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Keir S Bulck
Keir S Bulck
Keir S Bulck
Prsent par :
Marion KEIRSBULCK
Ingnieur ENSIACET
Lieu de stage : Hpital LENVAL Nice
Rfrent Professionnel :
Bernard LECAT
Rfrent pdagogique :
Michel CLEMENT
Remerciements
Ce travail est le fruit d'une collaboration troite avec plusieurs services de lhpital
Lenval. A ce titre, je remercie tous les membres du personnel de lhpital que jai
rencontr et qui mont fait partager leur exprience. Plus particulirement, je remercie Eric
CATANESE, Thierry FRANCOIS du service technique et scurit. Je tiens aussi
remercier Jackie MUR et Dominique JUIGNET du bloc opratoire pour leur accueil et leur
aide.
Introduction....................................................................................................................................... 1
4.3 Droulement des tapes de la dmarche dvaluation des risques sanitaires ................ 36
4.3.1 Identification des dangers et synthse des VTR ...................................................... 37
4.3.2 Estimation de lexposition ......................................................................................... 39
4.3.3 La caractrisation du risque : niveaux dexpositions critiques ................................. 42
Conclusion ...................................................................................................................................... 45
Bibliographie................................................................................................................................... 47
Glossaire ......................................................................................................................................... 51
Des exemples dincidents ayant eu lieu ces dernires annes en rgion Provence-
Alpes-Cte-Dazur illustrent limportance de ce type de pollution. Lhpital de lArchet
Nice et lhpital Nord de Marseille ont connu des intoxications svres du personnel. De
multiples hypothses ont t formules dont lutilisation de certains produits associe
une mauvaise ventilation. Lhpital Lenval a aussi t confront ce problme lors dun
raccordement de systmes de traitement dair. Les conclusions de lenqute ont mis en
cause linfiltration dun produit utilis en imagerie et un dfaut de renouvellement dair
dans les locaux pollus.
Ces phnomnes accidentels aux effets aigus ne sont quune partie du problme.
Une bonne qualit de lair intrieur est dfinie comme celle qui noccasionne pas deffets
court et long terme. Or comme dans tout environnement intrieur, certains matriaux de
construction et produits employs en milieu hospitalier peuvent mettre des polluants
divers. De plus, les personnes qui sjournent dans un tablissement de sant - le
personnel et les visiteurs en bonne sant, les patients traits pour diffrentes pathologies
- peuvent ragir diffremment une pollution de lair intrieur ce qui rend cette
problmatique dautant plus complexe.
Suite la mort de son fils unique en 1883 lors dun sjour sur Nice, le Baron de
LENVAL prend en avril 1884 linitiative de crer Nice un hpital destin recevoir et
soigner les enfants malades les plus dmunis. En 1887, lacte de donation et les statuts
de lhospice pour enfants sont rdigs. Lhpital LENVAL est n et ouvre ses portes en
1888. Il sera reconnu comme tablissement dutilit publique en 1893. Ce nouveau statut
lui permettra de recevoir dons et legs. Ainsi lhpital se dveloppa et complta ses
comptences dans plusieurs spcialits pdiatriques : mdecine, chirurgie et psychiatrie.
Lhpital est reconstruit partir de 1990 sur le site de la Promenade des Anglais et est
achev en 1999.
1.1.1 Larchitecture
Aujourdhui, lhpital LENVAL est donc une structure hospitalire rcente et
moderne, implant en centre ville (Figure 1). Il est situ dans une zone trs urbanise sur
lavenue de la Californie N7 et proximit daxes routiers tels que les voies rapides
Mathis (environ 100m), la promenade des anglais N 98 (100m) et le carrefour Magnan
(D714) (400m). Le plan de la ville centr sur la zone dimplantation de ltablissement de
sant est prsent dans lAnnexe 1. Etant proximit du trafic automobile urbain,
ltablissement a t conu en prenant compte des diffrentes nuisances engendres.
Ainsi le choix dune isolation acoustique performante et dun systme de traitement dair
pour lintgralit de ltablissement ont t fait.
Le btiment principal est construit sur huit tages avec trois niveaux de sous sol en deux
parties Est et Ouest. La premire phase de construction (Ouest) date de 1992 et la
seconde phase (Est) de 1999.
Figure 1 : Photographie de lhpital LENVAL
a) Les sols
b) Les murs
Les revtements choisis pour lhpital sont le tissu de verre peint, la peinture ou
encore des enductions* base de PVC sur dossier textile (polyester et coton).
-4- Marion KEIRSBULCK - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique 2006
Les peintures renseignes sont principalement des peintures vinyliques. Une protection
des murs contre les chocs est systmatiquement prsente dans tous les services
hospitaliers utilisant tout type de chariots et lits dhospitalisation ce qui permet dviter
toute dgradation des peintures et cloisons.
c) Les plafonds
Lusage de faux plafond doit tre limit dans les zones accueillant les patients. Un
revtement plein avec des surfaces planes non poreuses est conseill. Cependant, les
panneaux amovibles sont ncessaires pour laccs aux gaines lectriques et sont donc
placs dans les couloirs de circulation [2].
Dans la phase I (1990), les plaques dmontables choisies sont, soit en tles dacier
galvanis recouvertes sur lune des faces de peinture laque de chez Plafomtal, soit
composes de laine de roche, de cellulose, de perlites et autres revtus de peinture
acrylique de chez Armstrong World Industries. En 2000, les dalles de faux plafonds sont
en laine de verre revtues dun voile de verre peint sur les deux faces (peinture vinylique).
Ce dernier matriau Hygine Performance de la socit St Gobain Ecophon AB est
recommand par lAssociation Sudoise pour lAsthme et les Allergies (Eco-Label
Nordique).
a) La salle de soins
b) La chambre du patient
A) Le personnel hospitalier
Le nettoyage des locaux et les repas sont assurs par les Agents de Services
Hospitaliers (ASH). Le Tableau 2 prsente les effectifs temps pleins au niveau du
personnel mdical et paramdical des services hospitaliers. Dans le secteur soignant, de
nombreux employs travaillent temps partiel.
Tableau 2 : Effectifs temps plein du personnel mdical, para mdical et dentretien pour
diffrents services hospitaliers de LENVAL
personnel
personnel de jour
de nuit
mdical paramdical entretien administratif paramdical
Bloc
6 15.10 5.5 0 /
opratoire
Nonatalogie 0.90 7.55 0.5 0.40 2.5
Soins intensifs 2 4.3 2 0.30 4.25
Ranimation 1.80 9.18 2 0.30 4.25
Consultation
4.24 2.79 / 5 /
mdecine
Hospitalisation
5.5 27.05 9.44 2.02 9.25
Mdecine
Consultations
6.63 5.47 / 8 /
chirurgie
Hospitalisation
4.80 22.04 6.84 1.5 5.50
chirurgie
Consultation
Psychiatrie
0.84 1.64 / 0.56 /
Hospitalisation
5.81 40.29 7.44 2.74 1
Psychiatrie
Urgence 8 20.51 / 1 5.5
Les activits mdico-techniques de ltablissement font appel de nombreux
mtiers tels que : kinsithrapeute, manipulateur radio, technicien de laboratoire,
prparateur en pharmacie. Lentretien et la maintenance des locaux, installations et
quipements sont assurs par le personnel technique (responsable et ouvrier). Les
effectifs de ltablissement sont prsents dans le Tableau 3.
Leffectif total temps plein comprenant le personnel mdical et non mdical est au
nombre de 495,11. Le personnel mdical reprsente, lui seul, environ 70% de leffectif
total.
Les jeunes enfants dpendent des adultes pour tous les soins mdicaux et pour
toutes les tches de la vie (toilette, repas). La prsence des parents est une rgle dans
les services de pdiatrie. Le respect des conditions dhygine pour limiter ou empcher
tout risque infectieux est primordial mais est plus difficile que dans les services dadultes
en raison du plus grand nombre dintervenants et de la mconnaissance des rgles
dhygine [4].
Une premire barrire la transmission de contamination est lhygine de base qui
simpose dans toutes les circonstances. Elle est applique vis--vis de lensemble des
patients non seulement par les professionnels mais aussi par les parents des enfants.
Marion KEIRSBULCK - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique 2006 - 11 -
Ces prcautions concernent entre autre lhygine des mains et le port de vtements de
protection.
