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D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / P E D P U E /
ARTICLE ORIGINAL
Unit fonctionnelle danalgsie pdiatrique, centre de la migraine de lenfant, hpital Armand-Trousseau, 26,
avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France
MOTS CLS Rsum La prise en charge de la douleur de lenfant implique lensemble des acteurs du soin ;
Douleur ; elle ncessite initialement et obligatoirement dadmettre sa ralit. Cette obligation thique
Enfant ; est intgre dans un cadre lgislatif. La perception de la douleur est fonctionnelle partir de la
valuation de la douleur vingt-quatrime semaine de la vie ftale. Lvaluation avec un outil valid permet ladaptation
du traitement. partir de quatre six ans, lenfant est capable dautovaluer lintensit de la
douleur ; en dessous de cet ge, les grilles dobservation comportementale doivent tre
utilises. La prise en charge de la douleur inclut une prise en charge mdicamenteuse et non
mdicamenteuse, comme linformation, la prparation aux soins, la distraction, la relaxation ou
lhypnose. Le traitement antalgique doit tre propos de manire simultane au traitement
tiologique de toute pathologie douloureuse. Le but premier est dobtenir un soulagement
rapide, ce qui dtermine le choix de la molcule ainsi que sa voie dadministration. La
standardisation et lhomognisation des pratiques antalgiques reprsentent la clef de vote
dune bonne prise en charge de la douleur.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Summary Management of pain in child involves all patricians who have to admit its reality. It is
KEYWORDS an ethical obligation with legal scope. Pain perception is functional from the twenty-fourth week
Pain; of foetal life. Assessing pain with validated tool allows choosing the right treatment. Since four
Child; to six years old, child can assess himself the pain intensity. Under this age, patricians must use
Pain assessment compartmental observation scales. Pain can be managed with drugs and nonpharmalogical
cares, like information, care preparation, hobbies, relaxation or hypnosis. Analgesic care and
aetiological treatment are the keys to manage pain.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Reprise de larticle : Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans, crit par Gatbois E, Annequin D. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Trait de mdecine, Akos, 8-1026, 2007.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : edith.gatbois@trs.ap-hop-paris.fr (E. Gatbois).
0987-7983/$ see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jpp.2007.11.009
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 21
Entre 4 et 6 ans, lutilisation de deux chelles diffrentes Les chelles intgrent les pleurs (cris ou plaintes), les
permet dobtenir un rsultat plus fiable. signes corporels (raideurs, attitudes antalgiques), les
comportements (consolabilit, intrt pour le jeu).
chelle des visages [8,9] faces pain scale-revised Lvaluation par les parents est prcieuse car ils dtien-
(FPS-R) (Fig. 2) nent des informations essentielles sur les comportements
partir de quatre six ans, une srie de six visages est naturels de lenfant en dehors de la situation douloureuse
propose lenfant. La consigne est la suivante : ces (sommeil, apptit, activits ludiques).
visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (celui
de gauche) montre quelquun qui na pas mal du tout. Ces Grille douleur enfant Gustave-Roussy (DEGR) [11]
visages (les montrer un un de gauche droite), montrent (Tableau 1)
quelquun qui a de plus en plus mal, jusqu celui-ci (celui de Cest une grille dobservation comportementale valide qui
droite) qui montre quelquun qui a trs trs mal. Montre-moi value la douleur prolonge chez lenfant de deux six ans
le visage qui montre combien tu as mal en ce moment (utilisable ds neuf mois et jusqu dix ans).
lintrieur de toi . Les items sont regroups en trois parties :
23
24 E. Gatbois, D. Annequin
le sige de sa douleur
impossible en raison
rgion douloureuse
assure et prcise,
ne lempche de
Lexamen de la
lenfant dcrit,
dune manire
est quasiment
En plus de la
cotation 3,
Objective pain scale (OPS) [16] (Tableau 5)
Cotation 4
bouger
Elle permet lvaluation de la douleur en postopratoire.
Elle a t labore pour lenfant de huit mois 13 ans. Elle
est utilisable ds lge de deux mois. Les items suivants sont
Score est calcul sur 40. Sous-scores : signes directs de douleur : 1 + 3 + 5 + 7 + 9 ; expression volontaire de douleur : 4 + 8 ; atonie psychomotrice : 2 + 6 + 10.
