Dclaration de situation pour les prestations

familiales et les aides au logement 11423*05

Livre V et VIII du code de la Scurit sociale

Si vous faites en mme temps plusieurs demandes de prestation,
Livre III du code de la construction et de lhabitation
une seule dclaration de situation est ncessaire.

Allocataire (vous-mme) Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

Personne qui demande les allocations familiales
et qui est responsable du dossier

Monsieur Madame Monsieur Madame

Votre nom de naissance : ______________________________
Votre nom dpoux(se) : _______________________________
Vos prnoms : _______________________________________
Votre date de naissance :
Votre lieu de naissance (pays si vous ntes pas de nationalit franaise) :
___________________________________________________
Votre nationalit :
Franaise Espace conomique europen* Autre
Son nom de naissance : ________________________________
Son nom dpoux(se) : ________________________________
Ses prnoms : _______________________________________
Sa date de naissance :
Son lieu de naissance (pays sil (elle) nest pas de nationalit franaise) :
___________________________________________________
Sa nationalit :
Franaise Espace conomique europen* Autre

Votre numro de Scurit sociale (si vous en avez un) : Son numro de Scurit sociale (sil en a un) :

Votre date dentre en France si vous rsidiez ltranger : Sa date dentre en France sil rsidait ltranger :

Etes-vous inscrit la Caf de votre dpartement de rsidence, Est-il (elle) inscrit(e) la Caf de votre dpartement de rsidence,
y compris au titre du Rmi ? y compris au titre du Rmi ?
oui : votre n dallocataire : oui : son n dallocataire :
non : tes-vous ou avez-vous t inscrit un autre organisme ? non :est-il ou a-t-il t inscrit un autre organisme ?
oui, lequel ? ______________________________ oui, lequel ? ______________________________
Votre n dallocataire Son n dallocataire
non non

Votre adresse complte

Adresse complte : ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Code postal : Commune : ______________________________________________________________________
Numro de tlphone (facultatif) : domicile autre (travail ou portable)
Adresse e-mail : ________________________________________ @ ________________________________________________________
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?

* Les pays de lEspace conomique europen

Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie
Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Royaume-Uni
Slovaquie Slovnie Sude.
S 7103 i
Emplacement rserv la Caf
W 1005003 T Demande du 06/06/2007
DSIT
 Dclaration de situation pour les prestations
2 familiales et les aides au logement

Prcisez votre situation familiale

Vous vivez en couple
Vous tes maris depuis le .............................................................................................................
Vous tes pacss depuis le .............................................................................................................
Vous vivez en couple sans tre maris et sans tre pacss depuis le ............................................
Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous tes spar(e) de fait* depuis le ............................................................................................
Vous tes spar(e) lgalement depuis le ......................................................................................
Vous tes divorc(e) depuis le .......................................................................................................
Vous tes veuf(ve) depuis le ..........................................................................................................
Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le ...................................................................
Vous avez toujours vcu(e) seul(e) et vous tes clibataire
* Une sparation de fait, cest une sparation du couple sans intervention du juge.

Enfants et autres personnes vivant votre domicile

Nom et prnoms Lien de parent Date de naissance Situation actuelle Date darrive au domicile
Fille, fils, nice, neveu, Scolarit, apprentissage,
enfant recueilli, parent,... activit professionnelle

1 __________________________ ________________ ______________________

2 __________________________ ________________ ______________________
3 __________________________ ________________ ______________________
4 __________________________ ________________ ______________________
5 __________________________ ________________ ______________________
6 __________________________ ________________ ______________________

Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint, concubin(e)

ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
! Si vous demandez des allocations, vos parents ne pourront plus bnficier des allocations quils touchent pour vous.
Allocataire Conjoint, concubin(e)
ou pacs(e)
Les parents peroivent-ils pour vous
des prestations (Af, Apl, Rmi, etc.) ? oui non oui non
Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ ______________________________
Son prnom : .............................................................. _______________________________ ______________________________
Son adresse : .............................................................. _______________________________ ______________________________
Commune : ................................................................. _______________________________ ______________________________
Code postal : ..............................................................
Son organisme dallocations familiales : ................... _______________________________ ______________________________
Son numro dallocataire : .........................................
 Dclaration de situation pour les prestations
3 familiales et les aides au logement

Situation professionnelle
Conjoint,
Allocataire concubin(e) ou pacs(e)

Salari(e) (y compris contrat emploi consolid CEC) ....... depuis le depuis le

Apprenti(e) ......................................................... depuis le depuis le
Stagiaire de la formation professionnelle .......... depuis le depuis le
CES (contrat emploi solidarit) ................................. depuis le depuis le
fin le : fin le :