Une seconde barrire est constitue de prcautions standards pour la gestion du matriel
souill, l'entretien des surfaces souilles, le transport de prlvements biologiques, linges
et matriels souills Elles sont tablies dans tous les tablissements de sant laide
de lannexe II de la circulaire DGS/DH n 98-249 du 20 avril 98 et figurent dans le
programme de lutte contre les infections nosocomiales.
A) Le programme de lutte contre les infections nosocomiales (PLIN)
Prt lemploi
DM et
thanol (29%)
fongicide
surfaces
pour appareil
sur avis du Formaldhyde agr bactricide
Aseptanios
CLIN ou thanol Arosept fongicide
dsinfectant
mdical alkylaminoalkylglycine utiliser hors virucide
prsence
humaine
1%
Aniostril
office alimentaire
didcyldimthylammonium
Aniostril 0.50%
service chlorure 5 %
D892 5mL/ L deau bactricide
hospitalisation Bis (aminopropyl)
dsinfectant bidon 5L
laurylamine 3 %
Les dispositifs mdicaux (DM) peuvent tre rutiliss pour un mme patient ou des
patients diffrents mais uniquement aprs avoir t nettoy, dsinfect ou strilis, selon
des procds appropris [8]. Pour cela des procdures d'entretien ont aussi t rdigs
par le service dhygine. Les produits utiliss pour les DM sont prsents dans le Tableau
9.
Trois catgories sont distingues selon la destination du dispositif mdical et le risque
infectieux vis vis des agents transmissibles conventionnels (ATC) [8]:
9 non critique (NC) en contact avec une peau saine (risque infectieux bas),
9 semi-critique (SC) en contact avec une muqueuse sans effraction de celle-ci ou une peau
non intacte (risque infectieux mdian),
9 critique (C) pntrant un tissu "strile" ou le systme vasculaire (haut risque infectieux).
chlorure de 0.50%
Hexanios bactricide
tous les didcyldimthylammonium, sachet de
pr dsinfection fongicide
services dtergents non ioniques 25mL
manuel virucide
polyhexanide 1 pour 5L deau
Au bloc opratoire, le ramassage des DM souills se fait dans des bacs ferms sur
un rack mobile qui est envoy en zone de lavage. Chaque plateau opratoire est immerg
dans un bac au moyen dun panier grillag pour une prdsinfection laide de la solution
Aniosyme DD1. Le lavage est ensuite effectu soit par thermo dsinfecteur (autoclave)
soit manuellement avec la solution DD1.
Le lavage des endoscopes* est effectu par une machine laveur-dsinfecteur car il ne
supporte pas le lavage en autoclave. La solution Aniosyme 1000 est utilise dans des cas
rares pour le lavage manuel de ces instruments.
La Circulaire du 14 mars 2001 relative aux prcautions observer lors de soins en vu de
rduire les risques de transmission dATNC mentionne des traitements spcifiques pour le
matriel utilis dans un acte risque concernant le SNC et lil (Matriel thermo sensible
lav lhypochlorite de sodium 6 pendant 20 minutes) et concernant la maladie de
Creutzfeldt Jacob (squestration et destruction).
Le traitement dair mis en place dans les tablissements de sant a des objectifs
de confort, de scurit sanitaire en protgeant de larobiocontamination* dans les
environnements matriss et dans certain cas de scurit en protgeant lenvironnement
hospitalier.
Ainsi, un local pouvant accueillir des malades infects et le bloc opratoire o des gaz
anesthsiants sont utiliss, sont considrs comme des locaux pollution spcifique.
Tableau 10 : Dbits dair neuf minimum par occupant dans les locaux pollution non
spcifique
Dbit minimal
dair neuf par occupant
Dsignation des locaux
(en m3/h)
Bureaux, locaux sans travail physique 25
Locaux de runion 30
Ateliers et locaux avec travail physique lger 45
Autres ateliers et locaux 60
Un environnement confortable peut tre obtenu et contrl par des paramtres tels
que lhumidit relative et la temprature. Il est recommand une temprature entre 23-
26C pour la zone 2 et autour de 28C pour les zones 3 et 4. Une limite infrieure de 30%
dhumidit relative est conseille [12].
Pour protger un patient fragile de larobiocontamination, il est possible dagir soit
en prvenant la contamination extrieure laide dune filtration efficace et dune
surpression* protgeant le local de la contamination des autres locaux, soit en liminant la
contamination produite sur place laide dun renouvellement et la matrise des flux dair
ce qui pure lair du local.
Lorsque le traitement de lair a pour ambition de protger lenvironnement
hospitalier de la contamination dun local occup par un patient infect, une mise en
dpression du local est ncessaire pour crer un isolement septique*.
Pour rpondre ces diffrents objectifs, le systme de traitement dair doit tre optimis
ds sa conception mais aussi dans la gestion des paramtres de fonctionnement (dbit
de soufflage, de reprise, temprature, hygromtrie).
Une CTA traite lair neuf et lair recycl mlangs dans le plnum. Aprs une
premire filtration situe en amont des autres composants (afin des les protger de
lempoussirement), lair est rchauff ou refroidi selon la saison laide de batteries
chaude et froide (elles mme alimentes par des conduits deau chaude et glace) pour
ensuite tre amen aux valeurs souhaites. Suit la ventilation qui permet de propulser lair
dans les conduits et peut tre suivi dune filtration additionnelle pour satisfaire les besoins
de propret de lair de certains secteurs tels que le bloc opratoire et le service de
nonatologie.
Lhpital dispose de quatre CTA double flux avec rcupration par changeur
plaques fournissant de lair dit hyginique pour lensemble des locaux de
ltablissement sauf les zones environnement matris. Leurs conceptions datent de
1992 et 1999, c'est--dire de la cration des deux ailes du btiment principal.
Le bloc opratoire et le service de ranimation sont des zones environnement
contrl, cest--dire disposant dun systme de traitement dair propre dont la conception,
la performance et lentretien permettent dobtenir et de maintenir une certaine classe
particulaire. LAnnexe 6 prcise la classification particulaire des zones environnement
matris issue de la norme ISO 14 644 reprise dans la norme NF S 90 351 [14]. Le bloc
opratoire dispose de CTA spcifique de type mlange, possdant deux tages de
filtration dont un haute efficacit et un recyclage de lair. Chaque salle dopration a sa
propre CTA ainsi que la salle de rveil. Elles ont t mises en service en 1999. Les autres
espaces sont raccords une des CTA hyginique. Le service de ranimation lui est
rcent, il date de 2005. Une CTA de type mlange trois tages de filtration fournit lair
lensemble du service lexception de trois box disposant de leur propre CTA deux
tages de filtration.
Les Figure 2 et Figure 3 reprsentent schmatiquement deux CTA installes au
sein de ltablissement Lenval, la premire dit Air hyginique et la seconde pour une
zone environnement matris avec trois tages de filtrations pour le soufflage et un
tage de filtration grossire au niveau de la reprise dair (spcifiquement mis en place
dans le service de ranimation). Toutes les CTA de LENVAL ont des dbits dair souffl
modulables.
Air souffl
+ -
Figure 3 : Schma dune
centrale de traitement
Symbole: dair avec trois tages
de filtration
Filtres
Ventilateurs
Le dbit dair repris est denviron 80% du dbit souffl dans tout ltablissement.
Lextraction est effectue par des conduits dair et extracteurs indpendants.
Les filtres air ont t choisis ds la conception (Tableau 11) et rpondent la
classification qui est fonction de leur efficacit. Celle-ci peut tre value selon diffrentes
mthodes dessai qui sont distingu ci-dessous par ordre defficacit croissante [10]:
- gravimtrique, les filtres dits grossiers sont classs de G1 G4 (NF EN 779)
- opacimtrique, les filtres dit fins sont classs de F5 F9 (NF EN 779)
- MPPS (Most Penetrating Particle Size), les filtres trs haute efficacit sont classs
HEPA : H10 H14 et ULPA : U15 U17 (NF EN 1822).
LAnnexe 5 prsente les efficacits de chaque filtre suivant la mthode dessai ainsi que
le descriptif de ces mthodes afin dapprcier les diffrences entre chacune delles.