En plus de la cotation 2,
nots :
Lenfant dsigne avec
douloureuse prcise
la pression artrielle ;
arrter lexamen
les pleurs ;
mouvements ;
Cotation 3
le comportement ;
lexpression verbale ;
corporelle.
postopratoire.
latence du geste ;
moment o on lexamine,
antalgique de niveau 1 ;
entre 30 et 50, douleur dintensit modre : mdicament
antalgique de niveau 1 ou 2 ;
entre 50 et 70, douleur intense : mdicament antalgique
de niveau 2 ou 3 ;
varis et lui apportent
corps comme gnante
lenfant ne dsigne
gique de niveau 3.
une partie de son
aucun moment,
un certain plaisir
Les mouvements
Aucune raction
de lenfant sont
dclenche par
mouvements
douloureuse (Tableau 7). Son but premier est dobtenir une Lexistence deffets secondaires doit tre systmatique-
analgsie rapide, ce qui dtermine le choix de la molcule et ment recherche. Les parents doivent en tre informs.
sa voie dadministration. Quand une analgsie correcte est obtenue, il est ncessaire
Lobjectif immdiat du traitement est de ramener linten- de prvenir la rapparition des douleurs grce des prises
sit de la douleur en dessous du seuil de 3/10 sur lchelle EVA dantalgiques systmatiques (y compris la nuit) pour la dure
ou de permettre lenfant un retour ses activits de base prvisible de la douleur.
(bouger, jouer, dormir, parler, manger). En rgle gnrale, la
prescription initiale dpend du niveau de douleur. Classification et proprits des antalgiques
Le deuxime objectif est dadapter le traitement en
fonction du niveau de douleur rsiduelle. Une rvaluation Les antalgiques sont classs en fonction des trois niveaux
doit tre effectue aprs une ou deux prises dantalgiques. Si thrapeutiques de la classification de lOMS (Organisation
la douleur est suprieure 3/10, une intensification du mondiale de la sant), selon leur mode daction ou leur
traitement antalgique doit tre programme. puissance antalgique :
Signes de douleur 0 1 2
Plaintes somatiques (EVD) Aucune Se plaint davoir mal Plaintes avec geignements, cris ou
sanglots ou supplication
Intrt pour le monde Lenfant sintresse Perte denthousiasme, Inhibition totale, apathie, indiffrent
extrieur (APM) son environnement intrt pour une activit et se dsintresse de tout
en y tant pouss
Position antalgique (SDD) Lenfant peut se mettre Lenfant choisit lvidence Recherche sans succs une position
nimporte comment, aucune une position antalgique antalgique, nest jamais bien install
position ne lui est dsagrable
Lenteur et raret des Mouvements larges, vifs, Latence du geste, Enfant comme fig, immobile dans
mouvements (APM) rapides, varis mouvements restreints, son lit, alors que rien ne lempche
gestes lents et initiatives de bouger
motrices rares
Contrle exerc par Examen et mobilisation Demande de faire Accs impossible la zone
lenfant quand on sans problme attention , protge la douloureuse ou opposition
le mobilise (SDD) zone douloureuse, retient toute initiative du soignant pour
ou guide la main du soignant la mobilisation
EVD : expression volontaire de la douleur ; SDD : signes directs de la douleur ; APM : atonie psychomotrice.
26 E. Gatbois, D. Annequin
Relation avec Peut tre consol et/ou normale = 0 diminue = 1 trs absente = 3
lenvironnement sintresse aux jeux diminue = 2
et/ou communique
avec lentourage
27
28 E. Gatbois, D. Annequin
Tableau 5 OPS.
