOINS

case control studies

1. OBJECTIFS
Le principe dune tude cas-tmoin est de comparer la frquence dexposition antrieure un
facteur de risque dans un groupe de cas atteints de la maladie M et dans un groupe de tmoins,
indemnes de cette maladie.
Une frquence plus leve dexposition parmi les cas indique un lien possible entre exposition au
facteur de risque et maladie M.

2. CHOIX DE LA POPULATION
Il sagit de la population dintrt do seront issus les cas et tmoins.
Elle doit tre dfinie sur des critres prcis (inclusion and exclusion criteria)
Selon les objectifs :
- Le choix dune population o la frquence dexposition est particulirement leve facilite la
mise en vidence dune association entre exposition et maladie.
- Pour viter ou limiter les biais de confusion, il peut tre utile de slectionner une population
exempte de certains autres facteurs de risque (ex : exclure les fumeurs pour la mise en
vidence du rle dune exposition professionnelle sur le cancer du poumon). Cf. restriction
En cas de refus, disposer de la description des caractristiques des refus permet de sassurer de
labsence de biais de slection.

3. SELECTION DES CAS

Ils sont dfinis par les sujets atteints de la maladie M, dfinie avec prcision et mesure objective
de latteinte.
Il peut tre utile dexclure les cas dtiologie connue (ex : exclure les formes hrditaires pour
mettre en vidence le rle de lenvironnement sur les malformations congnitales).
Le dlai coul entre diagnostic et inclusion doit tre prcis (surtout si la dure de survie des
malades est courte) :
- un dlai court conduit inclure des cas incidents (les seuls nouveaux cas sur la priode
dtude)
- un dlai long conduit inclure tous les cas (nouveaux ou non) dits prvalents . Linclusion
de ce type de cas expose cependant un risque de biais de slection (par exclusion des
 malades dcds par ex.) et des biais de classement des expositions (du fait de la modification
possible de lexposition au cours du temps).
Plusieurs sources sont utilises pour slectionner les cas :
- Lidal est un recensement exhaustif de tous les cas de la population sur la priode dtude
(registres +++)
- Sinon, les hpitaux, centres spcialiss, consultations de ville, peuvent tre utiliss ; il est
recommand dutiliser plusieurs sources alors de recrutement pour limiter les biais de
slection.
- A part : les tudes cas tmoins niches dans une cohorte o cas et tmoins sont slectionns
partir dune cohorte dj constitue.

4. SELECTION DES TEMOINS

La slection des tmoins est primordiale car cest elle qui sert de rfrence pour fournir la
frquence dexposition dans la population dont sont issus les cas et les tmoins.
Il sagit donc du groupe indemne de la maladie reprsentatif de la population dont sont issus les
cas : il doit donc tre slectionn sur les mmes critres (inclusion / exclusion) que les cas en tout
point sauf la maladie.
Comme pour les cas, plusieurs sources sont utilises
- Population gnrale (via un sondage alatoire ou systmatique partir de listes
tlphoniques, etc)
o attention au choix de la mme rgion si cas issus dun registre
- Malades hospitaliss (pour une autre pathologie)
o plus facilement accessibles
o sujets malades, donc possibilit dexpositions croises (les malades hospitaliss sont
souvent plus exposs que la population gnrale : biais de Berkson ou biais
dadmission)
o attention au biais de rputation (cas venus de loin et non de la seule rgion
dhospitalisation)

Parfois, plusieurs groupes de tmoins sont utiliss : cela peut compliquer linterprtation des
rsultats si les rsultats divergent selon le groupe.
Il faut sassurer de la comparabilit du recueil dinformation sur lexposition entre cas et tmoins
(voir infra, section 6).
 5. FACTEURS DE CONFUSION
Il sagit de facteurs lis la fois lexposition et la maladie tudie, qui vont interfrer dans
lanalyse de leur relation.
Pour les prendre en compte, il existe plusieurs mthodes
a- Au niveau de la ralisation de ltude
- Restriction : restreindre ltude aux seuls sujets prsentant des niveaux diffrents du facteur
de confusion (ncessite des groupes de taille suffisante) syn : dfinition de sous-groupes
danalyse
- Stratification : dfinir des strates (sous-groupes de sujets avec mmes facteurs de confusion)
pour la slection des cas et des tmoins
o Contrairement la restriction, la stratification ne conduit pas exclure des sujets de
lanalyse ; le rsultat est global (mais a galis la distribution de ces facteurs de
confusion entre cas et tmoins)
- Appariement : constitution de paires (cas-tmoins ou de n-uplets (1 cas et (n-1) tmoins) sur
les facteurs dexposition potentiels et recueil des expositions passes dans le mme temps.
++++ le plus utilis dans le cadre du schma exprimental

b- Au niveau de lanalyse des donnes de ltude

- Ajustement : analyse multivarie ayant inclus (outre lexposition dintrt comme variable
explicative) les facteurs de confusion potentiels