La qualit de lair intrieur peut tre modifie par des sources de pollution
multiples. Ces sources peuvent provenir la fois des activits et des comportements des
occupants des locaux, des matriaux de construction du btiment, des quipements de ce
btiment (ventilation, mobilier) mais aussi de lair extrieur. Des polluants peuvent donc
tre trouvs dans lair intrieur et des interactions peuvent exister entre eux et leur
environnement ce qui rend la problmatique de lair intrieur complexe.
Les seules donnes spcifiques lhpital Lenval sont celles des analyses de
surveillance de lair effectues depuis 2001 dans les locaux du bloc opratoire de lhpital.
Nous recherchons dans cette partie tudier la spcificit du milieu hospitalier.
Linventaire des substances physico-chimiques pouvant tre prsents dans lair intrieur
de lhpital Lenval reposera dune part sur la consultation des fiches de donnes de
scurit (FDS) disponibles sur les produits utiliss dans ltablissement. Et dautre part on
analysera les dterminants de la qualit de lair intrieur issus de la littrature et les
donnes de la qualit de lair extrieur de la ville de Nice. Lobjectif de cette partie nest
pas dtablir une liste aussi exhaustive que possible mais une premire dmarche de
slection des substances pouvant tre prsentes dans lair intrieur suivant les critres de
choix que sont :
- les polluants spcifiques des activits hospitalires (dsinfection, anesthsie)
- les polluants les plus renseigns dans la littrature sur les thmes des missions des
matriaux de constructions et du mobilier
- les polluants indicateurs de la qualit de lair extrieur niois
Les mmes biocides entrent dans la composition des produits de strilisation des
instruments mdicaux, seul le service de strilisation des instruments chirurgicaux utilise
un produit contenant de lacide practique 0,15%. Lusage de ce compos a t r-
- 24 - Marion KEIRSBULCK - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique 2006
encourag ces dernires annes pour la matrise des ATNC suite la modernisation
apporte par les producteurs industriels [28, 29]. Mais lemploi de ce produit de
dsinfection est rare car le service dispose dun laveur automatique des endoscopes.
Lvaporation des composants volatils est susceptible dtre favorise par
diffrents facteurs comme llvation de la temprature dans la pice, extraction dair,
ouverture des bacs de strilisation
A) Gaz anesthsique
Une anesthsie est pratique pour chaque intervention au sein mme du bloc
opratoire afin dendormir le patient. Lanesthsie par inhalation se fait principalement
avec du protoxyde dazote N2O. Les petits actes de chirurgie et quelques services de
soins, principalement les urgences et les services dhospitalisation utilisent ce gaz pour
lanalgsie du patient. Il est utilis en induction ou en mlange avec de loxygne. Mais
suivant lacte chirurgical, diffrents mlanges de gaz anesthsiques peuvent tre
effectus. Les substances halogns desflurane et svoflurane sont ajoutes au mlange
N2O et O2 pour les actes lourds , elles sont vendus par le laboratoire Baxter (produit
Suprane et Sevorane). Le premier est utilis pour la phase dentretien de
lendormissement et le second pour la phase dinduction o le patient perd conscience. Le
dosage au niveau de ces deux composs volatils est de lordre de 0.5 3% [30].
Lactivit anesthsique a volu et augment ces dernires annes et lutilisation est
oriente vers la protection du patient en diminuant la toxicit pour le patient de chacune
des substances du mlange [31]. Le laboratoire danalyse toxicologique de la Caisse
Rgionale dAssurance Maladie dle-de-France (CRAMIF) a ralis entre 1992 et 1994
des prlvements dair ambiant dans 191 salles dopration rparties sur 37 blocs
opratoires [30]. Cette enqute a dmontr que dans la majorit des situations, les
concentrations en anesthsiants sont nettement suprieurs ceux prconiss par la
Direction Gnrale de la Sant DGS (Circulaire du 10 octobre 1985, 25 ppm pour le N2O
et 2 ppm pour les halogns) quel que soit le mode de ventilation utilis : masque, circuit
ouvert, semi ferm, ferm. Lhpital Lenval dispose dun systme circuit ferm* avec
systme dvacuation des gaz (prise SEGA de TEMA) pour chaque salle dopration.
B) Matriels informatiques
LAASQA des Alpes Maritimes, QUALITAIR 06, compte douze stations fixes de
surveillance dans le dpartement en 2005, dont trois implantes dans lagglomration de
Nice. Les mesures de cinq types de composs diffrents le monoxyde de carbone, les
oxydes dazote, les particules fines, le dioxyde de soufre et lozone (CO, NOx, PM10, SO2
et O3) sur la ville sont effectues en continu laide danalyseurs spcifiques. Une
surveillance du benzne par tubes passifs vient complter le dispositif.
Lacquisition en 2004 dun laboratoire mobile a permis QUALITAIR de mettre en place
des analyseurs temporaires et dtudier une zone plus prcise. Ainsi une tude a t
men sur la plateforme aroportuaire Nice Cte dAzur en octobre 2004 en associant trois
points de mesures : zone extrieur piste, parking et une zone publique intrieur dans le
terminal.
A) Les stations fixes de lagglomration de Nice
Le climat du littoral azuren est mditerranen. La vitesse de vent est faible tout
au long de lanne (< 3 m/s). La prsence de la mer et de la montagne favorise la cration
de vents dorigine thermique appels brises littorales* qui sont orientes Nord Ouest pour
la brise de terre et Sud Sud Est pour celle de mer (rose des vents de la station de Cagnes
- 26 - Marion KEIRSBULCK - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique 2006
sur Mer). La priode estivale est marque par des tempratures comprises entre 22 et 24
C.
Une ville de bord de mer comme Nice est considre comme relativement bien ventile
ce qui est dcisif pour les concentrations en polluant.
Lhygromtrie moyenne sur la ville de Nice est leve tout au long de lanne.
Les saisons ont une influence certaine sur les concentrations en polluant, lt est propice
la formation dozone et lhiver les produits de combustion sont favoriss par le trafic
automobile plus intense et le chauffage.
C) Les polluants atmosphriques de la ville de Nice
Un hpital est par nature un lieu public d'accueil o les allers et venues sont
rpts en raison des diffrentes activits exerces. Tous ces mouvements ne peuvent
pas tre contrls. Lhpital Lenval abrite de nombreux services de consultations et
dhospitalisation ce qui engendre un flux de visiteurs quotidiens non ngligeable dans le
btiment.
En se basant sur les donnes du rapport dactivits 2005, un flux de visiteurs quotidien a
pu tre valu 550 personnes. Les hypothses prisent en compte sont que les enfants
hospitaliss en psychiatrie nont pas de visite pendant leur sjour, que les deux parents
viennent voir leur enfant dans les services dhospitalisation (mdecine et chirurgie) et
quun seul parent accompagne les enfants en consultations externes. Sachant que le
personnel temps plein de lhpital est au nombre de 495 et que le nombre de patients
moyens reu sur une journe est de 463, le flux de visiteurs est non ngligeable.
Les visiteurs sont surtout des sources de particules via les matires textiles
transportes et les poussires et la fume de tabac environnementale (FTE) qui peut tre
exhale ou encore transporte par les vtements.
Lair tant trait travers des tapes de filtration et des batteries chaude ou froide,
la composition de lair intrieur va tre modifie dune part en fonction de la filtration
principalement au niveau particulaire et dautre part suivant les conditions ambiantes
(TC, humidit...). Les rglages du systme de traitement dair sur les dbits dair souffl,
repris etc. dans les locaux vont aussi influencer la dispersion des polluants dans
lenvironnement intrieur. Une distinction est faire entre les locaux environnement
matris et le reste de ltablissement en raison des diffrents systmes de traitement
dair mis en place.
a) La filtration
Comme nous lavons vu, les locaux environnement non matris ont de lair
hyginique distribu et extrait dans les mmes proportions. Il a subit un tage de filtration
au rendement gravimtrique moyen de 95% (Tableau 11). Cette mthode dessai indique
le pourcentage de poussire retenu par le filtre pour une perte de charge atteignant 250
Pa. En plus, elle permet dvaluer la capacit de filtration des fines particules ayant des
diamtres de 0.3 3m et la capacit de colmatage de ces filtres. Cependant, leur
efficacit sur des particules ayant des diamtres de 1m et 0.5m est faible. Or 99.9%
des particules de lair extrieur ont un diamtre infrieur 1m donc ce filtre nagit que
faiblement sur les particules extrieures en retenant les plus grossires [10].