Jour
Heure
Pleurs
0 Absents
1 Prsents mais enfant consolable
2 Prsents et enfant inconsolable
Mouvements
0 Enfant veill et calme ou endormi
1 Agitation modre, ne tient pas en place, change de position sans cesse
2 Agitation dsordonne et intense, risque de se faire mal
Comportement
0 Enfant veill et calme ou endormi
1 Contract, voix tremblante, mais accessible aux questions et aux
tentatives de rconfort
2 Non accessible aux tentatives de rconfort, yeux carquills, accroch
aux bras de ses parents ou dun soignant
Expression verbale ou corporelle
0 Enfant veill et calme ou endormi, sans position antalgique
1 Se plaint dune douleur faible, inconfort global ou position jambes
flchies sur le tronc, bras croiss sur le corps
2 Douleur moyenne, localise verbalement ou dsigne de la main ou
position jambes flchies sur le tronc, poings serrs et porte la main
vers une zone douloureuse ou cherche la protger
Variation de la pression artrielle systolique par rapport la valeur propratoire
0 Augmentation de moins de 10 %
1 Augmentation de 10 20 %
2 Augmentation de plus de 20 %
Score global
dpasser 100 mg/kg par jour. La voie orale est privilgier ou 7,5 mg/kg toutes les six heures. Sa tolrance est trs
la voie rectale en raison de sa meilleure biodisponibilit. bonne. Son utilisation nest pas recommande en cas de
varicelle ou de dshydratation.
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS). Il existe proba- Le ktoprofne par voie intraveineuse (Profenid1) est
blement un intrt les associer au paractamol sans quau- administr une posologie de 1 mg/kg deux trois fois par
cune tude le dmontre. 24 heures. Malgr une AMM donne partir de 15 ans, il peut
Libuprofne par voie orale (autorisation de mise sur le tre utilis et lest de manire courante en postopratoire,
march [AMM] partir de trois mois) est disponible sous partir de 10 kg. Par voie orale, Toprec1 sirop (AMM partir
forme de sirop pdiatrique (Nureflex1, Advil1). Il existe de six mois) est prescrit pour la fivre : une mesure (soit
des comprims de 100, 200 et 400 mg (Nureflex1, Anta- 0,5 mg/kg), trois quatre fois par jour.
rene1, Upfen1, Advil1, Nurofen1, etc.). Malgr une AMM Lacide niflumique 400 mg (Nifluril1) en suppositoire
donne partir de 12 ans, les comprims de 200 mg (AMM partir de six mois) est prescrit de six 30 mois : un
peuvent tre prescrits ds 20 kg. La posologie est de demi-suppositoire deux fois par jour, puis un suppositoire
30 mg/kg par jour, soit 10 mg/kg toutes les huit heures pour 10 kg trois fois par jour.
Tableau 7 Prise en charge de la douleur dans des pathologies mdicales (selon les recommandations de lAnaes).
Le diclofnac (Voltarne1, Voldal1, etc.) existe sous ses, la sdation et la constipation. La codine serait ineffi-
forme orale ou rectale et sutilise la posologie de 2 cace chez environ 7 % de la population.
3 mg/kg par jour. LAMM est 17 kg. En association avec le paractamol, ses caractristiques
Laspirine est actuellement peu utilise comme antal- sont prsentes dans le Tableau 8.
gique en pdiatrie sauf pour certaines pathologies inflam-
matoires. Elle a un effet antalgique des doses infrieures Tramadol (Contramal1, Topalgic1) [19,20]. Le tramadol
aux doses anti-inflammatoires. La posologie est de 25 est un agoniste des rcepteurs m et un inhibiteur de la
50 mg/kg par jour en quatre prises. Ses contre-indications recapture de la srotonine et de la noradrnaline ; il a donc
comprennent les allergies, les troubles de lhmostase (ou une action mixte sur les douleurs nociceptives et neuro-
une intervention chirurgicale programme) et les ruptions gnes. Il existe une forme pdiatrique (AMM trois ans) :
fbriles virales (varicelle). Ses effets secondaires sont Topalgic1 sirop (1 goutte = 2,5 mg de chlorhydrate de tra-
connus et plus frquents que ceux des autres AINS. madol). La posologie est de 1 mg/kg trois fois par jour,
jusqu 2 mg/kg quatre fois par jour. Ses effets secondaires
Niveau 2 sont principalement les nauses, les vomissements, la
Codine. La codine (AMM partir dun an) est un morphi- constipation et la somnolence.
