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A-0591-F0
Paiement par carte de crédit Confidentiel

Important - Vous devez signer ce formulaire et le joindre à votre demande si vous payez les frais exigés par carte de crédit.

Carte de crédit
✔ Visa MasterCard Numéro : 4 3 2 5 7 3 1 2 8 6 7 5 4 8 6 6

Expiration : 1 1 2 0 1 3
Mois Année

American Express Numéro :

Expiration :
Mois Année

Indiquez les nom et Autorisation

prénom de la personne
titulaire de la carte de J’autorise le ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles à porter le montant de 1 3 9 0 $ CA
crédit. Vous devez nous
transmettre l’original
à ma carte de crédit.
signé par la personne
WILFRED CHE NIBA
titulaire de la carte
de crédit. Aucune Nom Prénom
photocopie ne sera
acceptée. X 2 0 1 3 0 4 0 1
Signature Année Mois Jour

Raison de la demande
Demande d’un employeur relativement à un emploi :
Temporaire Permanent

Demande de Certificat d’acceptation du Québec pour :

Études Travail temporaire Traitement médical

Demande d’engagement – Regroupement familial

Demande de Certificat de sélection du Québec à titre de :

✔ Travailleur qualifié Aide familiale résidante Travailleur autonome
Entrepreneur Investisseur

Reconnaissance à titre de consultant en immigration :

Demande de reconnaissance Renouvellement

Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec

Il est obligatoire de fournir

les coordonnées du
requérant principal s’il
Requérant principal (personne qui fait la demande)
n’est pas le titulaire de la
carte de crédit. WILFRED CHE NIBA
Nom Prénom

Date de naissance 1 9 7 7 0 7 1 7
Année Mois Jour

Réservé à l'administration
N° de référence individuel :
N° de dossier :

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Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles A-0591-F0 (2012-05)