Le bloc opratoire et le service de ranimation ne comportent ni les mme CTA ni
les mme tages de filtration mais ils ont la particularit commune davoir un recyclage de
lair rinject en dbut de CTA et des filtres trs haute efficacit recommands pour les
zones environnement matris.
Les filtres trs haute efficacit sont aujourdhui tests par la mthode MPPS pour des
particules de 0,12m 0,17m (Annexe 5). Les diffrents filtres HEPA choisis agissent
sur les particules de taille nettement infrieure 1 m. Ces deux services doivent donc
avoir une contamination particulaire plus faible que les autres locaux surtout au niveau
des particules fines.
Lide encore trop souvent admise que les filtres agissent vis--vis des particules
dans lair comme un simple tamis est inexacte. Si ctait le cas, au dessus dune certaine
taille, les particules seraient arrtes et les plus fines passeraient travers. En fait,
lorsquun arosol pntre dans un filtre du fait dun coulement de lair, les particules le
composant qui sont dvis de la trajectoire du flux dair (par diffrents mcanismes) vont
entrer en contact avec le filtre. Les mcanismes physiques responsables de la capture
des particules par un filtre sont connus : sdimentation, impaction* inertielle, interception
et diffusion brownienne dpendant de la taille des particules mais aussi des forces
lectrostatiques. Les protocoles dessai, comme ceux prcdemment cits, exploitent le
Lobjectif premier dun systme de traitement dair dans un hpital est de fournir
une ambiance confortable au patient et au personnel. Pour cela, la temprature et
lhumidit relative peuvent tre rgules partir des batteries et dhumidificateurs
prsents dans la CTA. Les installations de ltablissement ont une consigne de 16C au
niveau de la temprature et les rglages se font directement dans chaque chambre ou
bureaux lexception des zones environnement matris. En gnral, les tempratures
se situent entre 18 et 24C selon lactivit pratique dans la pice et le type de population
(patient et employ). Or laugmentation de la temprature favorise lvaporation et la
ractivit chimique des polluants volatils.
La ventilation est un facteur majeur pour la dispersion des polluants dans les
locaux et est reprsente par le paramtre taux de renouvellement dair (TR). Il sagit du
procd par lequel lair intrieur est renouvel par de lair extrieur [36]. Un effet de
mlange et une vacuation de lair sont attendus.
Dans les zones environnement matris, lobjectif prioritaire du traitement dair
est d liminer rapidement les polluants de lair. Du fait dune surpression, les salles
dopration et les chambres du service de ranimation sont des zones protges des
contaminations provenant des locaux avoisinants. Ainsi le couplage du TR et de la
surpression va certainement permette une variation spatio-temporelle des concentrations
en polluants dans les pices.
Concernant la pollution des salles dopration par des vapeurs danesthsiants, la
ventilation mcanique des salles dopration, utilise seule, nest pas suffisamment
efficace. Les facteurs de cette pollution sont le circuit ouvert, la ventilation au masque, les
forts dbits de N2O et linduction avec utilisation de N2O. Le Systme dEvacuation des
Gaz Anesthsiques (SEGA) permet de rduire ces concentrations de manire sensible
[30].
Par ailleurs, ltablissement hospitalier fonctionne en continu jour et nuit 7j/7 dans
les diffrents services de soins. Tous les locaux de lhpital Lenval ne disposent que
dune ventilation mcanique ce qui rend la qualit de lair dpendante du bon
fonctionnement des installations de traitement dair. Les systmes ventilo-convecteurs
doivent permettre le brassage de lair et le recyclage de ces locaux. Ltude de Saude et
al. [37] observe un lissage et un dphasage des concentrations intrieures au niveau des
pics de pollution extrieurs sans doute en lien avec ce systme de traitement dair. Mais
lair est aussi recycl en continu dans le local mme. Dans le cas dune utilisation de
quantits importantes de produit volatil, il peut tre difficile dvacuer rapidement le
compos volatil par ce systme. Lhpital Lenval a connu ce problme de pollution lors
dune dsinfection terminale laide du produit Aseptanios (formaldhyde) dans le bloc
opratoire. Une fuite est survenue lors de lapplication laide de lvaporateur. Le local a
t contamin pendant plusieurs jours et le personnel fortement incommods par les
vapeurs toxiques de formaldhyde.
Les expositions aux polluants de lair intrieur peuvent tre nombreuses et varies
selon le microenvironnement o lon vit, travaille etc. A ce jour, peu de donnes sont
disponibles au niveau national [18, 19], une campagne de mesures dans des logements
franais est en cours dexploitation par lOQAI. En gnral, il sagit dexpositions
chroniques et, sauf situations accidentelles, de faible niveau. Dans la plupart des cas, il
est difficile de les quantifier prcisment et de prendre en compte les ventuelles
interactions. De plus, une pollution intrieure nengendre pas forcment des effets nocifs
pour la sant humaine.
Dans ce contexte dincertitudes sur les expositions ou sur les risques, il est intressant de
mettre en uvre des outils daide la dcision tels que lvaluation des risques sanitaires
(ERS) qui permettent dorganiser les connaissances scientifiques selon une mthodologie
standardise, transparente et cohrente [41]. Dans labsolu, cette dmarche permet de
savoir sil y a rellement une exposition de populations et si cette exposition est avre,
elle conclut sur lacceptabilit du risque.
Le travail men dans le cadre de ce mmoire est tout dabord de discuter de la
pertinence et de la faisabilit de la dmarche dERS dans le contexte hospitalier et sur la
thmatique de la pollution de lair intrieur. Puis le droulement des diffrentes tapes
sera men pour faire un tat des lieux des connaissances actuelles.
Comme nous lavons vu, lhpital est un tablissement qui reoit des populations
varies - patients, personnels et visiteurs- et regroupent de nombreuses activits de soins
mais aussi administratives. Ces personnes vont effectuer des parcours diffrents dans le
mme btiment. Dun ct, il sagit de professionnels qui accomplissent leur carrire dans
la structure hospitalire et de lautre ct dune population de passage dont les
sjours sont de plus en plus courts. Il est vrai que ces dernires annes, la rduction du
sjour hospitalier lie aux nouvelles techniques mdicales et aux nouveaux traitements
antibiotiques ainsi que lmergence de nouvelles modalits dhospitalisation (cration
dunit dhospitalisation courte dure UHCD) sont des changements forts pour les
tablissements de sant. Le rapport dactivit 2005 de lhpital pdiatrique Lenval indique
que les patients ont des dures de sjour dans les services de mdecine et de chirurgie
infrieures 5 jours en moyenne. Le service de soins intensifs et de nonatologie a des
sjours moyens de 7 9 jours et celui de psychiatrie des sjours plus importants
atteignant 26 jours en moyenne (Tableau 4).
Par ailleurs, des effets aigus, dus aux substances chimiques, peuvent apparatre
suite une exposition de courte dure en gnral de fortes doses. Ils disparaissent trs
souvent spontanment quand cesse l'exposition. Des effets chroniques correspondant
des manifestations cliniques persistantes peuvent se dvelopper lors dune exposition
prolonge des doses plus faibles long terme [42]. Dans le cas dune pollution de lair
intrieur, cest essentiellement la toxicit chronique par voie respiratoire qui est
proccupante. Suivant le polluant considr, le niveau dexposition et la population
tudie, les considrations de toxicit peuvent tre diffrentes. Dans la partie 3.5, nous
avons soulign que lensemble de ltablissement reprsente un environnement intrieur
disposant dun traitement dair et de conditions dhygine supposs satisfaisants. Ainsi les
visiteurs et les patients soigns sur une courte dure ne reprsentent pas une population
expose . La dmarche dERS lis la prsence de polluants dans lair intrieur semble
se justifier uniquement au niveau du personnel de lhpital et des patients amens
effectuer de longs sjours. Pour ces derniers, il sera important de prsenter leur
pathologie pour recenser les particularits ventuelles de cette population.