nique faible, agoniste des rcepteurs m. Seule, elle est
disponible sous forme de sirop (Codenfan1) et doit tre Nalbuphine. Cest un morphinique de puissance inter-
associe un produit du niveau 1. La posologie initiale est mdiaire entre les niveaux 2 et 3, la fois agoniste et
de 0,5 mg/kg toutes les six heures, suivis dune adaptation antagoniste m. Leffet antalgique est rapide. La nalbuphine
de la posologie progressive avec un maximum de 6 mg/kg par (Nubain1, Azerty1) est disponible sous forme dampoules de
jour. Ses effets secondaires sont les vomissements, les nau- 20 mg dans 2 ml soit 10 mg/ml. Son AMM est 18 mois. Elle
30 E. Gatbois, D. Annequin
est souvent utilise en France chez des enfants plus jeunes, La patient controlled analgesia (PCA) permet lenfant
dont des prmaturs hors AMM. Il existe un effet plafond : au- partir de six ans de dclencher lui-mme linjection de
del dun certain seuil, laugmentation de la posologie ne morphine par voie intraveineuse (bolus) [21]. Il y a une dure
provoque ni augmentation des effets antalgiques, ni aug- minimum entre chaque bolus, appele priode rfractaire
mentation des effets indsirables, ce qui lui confre une (six huit minutes), au cours de laquelle le patient ne peut
grande marge de scurit. Une synergie antalgique peut tre pas recevoir de morphine mme sil le demande. Le soula-
obtenue en association au palier 1. gement du patient est trs rapide. La PCA permet de per-
Par voie intraveineuse, la posologie est de 0,2 mg/kg en sonnaliser la posologie et de mieux contrler les variations de
intraveineuse lente de 15 minutes (0,1 mg/kg chez le prma- douleur au cours du nycthmre. Elle peut tre utilise avec
tur). Si besoin, une injection de 0,1 mg/kg supplmentaire un dbit de base associ des bolus ou des bolus seuls (20 mg
dix minutes aprs est possible. Le relais est pris soit par des 100 mg/kg). Elle doit tre explique lenfant et sa famille
injections rgulires de 0,2 mg/kg toutes les quatre heures, en termes clairs. Les craintes concernant la toxicomanie
soit par une perfusion continue un dbit de 0,05 mg/kg par doivent tre anticipes en nommant la morphine et en
heure, soit 50 mg/kg par heure (1,2 mg/kg par 24 heures). expliquant que ce produit utilis lhpital ne provoque
Par voie rectale, la posologie est de 0,4 mg/kg (400 mg/ pas ce genre de complication. Un livret sur la morphine et la
kg) en une administration unique. Elle est rserve aux PCA, conu par lassociation sparadrap , est disponible
situations durgence ou lors de gestes douloureux. Le dlai pour les enfants et les familles (www.sparadrap.org).
daction est variable (cinq 20 minutes). En raison dun mtabolisme immature, des diminutions de
Les voies sous-cutanes ou intramusculaires sont pro- 50 % de la posologie sont ncessaires chez le nourrisson de
scrire en raison de la douleur induite par leffraction moins de trois mois.
cutane. Passage la voie orale. Le passage la voie orale
Effets secondaires. Une somnolence transitoire nces- ncessite le calcul de la dose totale de morphine intravei-
site une surveillance du degr de sdation de manire syst- neuse reue durant les 24 dernires heures, de la multiplier
matique pendant deux heures aprs une administration par trois quatre (biodisponibilit de 25 30 %) et de diviser
unique. la dose obtenue en six prises (forme libration immdiate)
ou deux prises (forme libration prolonge).
Passage du niveau 2 au niveau 3. Si la douleur de lenfant Par exemple, 20 mg de morphine injectable en 24 heures
est insuffisamment calme avec un niveau 2, la prescription sont relays le lendemain par six fois 10 mg de morphine
dun antalgique de niveau 3 est ncessaire sans aucun dlai libration immdiate (ou deux fois 30 mg de morphine
dattente. libration prolonge).