Pour toutes ces situations, prcisez :

Le nom de lemployeur ou de lorganisme de formation ____________________________________ ____________________________________
Son adresse : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________
Votre employeur cotise : .............................................. lUrssaf la Msa (rgime agricole) lUrssaf la Msa (rgime agricole)
autre rgime, lequel ? ______________ autre rgime, lequel ?________________

Travailleur indpendant ou employeur ............... depuis le depuis le

Vous cotisez : ........................................................ lUrssaf la Msa (rgime agricole) lUrssaf la Msa (rgime agricole)
Conjoint collaborateur ........................................ depuis le depuis le
Chmeur (indemnis ou non) ............................ depuis le depuis le
Etudiant .............................................................. depuis le depuis le
Retrait(e), pensionn(e) .................................... depuis le depuis le
Percevez-vous une pension du rgime agricole ? ...... oui non oui non
Maladie ............................................................... depuis le depuis le
Sans activit professionnelle .............................. depuis toujours depuis toujours
Sans activit professionnelle .............................. depuis le depuis le
Autre cas (cong maternit, cong parental, ................ depuis le depuis le
hospitalisation, dtention, longue maladie, etc.).

Prcisez : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________

Nom et adresse de ltablissement en cas de dtention
ou dhospitalisation :................................................... ____________________________________ ____________________________________

Dclaration sur lhonneur

Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse : Signature de lallocataire ou de son reprsentant
_________________________________________________
_________________________________________________
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.554-1, L.835.5 du code de la Scurit sociale - Article L 351.13 du code de la construction
et de lhabitation - Article 441.1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations.
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
 Dclaration de situation pour les prestations
4 familiales et les aides au logement
Informations
pratiques
Pices joindre votre dclaration, si cest votre premire demande
Quelle que soit votre situation
Si vous tes de nationalit franaise ou ressortissant
de lespace conomique europen (Eee)*
Si vous tes ressortissant dun tat hors Eee*
Si vous tes rfugi ou apatride
Si vos enfants sont de nationalit trangre et sont
ns ltranger
Si vos enfants de plus de 16 ans sont en apprentissage,
en stage ou salaris
Si vous tes au chmage ou en pr-retraite
Si vous percevez une pension du rgime agricole
Si vous tes enceinte
* Les pays de lEspace conomique europen
Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie
Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Royaume-Uni
Slovaquie Slovnie Sude.
Pour que votre dossier soit trait rapidement :
rpondez toutes les questions qui vous concernent
joignez toutes les pices justificatives demandes
datez et signez votre dclaration de situation
un relev didentit bancaire, postal ou dpargne
une dclaration de ressources.
La photocopie lisible dun des documents suivants,
pour vous-mme, votre conjoint, concubin ou pacs,
chaque enfant ou autre personne vivant votre foyer :
carte nationale didentit, ou livret de famille, ou passeport, ou
extrait dacte de naissance, ou carte dancien combattant ou
dinvalidit, ou titre de sjour.
La photocopie lisible des documents suivants :
Pour vous-mme :
titre de sjour en cours de validit.
Pour votre conjoint, concubin ou pacs, chaque enfant de
18 ans et plus, chaque autre personne vivant votre foyer :
livret de famille, ou titre de sjour, ou extrait dacte de
naissance ou passeport.
La photocopie lisible de lun des documents suivants :
titre de sjour en cours de validit
rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation
provisoire de sjour portant la mention reconnu rfugi ou
admis au titre de lasile
dcision de lOfpra ou de la Commission des recours des
rfugis accordant le bnfice de la protection subsidiaire
accompagne du rcpiss de demande de titre de sjour
valant autorisation provisoire de sjour.
Si vous tes franais, la photocopie lisible du :
titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans
Si vous tes de nationalit trangre, la photocopie lisible du :
titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans
certificat de lOmi dlivr dans le cadre du regroupement
familial pour vos enfants de moins de 18 ans.
La photocopie lisible du :
contrat dapprentissage, attestation de stage, premier et
dernier bulletins de salaire ou avis de paiement Assedic,
selon le cas.
La photocopie lisible de :
la notification dattribution ou de refus dallocations
dAssdic ou du secteur public.
La photocopie lisible des :
notifications dattribution de chacune de vos pensions.
la dclaration de grossesse tablie par votre mdecin ou sage-
femme, si vous ne lavez pas dj envoye votre Caf.