DtergAnios I IV IV B 17
Aniostril D892 I III III C 20
Aniostril DDN I III III C 20
Anios Surface Haute II III II C 21
Aniospray 29 I III/I II C 24
Hexanios II IV IV B 12
strilisatio
Cette hirarchisation des produits chimiques utiliss par le personnel hospitalier prend en
considration le potentiel dangereux de la substance en gnral et lexposition travers
les informations de frquence dutilisation et de quantits utilises. Aucune voie
dexposition nest privilgie et les conditions relles lies aux pratiques professionnelles
sont mises de ct. Les lments apports par cette mthode permettent uniquement
davoir un premier regard sur le risque chimique potentiel de ces substances. Des
recherches supplmentaires orientes sur une exposition aroporte sont ncessaires
pour rpondre au mieux la thmatique de la qualit de lair intrieur. Ces informations
seront prsentes ultrieurement (4.3.1A).
Marion KEIRSBULCK - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique 2006 - 35 -
4.2.2 Schma 2 : personnel et patients de long sjour
Parmi les composs cits dans le bilan sur la qualit de lair dans ltablissement
Lenval (Tableau 12), seule la fume de tabac environnementale (FTE) na pas t inclue
dans la hirarchisation de lOQAI.
La liste des paramtres de cette tude a initialement t fixe par les responsables de
lOQAI dans lobjectif de choisir les polluants les plus pertinents dans la problmatique
de la qualit de lair intrieur.
La mthode propose repose sur le calcul dun indice de hirarchisation (IH) compos de
quatre sous indice prenant en compte la toxicit aigu, la toxicit chronique, leffet
cancrigne lis une exposition par voie respiratoire (except dans le cas des biocides
doss la fois dans lair et dans les poussires surfaciques auxquelles les individus sont
exposs par voie orale) et enfin la frquence laquelle le polluant est retrouv dans les
habitats. Ces critres de classification concident avec nos attentes car nous ne
disposons daucune information sur lexposition spcifique au milieu hospitalier.
Lvaluation des critres prcdents pour la FTE permettrait de linsrer dans ce
classement mais il sagit dun mlange complexe de milliers de composs gazeux et
particulaires dont certains sont dj intgrs dans le classement. De plus, il faut
remarquer quen milieu hospitalier linterdiction de fumer rend les missions intrieures
presque inexistantes. Le transport des rsidus de fume sur les vtements correspond
plus notre contexte et reste trs peu tudi. Le contaminant particules respirables
reprsent par le paramtre PM10 peut tre considr comme le paramtre prenant en
compte la fume secondaire pour lair intrieur hospitalier.
Le Tableau 14 prsente le classement des substances dcrites dans lair intrieur de
ltablissement donn par la mthode de hirarchisation de lOQAI.
Tableau 14 : Classement de lOQAI des contaminants dcrits dans lair intrieur de lhpital
Lenval
IH GH IH GH
formaldhyde 19 A xylnes 9 C
benzne 17 A trimthylbenzne 8 C
actaldhyde 16 A dithylphtalate DEP 7 C
PM10 16 A dibutylphtalate DnBP 7 C
dioxyde d'azote fibre minrale artificielle
13 B 6 C
NO2 FMA
tolune 12 B styrne 5 C
IH : Indice de hirarchisation
GH : Groupe de hirarchisation, A hautement prioritaires ; B trs prioritaires ; C prioritaires ; D non
prioritaires ; I inclassables
Les informations fournies par les FDS sont trs restreintes pour les produits
dentretien. Des renseignements supplmentaires ont t trouvs pour les constituants
pris part dans la base de donnes toxicologiques de lINRS, Institut National de
Recherche et de Scurit pour la prvention des accidents du travail et des maladies
professionnelles. Les molcules biocides sont dans lensemble des irritants pour les yeux,
le nez, la gorge et les muqueuses respiratoires lorsquils sont inhals taux lev, lors
dexposition accidentelle par exemple. Mais ces observations sont spcifiques au milieu
industriel o des solutions concentres sont fabriques ou utilises. Il est donc difficile
dextrapoler ces expriences industrielles celles du milieu hospitalier.
En 2000, lINRS a dcrit lasthme professionnel d aux dsinfectants employs en milieu
hospitalier [46]. Il en ressort que les composs des dsinfectants : les ammoniums
quaternaires, les alkyles amines et les complexes enzymatiques semblent responsables
de la survenue dasthme professionnel lors dexposition par pulvrisation. Leurs
mcanismes daction sont nanmoins incertains et leur prvalence est assez faible car
seuls quelques cas ont t observs sur une dizaine dannes.
Aucun de ces composs nest considr comme cancrigne pour lhomme ou lanimal
par voie respiratoire et orale pour les tests pratiqus. Les instances internationales
spcialises nont dfini aucune VTR pour ces substances.
Les effets des gaz anesthsiants par inhalation font largement partie des fiches
descriptives du fournisseur Baxter car ils sont administrs au patient par cette voie. Ces
fiches permettent de rendre compte de la toxicit du compos et dapporter les consignes
dutilisation (posologie, indications, contre indications, effets secondaires). La toxicit
des gaz halogns est difficilement dissociable de celle du protoxyde dazote car ces
composs sont associs lors dune anesthsie. Leurs effets sur les fonctions vitales sont
reconnus, ils sont tous des dpresseurs respiratoires et plus ou moins dpresseurs
cardio-vasculaires. Cest pourquoi les posologies doivent tre respectes et ltat clinique
du patient doit tre contrl. Les effets secondaires sont les nauses, les vomissements,
les troubles de la concentration, les maux de gorge. Ces effets sont lgers et ont une
dure habituelle de moins de 48 heures.
Le service Prvention des risques professionnels de la caisse dassurance maladies dIles de
France (CRAM IdF) a tudi lexposition chronique faible dose aux gaz anesthsiants
Marion KEIRSBULCK - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique 2006 - 37 -
pour le personnel de bloc opratoire [30]. Les diffrentes tudes pidmiologiques sur les
professions de soins (chirurgie, dentaire, vtrinaire) et les exprimentations sur les
animaux ont t reprises. Des troubles psychiques ainsi quune augmentation du risque
davortement spontan ont t dcrits chez le personnel de soins. Les tudes menes sur
les animaux de laboratoire ont montr un effet reprotoxique, foetotoxique et tratogne du
protoxyde dazote.
Le CIRC a dclar en 1987 que les preuves taient insuffisantes pour leffet cancrigne
du protoxyde dazote chez lhomme. Quant aux halogns, lexistence du risque a t
cart. De mme que pour les produits dentretien, aucune VTR nest disponible dans la
littrature.
B) Schma dexposition 2
On remarque que les trois premiers composs hautement prioritaires ont les
niveaux dinformation les plus levs. Le niveau de connaissance pour les VTR est assez
homogne, contrairement aux effets cancrignes qui sont assez htrognes.
- 38 - Marion KEIRSBULCK - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique 2006
Globalement la hirarchisation de chaque agent dangereux est assez dpendante du
niveau de connaissance. Les quelques exceptions comme le 1,2,4 trimthylbenzne ou le
styrne rendent compte respectivement de labsence de connaissances et du faible
niveau exposition.
Dans un premier temps, les deux schmas dexposition distinguent les polluants
issus dactivits dhygine et ceux issus des caractristiques intrieurs du btiment et de
lair extrieur. Ces deux catgories de polluants diffrencient des natures chimiques et
donc des comportements diffrents dans lenvironnement. Ce bilan permet dtudier les
voies dexposition significatives de cette tude.
Les produits dentretien sont des liquides incolores qui peuvent tre utiliss par
pulvrisation ce qui peut entraner une exposition par inhalation. La voie cutane nest
pas pertinente en termes dexposition pour le personnel en raison des prcautions de
manipulation des produits (gants). Pour les gaz anesthsiques, la seule voie dexposition
est la voie respiratoire.
Pour les polluants issus des matriaux de construction et de lair extrieur, ce sont
principalement des composs volatils trs ractifs dans latmosphre (extrieur)
lexception des deux phtalates issus des revtements PVC. Ces derniers ont tendance
se dposer sur les surfaces ou sadsorber sur les particules de poussires. Les sources
de pollution pour chacun deux sont nombreuses et varies dans lair extrieur et intrieur.
Suivant leur coefficient eau/octanol, ils peuvent tre accumuls par les organismes
aquatiques. La bio accumulation dans la chane alimentaire terrestre est mentionne pour
lactaldhyde et le benzne (plantes), pour les autres composs aucune donne nest
disponible. Mais en gnral, il est conclu que lexposition par lalimentation est faible donc
cette voie dexposition est nglige par rapport linhalation.