Morphine par voie orale. En labsence de douleurs
Niveau 3 svres et paroxystiques, la voie orale est privilgier. La
Morphine. Cest la rfrence du niveau 3. Il nexiste aucune morphine orale existe sous deux formes :
contre-indication lie lge. Elle peut tre administre par
voie orale ou intraveineuse. Il nexiste pas de posologie libration dite immdiate avec un dlai daction de 30
maximale : la dose recommande est celle qui soulage la 60 minutes, dune dure denviron quatre heures :
douleur sans entraner deffets indsirables trop importants. sirop de Morphine Aguettant1 1 ml = 5 mg (la premire
Morphine injectable. La morphine par voie intravei- graduation commence 2,5 mg ; en cas de dosage
neuse est administre via un dispositif antireflux. Une dose infrieur 2,5 mg, il faut utiliser une seringue de
de charge 0,1 mg/kg soit 100 mg/kg (6 mg au maximum), 1 ml la place de la pipette,
suivie dune injection de 0,025 mg/kg soit 25 mg/kg toutes Oramorph1 : flacon compte-gouttes (20 mg/ml soit 1
les cinq minutes (titration) jusquau soulagement permet goutte = 1,25 mg) ou dosettes de 5 ml doses 10, 20
dobtenir une analgsie rapide. ou 100 mg,
La perfusion continue de morphine ou la pompe auto- comprims scables (Sevredol1 10 et 20 mg), glules
contrle (PCA) est dbute immdiatement aprs, un (Actiskenan1 5, 10, 20 mg). Une dose de charge de
dbit initial de 0,04 mg/kg par heure (40 mg/kg par heure) 0,4 mg/kg (30 mg au maximum) est relaye par des
ajust en fonction des scores de douleur, de sdation et des interdoses de 0,2 mg/kg (200 mg/kg) toutes les quatre
effets secondaires (frquence respiratoire). Si la douleur est heures. Les doses doivent tre prises heure rgulire.
mal soulage, la posologie est augmente par palier de 30 Aprs la premire dose orale de charge, si la douleur
50 %. nest pas suffisamment diminue, des prises
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 31
complmentaires de 0,2 mg/kg (200 mg/kg) toutes les le patient recevant des produits psychotropes (ou
30 60 minutes sont donnes lenfant jusqu obten- quivalents) ;
tion dun soulagement dau moins 50 % de la douleur le patient prsentant des voies ariennes obstructives ;
initiale et en labsence deffets indsirables gnants. le patient ayant des troubles de conscience ;
En cas dchec aprs deux trois prises supplmentai- le patient prsentant un ralentissement du transit
res, il est conseill de recourir la voie intraveineuse ; digestif ;
libration prolonge (comprims de Moscontin1 ou glu- le patient hypovolmique ou insuffisant respiratoire
les de Skenan1 10, 30, 60, 100 et 200 mg), efficace (titration doses plus faibles).
deux trois heures aprs la prise et pendant 12 heures.
Les formes retard ne peuvent ni tre croques ni tre Surveillance. Elle est systmatique et porte sur :
crases. Les glules peuvent tre ouvertes. Le passage
aux formes retard ncessite de calculer la dose de lanalgsie, grce aux chelles dvaluation, toutes les
morphine libration immdiate reue durant les deux ou quatre heures et une heure aprs une modifica-
24 heures prcdentes, de la diviser par deux et de tion de dose, au repos et la mobilisation ;
donner cette dose toutes les 12 heures sous forme la sdation selon un score 4 niveaux :
retard. Elle saccompagne obligatoirement de la pre- 1 : absente,
scription dinterdoses (prises supplmentaires de mor- 2 : modre : ouverture des yeux lincitation verbale,
phine libration immdiate gale un sixime de la
3 : intense : ouverture des yeux aprs stimulation
dose journalire), donnes en cas daccs douloureux
physique,
survenant entre les deux prises de doses retard. Si plus
4 : trs intense : impossible rveiller ;
de deux interdoses sont ncessaires entre les prises de
la frquence respiratoire : les seuils dalerte en fonction
morphine retard, il faut augmenter les doses retard le
de lge sont les suivants :
lendemain.
moins de 20/min si moins dun an,
La posologie est adapte en fonction des scores de douleur et moins de 15/min entre un et cinq ans,
de sdation : moins de 10/min aprs cinq ans ;
les effets secondaires.
si la douleur persiste : la posologie doit tre augmente de
50 % toutes les 24 heures jusquau soulagement de la Effets secondaires. Ils peuvent tre :
douleur ;
si la douleur est calme sans somnolence excessive : la digestifs : nauses, vomissements, constipation ;
posologie peut tre maintenue ; urinaires : rtention aigu durine ( globe vsical ) ;
si la douleur est calme mais lenfant est trs somnolent : cutans : un prurit souvent facial ;
elle doit tre diminue de 25 %. centraux : somnolence, hallucinations, vertiges.