6. RECUEIL DINFORMATION
Par essence, le recueil dinformation dans une tude cas tmoin est rtrospectif +++ (sauf dans
le cas particulier des tudes cas tmoins niches dans une cohorte).
Il seffectue par diffrents moyens :
- Recherche darchives
- Entretiens
- Auto-questionnaires
- Autres
Il doit au mieux tre ralis de la mme faon pour les cas et les tmoins (au mieux avec des
interviewers en aveugle de ltat de linterview)
Le problme principal est en effet lintroduction derreur diffrentielle entre cas et tmoins dans
la mesure des expositions : biais de mmorisation (responsable dune surestimation des OR). A
noter que ce biais peut tre vit par la mesure biologique de lexposition (si elle existe).
 7. CALCUL DEFFECTIFS
- Le nombre de cas inclure se calcul partir de la frquence de lexposition chez les tmoins,
de lOR que lon souhaite mettre en vidence et des risques derreur consentis (alpha en rgle
fix 5% et beta en rgle infrieur ou gal 20%)
- Augmenter le nombre de tmoins (par rapport celui des cas) permet daugmenter la
puissance de ltude.

8. ODDS RATIO
Cest la seule mesure dassociation qui puisse tre estime partir dune tude cas tmoins.
Elle quantifie donc la force de lassociation (selon Bradford et Hill, une valeur suprieure 3-4 est
un argument en faveur de la causalit de lassociation).
Elle est dfinie par le rapport de cotes dexposition chez les cas et les tmoins, o la cote (odds)
est le rapport dune probabilit p (ici lexposition) sur 1-p (ici la probabilit de non exposition) ;

(|)/( |) (/(+)/( )
elle est donc donne par = = +
= .
(|)/( |) (/(+)/( )
+

Pas de conclusion possible

Selon son intervalle de confiance (sil contient 1 ou non),

on conclut la signification statistique de lassociation.

(|) ( +
)
|)
(
Rm1 : dans une cohorte, lOR est dfini par = )
(|
= +
= ) : lOR scrit dans les 2 sens

|
( ) ( +
)
+

Rm2 : Quand la maladie est rare (alors a<<a+b et

c<<c+d), et lOR peut sinterprter comme un risque
relatif
(|) /(+)
= = = .
(| ) /(+)

La figure montre que lapproximation est correcte pour

des valeurs de prvalence proches de 10%.
9. VALIDITE INTERNE/EXTERNE
(Aspects non spcifiques aux tudes cas tmoins)
Validit interne Validit externe
= Acceptation interne, crdibilit dans les = Cohrence et transfrabilit des
rsultats rsultats une autre population
Lie la validit des mthodes : Cohrence avec les
Absence de biais (fonction des niveaux de connaissances/ avec les autres
preuve) tudes
- Biais de Implication pratique du rsultat :
slection/mesure/classement/confusion gnralisation ?
- Analyse : significativit statistique,
puissance

10. SOURCES DE BIAIS

Biais : comment lviter Source
Slection : mmes critres de slection/exclusion - Slection des cas
entre cas et tmoins o +++ si cas prvalents
- Slection des tmoins
o Si critres inclusion/exclusion
diffrents entre cas et tmoins
(par ex, rgions)
o Biais de rputation
Classement : mmes recueil dinformation (++ en - Classement des cas / tmoins
aveugle du statut cas/tmoin) o Ncessit dune dfinition
prcise des cas avec mesure
Sinon erreurs diffrentielles +++ (surestimation OR) objective de latteinte
- Classement des expositions
o Biais de mmorisation +++ si cas
prvalents (et modification
exposition entre diagnostic et
inclusion) ; moindre si tmoins
malades ; peut tre vit si
mesure biologique de lexposition
o Biais dadmission (Biais de
Berkson) si tmoins malades
Confusion : - Biais de confusion si non prise en compte
Restriction/stratification/appariement/ajustement de facteurs de confusion