Depuis peu, la voie dexposition par les poussires du sol est prise en compte dans les
valuations des risques. Elle concerne particulirement les jeunes enfants qui peuvent
ingrer des particules du sol par leur comportement mais les enfants hospitaliss peuvent
tre considrs comme immobiliss dans leur lit sauf pour les services de psychiatrie.
Une seule voie dexposition semble significative pour tudier les risques sanitaires
lis lexposition aux polluants de lair intrieur, la voie respiratoire. Il ne faut pas carter
lair extrieur comme source dexposition pour certains des polluants tudis.
B) La population expose
a) Le personnel
Tableau 16 : Horaires de travail des diffrents agents de soins pour certains services
Service Surveillante IBODE IADE AP ASH Agent strilisation
7h30-14h50 7h30-14h50 9h- 6h30-13h50
8h-15h20 8h30-15h50 8h20- 16h20 13h-20h30
BLOC 7h30-15h30
8h30-15h50 12h30- 15h50 12h40- 13h40-21h
12h30-19h50 19h50 20h 11h-18h30
Tableau 17 : Une journe moyenne des femmes et hommes actifs travaillant 35 heures
Femmes Hommes
active actif
temps professionnel 5h00 5h00
temps physiologique 11h35 11h22
temps domestique 3h48 1h59
temps libre 3h03 5h06
transport 0h34 0h33
Le temps pass lextrieur est compt dans le temps libre, il est en moyenne de 1h30
(expofact US EPA). Il est variable suivant la saison hiver-t mais trs infrieur au temps
pass dans les milieux intrieurs. En France, la population passe la majeure partie de son
temps au domicile (physiologique + domestique + une activit de loisir).
Il pourrait tre intressant de rechercher les budgets espace temps (BET) au
niveau dpartemental voir rgional car Nice est une ville ensoleille en bord de mer et
proche des montagnes certainement favorable aux activits extrieures pendant la
semaine et surtout le weekend.
Le BET des patients hospitaliss sur de longue priode est beaucoup plus facile
tablir, ils sont prsents 24h/24 dans les locaux de lhpital et principalement dans leur
chambre.
Il est intressant de prsenter la pathologie dhospitalisation dans les services de
mdecine et de chirurgie afin dobserver la vulnrabilit potentielle de cette population.
Cette recherche au niveau des services de psychiatrie est peu pertinente car les patients
prsentent principalement des troubles psychologiques et mentaux.
Une analyse statistique a t ralise par le service de la Direction dInformation Mdicale
(DIM) sur le critre de long sjour fix plus de 15 jours dhospitalisation suivant les
catgories majeures de diagnostic* et groupes homognes de malades* (PMSI). Ce
critre de long sjour est arbitraire mais suit les considrations de lATSDR spcialise
dans les donnes toxicologiques. A savoir, une exposition aigu correspond une dure
dexposition infrieure 15 jours. La Figure 5 reprsente la rpartition des pathologies
(catgories majeures de diagnostic) pour les 146 patients hospitaliss plus de 15 jours en
2005.
Plus de 35% des patients sont des nouveau-ns, prmaturs gs de moins de 28
jours puis 13,01% des patients sont soigns pour des affections de lappareil respiratoire.
Ces deux catgories correspondent des tats de sant fragiles au niveau des
problmatiques de pollution de lair. Il faut noter que la premire catgorie est dans des
incubateurs ferms tout le long de son sjour.
Certaines hypothses sur les comportements des populations doivent tre faites
pour prendre en compte la variabilit interindividuelle. Llaboration de diffrents
scnarios dexposition sert prendre en compte les paramtres individuels et
environnementaux.
Les deux schmas dexposition dcrits prcdemment renseignent sur le type
dexposition possible dans le btiment Lenval et sur les diffrentes catgories de
personnes exposes . Les scnarios dexposition de cette tude dcoulent de ces
deux schmas :
- scnario 1 : inhalation darosols issus des produits entretien par le personnel
- scnario 2 : inhalation des gaz anesthsiants par le personnel du bloc opratoire
- scnario 3 : inhalation de polluants issus matriaux et air extrieur par le personnel
- scnario 4 : inhalation de polluants issus matriaux et air extrieur par les patients
4.4 Discussion
Nous avons utilis la dmarche dERS pour dresser un bilan des certitudes, des
incertitudes ou des lacunes sur une thmatique prcise de sant environnementale.
Nous avons remarqu que les informations sur les produits dentretien, de dsinfection,
de strilisation et sur les matriaux de construction sont restreintes et difficiles exploiter.
Ceci en partie du la ncessit de conserver le secret de fabrication pour les entreprises.
En consquence, les caractristiques toxicologiques ou environnementales de ces
produits ncessaires lERS ne sont pas bien connues et ncessite des recherches
scientifiques spcifiques.
L'estimation de l'exposition des populations attribuable un seul microenvironnement est
reconnue comme ltape la plus dlicate de lERS. Lvaluation de lexposition individuelle
laide de mesures indirectes, la plus utilise lheure actuelle, est controverse. De
nombreux facteurs sont considrer afin de pouvoir lvaluer avec confiance. Les
modalits dchantillonnage des polluants, la nature du polluant, le type dindividu et son
budget espace-temps-activits sont autant de facteurs sur lesquels doit porter
lexploitation des rsultats. Une autre difficult de l'estimation de l'exposition vient de la
multiplicit des sources de pollution. Le nombre lev de polluants et de lieux frquents
engendre des possibilits dexpositions multiples (mlange de polluants) et des niveaux
dexposition varis.
Mais quelque soit la prcision obtenue dans une ERS, la quantification du risque
se fait polluant par polluant donc les co-expositions ne sont pas rellement prises en
compte. Dans le cas concret de ce mmoire, lestimation de lexposition est surtout
limitant car aucune donne ntait disponible. Une des priorits de recherche au niveau
de la qualit de lair intrieur est le dveloppement des campagnes de mesures pour
amliorer les connaissances et les mthodologies de mesures dans diffrents
environnements intrieurs dont lhpital.
Les moyens daction classiques proposs pour amliorer la qualit de lair intrieur
sont une ventilation correcte et la rduction la source des polluants. Ltablissement de
sant Lenval dispose dune ventilation mcanique de lair dans tout le btiment. Un
fonctionnement irrprochable de linstallation de traitement dair est indispensable pour
assurer une bonne qualit de lair intrieur. Un diagnostic du fonctionnement de ces
installations au sein mme des diffrents locaux serait intressant pour disposer des
conditions relles de fonctionnement : taux de renouvellement, dbit dair souffl et extrait
dans toutes les pices.
Il est clair que la thmatique de la qualit de lair intrieur est toujours au stade de
collecte ou de recherche des donnes ncessaires lvaluation et la gestion des risques
en termes de sant publique. Ce mmoire sest inscrit dans ce cadre pour effectuer un
tat des lieux des informations disponibles pour un tablissement de sant.
Il faut quand mme noter que les appareils combustion (chauffage, pole gaz)
et le tabagisme, reconnus comme des sources majeures de pollution de lair dans les
microenvironnements, ne sont pas prsentes dans les hpitaux.
Bases de donnes contenant les informations sur les effets sur la sant humaine consulte
en juin-juillet 2006 :
HSDB (Hazardous Substances Databank); IRIS (The Integrated Risk Information System) de lUS
EPA; ITER (International Toxicity Estimates for Risk) consult dans la base National Library of
Medicine's TOXNET system:
http://toxnet.nlm.nih.gov
ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry). Toxicological Profile for :
http://www.atsdr.cdc.gov/toxpro2.html
Ataxie : trouble de la coordination du mouvement volontaire, non explicable par un dficit moteur
Action de nettoyage : obtenue par leau, les savons et dtergents tensio-actifs. Elimination
physique dune partie des microorganismes dtruire en les rejetant vers les eaux uses.
Action de dsinfection : obtenue par les dsinfectants (DSF) et sexerce dtruire les germes
dangereux grce un pouvoir germicide. La diffrence entre la dsinfection et le nettoyage rside
dans la ncessit dune action bactricide pour la premire alors quune action bactriostatique
peut tre suffisante pour la deuxime.