Larrt dun traitement morphinique prolong est toujours La prise en charge des effets secondaires comprend un
progressif (au moins en 48 heures) de manire viter la laxatif systmatique (par exemple importal ou forlax ou
rapparition de la douleur et lapparition ventuelle de movicol) et le dropridol (Droleptan1, 2,5 mg 5 mg dans
signes de sevrage (exceptionnellement observe sauf en une seringue de 50 ml de morphine) pour son action anti-
priode nonatale) : mtique. Si le traitement symptomatique est inefficace, un
antagoniste petite dose comme la naloxone (Narcan1) peut
lagitation ; tre prescrit la posologie de 0,5 mg/kg par heure [22].
la tachycardie ; En cas de sdation excessive, la surveillance de loxym-
lhypertension artrielle ; tre de pouls est continue ; le dbit de morphine doit tre
les douleurs abdominales ; diminu de 50 %. Un antalgique supplmentaire de niveau 1
la diarrhe ; (AINS, paractamol, etc.) est alors associ.
les sueurs profuses, etc. En cas de dpression respiratoire (avec bradypne ou
apne, cyanose, inconscience), il faut stimuler lenfant
Plus le traitement a t long, plus son arrt doit tre pro- (par la voix, la stimulation cutane, etc.), librer les voies
gressif. ariennes suprieures, oxygner sil existe une dsaturation
Prcaution demploi. Les prcautions demploi et injecter une dose initiale de naloxone de 1 2 mg/kg puis
concernent : des doses successives de 2 mg/kg toutes les cinq minutes
jusquau retour dune ventilation spontane correcte et de
lenfant de moins de trois mois : surveillance dans un la conscience et poursuivre avec une perfusion continue de
environnement rigoureux linstauration du traitement, naloxone 2 4 mg/kg par heure.
la suite du traitement quilibr peut se poursuivre Contre-indications. Elles sont les suivantes :
domicile moyennant la possibilit de joindre trs rapide-
ment le mdecin prescripteur ; labsence de moyens de surveillance (clinique et
le patient insuffisant rnal : viter ladministration conti- instrumentale) ;
nue cause du risque daccumulation de mtabolite actif les crises migraineuses et autres cphales (efficacit
et donc de surdosage ; improbable, risque daddiction, produit mtisant) ;
32 E. Gatbois, D. Annequin
les troubles psychognes ; sitoire la conduction nerveuse au niveau des fibres nerveuses
la survenue deffets indsirables intenses, ne rpondant du systme nerveux central ou priphrique.
pas aux moyens de contrle mis en uvre.
Crme ou patch anesthsiant (Emla1, Anesderm)
Autres morphiniques du palier 3. Ils sont les suivants : [27,28]
Les effets indsirables sont rares (moins de 10 %), mineurs Prsence des parents auprs de leur enfant
et rversibles en quelques minutes aprs larrt de
linhalation : nauses et vomissements, excitation, sdation, Elle est souhaitable et ce dans toutes les circonstances si cela
cphale, sensation de malaise et parfois hallucinations chez rpond leur demande. Leur prsence est trs prcieuse,
les plus grands. rassurante ; elle est une aide importante dans linstauration
dune relation de confiance avec lenfant et participe au bon
Contre-indications droulement des soins.
Les explications sur les soins apports lenfant lui seuil de perception de la douleur. Lenfant sapproprie cette
permettent de donner un sens ce qui lui arrive. Il est technique facilement partir de cinq ans.
ncessaire de rester le plus proche de la ralit sans bana- La sophrologie et le yoga sont des mthodes voisines de
liser ni dramatiser. lhypnose et de la relaxation.
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