Arosol : suspension de fines particules solides ou liquides dans un mlange gazeux. La majorit
des arosols contaminants, invisible lil nu, est comprise entre 0,1 et 20 m : les plus gros (>
5m) sdimentent proximit du lieu dmission, les plus petits restent en suspension plusieurs
heures et suivent les mouvements de lair
Amphotre : substance qui possde la fois les proprits des acides et des bases
Air neuf : air pris lair libre, hors des sources de pollution.
Biocide : Se dit lorigine dune substance destine tuer des organismes vivants. Cest aussi le
nom de tout produit fabriqu partir de ces substances qui englobent :
- les pesticides utiliss dans les contextes agricole, industriel, agroalimentaire, ou domestique,
Brises littorales : Ces phnomnes ont lieu surtout l't. Cette saison est par ailleurs une priode
favorable la formation de l'ozone. En zones ctires, les polluants primaires mis le matin par
l'activit conomique peuvent tre dplacs vers la mer en raison de la brise de terre. Ils sont
ensuite transforms sous l'action du soleil en ozone, puis cet ozone peut tre rabattu vers la terre
dans l'aprs-midi par la brise de mer.
Cirrhose : toute affection hpatique diffuse chronique caractrise, quelle qu'en soit la cause et
l'expression clinique, par l'association d'une fibrose annulaire, d'altrations passes ou prsentes
des hpatocytes, et d'un remaniement de l'architecture hpatique.
Chirurgie viscrale : branche de la chirurgie traitant essentiellement les affections des tissus
mous abdomino-pelviens. Les chirurgiens viscraux traitent les affections de la paroi abdominale et
de l'appareil digestif ; ils sont galement souvent amens oprer sur la rate, le rein, l'utrus, le
sein, les ovaires et la thyrode.
Contrleur (informatique) : dispositif spcialis interpos entre l'unit centrale d'un ordinateur et
le ou les priphriques, qui gre les activits des priphriques et excute le transfert des
donnes.
Cyanose: coloration bleutre de la peau cause par un trouble de la circulation, par une altration
de l'oxyhmoglobine ou par un trouble de l'hmatose.
Dysesthsie : trouble de la sensibilit non motiv par un stimulus extrieur ni provoqu par un
contact normal, caractris par une diminution ou une exagration dans la perception des
sensations.
Enduction (traitement de surface) : opration consistant dans l'application d'un produit appropri
la surface d'un papier ou d'un carton pour en modifier certaines caractristiques.
Fibrose : lsion non spcifique caractrise par une hyperplasie des tissus conjonctifs avec
prolifration des fibroblastes ou des fibrocyteslaborants du collagne.
Fivre puerprale : affection fbrile de l'accouche par infection point de dpart utrin.
Filtration : technique qui permet de retenir les particules en suspension dans lair. Elle fait appel
des dispositifs de constitution, de caractristiques et defficacit diffrentes (filtres moyenne
efficacit G1 G4 ; filtres haute efficacit F5 F9 ; filtres trs haute efficacit H10 H14).
Flux non-unidirectionnel ou turbulent : rgime de distribution dair o lair filtr, souffl dans la
zone propre, se mlange lair dj prsent par induction (dfinition conforme la norme NF EN
ISO 14644-4 (X 44-104)).
Flux unidirectionnel ou laminaire : flux dair matris traversant lensemble dun plan de coupe
dune zone propre, possdant une vitesse rgulire et des filets peu prs parallles (dfinition
conforme la norme NF EN ISO 14644-4 (X 44-104)).
Groupe homogne de malades (GHM) : Un GHM regroupe des sjours ayant utilis des
ressources hospitalires similaires (= mme cot). Chaque GHM doit avoir des caractristiques
semblables en termes de discipline mdicale, de moyens diagnostiques et de moyens
thrapeutiques. Ils sont regroups en 27 Catgories Majeures Diagnostics.
Impaction : fait pour une particule de frapper la partie sensible d'un appareil de mesure.
Infection nosocomiale (IN) : une infection est dite nosocomiale lorsque le patient ne prsentait
pas cette infection son admission dans ltablissement de sant. Il sagit donc dune infection
diagnostique dans ltablissement qui en est la cause et qui en est responsable.
Invasif : se dit dun procd dexploration ou de soin qui pntre la peau, les muqueuses ou dans
une cavit naturelle de lorganisme.
Irritation : tat d'inflammation extrme d'un tissu ou d'un organe quelle qu'en soit l'origine.
Ncrose: est une mort cellulaire dite "accidentelle" qui survient lors d'un dommage tissulaire.
Nonatalogie : branche de la mdecine qui a pour objet la surveillance et les soins spcialiss du
nouveau-n risques ou de celui dont l'tat s'est dgrad aprs la naissance.
Polluants primaires : polluants qui sont directement mis dans l'atmosphre par les activits
humaines. Ces polluants "primaires" peuvent, par transformation chimique, produire des polluants
"secondaires". Par exemple, trois des polluants de lindice ATMO, les dioxydes de soufre et dazote
et les particules fines sont des polluants primaires
Principe actif antimicrobien : substance qui rentre dans la composition dun dtergent ou
dsinfectant industriel, hospitalier et qui est responsable des proprits de celui-ci. Les
principaux tant : clore ; acide practique ; aldhydes ; ammoniums quaternaires ; amphotres et
polyhexanide.
Propret particulaire : est dfinie par le nombre maximal admissible de particules de diamtres
suprieur 0.5m et 5m par mtres cubes.
Prostration : tat d'immobilit et de repli sur soi que l'on observe dans les formes aigus ou la
phase terminale de certaines maladies, ainsi qu'au cours de diverses affections psychiatriques.
Sas : espace clos, sparant deux milieux diffrents, et comportant deux portes qui permettent de
passer d'un milieu l'autre sans modifier notablement leur tat.
Septique : se dit de tout ce qui est souill ou provoqu par des microorganismes pathognes.
Surpression : la surpression dun local est la diffrence de pression existant entre lintrieur de
celui-ci et le local adjacent. Elle est obtenue par un apport dair souffl suprieur celui repris au
sein dun mme local. Elle per
Taux de renouvellement (TR) : rapport entre le dbit dair souffl dans un local et le volume de
cet espace. Le dbit dair est gnralement exprim en mtres cubes par heure, le volume en
mtres cubes ainsi le TR sexprime en volume par heure (ASPEC).
- 54 - Marion KEIRSBULCK - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique 2006
Tensioactif: qui est susceptible de modifier la tension superficielle ou la tension interfaciale d'un
liquide et d'en faciliter le mouillage par l'eau.
Arrt du 25 avril 2000 relatif aux locaux de pr travail et de travail, aux dispositifs
mdicaux et aux examens pratiqus en nonatologie et en ranimation nonatale prvus
la sous section IV conditions techniques de fonctionnement relatives lobsttrique,
la nonatologie et la ranimation nonatale du code de la sant publique (livre VII,
titre 1er, chapitre II, section III, troisime partie : dcrets).
Circulaire n17 du 19 avril 1995 relative la lutte contre les infections nosocomiales dans
les tablissements de sant publics ou privs participant lexcution du service public.
Essai gravimtrique
De la poussire normalise est utilis comme arosol. La proportion pondrale retenue
par le filtre est dtermine par pese.
Lopration est ralise sur filtre neuf puis divers stades de colmatage selon un procd
de colmatage acclr. Lefficacit retenue correspond lefficacit moyenne pondre
Pour ces deux mthodes, les filtres ne fonctionnent pas dans des conditions
normales car le colmatage est acclr, les concentrations pondrales 700 fois
suprieures des concentrations atmosphriques et la composition de la poussire
dessai non reprsentative de larosol atmosphrique. Ainsi la valeur defficacit affiche
est suprieure lefficacit initiale, filtre neuf.
bureau
Salle de rveil
Salle 5
Stockage
matriel
Salle 4
plateau
Strilisation Sas
patient
Salle 3
Sas arriv
matriels
Arriv patient
ascenseur Salle 1 Salle 2
Lgende:
bouche de soufflage Prlvement bactriologique
bouche de reprise
Prlvement particulaire
bouche dextraction
Matriels et mthode :
Les conditions opratoires de chaque essai sont effectues lidentique pour chacune
des pices. Les quipements et matriels utiliss par le prestataire extrieur Intertek
Sigma Contrle ont t mis en uvre dans le dlai de validit des talonnages effectus
par des laboratoires indpendants et sont dvelopps ci-dessous :
Les valeurs de pression sont compares par rapport au local immdiatement adjacent, le
plateau sauf en 2005 o la vrification a t faite par rapport lextrieur.
2002 2003 2004 2005
Q TR Q TR Q TR Q TR
(m3/h) (h-1) (m3/h) (h-1) (m3/h) (h-1) (m3/h) (h-1)
Salle 1 1993 27.7 2700 37 2023 28.1 2887 40.1
Salle 2 2972 22.8 3770 29 2757 21.2 5010 38.5
Salle 3 2190 30.4 2750 38 2649 36.8 3513 48.8
Salle 4 2426 30 2420 30 1983 24.5 2856 39.7
Salle 5 2429 33.7 2720 38 1769 24.6 2750 38.2
Salle
407 4.5 2985 11 / / 2112 21.1
strilisation
Les temps de dcontamination particulaire sont calculs pour les particules de 0.5m et
est dfini comme le temps ncessaire pour obtenir une dcontamination de 90% par
rapport au pic de pollution initiale .
Les rsultats de lanalyse de 2005 sont prsents dans le tableau suivant :
temps de dcontamination particulaire (min)
2005
Salle 1 6
Salle 2 7
Salle 3 6
Salle 4 7
Salle 5 6
Salle de rveil /
Salle strilisation 10
Une mthode simplifie, fonde sur les rponses dexperts en hygine industrielle, a t
dveloppe par lINRS pour hirarchiser les risques chimiques potentiels , partir dun
nombre restreint dinformations issues des fiches de donnes de scurit ou de
ltiquetage.
Cette mthode repose sur diffrentes tapes dexploitation des donnes de danger et
dexposition. Des dfinitions de classes de danger (tableau I) et dexposition potentielle
(tableau IV), fonction elle-mme des classes de frquence dutilisation (tableau II) et de
quantits utilises (tableau III), ont t mises aux points sous forme de tableau.
Les informations fournies par les fiches de donnes scurit sont prsentes dans le tableau suivant. Nous disposons des phrases de risques
attribues la solution ainsi que des informations toxicologiques issues des tests exprimentaux sur des animaux du laboratoire ANIOS. Dans
quelques cas, la proportion de certains principes actifs est renseigne.
risques attribus la
produits composition Concentration informations toxicologiques
prparation
irritation cutane et oculaire lgre
Aniostril DDN Bis (aminopropyl) laurylamine S2, S24/25, S37 ingestion peut entraner une lgre irritation au niveau des
voies de l'appareil digestif
didcyldimthylammonium
Aniostril 5% Xi, R36/38, S2, S24/25, moyennement irritant oculaire
chlorure
D892 3% S26, S37 ingestion peu entraner irritation de l'appareil digestif
Bis (aminopropyl) laurylamine
cocamidopropylbtane,
alcool gras thoxyl
DtergAnios alkylpolyglucoside S2, S25 trs faible irritant oculaire
agent chlatant
alcool thylique
propionate
<2,5% inhalation peut entraner une irritation des voies respiratoires
didcyldimthylammonium
Anios Xi, R36, S23, S26, S2,
Surface Haute ingestion peut entraner une irritation du tube digestif, une
actate de guanidinium <2,5% S37, S46 douleur abdominale ainsi que des maux de ttes et nauses
n propanol 2,5<C<10% irritation cutane et oculaire
Chlorure de
0,24%
didcyldimthylammonium
polyhexanide 0,20%
Anios TSA S2, S15, S24/25 irritation cutane et oculaire
Isopropanol
Dtergent de type alcool gras
thoxyl
thanol 29% inhalation peut entraner une irritation des voies respiratoires
chlorure R10, S16, S23, S26, irritation cutane et oculaire lgre
Aniospray 29
didcyldimthylammonium S42, S46, S2 ingestion peut entraner une irritation du tube digestif, une
polyhexanide douleur abdominale ainsi que des maux de ttes et nauses
taux taux de
mtabolites organes cibles
dabsorption mtabolisation
acide formique voie arienne
formaldhyde proche 100% /
CO2 suprieure
benzne-poxyde puis
systme
phnol
hmatopotique
benzne benzne-dihydrodiol 50% 99%
moelle osseuse
acide S-
et graisses
phnylmercapturique
acide N-nitroso-2-
actaldhyde methylthiazolidine 4- sang 95% 100%
carboxylique
PM pas de donnes
1re tape : hydrolyse en
driv monoester dans
DEP intestin qui a son tour peut foie
tre hydrolys en acide
phtalique
acide nitrique puis en
dioxyde dazote poumons 81 90% 50%
ions nitrites
acide benzoque
donnant acide
hippurique (99%)
tolune SNC* 50% 80 90%
crsols
mthylhydroquinone et
mthylbenzoquinone
acide mthylbenzque
puis acide
SNC, sang, lev
xylnes mthylhippurique 62 64%
poumon, foie (voie principale)
dimthylphnols (faible
quantit)
acide 3,4-
dimthylhippurique
trimthylbenzne (43.2%) SNC lev
acide 3,4-
dimthylbenzoique
Dibutylphtalate pas de donnes
phnomne de
poumon et
FMA dposition puis
plvre
dissolution
Symptmes Symptmes
voie respiratoire
exposition court terme (aigu) exposition long terme (chronique)
Symptmes
Symptmes
Voie respiratoire exposition court terme
exposition long terme (chronique)
(aigu)
irritant pour les yeux et les voies ariennes
irritant pour les yeux et des suprieures
muqueuses respiratoires cphals, fatigue
excitation allant la diminution des capacits de concentrations
thanol
dpression du SNC et de vigilance
lsions hpatiques aprs A de fortes doses, atteintes hpatiques svres
examen (statose, cirrhose) : rsultats anciens non
confirms
irritant pour les yeux, nez,
gorge
effets neurologiques
n propanol /
(cphales, nauses,
vertiges)
dpression SNC
amines aliphatiques sont une cause
reconnue dasthmes professionnels chez le
bis aminopropyl laurylamine / personnel hospitalier effectuant la
dsinfection notamment par pulvrisation
mais le mcanisme daction incertain
irritation yeux et muqueuses
respiratoires
A de fortes doses, ncrose cas dasthmes professionnels aux
Chlorure de cas svres ingestion : ammoniums quaternaires dcrits chez le
didcyldimthylammonium hypotension, choc, personnel hospitalier effectuant la
paralysie respiratoire, dsinfection notamment par pulvrisation
convulsions, coma et arrt
respiratoire
irritant pour les yeux, gorge
et nez
irritant des voies respiratoires
irritant respiratoire
acide practique effets hmatologiques et pulmonaire :
puissant : ataxie, dtresse
lsions du parenchyme pulmonaire
respiratoire, dme
poumon,
Gaz anesthsiques
Symptmes Symptmes
exposition court terme (aigu) exposition long terme (chronique)
effet asphyxie, des maux de tte,
vertiges et excitation pouvant progresser
effets hmatologiques (anmie..)
protoxyde vers dpression SNC voire la mort
et dans des cas rares, hypothermie
dazote irritation des voies respiratoires
effets sur la moelle osseuse et le SNC
effets cardiovasculaires et crbraux
nauses, vomissements
maux de tte, nauses, vomissements
faibles effets cardiovasculaires Des cas rares dhypothermie maligne pouvant
desflurane irritation des voies ariennes inclure rigidit musculaire, tachycardie,
suprieures cyanose, arythmie, pression sanguine instable
dpression SNC et respiratoire
Des cas rares dhypothermie maligne pouvant
maux de tte, nauses, vomissements inclure rigidit musculaire, tachycardie,
effets cardiovasculaires et cyanose, arythmie, pression sanguine instable
sevoflurane
neuromusculaires Ractions allergiques
dpression SNC et respiratoire encore plus rare, dysfonctionnement hpatique
avec ou sans jaunisse
ACGIH TLV BEI (Threshold Limit Values (TLVs) and Biological Exposure Indices (BEIs))
A1 Confirmed human carcinogen
A2 Suspected human carcinogen
A3 Confirmed animal carcinogen
A4 Not classifiable as a human carcinogen
Seule des VTR pour la voie orale sont disponibles pour les phtalates.
Key words:
indoor air quality; hospital; chemical pollutants ;risk to health